Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких Е.А.Медведский. - презентация

1 Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких Е.А.Медведский

2 В структуре общей заболеваемости взрослого населения Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают 2 место после болезней системы кровообращения (Минздрав России, 2013).

3 1) раннее выявление ХНИЗ(состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, основных факторов риска их развития, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; 2) определение группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, граждан с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан; 3) проведение краткого профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития и здоровых граждан, а также проведение индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; 4) определение группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Цели диспансеризации

4 Задачи диспансеризации: выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения профилактических осмотров выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения профилактических осмотров активное наблюдение и оздоровление больных и лиц с факторами риска активное наблюдение и оздоровление больных и лиц с факторами риска обследование, лечение и реабилитация больных по обращаемости, динамическое наблюдение за ними обследование, лечение и реабилитация больных по обращаемости, динамическое наблюдение за ними создание банков данных по диспансерному учету населения. создание банков данных по диспансерному учету населения.

5 Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер _______________ 1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется 1.5 хроническое бронхо-легочное заболевание? нет да 1.6 туберкулез легких или иных локализаций? нет да

6 10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? нет Да 11. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? нет Да

7 17. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) Нет, никогда не курил Да, курю Курил в прошлом 17.1 Если Вы курите, то сколько? сигарет в день _________сиг/день сколько всего лет Вы курите ___________лет 17.2 Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания? нет Да

8 Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле: ИК= Количество выкуриваемых сигарет в день Х стаж курения (число лет, в течение которых человек курит) / 20. Например: если Вы курите в течение 10 лет по 20 сигарет в день (1 пачке), то Ваш ИК=20Х10/20 = 200/20=10 ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких

9 спирометрия (для лиц с выявленным подозрением на хроническое бронхо- легочное заболевание по результатам анкетирования, курящих и по направлению врача терапевта) Добавлены новые исследования второго этапа диспансеризации NB! Европейское и Американское респираторные общества не рекомендуют проведение спирометрии у курящих лиц без подозрения на хроническое бронхолегочное заболевание

10 Цель диспансерного наблюдения: своевременное выявление факторов риска течения заболеваний своевременное выявление факторов риска течения заболеваний предупреждение осложнений предупреждение осложнений профилактика обострений заболевания профилактика обострений заболевания осуществление медицинской реабилитации осуществление медицинской реабилитации

11 ХОБЛ и бронхиальная астма. Похожие и разные

12 ХОБЛ: определение ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. GOLD, updated 2005

13 ХОБЛ: смертность В 1990-е гг. ХОБЛ занимала 5-е место среди причин смерти во всем мире и 4-е – в развитых странах. Ежегодно от ХОБЛ умирают 200 – 300 тыс. человек в Европе и 2,74 млн. человек в мире (2000 г.). Ежегодно от ХОБЛ умирают 200 – 300 тыс. человек в Европе и 2,74 млн. человек в мире (2000 г.). и обусловит 4,7 млн. смертей в год. К 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и обусловит 4,7 млн. смертей в год.

14 ХОБЛ: факторы риска Внутренние факторы Внешние факторы Генетическая предрасположенность (например, дефицит α 1 -антитрипсина) Генетическая предрасположенность (например, дефицит α 1 -антитрипсина) Гиперреактивность дыхательных путей Гиперреактивность дыхательных путей Нарушения роста легочной ткани Нарушения роста легочной ткани Курение Курение Промышленная пыль и химические вещества Промышленная пыль и химические вещества Загрязнение окружающей среды (в т.ч. бытовое) Загрязнение окружающей среды (в т.ч. бытовое) Инфекции Инфекции Социально-экономический статус Социально-экономический статус

15 ХОБЛ: особенности патофизиологии Системный компонент Нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры Снижение мышечной массы и ИМТ Остеопороз Анемия Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний Воспаление при ХОБЛ – системное, влияющее на многие органы и ткани

16 ХОБЛ: предварительный диагноз Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у любого пациента, если у него отмечаются: кашель Эпизодический или ежедневный, нередко в течение целого дня, редко – только по ночам отделение мокроты Любой продуктивный кашель должен заставить задуматься о ХОБЛ одышка Постепенно усиливающаяся с течением времени Постоянная (отмечается каждый день) Жалобы на «затрудненное дыхание», «тяжесть», «нехватку воздуха» или «задыхание» Усиление одышки при физической нагрузке Ухудшение при респираторных инфекциях наличие факторов риска ХОБЛ в анамнезе Курение Контакт с пылью или химическими веществами на работе Контакт с дымом от плиты или очага Симптомы Характеристики симптомов

17 ХОБЛ: осмотр Центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых) Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями Парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе Сужение или исчезновение зоны сердечной тупости при перкуссии ЧДД в покое >20/мин Дыхание через губы, сложенные трубочкой (для более полного выдоха) Участие в акте дыхания вспомогательных мышц (лестничных и грудино- ключично-сосцевидных) Отеки нижних конечностей (вследствие правожелудочковой недостаточности) «Барабанные палочки» и «часовые стекла» Опущение печени при пальпации Ослабление дыхательных шумов Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании Редко крепитация Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы При ХОБЛ большинство симптомов неспецифичны. Осмотр редко имеет существенное значение для диагностики. Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать! Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать следующие:

18 СИМПТОМЫ кашель мокрота одышка НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА Курение; профессиональные вредности; загрязнение окружающей среды СПИРОМЕТРИЯ Для подтверждения диагноза и определения степени тяжести заболевания необходимо проведение спирометрии

19 Спирометрические критерии диагностики и определения степени тяжести ХОБЛ Значение ОФВ 1 не играет роли при постановке диагноза, но используется для определения степени тяжести (стадии) ХОБЛ Адаптировано из: Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г.Чучалина, Легкая ОФВ 1 80% от должного 2. Среднетяжелая 50% ОФВ 1 < 80% 3. Тяжелая 30% ОФВ 1 < 50% 4. Крайне тяжелая ОФВ 1 < 30% Обязательным критерием диагноза ХОБЛ является: величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ БРОНХОДИЛАТАТОРА

20 Исследование на обратимость обструкции (проба с бронходилататором) Адаптировано из: после сальбутамола прирост ОФВ 1 незначителен ХОБЛ после бронходилататора (сальбутамола)

21 Одышка у больных ХОБЛ Один из наиболее частых и мучительных симптомов у больных ХОБЛ, являющийся основной причиной обращения за медицинской помощью Один из наиболее частых и мучительных симптомов у больных ХОБЛ, являющийся основной причиной обращения за медицинской помощью Инвалидизирует, ограничивает активность и снижает качество жизни Инвалидизирует, ограничивает активность и снижает качество жизни 21

22 Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council) Cтепень Описание 0 нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 лёгкая Одышка беспокоит при быстрой ходьбе или подъёме на небольшое возвышение 2 средне- тяжёлая Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности 3 тяжёлая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 - очень тяжёлая Одышка делает невозможным выход из дома или появляется при одевании и раздевании ATS News 1982; 8:12-16

23 Измерение SpO 2 и тест с 6-минутной ходьбой Нарушение газообмена – наиболее частая функциональная патология у лиц, страдающих болезнями легких На ранних стадиях болезни сатурация в покое нормальна. Однако, с увеличением потребности в кислороде (физическая нагрузка) падает насыщение крови кислородом (развивается десатурация). Не только пройденная дистанция, но и степень десатурации является важным показателем, измеряемым в ходе теста с 6-минутной ходьбой.

24 COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ) 1. Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions Jones PW et al. Eur Respir J 2009 Х Х Х Х Х Х Х Х

25 т Не используется для постановки диагноза ХОБЛ САТ отражает степень влияния ХОБЛ на пациента: 0 баллов – минимальное влияние, 40 баллов – максимальное влияние ХОБЛ Достоверно отражает обострение и стабильное течение ХОБЛ Удобен и прост в использовании. Рекомендуется для оценки тяжести симптомов ХОБЛ в международном руководстве GOLD КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КАК ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ ВЛИЯНИЯ ХОБЛ НА ЖИЗНЬ ПАЦИЕНТА

26 Оценка CAT-теста Общий балл Общий балл Показатель CAT 1–10 «Незначительное влияние» Показатель CAT 1–10 «Незначительное влияние» Показатель САТ 11–20 «Среднее влияние» Показатель САТ 11–20 «Среднее влияние» Показатель САТ >20 «Высокая степень влияния» Показатель САТ >20 «Высокая степень влияния» Показатель САТ >30 «Очень высокая степень влияния» Показатель САТ >30 «Очень высокая степень влияния» Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:648–654

27 Подходы к оценке тяжести ХОБЛ 1. Оценка симптомов (шкала одышки mMRC и САТ-тест) (шкала одышки mMRC и САТ-тест) 2. Оценка спирометрических показателей 3. Оценка риска обострений 4. Оценка сопутствующих заболеваний GOLD 2011

28 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ Риск Классификация ограничения воздушного потока GOLD Риск (История осложнений) > (C) (D) (A) (B) mMRC <2 CAT < mMRC > 2 CAT > 10 Симптомы (шкала mMRC или CAT) ОФВ 1 выше 50% от должного ОФВ 1 ниже 50% от должного

29 Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ Риск (классификация GOLD ограничения воздушного потока) Риск (Количество обострений в анамнезе) >210>210 mMRC 0–1 mMRC > 2 CAT 10 Cимптомы Высокий риск, меньше симптомов Высокий риск, больше симптомов Низкий риск, меньше симптомов Низкий риск, больше симптомов GOLD 2011

30 Рекомендации GOLD-2011 по лечению различных категорий пациентов с ХОБЛ С β 2 -агонист ДД + ИГКС М-холиноблокатор ДД β 2 -агонист ДД + М-холиноблокатор ДД D β 2 -агонист ДД + ИГКС М-холиноблокатор ДД β 2 -агонист ДД + М-холиноблокатор ДД Другие комбинации из 2–3 препаратов: β 2 -агонист ДД, М-холиноблокатор ДД, ИГКС, ингибитор фосфодиэстеразы-4 А β 2 -агонист КД М-холиноблокатор КД β 2 -агонист ДД М-холиноблокатор ДД β 2 -агонист КД + М-холиноблокатор КД В β 2 -агонист ДД М-холиноблокатор ДД β 2 -агонист ДД + М-холиноблокатор ДД ДД – длительного действия; КД – короткого действия; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды. Препараты приведены по алфавиту (не обязательно в порядке предпочтения). Красным выделены препараты первого выбора. Альтернативные препараты не представлены. Высокий риск Больше симптомов

31 Дифференциальная диагностика ХОБЛ и астмы АстмаХОБЛ Начало Часто в детском и молодом возрасте Обычно в зрелом или пожилом возрасте Связь с курением у курящих и некурящих Почти всегда связана с курением Прогрессирование Симптомы варьируют с течением времени, нет прогрессирующего ухудшения функции легких Симптоматика медленно прогрессирует Основные клетки воспаления (в мокроте) Эозинофилы Нейтрофилы Обратимость бронхиальной обструкции >200 мл и >12% от показателя до ингаляции сальбутамола, отсутствие сочетания: ОФВ1/ФЖЕЛ 200 мл и >12% от показателя до ингаляции сальбутамола, отсутствие сочетания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% и ОФВ1 <80% от должного показателя после применения 2-агонистов короткого действия Неполная обратимость бронхиальной обструкции Адаптировано из: Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г.Чучалина, 2004;

32 20030: Группа риска I: ЛегкаяII: Средне- тяжелая III: Тяжелая IV: Крайне тяжелая Лечение ХОБЛ в зависимости от стадии Характер истики стадий Симптомы ХОБЛ Наличие факторов риска Спирометрия в норме ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 80% Симптомы могут отсутствовать ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% 50% < ОФВ 1 < 80% Симптомы могут отсутствовать ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% 30% <ОФВ 1 <50% Симптомы могут отсутствовать ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% ОФВ 1 <30% или ОФВ 1 <50% в сочетании с симптомами хронической дыхательной недостаточности Устранение факторов риска ; вакцинация против гриппа Дополнительно КДБД по потребности Дополнительно регулярная терапия одним или более ДДБД Дополнительно реабилитация Дополнительно ИГКС при повторных обострениях Дополнительно постоянная О 2 - терапия ( при ДН ). Рассмотреть возможность хирург. лечения КДБД – короткодействующие бронходилататоры ДДБД – длительнодействующие бронходилататоры ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

33 Немедикаментозное лечение ХОБЛ Устранение факторов риска Устранение факторов риска –отказ от курения –борьба с вредными факторами среды на производстве – профилактика профессиональных заболеваний органов дыхания –предотвращение респираторных инфекций Обучение пациентов и программы легочной реабилитации Обучение пациентов и программы легочной реабилитации Кислородотерапия Кислородотерапия Адаптировано из:

34 Какие препараты специалисты считают наиболее эффективными для лечения ХОБЛ? 34 % специалистов, оценивших препараты как максимально эффективные

35 Бронходилататоры являются центральным звеном терапии ХОБЛ Бронходилататоры назначаются по требованию или для постоянной базисной терапии, для предотвращения и уменьшения симптомов Бронходилататоры

36 Тиотропия бромид – центральное звено в базисной терапии ХОБЛ на любой стадии заболевания, начиная со второй (GOLD 2010)

37 Доказанные клинические эффекты молекулы Тиотропия бромида Уменьшение симптомов ХОБЛ Уменьшение симптомов ХОБЛ Улучшение функции легких Улучшение функции легких Снижение количества и длительности обострений ХОБЛ, а так же увеличение периода до первого обострения и сокращение госпитализаций связанных с обострениями ХОБЛ Снижение количества и длительности обострений ХОБЛ, а так же увеличение периода до первого обострения и сокращение госпитализаций связанных с обострениями ХОБЛ Увеличение переносимости физической нагрузки Увеличение переносимости физической нагрузки Улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ Улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ Сочетание высокой эффективности и безопасности Сочетание высокой эффективности и безопасности

38 Спирива® Респимат® – препарат нового поколения Загубник Пространство для дозы Счетчик доз Картридж Кнопка высвобождения дозы Капиллярная трубка Пружина

39 Респимат отличает от других систем доставки: низкая скорость и длительное выделение аэрозоли создают оптимальные условия для доставки препарата в дыхательные пути низкая скорость и длительное выделение аэрозоли создают оптимальные условия для доставки препарата в дыхательные пути 55 – 81% от дозы представлен частицами оптимального размера 55 – 81% от дозы представлен частицами оптимального размера минимальная степень депозиции в ротоглотке минимальная степень депозиции в ротоглотке отсутствие пропелента отсутствие пропелента простая техника ингаляций: больные с первых дней уверенно обращаются с Респиматом простая техника ингаляций: больные с первых дней уверенно обращаются с Респиматом

40 40 Обострения приводят к значительному ухудшению качества жизни Обострения сопровождаются высокой летальностью Обострения приводят к необратимым изменениям легочной функции Частые обострения ведут к более быстрому прогрессированию заболевания Обострение ХОБЛ

41 Постоянная кислородотерапия При хронической дыхательной недостаточности постоянная кислородотерапия (>15 часов в сутки) способствует увеличению выживаемости При хронической дыхательной недостаточности постоянная кислородотерапия (>15 часов в сутки) способствует увеличению выживаемости Оказывает положительное влияние на: гемодинамикугемодинамику показатели кровипоказатели крови переносимость физической нагрузкипереносимость физической нагрузки психическое состояниепсихическое состояние

42 Хроническая обструктивная болезнь легких 1,2,3,4 степени тяжести Частота наблюдений специалистами: Терапевт 1 раз в 6 месяцев (1-2 ст) Терапевт 1 раз в 6 месяцев (1-2 ст) Терапевт 1 раз в 3 месяцев (3-4 ст) Терапевт 1 раз в 3 месяцев (3-4 ст) пульмонолог 1 раз в 6 месяцев пульмонолог 1 раз в 6 месяцев Отоларинголог, Отоларинголог, стоматолог, стоматолог, психотерапевт, психотерапевт, Фтизиатр (по показаниям) Фтизиатр (по показаниям)

43 Хроническая обструктивная болезнь легких 1,2,3,4 степени тяжести Перечень диагностических исследований: Антропометрия, клинический анализ крови, Антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, компьютерная крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям), томография (по показаниям), глюкоза крови, глюкоза крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, Пульсоксиметрия, тест 6-ти минутной ходьбой Пульсоксиметрия, тест 6-ти минутной ходьбой ЭКГ ЭКГ Исследование окиси углерода в выдыхаемом воздухе Исследование окиси углерода в выдыхаемом воздухе

44 Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. GINA 2009:

45 Распространенность и смертность от БА в мире Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. По оценкам, от астмы умирают человек в год По оценкам, от астмы умирают человек в год GINA 2009:

46 Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность Пример генетической предрасположенности: Если один родитель страдает БА, риск развития астмы у ребенка составляет 50%, если оба – 65%. РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA, 2009 GINA 2009: Гены, предрасполагающие к развитию атопии («аллергии») Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперреактивности

47 Внешние факторы (факторы окружающей среды) провоцируют развитие или ухудшение течения БА: ТРИГГЕРЫ

48 Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – характерное функциональное нарушение при бронхиальной астме. При БГР воздействие стимула, безопасного для здорового человека (например, низких концентраций бронхоконстрикторов), вызывает у больного БА бронхоспазм и появление симптомов. Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – характерное функциональное нарушение при бронхиальной астме. При БГР воздействие стимула, безопасного для здорового человека (например, низких концентраций бронхоконстрикторов), вызывает у больного БА бронхоспазм и появление симптомов. БГР отражает активность воспаления в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения. БГР отражает активность воспаления в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения. БГР измеряют с помощью провокационных проб с гистамином, метахолином и др. БГР измеряют с помощью провокационных проб с гистамином, метахолином и др. Бронхиальная гиперреактивность Хроническое воспаление Симптомы Бронхиальная гиперреактивность Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: GINA 2009:

49 Симптомы БА включают: Свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) Одышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную Чувство «заложенности» в грудной клетке Кашель, чаще непродуктивный Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Клинические проявления БА: РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2009: Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним утром.

50 Данные осмотра ! Жалобы и объективные признаки могут отсутствовать ! Жалобы и объективные признаки могут отсутствовать ИЛИ При физикальном исследовании врач может обнаружить: Сухие свистящие экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) При длительном течении – признаки эмфиземы («бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии) При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) Тахипноэ, тахикардию GINA 2009:

51 Сбор анамнеза: Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергического ринита, дерматита) Данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергического ринита, дерматита) Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. РРО. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2009:

52 Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции Диагноз БА вероятен, если: ОФВ1 <80% от должного* значения иОФВ1 <80% от должного* значения и Через минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 -агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ1 служит критерием обратимости бронхиальной обструкции Через минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 -агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ1 служит критерием обратимости бронхиальной обструкции ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Время, с Норма После бронходилат. До бронходилат. Прирост ОФВ 1 >12 % Объем, л *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2009:

53 Классификация БА по степени тяжести Выраженность симптомов до начала лечения Адаптировано из GINA 2009:

54 A. Оценка текущего клинического контроля астмы (за последние 4 недели) Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в теч. 1 нед) Неконтроли руемая БА Дневные симптомы Нет ( 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемо й БА в течение любой недели Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет ( 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Норма<80% от должного или лучшего показателя GINA 2009: Оценка контроля БА Адаптировано из: GINA 2009: *По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА. B. Оценка будущего риска (риск обострений, дестабилизации состояния, быстрого снижения функции легких, побочных эффектов терапии). Пациенты с любым из перечисленных ниже признаков имеют повышенный риск развития неблагоприятных событий: плохой клинический контроль, частые обострения за последний год, обращение за неотложной помощью из-за астмы, низкий ОФВ1, воздействие сигаретного дыма, необходимость в высоких дозах поддерживающей терапии.

55 Оценка контроля БА Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Продолжить проводимое лечение и возможность снижения объема терапии Рассмотреть возможность увеличения объема терапии госпитализировать! Увеличить объем терапии Направить к специалисту/ госпитализировать! Адаптировано из: GINA 2009:

56 Оценка контроля над БА в реальной практике Оценка может включать 2 простых шага: 1. Заподозрить отсутствие контроля по расходу средств «спасательной терапии» В соответствии с GINA, потребность в «спасательной терапии» >2 раз в неделю может указывать на отсутствие контроля 2. Подтвердить отсутствие контроля Подтвердить отсутствие контроля над астмой можно с помощью Теста по контролю над астмой (АСТ) Подтвердить отсутствие контроля над астмой можно с помощью Теста по контролю над астмой (АСТ) GINA 2009 ( Nathan R et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59–65

57 Суммарный балл 19 Астма не контролируется, требуется коррекция терапии Суммарный балл 19 Астма не контролируется, требуется коррекция терапии

58 Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, data on file Тест по контролю над астмой (АСТ): является надежным и простым инструментом для оценки контроля астмы в клинической практике и потребности в изменении терапии является надежным и простым инструментом для оценки контроля астмы в клинической практике и потребности в изменении терапии позволяет разделить пациентов с контролируемой (>19 баллов) и неконтролируемой (19 баллов) астмой позволяет разделить пациентов с контролируемой (>19 баллов) и неконтролируемой (19 баллов) астмой может дополнять результаты спирометрии может дополнять результаты спирометрии прост в использовании и положительно воспринимается пациентами прост в использовании и положительно воспринимается пациентами одобрен международным руководством GINA одобрен международным руководством GINA рекомендован к применению Российским Респираторным Обществом (РРО) рекомендован к применению Российским Респираторным Обществом (РРО) GINA 2009:

59 GINA 2009: Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над БА. Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над БА. Лечение БА: Лечение БА: –начинается с оценки контроля над астмой; –направлено на достижение контроля; –объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2009:

60 GINA 2009: ступени терапии Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β 2 – агонисты короткого действия по потребности Нет Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+ β 2 –агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 -агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС Антилейко- триеновые препараты Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновые препараты Анти-IgE Низкие дозы ИГКС + Антилейко- триеновые препараты Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Варианты поддерживающей терапии Адаптировано из GINA 2009:

61 Лекарственные средства при БА Препараты для базисной (поддерживающей) терапии: ( контроль заболевания, предупреждение симптомов) Применяют регулярно и длительно для сохранения контроля Препараты для облегчения симптомов («спасательной» терапии: для устранения бронхоспазма и его профилактики ) Увеличение потребности в средствах «скорой помощи» указывает на ухудшение состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ. Адаптировано из GINA 2009:

62 Препараты для поддерживающей терапии Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Системные глюкокортикостероиды Системные глюкокортикостероиды Ингаляционные 2 -агонисты длительного действия в сочетании с ИГКС Ингаляционные 2 -агонисты длительного действия в сочетании с ИГКС Антилейкотриеновые препараты Антилейкотриеновые препараты Кромоны Кромоны Теофиллины замедленного высвобождения Теофиллины замедленного высвобождения Анти-IgE (омализумаб) Анти-IgE (омализумаб)

63 ТЯЖЕЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

64

65 У больных с плохо контролируемой БА, несмотря на терапию ИГКС и ДДБА, добавление к терапии Спиривы Респимат позволяет значительно уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и снизить риск развития тяжелых обострений астмы. У больных с плохо контролируемой БА, несмотря на терапию ИГКС и ДДБА, добавление к терапии Спиривы Респимат позволяет значительно уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и снизить риск развития тяжелых обострений астмы.

66 Бронхиальная астма 1,2,3,4 ступени Частота наблюдений специалистами: терапевт 1 раз в 6 месяцев (1-2 ст) терапевт 1 раз в 6 месяцев (1-2 ст) терапевт 1 раз в 3 месяцев (3-4 ст) терапевт 1 раз в 3 месяцев (3-4 ст) Пульмонолог, аллерголог 1 раз в год (1-2 ст) Пульмонолог, аллерголог 1 раз в год (1-2 ст) Пульмонолог, аллерголог 1 раз в 6 месяцев (3-4 ст) Пульмонолог, аллерголог 1 раз в 6 месяцев (3-4 ст) Отоларинголог, Отоларинголог, стоматолог, стоматолог, психотерапевт (по показаниям) психотерапевт (по показаниям)

67 Бронхиальная астма 1,2,3,4 ступени Перечень диагностических исследований: антропометрия, антропометрия, клинический анализ крови, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям) компьютерная томография (по показаниям) глюкоза крови глюкоза крови иммуноглобуллин Е общий в сыворотке кроки иммуноглобуллин Е общий в сыворотке кроки общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе

68

69 Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!