Диагностика муковисцидоза и инновационные методы терапии Е.И.Кондратьева зав. научно –консультативным отделом муковисцидоза ФБНГУ «МГНЦ», профессор Москва. - презентация

1 Диагностика муковисцидоза и инновационные методы терапии Е.И.Кондратьева зав. научно –консультативным отделом муковисцидоза ФБНГУ «МГНЦ», профессор Москва 20 ноября 2015 V Всероссийская Конференция Пациентских организаций по муковисцидозу «Решение актуальных проблем пациентов с муковисцидозом в России» В рамках Европейской недели муковисцидоза

2 « Никогда не сдавайтесь. Никогда, никогда, никогда, никогда - и ни в чем, в великом или малом, большом или незначительном - из этого правила нет исключения...» Уистон Черчилль Грегори́ Лёмарша́ль То́лер Кре́стон Фредерик Шопен

3 Муковисцидоз как модель диагностики, терапии и реабилитации больных с орфанными заболеваниями Неонатальный скрининг – эпидемиология - 1:10296 новорожденных Расширение возможности ДНК диагностики Жизнеугрожающее заболевание с клиническим полиморфизмом Постоянно усовершенствуется терапия и растет продолжительность жизни Центры Муковисцидоза –акцент на амбулаторное наблюдение в Европе Команда врачей Профилактика перекрестной инфекции Пациентские организации

4 Муковисцидоз – как модель персонифицированной диагностики и терапии Расширение возможности диагностики: ДНК диагностика (секвенирование ). КТ диагностика объема поражения легких Микробиологическая диагностика вида и типа микробного возбудителя, его резистентность к антимикробной терапии Фармакогенетическое обследование Прогнозирование клинического течения заболевания (панкреатическая недостаточность) Терапия: Мутация – лекарственное средство – персонификация терапии Клеточная регенеративная терапия ( легкие, печень, поджелудочная железа) Подбор дозы и вида антибактериальной терапии с учетом генетических особенностей пациента, влияющих на фармакологический ответ при постоянной или длительной терапии: повышение эффективности терапии снижение частоты нежелательных побочных реакций

5 Технологии персонифицированного определения объема поражения легких PRAGMA – Inspiratory CT Legend: 1. Normal lung 2. Bronchiectasis Outcome measure: Proportion lung affected with disease (%Disease) Rosenow, AJRCCM Mucous plugging/ consolidation 4. Bronchial wall thickening 5.Atelectasis

6 Определение генофенотипа Pseudomonas aeruginosa: nagZ creD nagZ creD Гены резистентности Pseudomonas aeruginosa к β-лактамам Гены резистентности Pseudomonas aeruginosa к фторхинолонам mexT MexEF-OprN mexT MexEF-OprN Гены-регуляторы Pseudomonas aeruginosa образования альгината AlgT/U AlgB AlgT/U AlgB AmpR is a master regulator of gene expression in P. aeruginosa PAO1, D. Balasubramanian, 2012D. Balasubramanian Гены резистентности Pseudomonas aeruginosa к аминогликозидам aadB

7 Экспресс-панель для возбудителей: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas malthophilia, Acinetobacter baumanii Enterococcus spp. Экспресс-панель для возбудителей: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas malthophilia, Acinetobacter baumanii Enterococcus spp. Факторы риска +/клинические проявления Бактериологический посев мокроты и крови; Уровень СРБ Генетическая экспресс-диагностика* Бактериологический посев мокроты и крови; Уровень СРБ Генетическая экспресс-диагностика* Выявление генов антибиотикорезистентности Выявлен ген месА Назначение линезолида Назначение антибиотиков в максимальных возрастных дозировках Назначение индивидуальных схем антимикробной терапии на старте Выявление icaA/B Алгоритм действий при синегнойной, MRSA и грам-отрицательной инфекции Дифференцировка комменсалов от этиологический значимых штаммов пример

8 Антибиотик Генетический маркер Обследованный контингент/количество Побочный эффект Литературный источник Аминогликозиды 12S rRNA A1555G Азиатские и европейские популяции Несиндромальная аминогликозид- индуцированная глухота Индия 2008, Bindu LH, Reddy PP 12S rRNA m.988 G>A m.1453 A>G m.1555 A>G m.669 T> C m.827> G Пациенты с несиндромальной аминогликозид-индуцированной глухотой не связанные родственными связями 250/250 Несиндромальная аминогликозид индуцированная глухота Польша 2010, Rydzanicz M, Wróbel M, Pollak A, Gawecki W, Brauze D, Kostrzewska- Poczekaj M, Wojsyk-Banaszak I, Lechowicz U, Mueller- Malesińska M, Ołdak M, Płoski R, Skarzyński H, Szyfter K Флуклоксациллин Амоксициллин/ клавуланат HLA-B*5701 DRB1*1501-DRB5*0101- DQB1*0602 GSTT1 Пациенты с лекарственно- индуцированным повреждением печени и без нарушения функции на фоне терапии флуклоксациллином 51/282 Ассоциация была реплицирована на повторной выборке с 23 случаями. Лекарственно обусловленное повреждение печени Великобритания 2009, Daly AK1, Donaldson PT, Bhatnagar P, Shen Y, et al. GP, Day CP; DILIGEN Study; International SAE Consortium. Изониазид Рифампицин Пиразинамид Этамбутол STAT3 SLCO1B1*15 CYP2C19 Пациенты с лекарственно индуцированным повреждением печени на фоне приема антитуберкулезных препаратов- и без нарушения функции печени. 89/356 Лекарственно обусловленное повреждение печени Китай , Wang J, Chen R, Tang S, Lv X, Wu S, Zhang Y, Xia Y, Gao P, Tu D, Chen D, Zhan S. NAT2 (2 фаза биотрансформации ацетилтрансфераза) Мета-анализ 14 научных работ, включающих 474 пациента с лекарственно индуцированным повреждение печени на фоне приема антитуберкулезных препаратов, и 1446 из группы контроля Лекарственно обусловленное повреждение печени Китай 2012, Wang PY, Xie SY, Hao Q, Zhang C, Jiang BF NAT2 CYP (1 фаза) GSTM1/GSTT1 (1 фаза- глютатион трансфераза) Пациенты с туберкулезом легких и нормальной функцией печени до лечения. 173/173 Лекарственно обусловленное повреждение печени Китай 2014, Feng FM1, Guo M2, Chen Y, Li SM, Zhang P, Sun SF, Zhang GS Макролиды Ген гликопротеина MDR1 Множественная лекарственная устойчивость

9 V A455E kbCT Снижение синтеза IV R117H R334W R347P Нарушение проводимости III G551D G1224E S1255P Нарушение регуляции II DF508 dF507 N1303K S541I S549R Нарушение созревания НормаI G542X W1282X 394delTT R553X GA Отсутствие синтеза Молекулярные последствия мутаций МВТР Vankeerberghen A, et al. J Cyst Fibros МВТР

10 Инновационные методы терапии

11 Dr. Birgitta Strandvik, CF Center Director, University Hospital,Göteborg, Sweden Медиана продолжительности жизни у больных МВ Выживаемость больных МВ растёт благодаря современным методам терапии Adapted From 2005 Annual Data Report to the Center Directors. Cystic Fibrosis Patient Registry, Bethesda, MD Персонифицированная терапия, модуляторы?!

12 Динамика продолжительности жизни больных МВ в Москве и стоимости терапии на одного больного в год в связи с внедрением новых препаратов и режимов в период с 1993 по 2013 г. Каширская Н.Ю., Красовский С.А., Черняк А.В., с соавт. Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (4): 503–508.

13 ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПРЕПАРАТА КРЕОН®

14 Пульмозим – высокоэффективный муколитик нового поколения Регистрационное удостоверение от г. Показание: Улучшение функции дыхания у больных с муковисцидозом с показателем ЖЕЛ не менее 40% от нормы. Только раннее начало терапии дорназой альфа сразу после установления диагноза обеспечивает максимальные преимущества для пациента. 1 раз в день в одно и тоже время, постоянно 2,5 мг в 2,5 мл раствора Компрессорный ингалятор Дети младше 5 лет - через маску Длительность ингаляции минут

15 Из анализа данных пациентов регистра США ( ), случаев смерти пациентов в течении 6 лет наблюдения сделаны выводы: Ингаляции тобрамицина сокращают смертность на 21% (odds ratio(95% CI): 0.79 (0.72– 0.88), P < 0.001).

16 From CT-03 EXT Poster presented at ECFS 2012 (Poster 69) Брамитоб: эффективное улучшение и поддержание функции лёгких в течение года Результаты исследования CT-03 EXT

17 *-Цвета названия групп медикаментов соответствуют цвету вставки распылителя Желтая вставка предназначена для детей до 7-8 лет

18 Терапия, направленная на восстановление функции белка CFTR Генная терапия: цель - восстановить функцию CFTR путём введения нормальной копии гена CFTR в клетки дыхательных путей реципиента посредством векторов Корректоры CFTR: цель – увеличить доставку и количество белка CFTR к поверхности клетки Потенциаторы CFTR: цель – увеличить активность ионного канала CFTR, расположенного на поверхности клетки Терапия, направленная на другие патофизиологические механизмы заболевания Воздействие на ионный транспорт: цель - минуя CFTR канал воздействовать на эпителиальный натриевый канал для коррекции жидкостных и ионных нарушений Осмотические средства: цель – улучшить гидратацию поверхности дыхательных путей путём изменения осмотического градиента

19 Ataluren (PTC124) PTC Therapeutics способствует считыванию преждевременно усеченных кодонов в CFTR РНК направлен на лечение пациентов с МВ, которые имеют "нонсенс- мутации" - G542X, W1282X, R553X, при которых на разных стадиях прерывается синтез CFTR-протеина

20 Аталурен (PTC124): PTC Therapeutics – новое низкомолекулярное вещество, используемое при лечении пациентов, имеющих нонсенс- мутации «Прочитывание» стоп-кодонов 8 июня 2012 года - компания PTC Therapeutics, Inc. объявила результаты 3 фазы клинических исследований Аталурена У пациентов, получавших Аталурен (48 недель), выявлено меньшее снижение легочной функции и меньшее число обострений, по сравнению с группой плацебо. Назначали 3 раза в день в низкой дозировке (4,4 и 8 мг/кг) или высокой (10,10 и 20 мг/кг) M. Wilschanski, L.L. Miller, D. Shoseyov, H. Blau, J. Rivlin, M. Aviram, M. Cohen, S. Armoni, Y. Yaakov, T. Pugatch, M. Cohen-Cymberknoh, N.L. Miller, A. Reha, V.J. Northcutt, S. Hirawat, K. Donnelly, G.L. Elfring, T. Ajayi, E. Kerem

21 Rowe SM et al., New Engl J Med Генистин; Калидеко (VX-770). Потенциаторы – мишенью данных препаратов являются молекулы мутантного белка CFTR, располагающиеся в апикальной мембране. Действие потенциаторов направлено на восстановление (активацию) функции ионного канала, образованного мутантным белком CFTR (мутации III-IV классов) - Генистин; Калидеко (VX-770). - 4-фенилбутират/ген истин; аналог силденафила-КМ11060; куркумин; VX-809. Корректоры – лекарственные средства, позволяющие мутантному белку CFTR пройти через систему внутриклеточного качественного контроля и занять правильное расположение на апикальной мембране (мутации II класса) - 4-фенилбутират/ген истин; аналог силденафила-КМ11060; куркумин; VX-809. – Аталурен (PTC124). Вещества, способствующие «прочитыванию» стоп-кодонов в CFTR-mRNA и предотвращению преждевременной терминации синтеза молекулы белка, используются при лечении пациентов, имеющих нонсенс-мутации (мутации I класса). – Аталурен (PTC124). CFTR - модуляторы

22 Разработка препаратов В рамках сотрудничества CFFT предоставил компании Vertex до 75 миллионов долларов США для поддержки научно-исследовательских работ. Vertex рассчитывает получать выплаты от CFFT в возмещение расходов на научно-исследовательскую работу в течение пяти лет, начиная с 2011 г. Компания Vertex начала клиническое испытание фазы 2 для VX- 661 с 2011 г.; в исследование включены больные с мутацией F508del. Кроме того, в рамках этого сотрудничества предполагается производить ускоренный поиск и ранние этапы исследований корректоров следующего поколения, направленных на лечение причины МВ у больных с мутацией F508del. По условиям сотрудничества CFFT имеет право на получение отчислений от выручки, полученной от будущих продаж корректоров, разработанных в ходе этого исследовательского сотрудничества. В рамках предыдущих программ сотрудничества CFFT имеет право на получение отчислений от выручки, полученной от будущих продаж VX-770, VX-809 и VX-661. Права на препараты VX-770, VX-809 и VX-661 по всему миру сохраняются за Vertex.

23 Потенциаторы – препараты, направленные на восстановление (активацию) функции ионного канала, образованного мутантным белком CFTR (мутации III-IV классов) Генистин, VX-770

24 Механизм действия потенциатора VX-770 (KALYDECO)

25 «Потенциатор» - VX-770: (KALYDECO) Vertex Pharmaceuticals – VX-770 поддержан CFFT 1-ая фаза испытания проведена на здоровых добровольцах и больных МВ 2-ая фаза испытания на пациентах с МВ, имеющих по крайней мере одну мутацию G551D, продемонстрировала улучшение биологических показателей функции CFTR (разница назальных потенциалов, хлориды пота) и клинические показания функции легких (ОФВ1) Два исследования 3-ей фазы (одно на пациентах детского возраста и одно на подростках и взрослых пациентах) начаты летом января 2012 г зарегистрирован FDA Новые терапевтические средства, направленные на восстановление ионного транспорта при МВ

26 Фенотипический ответ, оцененный с помощью потового теста и измерения ОФВ1, отражает модуляцию CFTR Носители мутации G551D или других мутаций этого класса при лечении Калидеко достигают наибольшей положительной динамики Пациенты с мутациями со сниженной функцией, также отвечают на терапию, хотя и в меньшей степени, чем G551D В случае мутации F508del, Калидеко не эффективен Использование корректоров (VX-809 или VX-661)действует эффективнее на ОФВ 1 (хотя в меньшей степени, чем при G551D) Совместное использование корректора и потенциатора при генотипе F508del/G551D увеличивает эффективность терапии Presented at: 37th European Cystic Fibrosis Conference; June 2014; Gothenburg, Sweden. Symposium 1. Reproduced with permission from the presenter. Будущее за фенотип-специфическим подбором лекарственных препаратов… Isabelle Sermet, Paris, FR

27 Эффект потенциатора CFTR (Калидеко) у пациентов с другими генотипами, связанными с нарушением проводимости (не G551D)… Часть 1: 8 недель терапии Калидеко значительно улучшают функцию легких (FEV 1 ), ИМТ, снижают хлориды пота, улучшают самочувствие по данным опросника пациентов Часть 2: Положительная динамика была отмечена и далее, в течение 24 недель по приросту функции легких (ОФВ 1 ) до 13% (n=18) Заключение: у пациентов с не-G551D-CFTR gating-мутацией (G178R, G551S, S549N, S549R, G970R, G1244E, S1251N, S1255P, and G1349D), терапия Калидеко приводит к значительному и устойчивому улучшению ОФВ 1 Результаты безопасности и переносимости на протяжении 24 недель соотносятся с результатами Части 1 Presented at: 37th European Cystic Fibrosis Conference; June 2014; Gothenburg, Sweden. Workshop 1 Observed (raw) mean changes from baseline FEV 1 are plotted at each time point. Reproduced with permission from the presenter and Vertex Pharmaceuticals Incorporated. Kris De Boeck, Leuven, BE

28 «Потенциатор» - Kalydeco (ранее VX-770): Vertex Pharmaceuticals Первый препарат, получивший одобрение FDA (январь 2012). Показан больным муковисцидозом, старше 6 лет, имеющим мутацию G551D 18 марта 2015 года компания Vertex Pharmaceuticals Incorporated (Nasdaq : VRTX ) объявила о получении одобрения от FDA по применению препарата Калидеко (Ivacaftor) для лечения детей, больных муковисцидозом, в возрасте от 2 до 5 лет, имеющих одну из 10 мутаций: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R или R117H. Разработана специальная форма Калидеко для детей в виде гранул (50 мг и 75 мг), которые могут смешиваться с мягкой пищей или жидкостями

29 является трансмембранным регулятором кистозного фиброза (CFTR - cystic fibrosis transmembrane regulator), применяется для лечения кистозного фиброза (CF - cystic fibrosis) пациентов в возрасте от 2 лет и старше, которые имеют один из следующих мутаций в гене CFTR: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, или S549Rcystic fibrosis transmembrane regulator используется для лечения CF пациентов в возрасте от 2 лет и старше, имеющих мутацию R117H в их CF-гене

30 2011 г N= г N= г N = г N = 2131

31 Консенсус Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия

32 База данных ERCF database состояла из пациентов, наблюдаемых между 1994 и 2000 годами из больных, вошедших в исследование, были младше 5 лет на момент начала терапии Переносимость Дорназы альфа была не хуже, чем у более взрослых пациентов (около 30% больных в обеих группах имели те или иные побочные реакции) Доказательная база безопасности Данные из Эпидемиологического Регистра больных Муковисцидозом (ERCF) S.G. McKenzie, S. Chowdhury, B. Strandvik,M.E. Hodson Pediatric Pulmonology 42:928–937 (2007)

33 Для взрослых и педиатрических пациентов в возрасте от 6 лет и старше: одну таблетку 150 мг принимать перорально каждые 12 часов с жиросодержащими продуктами питания. Для педиатрических пациентов от 2 до 6 лет и весом менее 14 кг: один 50 мг пакет смешивают с 1 чайной ложкой (5 мл) мягкой пищи или жидкости и принимают перорально каждые 12 часов с жиросодержащими продуктами питания. Для педиатрических пациентов от 2 до 6 лет и весом более 14 кг: один 75 мг пакет смешивают с 1 чайной ложкой (5 мл) мягкой пищи или жидкости и принимают перорально каждые 12 часов с жиросодержащими продуктами питания. КАЛИДЕКО необходимо принимать с жиросодержащими продуктами питания. Примеры: яйца, сливочное масло, арахисовое масло, сырная пицца, цельномолочные продукты (например, цельное молоко, сыр и йогурт), и т.д Способы применения и дозы Лекарственные формы и содержание действующего вещества Таблетки: 150 мг Гранулы для перорального применения: одно-дозовые пакеты 50 мг и 75 мг

34 Повышение трансаминаз (ALT - аланиновая аминотрансфераза или AST - аспарагиновая трансфераза): уровень трансаминаз (ALT и AST) должен быть оценен до начала приема КАЛИДЕКО и контролироваться каждые 3 месяца в течение первого года лечения, а затем ежегодноаланиновая аминотрансферазааспарагиновая трансфераза У больных с повышенным уровнем трансаминаз в анамнезе необходим более частый мониторинг функций печени Пациенты, у которых в ходе лечения отмечено повышение уровня трансаминаз, должны тщательно контролироваться пока аномалия не будет устранена. Использовать совместно с CYP3A индукторами: одновременное применение с рифампицином, зверобоем существенно уменьшает действие ивакафтора, что может снизить терапевтическую эффективность применения.Таким образом, совместный прием не рекомендуется. Катаракта: у педиатрических пациентов, получавших КАЛИДЕКО, были зарегистрированы не врожденные помутнения хрусталика / катаракта. Рекомендуется базовые и последующие осмотры педиатрических пациентов, начавших лечение с КАЛИДЕКО. Противопоказания: отсутствуют Меры предосторожности Побочные действия Наиболее распространенные побочные действия КАЛИДЕКО (наблюдающиеся у 8% пациентов с CF, которые имеют G551D мутации в гене CFTR) - это головная боль, боли ротоглотки, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, заложенность носа, боли в животе, назофарингит, диарея, сыпь, тошнота и головокружение.

35 Ингибиторы CYP3A: необходимо снизить дозу КАЛИДЕКО до одной таблетки или одного пакета гранул дважды в неделю при совместном приеме с сильными ингибиторами CYP3A (например, кетоконазолом). Необходимо также снизить дозу КАЛИДЕКО до одной таблетки или одного пакета гранул дважды в неделю при совместном приеме с умеренными ингибиторами CYP3A (например, флуконазолом) Следует избегать продуктов, содержащих грейпфрут или апельсины Севилья (Seville). Взаимодействия с лекарствами

36 Корректоры - лекарственные средства, позволяющие мутантному белку CFTR пройти через систему внутриклеточного качественного контроля и занять правильное расположение на апикальной мембране (мутации II класса ) 4-фенилбутират/ген истин, аналог силденафила-КМ11060, куркумин, VX- 809, VX-661

37 Новые терапевтические средства, направленные на восстановление ионного транспорта при мутации F508del Сочетание VX-770 и VX-809

38 Rowe SM et al., New Engl J Med Генистин; Калидеко (VX-770). Потенциаторы – мишенью данных препаратов являются молекулы мутантного белка CFTR, располагающиеся в апикальной мембране. Действие потенциаторов направлено на восстановление (активацию) функции ионного канала, образованного мутантным белком CFTR (мутации III-IV классов) - Генистин; Калидеко (VX-770) фенилбутират/ген истин; аналог силденафила-КМ11060; куркумин; VX-809. Корректоры – лекарственные средства, позволяющие мутантному белку CFTR пройти через систему внутриклеточного качественного контроля и занять правильное расположение на апикальной мембране (мутации II класса) - 4- фенилбутират/ген истин; аналог силденафила-КМ11060; куркумин; VX-809. – Аталурен (PTC124). Вещества, способствующие «прочитыванию» стоп-кодонов в CFTR-mRNA и предотвращению преждевременной терминации синтеза молекулы белка, используются при лечении пациентов, имеющих нонсенс-мутации (мутации I класса). – Аталурен (PTC124). CFTR - модуляторы

39

40

41 Испытание Фазы 2 – На 26-й ежегодной Североамериканской конференции по муковисцидозу в Орландо были представлены подробные данные, подтверждающие положительное влияние комбинации VX-809 и Kalydeco на функцию легких. Найдена наиболее эффективная доза препарата VX890, 600 мг, при которой достигнуто максимальное улучшение показателя ОФВ1 С проведена 3 фаза исследования для больных (1108 человек старше 12 лет) с генотипами F508del// F508del и F508del/ любая другая в течение 24 недель. Пациенты получали лумакафтор (V809) по 600 мг 1 раз в день или 400 мг два раза в день в комбинации с ивакафтором (V770) по 250 мг 2 раза в день. Результат: снижение обострений на 30-39%, улучшение функции легких. Одобрен FDA в июле 2015 года «Корректор» - VX-809 в сочетании с KalydecoA « Корректор» - VX-661 в сочетании с Kalydeco Идет набор пациентов для 2 фазы для больных с генотипами F508del// F508del

42 Активными ингредиентами таблеток ОРКАМБИ являются: люмакафтор, который имеет следующее химическое название: 3-[6-({[1-(2,2-дифторо-1,3- бензодиоксол-5-ил)циклопропил]карбонил}амино)-3-метилпиридин-2-ил]бензойная кислота; ивакафтор, активаторCFTR, который имеет следующее химическое название: N-(2,4-ди-тертбутил- 5-гидроксифенил)-1,4-дигидро-4-оксохинолин-3-карбоксамид Молекулярная формула люмакафтора - C24H18F2N2O5, а ивакафтора -C24H28N2O3. Молекулярная масса люмакафтора и ивакафтора составляет 452,41 и 392,49, соответственно. Структурные формулы следующие: Люмакафтор Ивакафтор

43 Механизм действия Небольшое количествоF508del-CFTR, которое достигает поверхности клетки, характеризуется меньшей стабильностью и низкой способностью к открытию канала (дефектная воротная активность), по сравнению с белком CFTR дикого типа Белок CFTR – это канал ионов хлора, представленный на поверхности эпителиальных клеток многих органов Мутация F508del неправильное формирование белка нарушается процессинг и миграция клеток, и белок подвергается распаду снижается количество CFTR на поверхности клетки Люмакафтор улучшает конформационную стабильность F508del-CFTR, в результате чего улучшается процессинг и миграция зрелого белка к поверхности клеток.

44 Опыт клинических исследований Общий профиль безопасности препарата ОРКАМБИ основан на: обобщенных данных 1108 пациентов с муковисцидозом в возрасте 12 лет и старше, гомозиготныех по мутации F508delв гене CFTR, в 2 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях 3 фазы, 24 недели лечения (Исследование 1 и 2) Из 1108 пациентов, 49% были женщинами и 99% были представителями европеоидной расы; 369 пациентов получали препарат ОРКАМБИ каждые 12 часов, и 370 пациентов получали плацебо Доля пациентов, которые досрочно прекратили лечение в связи с нежелательными явлениями: 5% среди пациентов, получавших препарат ОРКАМБИ, 2% среди пациентов, получавших плацебо

45 Эффективность и безопасность препарата ОРКАМБИ у пациентов с муковисцидозом, не гомозиготных по мутации F508delеще не подтверждены Препарат показан для лечения муковисцидоза у пациентов в возрасте 12 лет и старше, гомозиготных по мутации F508delв гене CFTR. Если генотип пациента неизвестен, следует провести рекомендованный FDA тест на мутации, связанные с муковисцидозом, чтобы выявить мутацию F508del как в одной, так и в другой аллели генаCFTR Препарат ОРКАМБИ - комбинация люмакафтора и ивакафтора, которая улучшает работу трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR) Ограничения при применении

46

47 Взрослым и детям 12 лет и старше: по две таблетки (каждая содержит люмакафтор 200 мг/ивакафтор 125 мг) внутрь каждые 12 часов. (2.1) Для пациентов с нарушениями функции печени средней и тяжелой степени дозу следует снизить. При назначении препарата ОРКАМБИ пациентам, которые получают сильные ингибиторы CYP3A, в течение первых недель лечения доза ОРКАМБИ должна быть снижена Формы выпуска и дозировки Дозы и способ применения Таблетки: люмакафтор 200 мг и ивакафтор 125 мг.

48 Явления со стороны дыхательной системы: на начальных этапах лечения препаратом ОРКАМБИ наиболее часто наблюдались такие явления, как дискомфорт в грудной клетке, одышка и нарушение дыхания Опыт лечения пациентов с относительным прогнозируемым FEV1 (ppFEV1)<40 ограничен В отношении таких пациентов на начальных этапах терапии рекомендуется проводить дополнительный мониторинг Противопоказания: отсутствуют Особые указания и меры предосторожности

49 Применение у пациентов с выраженным поражением печени У некоторых пациентов с муковисцизодом с выраженным поражением печени, которые получали препарат ОРКАМБИ, было описано ухудшение функции печени, включая печеночную энцефалопатию. Лечение пациентов с выраженным поражением печени препаратом ОРКАМБИ следует проводить с осторожностью и только если ожидаемая польза превосходит риски. Если такие пациенты получают препарат ОРКАМБИ, необходимо проводить тщательный мониторинг их состояния после начала лечения, а также следует сократить дозу препарата Явления, связанные с печенью У пациентов с муковисцидозом, получавших препарат ОРКАМБИ, были описаны серьезные нежелательные побочные реакции, связанные с повышением активности трансаминаз. В некоторых случаях это повышение сопровождалось одновременным повышением уровня билирубина в сыворотке крови. Рекомендуется проводить оценку активности АЛТ и АСТ, а также уровней билирубина перед началом лечения препаратом ОРКАМБИ, каждые 3 месяца в течение первого года лечения, и затем один раз в год.

50 Частоты развития нежелательных побочных реакций у 5% пациентов, гомозиготных по мутации F508delв гене CFTR, которые получали лечение препаратом ОРКАМБИ, в 2 плацебо-контролируемых клинических исследованиях 3 фазы с лечение в течение 24 недель Нежелательные побочные реакции (Термин предпочтительного употребления) ОРКАМБИПлацебо N=369N=370 (%) Одышка 48(13)29 (8) Назоарингит 48(13)40 (11) Тошнота 46 (13)28 (8) Диарея 45 (12)31 (8) Инфекции верхних дыхательных путей 37 (10)20 (5) Недомогание 34 (9)29 (8) Нарушение дыхания 32 (9)22 (6) Повышение активности креатин фосфокиназы в крови 27 (7)20 (5) Сыпь 25 (7)7 (2) Вздутие живота 24 (7)11 (3) Ринорея 21 (6)15 (4) Грипп 19 (5)8 (2)

51 Субстраты CYP3A Люмакафтор является сильным индуктором CYP3A. Назначение препарата ОРКАМБИ может сопровождаться снижением системного воздействия лекарственных препаратов, которые являются субстратами CYP3A, с последующим снижением терапевтического эффекта. Одновременный прием с чувствительными субстратами CYP3A или субстратами CYP3A с узким терапевтическим диапазоном не рекомендован. Лечение препаратом ОРКАМБИ одновременно с сильными индукторами CYP3A, такими как рифампин, значительно снижает уровень воздействия ивакафтора, что может привести к снижению терапевтической эффективности препарата ОРКАМБИ. Применение одновременно с сильными индукторами CYP3A, такими как рифампин, рифабутин, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин и зверобой продырявленный, не рекомендовано. Лекарственные взаимодействия

52 Возможное влияние другие лекарственных средств на люмакафтор/ивакафтор Ингибиторы CYP3A Совместное применение люмакафтора/ивакафтора с итраконазолом, сильным ингибитором CYP3A, не влияло на уровень воздействия люмакафтора, но повышало уровень воздействия ивакафтора в 4,3 раза Коррекция дозы при назначении ингибиторов CYP3A пациентам, которые уже получают препарат ОРКАМБИ, не требуется. При назначении препарата ОРКАМБИ пациентам, которые получают сильные ингибиторы CYP3A, дозу препарата ОРКАМБИ следует снизить до 1 таблетки в день (суммарная доза люмакафтора 200 мг/ивакафтора 125 мг в день) в течение 1 недели, чтобы развился равновесный индуцирующий эффект люмакафтора. После этого лечение может быть продолжено в рекомендованной суточной дозе Сильные ингибиторами CYP3: кетоконазол, итраконазол, позаконазол и вориконазол телитромицин, кларитромицин При одновременном применение средних и слабых ингибиторов CYP3A коррекция дозы не требуется Лекарственные взаимодействия

53 Препарат ОРКАМБИ и гормональные контрацептивы может значительно снизить уровень воздействия гормональных контрацептивов, снижая их эффективность и повышая частоту развития нежелательных побочных реакций, связанных с менструальным циклом, таких как аменорея, дисменорея, менорагия, нерегулярный менструальный цикл 27% среди женщин, использующих гормональные контрацептивы, по сравнению с 3% среди женщин, не использующих гормональные контрацептивы Гормональные контрацептивы, включая препараты для приема внутрь, инъекционные, трансдермальные и имплантационные формы, не следует рассматривать как надежные средства контрацепции при применении одновременно с препаратом ОРКАМБИ Лекарственные взаимодействия

54 Ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов, антациды Препарат ОРКАМБИ может снижать уровень воздействия и эффективность ингибиторов протонной помпы, таких как омепразол, эзомепразол и лансопразол, и может привести к изменению воздействия ранитидина. Для достижения желаемого клинического эффекта может потребоваться коррекция дозы. При использовании антацидов на основе карбоната кальция коррекция дозы не рекомендована Варфарин Препарат ОРКАМБИ может изменить уровень воздействия варфарина. Необходим мониторинг международного нормализованного отношения (МНО), если требуется одновременное лечение варфарином и препаратом ОРКАМБИ Одновременно применяемые лекарственные средства, не требующие коррекции дозы Коррекция дозы препарата ОРКАМБИ или принимаемых одновременно препаратов не нужна при назначении препарата ОРКАМБИ вместе со следующими препаратами: азитромицин, азтреонам, будезонид, цефтазидим, цетиризин, ципрофлоксацин, колистиметат, колистин, дорназе, альфа, флутиказон, ипратропий, левофлоксацин, панкреатин, панкрелипаза, сальбутамол, сульфаметоксазол и триметоприм, тиотропий и тобрамицин. Учитывая метаболизм и путь выведения, ожидается, что препарат ОРКАМБИ не будет оказывать влияния на воздействие этих препаратов Взаимодействие с лекарственными препаратами

55 Катаракта У детей, получавших ивакафтор, который входит в состав препарата ОРКАМБИ, были описаны случаи неврожденного помутнения хрусталика. Хотя в некоторых случаях имели место другие факторы риска (такие как применение кортикостероидов и действие радиации), исключить возможный риск, связанный с ивакафтором, нельзя. При назначении препарата ОРКАМБИ детям необходимо проводить исходное и последующее офтальмологические обследование Лекарственные взаимодействия (продолжение)

56 Противоалергические средства и кортикостероиды системного действия Препарат ОРКАМБИ может снизить уровень воздействия монтелукаста, что ведет к снижению его эффективности. Коррекция дозы монтелукаста не рекомендована. При применении одновременно с препаратом ОРКАМБИ следует проводить соответствующий мониторинг Одновременное применение препарата ОРКАМБИ может привести к снижению уровня воздействия и эффективности преднизона и метилпреднизолона. Для достижения желаемого клинического эффекта могут потребоваться более высокие дозы кортикостероидов системного действия Антибиотики Одновременное применение препарата ОРКАМБИ может привести к снижению уровня воздействия кларитромицина, эритромицина и телитромицина, в результате чего снижается эффективность этих антибиотиков Следует рассмотреть альтернативные антибиотики, такие как ципрофлоксацин, азитромицин и левофлоксацин Взаимодействие с лекарственными препаратами

57 Принимать ОРКАМБИ строго в соответствии с рекомендациями врача Всегда принимать ОРКАМБИ вместе с жирной пищей (яйца, авокадо, орехи, масло, арахисовое масло, пицца с сыром, продукты на основе цельного молока (такие как цельное молоко, сыр и йогурт) и т.д.) Принимайте препарат ОРКАМБИ каждые 12 часов Разделить утреннюю и вечернюю дозу можно разрезав блистер по пунктирной линии. Как принимать препарат ОРКАМБИ? Форма Содержит:В расчете: Упаковка 4 картонные пачки По одной на неделю Картонная пачка 7 блистерных упаковки По одной на день Блистер 4 таблеткипо 2 таблетки утром и вечером

58 После смерти Грегори Лемаршаля Лара Фабиан вышла, чтобы исполнить памяти Грегори песню «Je t`aime» («Я тебя люблю»), но не смогла запеть. И тогда вместо певицы эту песню запел весь зал, заменив в ней слова, которые тогда впервые превратились в «On t`aime» («Мы тебя любим»). Продюсер Рик Алиссон, аккомпанировавший Ларе Фабиан на пианино, позже подошел к певице и сказал: «Видишь… А ты говорила, что тебе незачем жить… Живи ради них, ради людей». Она поет и до сих пор. Но это лишь красивая легенда о любви Грегори и Лары. Людям просто хочется такой любви… Канадской спортсменке Лизе Бентли диагноз муковисцидоз был поставлен в 1988 году. Интенсивные тренировки (от 25 до 30 часов в неделю) дали результат Лиза стала победительницей одиннадцати соревнований по триатлону, которые включают в себя плавание (3.8 км), езда на велосипеде (180 км) и бег (42 км). В каждом интервью Лиза утверждает, что самое главное при любой болезни – «никогда не сдаваться».

59 Из книги «Я дышу или муковисцидоз изнутри» ( рекомендации для всех) Инструкция для кризисных случаев: Прими реальность Оцени ситуацию Не переживай зря Составь план Начни действовать Продолжай действовать гибко, даже при неудачах Отпразднуй победу!!! Георгий Московцев, 2013

60 Горячая линия для родителей и детей больных муковисцидозом с 10 декабря 2015 Понедельник – пятница – Для Москвы Для Московской области Для Регионов РФ МЫ ОТВЕТИМ НА ВАШИ ВОПРОСЫ

61 Школа для больных муковисцидозом С 19 декабря 2015 – постоянно действующая школа муковисцидоза декабря 2015 и каждая третья суббота месяца - Школа для родителей детей до 1 года. Запись: +7 (499) , +7 (499) января 2016 – Тема школы: вакцинация, тактика при ОРЗ. 27 февраля Тема школы: ингаляционная терапия

62 mukoviscidoz.org – сайт Общероссийская общественная организация «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом» , Москва, ул. Москворечье, д.1 Тел.8(499) Факс 8(499) ФЕДЕРАЛЬНОЕ НАУЧНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР Научно-консультативный отдел МУКОВИСЦИДОЗА (педиатрическое отделение ЦКБ РАН) Москва, ул. Фотиевой, д.12, корп.3 Запись по телефону +7 (499) (499) , Москва, ул. Москворечье, д.1 Тел. 8 (499) Факс 8(499) Наш

63