А стма Титова Елена Александровна Каф. терапии и семейной медицины АГМУ 2011 г. - презентация

1 А стма Титова Елена Александровна Каф. терапии и семейной медицины АГМУ 2011 г.

2 Документы 1. GINA – 2006, GINA – 2006,2008 Global Initiative for Asthma 2.Клин. Рек. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина. – М., 2007, 2008, Клин. Рек. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина. – М., 2007, 2008, Стандарт амб. – Стандарт амб. – Федер. Рук. по использованию ЛС – Федер. Рук. по использованию ЛС – 2009 Приложение к приказу МЗ и соц. развития РФ н (Порядок оказания мед помощи больным с бр-лег заболеваниями) Приложение к приказу МЗ и соц. развития РФ н (Порядок оказания мед помощи больным с бр-лег заболеваниями)

3 Распространенность 4-10% населения 4-10% населения В мире – 300 млн больных БА В мире – 300 млн больных БА В РФ – 7 млн, из них: В РФ – 7 млн, из них: Умирает 4-5 тыс в год Умирает 4-5 тыс в год

4 Классификации МКБ -10 МКБ -10 По тяжести течения По тяжести течения По уровню контроля По уровню контроля По тяжести обострения По тяжести обострения

5 МКБ -10 Клинические формы РРО – Росс. Респираторное Общ J45. 0 Экзогенная форма J45. 0 Экзогенная форма Аллергическая Аллергическая Атопическая Атопическая J45. 1 Эндогенная форма J45. 1 Эндогенная форма Неаллергическая Неаллергическая

6 Аспириновая Аспириновая Особые формы Особые формы Профессиональная Профессиональная Астма физического усилия Астма физического усилия Кашлевая Кашлевая Ночная Ночная J46 Астматический статус J46 Астматический статус

7 Таб. 1 Классификация БА по тяжести течения до начала терапии Тяжесть течения БА Дневные симптомы и потребность в β 2 - агонистах Ночные симптомы ОФВ 1 или ПСВ % Суточ- ная вариабельность ПСВ, %

8 Ступень 1: легкое интермит тирующее Реже 1 раза в неделю 1-2 раза в месяц 80 и > < 20 Ступень 2: легкое персистирующее Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Чаще 2 раз в месяц <

9 Ступень 3: персистирующее течение средней тяжести Ежедневные. Обострения могут нарушать физическую активность и сон Чаще 1 раза в неделю 60-80> 30 Ступень 4: тяжелое персистирующее Постоянные. Ограничение физической активности из- за симптомов БА Частые< 60> 30

10 Таб. 2 Уровни контроля БА Характе- ристики Контролируемая БА Частично контролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю) >2 эпизодов в неделю Ограничения активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы / пробуждения Отсутствуют Любые

11 Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствует (или <2 эпизодов в неделю) >2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Нормальная <80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если такой известен) Обострения Отсутствуют 1 или более в год *

12 Неконтролируемая БА Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели * Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии, оценки ее адекватности. ** По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА. **1 в течение любой недели

13 Таб. 3 Оценка тяжести обострения БА Показате- ли Легкое Средне тяжести Тяжелое Жизнеуг- рожаю- щее Одышка При ходьбе При Разговоре В покое Положе- ние Может лежать Предпо- читает сидеть Сидит, Накло- нясь вперед

14 Разговор Предложен иями Короткими фразами Словами Отсутствует Сознание Может быть возбужден Обычно возбужден Заторможен, спутанность сознания Частота дыхания Увеличена >30/мин Увеличена или уменьшена

15 Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры Обычно нет Обычно есть Парадоксаль- ное дыхание Свистящие хрипы Умерен- ные, час- то только при выдохе Громкие Обычно громкие Отсутствуют, «немое» легкое

16 Частота сердечных сокращений в 1 мин < >120 Брадикар- дия Парадокса льный пульс, мм рт. ст. (снижение САД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.) < >25 Отсутст- вует при развитии утомления дыхательных мышц ПСВ, % от должных значений >80% % <50%<33%

17 Наиболее частые причины обострения БА Инфекции (вирусные, бактериальные) Инфекции (вирусные, бактериальные) Аллергены Аллергены Некоторые лекарства Некоторые лекарства Аэрополлютанты Аэрополлютанты Психоэмоциональные факторы Психоэмоциональные факторы Метеорологические факторы Метеорологические факторы Недостаточная терапия БА Недостаточная терапия БА

18 Клиника 1. Свистящее дыхание –визинг! 2. Приступы удушья 3. Ночные симптомы 4. Эффективность Б2А-КД Всё, что свистит – БА, пока не доказано иное

19 Диагностика Опрос, анамнез – дневник Опрос, анамнез – дневник Спирометрия Спирометрия Исключить ХОБЛ Исключить ХОБЛ Спирометрия – доказать: Бронхиальная обструкция (БО) - Наличие – Степень – Обратимость - Наличие – Степень – Обратимость - Вариабельность - Вариабельность

20 Методика спирометрии 1. Определить исходные - ОФВ1 – объем форсир. выдоха за 1-ю сек - ОФВ1 – объем форсир. выдоха за 1-ю сек - ПСВ – пиковая скорость выдоха - ПСВ – пиковая скорость выдоха Они выражаются в % должной величины и мл

21 2. Ингаляция Б2А-КД Бета-2-агониста короткого действия Сальбутамол 4 дозы – 400 или Сальбутамол 4 дозы – 400 или Фенотерол (беротек) 4 дозы – 400 мкг Фенотерол (беротек) 4 дозы – 400 мкг 3. Повторное определение ОФВ, ПСВ – через 5-10 мин

22 Оценка Наличие БО ОФВ1, ПСВ < 80% Норма 80 % Степень БО См. тяжесть течения БА

23 Обратимость БО 1. БО обратима, если после Б2А-КД увеличивается ОФВ1 на 12 % или на 200 мл ОФВ1 на 12 % или на 200 мл ПСВ на 60 л/мин или на 20% ПСВ на 60 л/мин или на 20% 2. При отрицательном результате - повт. опр. – в другой день - > дозы или другой препарат

24 Исходный ОФВ1 – норма Тогда – провокационные пробы для выявления ГБ – гиперактивности бронхов - Тесты с: Метахолин Метахолин Гистамин Гистамин Маннитол Маннитол Физической Нагрузкой Физической Нагрузкой

25 ФН – физическая нагрузка 1. Определить ОФВ1, ПСВ 2. Ходьба 6 мин 3. Повторно определить ОФВ1, ПСВ 4. Оценка: тест положительный, если снижение ОФВ1 на 15 % (12%) или ОФВ1 на 15 % (12%) или ПСВ на 20% ПСВ на 20% Тесты с ЛС – только в спец условиях

26 Вариабельность БО- амплитуда ПСВ за день, выраженная в % от среднего дневного ПСВ и среднего за 1-2 недели ПСВ пациент определяет 2 р в день или суток Утром – после пробуждения до Б2А-КД Утром – после пробуждения до Б2А-КД Днем – между 12 ч и 14 ч на фоне бронхолитиков или вечером Днем – между 12 ч и 14 ч на фоне бронхолитиков или вечером Так – в течение 1-2 нед Так – в течение 1-2 нед График - врачу График - врачу

27 Оценка теста на вариабельность Тест положительный, т.е. имеется ГБ (подтверждается БА), если колебания ПСВ: - В течение дня > 10 % - В течение суток > 20 % Вариабельность определяет уровень контроля БА

28 БО- для разграничения обострения от неконтролируемой БА Обострение – нарастание БО Симптомы постоянны или нарастают Симптомы постоянны или нарастают ОФВ1 и ПСВ – снижаются ОФВ1 и ПСВ – снижаются Неконтролируемая БА Симптомы и Симптомы и ОФВ1 и ПСВ – на одном уровне ОФВ1 и ПСВ – на одном уровне Но если контроль отсутствует в течение недели – это обострение БА

29 Формулировка диагноза 1. БА 2. Форма: атопическая / аллергическая (указать аллергены и т д) неотропическая / эндогенная и др. неотропическая / эндогенная и др. 3. Тяжесть течения До лечения До лечения

30 РРО – Росс Респир Общ Степень тяжести может устанавливаться через некоторое время после начала терапии в зависимости от объема терапии Степень тяжести может устанавливаться через некоторое время после начала терапии в зависимости от объема терапии Степень тяжести может пересматриваться в зависимости от изменения терапии Степень тяжести может пересматриваться в зависимости от изменения терапии

31 4. Стадия Уровень контроля. В старом написании – стадия ремиссии Уровень контроля. В старом написании – стадия ремиссии Обострения – степень тяжести Обострения – степень тяжести

32 5. Осложнения: ДН, пневмоторакс и т.д. ДН – это нарушения газов крови Одышка – коренной признак самой БА При нагрузке! Asthma – удушье – греч.

33 6. Сопутствующие заболевания: АГ, КБС и др. АГ, КБС и др.

34 РРО. Примеры диагноза БА среднетяжелого течения, стадия полного контроля, раньше – ремиссия БА среднетяжелого течения, стадия полного контроля, раньше – ремиссия БА тяжелого течения, стадия неполного контроля БА тяжелого течения, стадия неполного контроля

35 Management - Ведение Цель: длительный контроль БА Компоненты 1. Сотрудничество между пациентом и врачом 2. ФР – элиминация, уменьшение 3. Оценка состояния, лечение и монитор БА 4. Лечение обострений

36 Фармакотерапия (ФТ) вне обострения Выбор объема ФТ – ступенчатый подход У ве л и ч ит ь У м ен ь ш ит ь ступени терапии Уровень контроля Терапевтическое действие Контролируемая БА Выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль Частично контролируемая БА Рассмотреть целесообразность увеличения объема терапии («ступень вверх») для достижения контроля Неконтролируема я БА Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут Обострение Лечить как обострение

37 Увеличить объем Уменьшить объем Ступени терапии Ступень 1. Только быстродействующие бронхолитики: сальбутамол и др Плановая фармакотерапия не показана Обучение пациентов Контроль окружающей среды Варианты препаратов, контролирующих течение заболевания Ст 2 Выберите один Ст 3 Выберите один Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + β 2 - агонист длительного действия Антилейко- триеновый препарат Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

38 Ст 4 Добавьте один или более Ст 5 Добавьте один или оба Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 - агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС Антилейко- триеновый препарат Антитела к IgE Теофиллин замедленного высвобождения

39 1. Быстро купируют симптомы БА: сальбутамол, фенотерол (беротек), атровент, формотерол, теофиллин-КД 2. Они используются не чаще 3-4 р/сут 3. Регулярное применение Б2А-КД и Б2А- ДД (формотерол, сальметерол) Только на фоне регулярного применения ИС – ингаляционных стероидов! Иначе – парадоксальный бронхоспазм (хотя и редко)

40 Оценка эффективности ФТ 1. Критерии достижения контроля БА – каждые три месяца 1. МИНИМАЛЬНЫЕ Симптомы, в идеале отсутствуют Симптомы, в идеале отсутствуют Обострения Обострения Использование Б2А-КД, в идеале – отсутствуют Использование Б2А-КД, в идеале – отсутствуют Потребность в скорой помощи Потребность в скорой помощи Побочные реакции Побочные реакции

41 2. Отсутствие ограничений физической активности 3. ПСВ – нормальный/почти нормальный

42 4. ПСВ – суточные колебания < 20% АСТ-Тест Asthma control test Тест контроля астмы Больной ведет дневник

43 Беременность 1. Течение БА - Не изменяется – у 1/3 - Улучшение – у 1/3 коррекция - Утяжеление – у 1/3 ФТ 2. Для плода опасность – плохой контроль БА 3. Лечение безопасно

44 Лекарственные средства, применяемые во время беременности (FDA) Тербуталин ( в РФ не используется) Тербуталин ( в РФ не используется) Сальбутамол (действие до конца Сальбутамол (действие до конца не изучено) не изучено) Сальметерол (действие до конца Сальметерол (действие до конца не изучено) не изучено) Теофиллин (действие до конца Теофиллин (действие до конца не изучено) не изучено) Аминофиллин Аминофиллин

45 Ипратропия бромид Ипратропия бромид Кромолин, недокромил Кромолин, недокромил Беклометазон, Будесонид Беклометазон, Будесонид Флунизолид (действие до конца Флунизолид (действие до конца не изучено) не изучено) Преднизолон, метилпреднизолон Преднизолон, метилпреднизолон Зафирлукаст Зафирлукаст

46 Мониторирование контроля 1. Пациент посещает врача: После первичного визита – через 1-3 мес После первичного визита – через 1-3 мес Затем – каждые 3 мес Затем – каждые 3 мес После обострения – в течение 24 ч После обострения – в течение 24 ч 2. При каждом визите проверять: Технику ингаляций Технику ингаляций Выполнение рекомендаций Выполнение рекомендаций ФР ФР

47 Начало Фармакотерапии 1. Оценить уровень контроля БА Таб 2. АСТ-тест. 2. Выбрать ступень 3. Оценка эффективности – через 3 мес

48 Выбор ступени А. Впервые выявленная БА или ранее не получал ИС Ступень 2 – низкие дозы ИС Б. При более тяжелом течении Ступень 3 – низкие дозы ИС + Б2А-ДД (формотерол, салметерол) В. При тяжелом течении БА – со ступени 4

49 Дальнейшее ведение На выбранной ступени эффект лечения проявляется: - На 2-й и 3-й ступени – через 3- 4 мес - На 4-й ступени – через 3-6 мес

50 Через эти сроки – решения: Контроль БА достигнут и сохраняется > 3 мес Контроль БА достигнут и сохраняется > 3 мес Переход на > низкую ступень Контроль не достигнут Контроль не достигнут Переход на > высокую ступень

51 Переход на более низкую ступень Объем Фармакотерапии снижают так: 1. Больной на ст.2 – низкие дозы ИС Возможен прием ИС 1 р/сут – доказано для будесонида Если контроль на минимальной дозе ИС сохраняется в течение 1 года Если контроль на минимальной дозе ИС сохраняется в течение 1 года ИС можно отменить! Это - новое

52 2. Больной на ст. 3 – средние/высокие дозы ИС Дозу ИС снижать на 50% каждые 3 мес – до минимально эффективной для поддержания контроля 3. Больной на комбинации «ИС + Б2А- ДД» Снизить дозу ИС на 50%, а дозу Б2А- ДД оставить той же

53 Контроль БА сохраняется – тогда Перейти на низкую дозу ИС и Перейти на низкую дозу ИС и Отменить Б2А-ДД Отменить Б2А-ДДили Дозу ИС оставить прежней и Дозу ИС оставить прежней и Отменить Б2А-ДД Отменить Б2А-ДД 4. А. ФТ начинали со ст.4 – переход на более низкую ступень можно сделать раньше Б. На 4 ст. контроль не достигнут Б. На 4 ст. контроль не достигнут

54 Добиваться «компромиссного» уровня контроля БА – допустимы ФН – небольшие ограничения ФН – небольшие ограничения Симптомы – минимальные Симптомы – минимальные Побочные явления – небольшие Побочные явления – небольшие Направить – к пульмонологу На фоне лечения – можно пересмотреть тяжесть течения БА

55 Новая технология лечения БА вне обострения SMART Symbicort Maintenance And Reliever Therapy Поддерживающая купирующая терапия симибикортом Симбикорт – будесонид 160 мкг + формотерол 4,5 мкг Турбухалер Будесонид – ИС – базисная терапия Формотерол – действует быстро – купирует – и длительно –до 12 ч

56 Идея: использовать 1 комб. препарат для базисной и купирующей (вместо Б2А-КД) терапии «Два в одном» Показания: 1. Достоверный диагноз БА 2. Больной вне обострения в стабильном состоянии 3. Больной адекватно воспринимает потребность в Б2А-КД: Не старается «перетерпеть» симптомы Не старается «перетерпеть» симптомы Но и не злоупотребляет Б2А-КД Но и не злоупотребляет Б2А-КД

57 4. Больной знает признаки тяжелого обострения БА, при котором необходимо вызвать скорую помощь 5. Больной обучен пользоваться турбухалером Не показана SMART: 1. Легкая персистирующая БА 2. Больной постоянно принимает ГКС внутрь 3. При сочетании БА с ХОБЛ (искл. III-IV степени тяжести с частыми обострениями) В целом: методика хороша у Ответственных и Ответственных и Подготовленных пациентов Подготовленных пациентов

58 Методика (Белевский А.С. и др. 2007) 1. Симбикорт 160/4,5 мкг по 1 инг. Утром и вечером ежедневно – независимо от состояния 2. Дополнительно Симбикорт – по потребности – при ухудшении состояния (удушье, хрипы) вместо Б2А-КД (сальбутамола и др. ) 3. Максимальная доза Симбикорта – не > 12 доз в сутки 3. Максимальная доза Симбикорта – не > 12 доз в сутки

59 4. Помнить: увеличение потребности в ингаляциях – самый ранний признак начинающегося обострения 5. Немедленно связаться с врачом, если потребность в ингаляциях остается высокой: > 8 р. в сутки в течение 2-3 дней 6. Вызвать скорую помощь – удушье не уменьшается после Симбикорта Обучить SMART – легче, чем методике обычной терапии БА

60 Обострение БА – это 1. Любое быстрое и значительное усиление симптомов в течение 5 дней 2. Отсутствие контроля в течение недели: любые 3 из следующих: симптомы днем хотя бы 3 дня в неделю симптомы днем хотя бы 3 дня в неделю

61 все случаи, когда ограничена физическая активность все случаи, когда ограничена физическая активность все случаи пробуждения ночью из-за симптомов все случаи пробуждения ночью из-за симптомов потребность в Б2А-КД хотя бы 3 дня в неделю потребность в Б2А-КД хотя бы 3 дня в неделю ПСВ / ОФВ1 < 80% ПСВ / ОФВ1 < 80%

62 Лечение 1. Амбулаторное – легкое/среднее обострение 2. Стационарное Показания к госпитализации Угроза остановки дыхания Угроза остановки дыхания Тяжелое обострение : чд>30, PS>100, ПСВ 30, PS>100, ПСВ< л/мин

63 Тяжелое обострение в последний год Тяжелое обострение в последний год Отсутствие эффекта амбулаторной терапии Отсутствие эффекта амбулаторной терапии Прекращение приема ГКС Прекращение приема ГКС Социальные показания Социальные показания Сопутствующие ССЗ и ХОБЛ Сопутствующие ССЗ и ХОБЛ Местные установки Местные установки

64 Амбулаторное лечение Легкое / среднее обострение Фармакотерапия 1. Б2А-КД – высокие дозы 2. Преднизолон 3. ИС

65 Б2А-КД: сальбутамол/фенотерол от 2 до 4 инг. каждые 20 мин в течение 1 часа через спейсер Федер. Рук. 2008: небулизация 2. Преднизолон – если: нет немедленного ответа на Б2А-КД нет немедленного ответа на Б2А-КД ранее принимал ГКС ранее принимал ГКС тяжелый приступ тяжелый приступ

66 Преднизолон мг внутрь в 1 прием Курс 5-10 дней Отменять сразу 3. ИС – с 1-го дня лечения. Если принимал ранее – дозу ИС увеличить в 1,5 р – на 12 нед Оценка эффекта – через 1 час

67 Ответ: 1-й вариант – хороший, если: ПСВ > 80% ПСВ > 80% Эффект сохраняется 4 часа – это легкое обострение Эффект сохраняется 4 часа – это легкое обострение Дальнейшее ведение 2-4 дозы Б2А-КД каждые 4-6 ч через спейсер в течение 1-2 сут 2-4 дозы Б2А-КД каждые 4-6 ч через спейсер в течение 1-2 сут к врачу – план лечения к врачу – план лечения

68 2-й вариант ответа через 1 ч ПСВ 60-80% ПСВ 60-80% Клиника выраженная Клиника выраженная Это приступ средней тяжести, т огда: доз Б2А-КД (сальбутамола или фенотерола) или доз Б2А-КД (сальбутамола или фенотерола) или 3-4 дозы беродуала 3-4 дозы беродуала Каждые 1-2 ч в течение 3-6 ч Каждые 1-2 ч в течение 3-6 ч Преднизолон – см. выше Преднизолон – см. выше Добавить атровент 40 мкг Добавить атровент 40 мкг

69 Улучшение через 1-2 ч, тогда Б2А-КД – каждые 1-3 ч Б2А-КД – каждые 1-3 ч К врачу (план лечения) К врачу (план лечения)

70 3-й вариант – плохой ответ Тяжелое обострение ПСВ < 50%, т огда: ПСВ < 50%, т огда: Б2А-КД – до 10 вдохов через спейсер с интервалами < 1 ч Б2А-КД – до 10 вдохов через спейсер с интервалами < 1 ч ГКС в/в добавить ГКС в/в добавить Атровент 2 дозы Атровент 2 дозы Немедленная госпитализация СП Немедленная госпитализация СП

71 В машине СП Сальбутамол – небулизация Сальбутамол – небулизация O2 O2 ГКС в/в ГКС в/в ИВЛ –при показаниях ИВЛ –при показаниях Госпитализация в БИТ или ОРИТ Госпитализация в БИТ или ОРИТ

72 Лечение обострения БА в стационаре Кл. Рек. – / Под ред. А.Г. Чучалина Показания к неотложной госпитализации Плохой ответ на амб. лечение: ПСВ < 50% или < 250 л/мин Плохой ответ на амб. лечение: ПСВ < 50% или < 250 л/мин Ухудшение состояния Ухудшение состояния Нет улучшения в течение 4-6 ч после начала лечения преднизолоном Нет улучшения в течение 4-6 ч после начала лечения преднизолоном

73 Лечение 1. Б2А-КД 2. О2 3. Преднизолон 4. ИС 5. Магния сульфат

74 1. Б2А-КД -небулизация Один из следующих ЛП Сальбутамол 2,5-5 мг (2,5 мл) Фенотерол 0,5-1 мг (0,5-1 мл) Каждые 20 мин в течение 1 ч или Беродуал 2 мл каждые 30 мин в течение 1 ч Более эффективна –непрерывная небулизация

75 2. О2 – терапия 3. Преднизолон 0,5 – 1 мг/кг внутрь в 1 или 2 приема Через 1 ч – эффекта нет : ПСВ < 50% Продолжать :-небулизацию -преднизолон

76 Небулизация Один из следующих ЛП: Сальбутамол 5 мг (5 мл) Сальбутамол 5 мг (5 мл) Фенотерол 1 мг (1 мл) Фенотерол 1 мг (1 мл) Фенотерол 1 мг (1 мл) + ипратропий 0,5 мг (2 мл) Фенотерол 1 мг (1 мл) + ипратропий 0,5 мг (2 мл) Беродуал 2 мл

77 Небулизация – каждые 60 мин в течение 2-3 ч в течение 2-3 ч Затем через 4-6 ч Преднизолон 90 мг в/в через 4-6 ч Эффекта через 6-12 ч нет: ПСВ 45 мм В ОРИТ

78 Вместо преднизолона можно Будесонид 2 мг – 2 р/д – 5-7 дней При отсутствии небулайзера - БД через спейсер (камера 0,75 л) Б2А-КД- через спейсер Один из след. ЛП: Сальбутамол 2-4 дозы ( мкг) Сальбутамол 2-4 дозы ( мкг) Фенотерол мкг Фенотерол мкг Беродуал 2-3 дозы Беродуал 2-3 дозы

79 Ингаляции через спейсер каждые мин в течение часа Дальнейшее лечение – см. амбулаторное лечение обострения средней тяжести Эффект: да нет – в ОРИТ

80 После купирования острого астматического приступа при ПСВ > 60 л/мин через 2-3 сут назначаются: Беклометазон Беклометазон Доза –в 2 р > чем при базисной терапии лечение – на весь период стац. лечения и продолжается 12 нед Б2А-ДД Б2А-ДД

81 Отсутствие эффекта лечения тяжелого обострения БА в течение 3 ч в течение 3 ч Нарушение сознания Нарушение сознания «Немое» легкое «Немое» легкое ПСВ 100 л/мин ПСВ 100 л/мин В ОРИТ

82 Дополнения из GINA-2006 Лечение тяжелого обострения БА в отделении неотложной терапии 1. Б2А-КД: усиленный режим 2. О2 3. Преднизолон 40 мг внутрь, курс 7 дней 4. ИС – Эффективны в лечении обострений, но дороги 5. Магния сульфат (10% р-р 20 мл) 2 г в/в за 20 мин если: Исходный ОФВ % или Исходный ОФВ % или Через 1 ч после лечения ОФВ1< 1 л Через 1 ч после лечения ОФВ1< 1 л

83 Терапия, не рекомендованная больным с обострением БА Седативные препараты Седативные препараты Муколитики Муколитики Тиопентал Тиопентал Кинезотерапия (лат. лечение движением) Кинезотерапия (лат. лечение движением) Введение больших объемов жидкости Введение больших объемов жидкости Антибиотики (показаны только в случаях бактериальной инфекции –пневмонии, синусита) Антибиотики (показаны только в случаях бактериальной инфекции –пневмонии, синусита) Бронхоальвеолярный лаваж Бронхоальвеолярный лаваж Плазмаферез Плазмаферез

84 ЛП для длительного контроля Противовоспалительное действие 1. ГКС -глюкокортикостероиды Ингаляционные стероиды (ИС) Ингаляционные стероиды (ИС) Системные стероиды Системные стероиды 2. Кромоны 3. Модификаторы лейкотриенов 4. Антитела к IgE

85 Дозировка ИС ЛП Дозы мкг/сут Низкие СредниеВысокие Беклометазон (<250) > ( ) > (>500) Будесонид > > Флутиказон > >

86 Суточная доза – дробно Суточная доза – дробно Частота ингаляций – Частота ингаляций –1-4 При легкой БА -1 р При легкой БА -1 р Чаще всего – 2 р/сут Чаще всего – 2 р/сут

87 Новые ИС Будесонид Тафен Новолайзер Порошковый ингалятор – ПИ 200 мкг/доза Словения Не содержит пропеллент Будиэйр (с джет системой)

88 2. Беклометазон Кленил ДАИ 200 доз 50 мкг, 250 мкг Технология Modulite Chiesi (Кьези) – Италия Беклоджет или Кленил с джет – системой ( компактный вихревой спейсер) Кленил УДВ (суспензия для ингаляций) – первый беклометазон для небулайзерной терапии 2 мл содержат беклометазона дипропионат 800 мкг

89 Фостер (мелкодисперсный беклометазон 100 мкг+формотерол 6 мкг 1-2 инг 2 раза в день) фирма Кьези Частички аэрозоля – 1,1 мкм, в фреоновом -3,5 Форадил Комби = форадил+будесонид+аэролайзер (формотерол 12 мкг+будесонид 200 или 400 мкг капсулы с порошком для инг; 1-2 капс. 2 р/сут) фирма Novartis

90 Системные стероиды – внутрь, в/в Показания Плановая ФТ – ступень 5 Плановая ФТ – ступень 5 Обострение БА, кроме легких Обострение БА, кроме легких Действие - Начало –через 3-6 ч, при тяжелом обострении – через ч - Пик – 9 ч - Длительность – до 24 ч - В/в и внутрь – равно эффективно

91 Критерии выписки из стационара Перед выпиской пациент должен не менее 12, а лучше 24 ч получать ЛП по схеме, на которой он будет выписан – для лечения дома Перед выпиской пациент должен не менее 12, а лучше 24 ч получать ЛП по схеме, на которой он будет выписан – для лечения дома Б2А-КД – потребность не чаще, чем через каждые 6 ч Б2А-КД – потребность не чаще, чем через каждые 6 ч SaO2 > 90% SaO2 > 90% Пациент свободно передвигается Пациент свободно передвигается Не просыпается ночью Не просыпается ночью После Б2А-КД ПСВ/ОФВ1 > 70% После Б2А-КД ПСВ/ОФВ1 > 70% Пациент обучен Пациент обучен

92 После выписки из стационара: К врачу в течение 24 ч К врачу в течение 24 ч Врач определяет поддерживающую терапию Врач определяет поддерживающую терапию - Письменный план

93 Экспертиза трудоспособности J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента 53, 54 Легкая форма – дней Средней тяжести – Средней тяжести – трудоустройство трудоустройство Тяжелая форма – 85-90, МСЭ Тяжелая форма – 85-90, МСЭ J 46 Астматический статус 53, дней МСЭ МСЭ NB Такие сроки – не соответствуют мощным возможностям современной терапии БА

94 Диспансеризация Частота наблюдений – не реже 3 р в год Количество исследований в год: ан. крови, ан. мокроты – 3 ан. крови, ан. мокроты – 3 спирометрия, ПСВ – 2 спирометрия, ПСВ – 2 ан. мочи – 2 ан. мочи – 2 R-гр. гр. кл. (ККФ) и ЭКГ – 1 R-гр. гр. кл. (ККФ) и ЭКГ – 1 кожные пробы – по пок. кожные пробы – по пок. Консультации: Консультации: пульмонолог – 3 р в год; ЛОР, стоматолог – 2; фтизиатр – по пок. пульмонолог – 3 р в год; ЛОР, стоматолог – 2; фтизиатр – по пок.

95 Федеральное Рук. по ЛС – 2010 Лекарственные препараты – ЛП длительного контроля БА длительного контроля БА бронходилататоры (БД) бронходилататоры (БД) АБ и другие АБ и другие

96 Дозы Плановая ФТ - преднизолон В идеале не > 7,5 мг/сут Прием: утром в 8 ч всю дозу, после еды Лучше – через день Сразу всю дозу за 2 дня Обострения Преднизолон мг утром, всю дозу курс 5-10 дней Отменять – сразу или переход на поддерживающую БА – ГКС Стероидобоязнь в России

97 Комбинации ИС + Б2А-ДД Симбикорт: Будесонид + Формотерол Турбухалер ПИ 80/4,5, 160/4,5 мкг Дозы: от 1 до 4 инг./день SMART Серетид: флутиказон + сальметерол Мультидиск ПИ 100/50, 250/50, 500/50 мкг ДАИ 50/25, 125/25, 250/25 мкг

98 Кромоны ( при легкой персистирующей астме и астме физического усилия) 1. Кромогликат натрия Интал ПИ Спинхалер По мг (1-2 дозы) 4 р/сут Интал-плюс: кромогликат + альбутерол Дитек: кромогликат + фенотерол 2. Недокромил натрия Тайлед ДАИ по 4 мг (2 дозы) 2-4 р/сут

99 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов 1. Монтелукаст Сингуляр 10 мг/р вечером 2. Зафирлукаст Аколат 20 мг 2 р/сут Антитела к IgE Омализумаб Ксолэйр (Xolair) Инъекции 1 р в 4 нед., но и >

100 Бронходилататоры 1. БГА-КД: бета-2-антагонисты короткого действия Сальбутамол Фенотерол (Беротек)

101 2. БГА – длительного действия – БГА- ДД Сальметерол Серевент 25 мкг 2 р/сут Формотерол 4,5 – 9 – 12 мкг 2 р/сут Действу е т быстро – через 1-3 мин. и длительно – до 12 ч. Препараты: Оксис Форадил Форадил

102 3. АХЭ – антихолинергетические препараты Ипратропий (Атровент) Тиотропий Спирива 18 мкг 1 р./сут. 4. Комбинации Беродуал: фенотерол + ипратропий

103 Техника применения ДАИ, ПИ, небулайзер Спейсер (камера) При больших дозах – 0,75 л 1. В него впрыснуть 8-15 доз сальбутамола или 5-7 доз беротека 2. Затем дышать из него спокойно спокойно делая глубокие вдохи делая глубокие вдохи в течение мин. в течение мин.

104 Теофиллины – пролонг. – до 12 ч. Показания плановая ФТ плановая ФТ для контроля ночной БА для контроля ночной БА прием – в 20 ч. прием – в 20 ч. Препараты: теотард, теопэк, ретадил и др. Препараты: теотард, теопэк, ретадил и др. Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в При обострении БА – 3-я линия

105 Антибиотики – АБ Показания: лихорадка с гнойной мокрой лихорадка с гнойной мокрой пневмония пневмония синусит бактериальный синусит бактериальный