19 февраля 2016 г. Иркутский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» К.В. Сосова – директор филиала Опыт Иркутского филиала по экспертному контролю законченных. - презентация

1 19 февраля 2016 г. Иркутский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» К.В. Сосова – директор филиала Опыт Иркутского филиала по экспертному контролю законченных случаев лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

2 Определение высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) ВМП - является частью специализированной МП и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов ВМП, который утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и содержит методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП. 2

3 Последовательность вхождения ВМП в ОМС 1. С 1 января 2013 г. – базовая программа вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) при изолированном трубно – перитонеальном бесплодии. 2. С 1 января 2014 г. – 70 видов ВМП (преимущественно терапевтического профиля). Для 26 видов предусмотрены специальные тарифы (всего 51 шт.). 3. С 1 января 2015 г. – ВМП в соответствии с разделом 1 Приложения к Программе госгарантий бесплатного оказания МП на 2015 г. и на плановый период гг. Для 64 видов ВМП предусмотрены специальные тарифы. 4. С 1 января 2016 г. – ВМП в соответствии с разделом 1 Приложения к Программе госгарантий бесплатного оказания МП на 2016 г. Для 71 вида ВМП предусмотрены специальные тарифы (38 групп ВМП)

4 Федеральные нормативные документы, регламентирующие и регулирующие оказание ВМП. 1. ФЗ от г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (с изм. и доп. от , 23.07, 25.11, г., г., г.) 2. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП на 2016 г., утв. постановлением Правительства РФ от г Приказ МЗ РФ от г. 930 н «Об утверждении порядка организации оказания ВМП с применением специализированной информационной системы» (с изм. и доп. от г. и г.) 4. Приказ МЗ РФ от г. 29 н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации ВМП с применением специализированной информационной системы, порядка их заполнения и сроках предоставления» ( с изм. и доп. от г.). 4

5 Региональные нормативные документы, регламентирующие и регулирующие оказание ВМП. 1. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП в Иркутской области на 2016 г, утверждённая постановлением Правительства Иркутской области от г. 689-пп. 2. Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области от г. (п 5.3 «…Отнесение случая … оказания медицинской помощи к ВМП осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогично параметрам, установленным в Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам МП в рамках перечня видов ВМП, содержащего в т.ч. методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП... В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания МП осуществляется в рамках специализированной МП… 5

6 Основные профили мед. деятельности, поданные к оплате в СМО по ВМП в 2014 – 2015 гг. 6

7 Основные нозологические формы, поданные на оплату в СМО по ВМП ОтделениеМКБ – 10 Гематология Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Агранулоцитоз. Вторичная тромбоцитопения. Дерматология Псориаз. Кардиология и кардиохирургия ОИМ, нестабильная стенокардия. Полная предсердно – желудочковая блокада. Нейрохирургия Обструктивная гидроцефалия, последствия перелома черепа. Новообразования черепа. Деформации позвоночного столба различного происхождения. Офтальмология Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки. Травматическая катаракта. Косоглазие. Онкология Злокачественные новообразования различной локализации. Неонатология Ишемия мозга. Врожденная пневмония. Синдром дых. расстройств. «Маловесный» плод. Акушерство и гинекология Плацентарная недостаточность с задержкой роста плода. Истмико – цервикальная недостаточность. РевматологияРА, СКВ, системная склеродермия, прогрессирующий системный склероз. Хирургия (сосудистая, микро, проктология и др) Закупорка и стеноз сонных артерий. Опухоли толстого кишечника и прямой кишки. Травматология Первичный идиопатический коксартроз, Врожденные деформации стопы, кисти, бедра, колена, косолапость. Переломы различной локализации. Челюстно – лицевая хирургия Расщелина верхней губы, носа, лица. Новообразования околоушной слюнной железы. Урология Гипоспадии. Опухоли почки. 7

8 Средняя стоимость случая ВМП в разрезе профилей отделений в сравнении со спец. МП 8

9 Количество медицинских организаций, участвующих в оказании гражданам Иркутской области ВМП за счёт средств ОМС 1. В 2015 году 16 медицинских организаций оказывали ВМП гражданам Иркутской области, в т.ч. 2 – за пределами Иркутской области. 2. В 2016 году 15 медицинских организаций будут оказывать ВМП гражданам ИО, в т.ч. 1 – за пределами Иркутской области. 9

10 Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий оказания ВМП по ОМС. Год Проведено экспертиз (абс.) Выявлено дефектов (абс.) Частота выявленных дефектов (на 10 экспертных случаев) 2014 г , г ,85 10

11 Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий оказания ВМП по ОМС в разрезе медицинских организаций 2015 г. МО Количество законченных случаев лечения по ВМП Количество экспертиз (МЭЭ+ЭКМП), всего, абс. Количество выявленных дефектов, абс., всего частота всех выявленных дефектов на 10 экспертных случаев 1ЧУ " МСЧ36", г. Ангарск ,93 2ОГАУЗ "Городская Ивано-Матрёнинская ДКБ" ,43 3ОГБУЗ "Иркутская ГКБ 3" ,76 4ОГАУЗ "Иркутский ГПЦ" ,83 5 НУЗ "ДКБ на станции Иркутск-Пассажирский ОАО "РЖД" ,71 6 ГБОУВПО "Иркутский государственный медицинский университет" МЗ РФ ,24 7ГБУЗ "Иркутский ГОДКБ" ,92 8ГБУЗ "Иркутская ордена "Знак Почёта" ОКБ" ,94 9ОГАУЗ "Иркутская городская КБ 1" ,98 10 Иркутский филиал ФГАУ "МНТК" имени академика С.Н. Федорова" МЗ РФ ,00 11 ФГБНУ "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" 5811,25 12 ФГБНУ "Иркутский научный центр хирургии и травматологии" ,71 13ГБУЗ "ОКВД" 13822,50 14ГБУЗ "ООД" ,50 И Т О Г О по группе ,85 11

12 Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий оказания ВМП по ОМС в разрезе медицинских организаций 2015 г. 12

13 Структура выявленных дефектов 13

14 3 место в структуре дефектов - дефекты оказания МП Это дефекты, связанные с невыполнением и/или несвоевременным выполнением необходимых лечебных и/или диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания МП, стандартами и клиническими рекомендациями (протоколами лечения). В сравнении с 2014 годом отмечается рост дефектов оказания медицинской помощи. 14

15 2 место - нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов. 1. Как ВМП подаются случаи специализированной МП. Например: нестабильная стенокардия и ОИМ при отсутствии операции (стентирование), широкое иссечение опухоли кожи, когда нет гистологического подтверждения рака кожи, проведение терапии лекарственными препаратами, когда препарат получен пациентом бесплатно по рецепту в поликлинике по месту жительства в рамках льготного лекарственного обеспечения, отсутствие необходимого лечения в соответствии с методом ВМП по причине преждевременной выписки по ОРВИ, в связи с техническими сложностями и др. В ряде случаев имеет место несоответствие фактической модели пациента требованиям ТПГГ (отсутствие стеноза при модели пациента «стенозирующий рак»), несоответствие фактических данных виду ВМП (при виде «выхаживание новорожденных массой тела до 1500 гр.» фактическая масса ребенка значительно превышает данный показатель и т.д.) 15

16 2 место - нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов. 2. В реестр счетов подаются случаи ВМП, не включенные в базовую Программу ОМС. Например, проведение уретропластики лоскутом из слизистой полости рта, проведение эндопротезирования тазобедренного сустава при значительных деформациях нижних конечностей (в т.ч. укорочение более 2 см), одновременная двухсторонняя реконструктивная хейлоринопластика, операции по наложению уретероцистанастомоза и др. 3. Дефекты, связанные с включением в реестр счетов случаев оказания ВМП при отсутствии лицензии на ВМП по адресу оказания МП. 16

17 1 место - дефекты оформления первичной медицинской документации В большинстве случаев выявлено несоответствие кода заболевания по МКБ-10, предъявленного на оплату в реестр, фактическому диагнозу. Например: при хронической нестабильности коленного сустава выставляется код М25.3 вместо М23.5, при посттравматическом гонартрозе выставляется код М12.5 вместо М17.2, посттравматический коксартроз выдается за идиопатический коксартроз и т.д. 17

18 Доля стоимости ВМП от общего финансирования 18

19 Финансовые санкции по результатам экспертизы по ВМП 19

20 Особенности проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления ВМП по ОМС 1. Трудности с подбором экспертов КМП в связи с узкоспециализированным характером большинства видов ВМП. 2. Недостаточная нормативная база по ВМП (отсутствие стандартов, клинических рекомендаций по некоторым нозологическим формам). Следует отметить, что в 2015 году были опубликованы долго ожидаемые стандарты специализированной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии, что привело к большей объективности проводимой экспертизы по случаям оказания высокотехнологичной медицинской помощи по данным заболеваниям. 20

21 Нет стандартов или стандарты старые: 1. Ревматоидный артрит (стандарт для взрослых от 2007 г.) 2. Системная склеродермия. 3. Стандарты по неонатологии (врожденная пневмония, синдром дыхательных расстройств у новорожденных – стандарты от 2006 г.) 4. Неспецифический язвенный колит (взрослые – стандарт от 2007 г.) 5.Агранулоцитоз. 6.Коксартрозы. 21

22 Выводы: 1. Дефекты в оказании ВМП приводят: - к снижению качества оказанной ВМП, - к затруднениям при планировании будущих объемов ВМП, - к нерациональному использованию ресурсов здравоохранения (когда как ВМП оплачивается фактически специализированная МП), - к нарушению прав граждан на получение качественной и доступной ВМП. 1. Необходим тесный контакт СМО с профессиональными сообществами врачей и главными внештатными специалистами по тем специальностям, где имеются дефицит или противоречия в нормативной базе по ВМП. 3. Необходимо проведение межтерриториальной экспертизы качества оказанной высокотехнологичной медицинской помощи, т.е. экспертами, входящими в реестр экспертов КМП на других территориях РФ. 22

23 Спасибо за внимание! 23 К.В. Сосова