12.09.20121 Эфферентные методы детоксикации в условиях массового поступления больных с острыми отравлениями грибами О.М. Шевцова, ВОКБ 1 ВГМА им. Н.Н. - презентация

1 Эфферентные методы детоксикации в условиях массового поступления больных с острыми отравлениями грибами О.М. Шевцова, ВОКБ 1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко Кафедра анестезиологии и реаниматологии

2 Ежегодно в Воронеже и Воронежской области происходят массовые отравления грибами. Летальность составляет 7,8-21,8%. Отравления грибами происходят у практически здоровых лиц, поэтому летальность рассматривается как высокая.

3 Фаллоидиновый синдром Бледная поганка Токсическое вещество- аманитотоксин Смертельная доза -аманитина 0,1 мг на 1 кг массы Поражение желудочно-кишечного тракта, печени, почек Осложнения: токсическая энцефалопатия,полиорганная недостаточность

4 Клиника отравления I – латентный период; II – период острого гастроэнтерита; III – период мнимого благополучия; IV – период острой печёночной, печёночно-почечной недостаточности; V – период выздоровления.

5 Клинически варианты течения фаллоидинового синдрома Лёгкая степень тяжести Средней тяжести Тяжёлая степень Крайне тяжёлая степень

6 Распределение отравлений грибами в Воронежской области ( гг.) Число пострадавших Количество летальных случаев(%) ,19,810,610,221,87,4

7 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНОЙ ОБЪЕМНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ГЕПАТОТРОПНАЯ ТЕРПИЯ ЭНТЕРОСОРБЦИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ДЕКОНТАМИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОЧИЩЕНИЕ КРОВИ АНТИОКСИДАНТЫКОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

8 Консервативное лечение инфузионная терапия (кристаллоиды, ГЭК, СЗП), антибиотикотерапию(деконтаминация кишечника), гепатотропную терапию(витамины группы В, и С, берлитион, липоевая кислота, эссенциале, гептрал,), энтеросорбция (полифепам), КС(гидрокортизон 150 мг), антиоксиданты (вит. Е, мексидол, цитофлавин) защита от стресс-язв (омепразол, квамател)

9 Принципы инфузионно- трансфузионной тактики: I. Увеличение объема циркулирующей крови II. Восстановление функций крови - транспортной - иммунной - буферирующей - самосохраняющей 1. Кристаллоидные р-ры 2. Коллоидные растворы -альбумин, декстраны, препараты ГЭК, желатин 3. Свежезамороженная плазма ( элементы ДВС синдрома наблюдаются при отравлении грибами. СЗП нужна не столько для увеличения ОЦК сколько для нормализации факторов свертывания крови (в ней их содержится больше чем в нативной плазме)

10 Хирургические методы детоксикации Гемосорбция в сочетании с магнитным облучением крови в первые сутки с момента отравления (в токсикогенную стадию) Лечебный плазмаферез (в соматогенную стадию). Детоксикация включает 1-5 процедур с ежедневным проведением сеансов с элиминацией 30 – 100% ОЦП. Гемодиализ (при наличии клинических признаков нефропатии II степени) ПВВГФ

11 Показатели летальности больных с тяжелой степенью гепатопатии в зависимости от объема удаляемой плазмы (n=48)

12 Эфферентная детоксикация при острых отравлениях грибами с 2002 по 2007гг.

13 Основной причиной неблагоприятных исходов является прогрессирующая острая печеночная недостаточность с развитием печеночной комы. Быстрое наступление печеночной комы и ее потенциальная обратимость свидетельствуют о том, что главную роль в поражении ЦНС при печеночной коме играют метаболические расстройства. Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, и производные фенола и индола. Токсическое воздействие этих веществ на мозг приводит к уменьшению энергетических запасов, изменению потенциалов мембран, нейромедиаторным расстройствам из-за нарушения синтеза белков астроцитов, снижения активности нейрональных хлорных каналов, подавления образования АТФ и возбуждающих нейротрансмиттеров – глутамата и аспартата.

14 Триггерными факторами печеночной энцефалопатии являются: 1. Желудочно-кишечное кровотечение 2. Катаболизм белка (): дефицит альбумина. 3. Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени: лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция 4. Фактор некроза опухоли α– TNFα (). 6. Метаболические нарушения: ацидоз, азотемия, гипогликемия. 7. Электролитные нарушения: калий (), натрий (), магний (), марганец (). 8. Циркуляторные нарушения: гиповолемия, гипоксия. 9. Подавление синтеза мочевины: диуретики (25–30 %), цинк (), ацидоз.

15 ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН ОЧИЩЕНИЕ ОТ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ТОКСИЧЕСКИХ СУБСТАНЦИЙ: конвекционный массоперенос в ультрафильтрат адсорбция на поверхности мембраны СНИЖЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПРИ ГИПЕРТЕРМИИ: снижение потребности в кислороде улучшение гемодинамики ПОСТОЯННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ НАПОЛНЕНИЕ: уменьшение внесосудистой легочной воды уменьшение миокардиального отека улучшение периферического тканевого обмена ПОДДЕРЖАНИЕ ДАВЛЕНИЯ НАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ КОРРЕКЦИЯ ЛАКТАТАЦИДОЗА / ГИПЕРЛАКТАТЕМИИ

16 Клинический пример Больная Я., 34 лет, госпитализирована в реанимационное отделение ВОКБ г. с Ds: «Отравление ядовитыми грибами». Из анамнеза: г. употребляла грибы в пищу. Через 12 ч. развились симптомы острого гастроэнтерита.

17 Исходные показатели гомеостаза: гемоконцентрация ( гемоглобин 167г/л, Ht 60/40), гиперферментемия( АСТ680 ммоль/л, АЛТ2195 ммоль/л, нарастание билирубина до 92, 5 мколь/л, МСМ до1,1, положительные паракоагуляционные тесты (РФМК 8 г/л, этаноловый+, протамин- сульфатный+), снижение протромбинового индекса до 43%

18 Методы детоксикации: Инфузионная терапия энтеросорбция (полифепам), гемосорбция в объеме 2 ОЦК с использованием сорбента ФАС, плазмаферез в объеме 75% ОЦП с восполнением донорской криоплазмой.

19 Показания к началу ПВВГФ ПОН эндотоксикоз, отек мозга, Коррекция КЩС клеточная гипергидратация, коррекция метаболических нарушений, удаление БАВ.

20 Параметры ПВВГФ: Время проведения – 136ч., Тип сета – М 100 PRE SET, Замещающий раствор - "Kalilactasol", "Hemosol", Кровоток – 150 мл/мин., Замещено – 340 л (60 л/сут.), Удалено – 20 л (4 л/сут), Доза гепарина – 800 ЕД/ч.

21

22 На четвертые сутки ПВВГФ у больной появились элементы сознания. На пятые сутки ПВВГФ больная вышла из комы.

23 Динамика значений билирубина и АЛТ

24 Динамика показателей гемостаза в процессе ПВВГФ

25 Заключение: Применение метода ПВВГФ у больной с печеночной комой оказалось эффективным, так как позволило в короткий период осуществить коррекцию нарушений гомеостаза, характерных для данной патологии. Целесообразно продолжить исследования в данном направлении.