Открытая травма сердца. Швы на рану сердца. Тампонада сердца. Методы пункции перикарда. Выполнила: Шабаева З.М. 707-1 гр,ОМ (хирургия) Проверила: профессор. - презентация

1 Открытая травма сердца. Швы на рану сердца. Тампонада сердца. Методы пункции перикарда. Выполнила: Шабаева З.М гр,ОМ (хирургия) Проверила: профессор Беклемишева Н.И. Алматы 2016 г.

2 В настоящее время ранения сердца не являются неизбежно летальными, однако в прежние времена так не считали. Известный хирург Т. Бильрот писал: «Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение своих коллег...».

3 При ранениях сердца наиболее часто повреждается левый желудочек, далее - правый желудочек, еще реже - предсердия. Наиболее редко отмечены торакоабдоминальные ранения. При ранениях сердца могут повреждаться все его структуры: венечные сосуды, проводящие пути, клапаны, перегородки сердца и другие образования.

4

5 Ранение сердца является абсолютным показанием к экстренной операции при наличии условий и квалификации врача!!! При абсолютной невозможности произвести операцию допустимы пункции перикарда для декомпрессии сердца с дренированием плевральной полости (при необходимости) и реинфузией крови. При позднем поступлении пострадавшего с подозрением на ранение сердца, гемоперикард и тампонаду в специализированное лечебное учреждение (2 – 3 дня после ранения), также применимо консервативное лечение пункциями или перикардиоцентезом.

6 Основным лечебным-диагностическим методом при тампонаде сердца остается пункция перикарда. Способ Ларрея – при положении пациента полусидя, под местным обезболиванием в колите иглу в угол между левым краем мечевидного отростка и общей хрящевой частью VII-X ребер, предпосылая анестетик, введите иглу на глубину 1,5 – 2 см, затем конец иглы направьте вверх параллельно грудине на глубину 3 – 4 см, при этом ощутите прокол перикарда. Игла оказывается в передненижнем синусе перикарда, в котором обычно скапливается эксудат, кровь и др.

7 А - Способ Марфана Б - Способ Ларрея

8 Способ Марфана – при положении полусидя, под местным обезболиванием в колите иглу под мечевидным отростком строго по средней линии, в зависимости от телосложения введите иглу на глубину 5 – 6 см у худощавых и 10 – 12 см у тучных. Способ Пирогова-Делорма. Вкол иглы у самого края грудины слева на уровне IV – V межреберья на глубину 2 – 4 см. Модификация А.Р.Войнич- Сяноженцкого – в кол иглы справа от грудины. Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежутке, отступя на 46 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

9 Места пункции перикарда. 1)по Марфану; 2) по Пирогову Делорму; 3) по Ларрею; 4) по Куршману.

10 Обезболивание: общее с интубацией трахеи и ИВЛ, желательно с мониторингом АД, ЦВД, ЭКГ и сатурации кислорода. Обязательно предусмотреть систему для реинфузии и аппарат для дефибрилляции сердца. Очень важна согласованная работа хирурга и анестезиолога, применение адреномиметиков должно быть ограничено (угроза фибрилляции желудочков). При ушивании раны сердца не желательна тахикардия и артериальная гипо- или гипертония (угроза прорезывания швов), коррекцию АД проводите инфузионной терапией (после ликвидации тампонады), кортикостероидами, лидокаином. Весьма желательна адекватная гемотрансфузия и коррекция кислотно-щелочного и электролитного состояния (избегать ацидоза и гипокалиемии).

11 Техника операции: Выполните передне-боковую торакотомию в IV-V межреберье. При необходимости пересеките хрящи двух соседних ребер и перевяжите ВГА. Перикард вскройте продольным разрезом на 10 мм кпереди от диафрагмального нерва, если экспозиция недостаточна, возможен крестообразный разрез перикарда без пересечения диафрагмального нерва. Аспирируйте и реинфузируйте жидкую кровь, удалите сгустки. Для временной остановки кровотечения из раны желудочков примените прием Лиллехая – четыре пальца левой руки подведите под сердце, а первым пальцем левой руки бережно и аккуратно прижмите рану сердца, правая рука свободна для наложения шва.

12

13 Рану сердца ушейте атравматической иглой и нерассасывающейся нитью (пролен 2/0 – 3/0). Вколы и выколы производите на расстоянии 7 – 10 мм от края раны. Вкол иглы для ушивания ран желудочков возможен на всю глубину. Возможно применение: непрерывного шва – для небольших ран желудочков, П-образного с прокладками из ауто перикарда или тефлона для всех ран желудочков (наиболее предпочтительный шов), кисетного – для ран предсердий (при боковом отжатии зажимом Сатинского). Обязательно произведите ревизию задней стенки сердца!!!

14 После наложения швов на рану сердца необходимо убедиться в отсутствии других ран и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Чтобы избежать опасности тампонады сердца при повторных кровотечениях, перикард ушивают редкими кетгутовыми узловыми швами.

15

16 Задняя поверхность сердца, также как область синусного узла (водитель ритма первого порядка, расположен в борозде между верхней полой веной и правым предсердием), область коронарного синуса – рефлексогенные зоны, все манипуляции необходимо производить крайне бережно.

17 Рану перикарда ушейте редкими швами (во- первых, для дренирования перикардиального экссудата в плевральную полость, во-вторых, для того, чтобы избежать вывиха сердца). Выполните ревизию легких и грудной стенки. Послойно ушейте рану с оставлением толстого активного дренажа в плевральной полости. Дренаж удалите через 1 – 2 суток (при нормальных рентгенограммах грудной клетки и минимальном выделении экссудата по дренажу).

18

19 Осложненные ранения сердца. Раны вблизи коронарных артерий требуют особой тщательности наложения П-образных швов. При ранении коронарной артерии наложить сосудистый шов вообще хирургической операционной не представляется возможным, но, так как пациент с поврежденной (как правило полный перерыв) артерией не погиб сразу просеянный и пощаженный судьбой материал, можно надеяться, что перевязка этой коронарной артерии не будет фатальной. Но вначале пытайтесь пальцевым прижатием остановить кровотечение и наблюдайте за изменениями на ЭКГ, если не возникла фибрилляция желудочков и не появились монофазные изменения или другие признаки ишемии миокарда, выполните перевязку артерии. Вполне вероятно, что пациенту в дальнейшем потребуется аорто-коронарное шунтирование, но вынужденная перевязка артерии - это единственный способ спасти жизнь раненому.

20

21 Повреждение внутрисердечных структур (клапанного аппарата, перегородок) также невозможно устранить вообще хирургическом отделении. Если пациент успешно перенес ушивание раны стенки сердца, необходимо сделать все, чтобы срочно доставить его в кардиохирургический центр, так как, если посттравматический порок гемодинамический значим, возможно быстрое нарастание сердечной недостаточности.

22 Завязывание швов на ране работающего сердца чрезвычайно важный момент. Прорезывание швов грозит увеличением раны и существенно осложняет ход операции. Желательно, чтобы однорядный шов обеспечил адекватный гемостаз и прочность. Уходить из плевральной полости можно только после подъема артериального давления, чтобы избежать повторных кровотечений – входить быстро, уходить медленно.

23 Угроза образования тромбов на нитях в просвете желудочков сильно преувеличена, необходимо избежать попадания в шов внутрисердечных структур – папиллярных мышц и сухожильных хорд, так как это может привести к ятрогенной недостаточности клапана (митрального).

24

25 Послеоперационное ведение включает адекватное обезболивание, восполнение кровопотери, восстановление гемодинамики, антибиотикотерапию, ЛФК, перевязки. При появлении признаков послеоперационной тампонады или плеврита осуществляют пункцию этих серозных полостей. Критериями показаний к активизации больных являются размеры и локализация раны, отсутствие ЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма, а также данные гемодинамики. Обычно сроки, когда больным разрешают вставать составляют 8-25 сут. после операции. Период реабилитации больных во многом идентичен таковому при инфаркте миокарда.

26 Прогноз Повреждение только одной камеры сердца, колотые раны, отсутствие значительных дефектов внутрисердечных структур, стабильная гемодинамика при поступлении или ее быстрая стабилизация в результате реанимационных мероприятий, позволяющая перевести больного в операционную для торакотомии, статистически значимо повышают выживаемость больных.

27 Список использованной литературы: Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ 764 от ) Руководство по скорой медицинской помощи. Багненко С.Ф., Верткин А.Л, Мирошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа, 2006 г. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И.Ф. Богоявленский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г. Секреты неотложной помощи. П. Э. Парсонз, Дж. П. Винер-Крониш. Москва, «МЕДпресс- информ», 2006 г. Источник: meditcinskaia-pomosh-pri-travme/ meditcinskaia-pomosh-pri-travme/