Острые воспалительные заболевания органов малого таза Выполнила: Бопаева Б.Ж. 737 АиГ. - презентация

1 Острые воспалительные заболевания органов малого таза Выполнила: Бопаева Б.Ж. 737 АиГ

2 Занимают первое место в структуре гинекологической патологии Занимают первое место в структуре гинекологической патологии Пациентки с воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60-65% Пациентки с воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60-65%

3 Последствия ВЗОМТ Бесплодие Бесплодие Нарушения менструального цикла Нарушения менструального цикла Хронические тазовые боли Хронические тазовые боли Эктопическая беременность Эктопическая беременность Злокачественные новообразования (ВПЧ) Злокачественные новообразования (ВПЧ) Невынашивание беременности Невынашивание беременности Гибель плодного яйца Гибель плодного яйца Нарушение внутриутробного развития плода Нарушение внутриутробного развития плода Гнойно-септические заболевания матери и новорожденного Гнойно-септические заболевания матери и новорожденного

4 Последствия ИППП - Эктопии шейки матки - Эндометриоз - Полипы цервикального канала и эндометрия - Миома матки - Тазовые боли - Диспареуния - Нарушения менст. цикла - Внематочная беременность - Бесплодие - Невынашивание беременности - Аутоимунная патология - Анти-ХГ синдром - Антифосфолипидный синдром

5 Группа самостоятельных воспалительных нозологических форм в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин, которая может включать любую комбинацию: Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - эндометрита - эндометрита - сальпингита - оофорита - параметрита - тубоовариального абсцесса - тазового перитонита

6 Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на период с 15 до 24-х лет. После 20, и особенно после 30 лет, частота регистрации ВЗОМТ значительно уменьшается. Такая закономерность может быть обусловлена как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в цервикальном канале.

7 Основные возбудители инфекций в акушерстве и гинекологии Streptococcus spp. Streptococcus spp. Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae Escherichia coli Escherichia coli Bacteroides spp. Bacteroides spp. Trichomonas vaginalis Trichomonas vaginalis Peptostreptococcus Peptostreptococcus Chlamidia trachomatis Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis Mycoplasma hominis Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae В настоящее время общепризнано, что терапия должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов поли микробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с инфекциями малого таза В настоящее время общепризнано, что терапия должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов поли микробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с инфекциями малого таза

8 Предполагается, что в начале патологического процесса лишь один инфекционный агент инициирует воспаление, что приводит к изменению локальных иммунных механизмов, обеспечивающих, в свою очередь, благоприятную почву для дальнейшего инфицирования другими микроорганизмами. В подавляющем большинстве случаев такими «инициаторами» выступают гонококки и хламидии.

9 Факторы, препятствующие распространению инфекции Свойства влагалищной микрофлоры: - кислая среда Свойства влагалищной микрофлоры: - кислая среда -продукция перекисей -продукция перекисей -продукция антимикробных веществ -продукция антимикробных веществ -угнетение адгезии микроорганизмов -активация фагоцитоза -стимуляция иммунных реакций

10 Состав нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного периода Микроорганизм Количество (КОЕ/мл) Микроаэрофильные бактерии: Lactobacillus spp. G.vaginalis Облигатно-анаэробные ГР(+) бактерии: Bifidobacterium spp. Clostridium spp. Propionibacterium spp. Mobiluncus spp. Peptostreptococcus spp до Облигатно-анаэробные ГР(-) бактерии: Bacteroides spp. Prevotella spp. Fusobacterium spp до 10 4 до 10 3 Факультативно-анаэробные ГР(+) бактерии: Corynebabacterium spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterobacteriaceae Micoplasma hominis Ureaplasma urealiticum Micoplasma fermentas Дрожжеподобные грибы рода Candida 10 3 до

11 Влияют на качественный и количественный состав вагинальной флоры Уровень эстрогенов (нейтральный период, постменопауза) Уровень эстрогенов (нейтральный период, постменопауза) Прием антибиотиков Прием антибиотиков Обработка влагалища антисептиками Обработка влагалища антисептиками Использование гормональных контрацептивов Использование гормональных контрацептивов

12 Факторы, препятствующие распространению инфекции Цервикальный канал Цервикальный канал-фагоцитоз - синтез опсонинов, лизоцима, трансферрина -иммуноглобулины -система комплемента -Т-лимфоциты Гормональные контрацептивы сгущают цервикальную слизь, делая ее труднопроходимой для инфекции

13 Факторы, препятствующие распространению инфекции Отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации Отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации Хорошее кровоснабжение матки Хорошее кровоснабжение матки Пластические свойства тазовой брюшины, отграничивающие воспалительный процесс областью малого таза Пластические свойства тазовой брюшины, отграничивающие воспалительный процесс областью малого таза

14 Восходящая инфекции чаще всего распространяется: Каналикулярно, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости Каналикулярно, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды, трихомонады и использование ВМК. лимфогенноее, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением (особенно хламидийной инфекции)лимфогенноее, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением (особенно хламидийной инфекции) гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложненийгематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений

15 ИНФЕКЦИЯ Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

16 Распространению инфекции из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта способствуют: Менструация Менструация Аборты Аборты Внутриматочные вмешательства Внутриматочные вмешательства Внутриматочные контрацептивы Внутриматочные контрацептивы Роды Роды Операции на органах брюшной полости и малого таза Операции на органах брюшной полости и малого таза Очаги хронической инфекции, снижение иммунитета Очаги хронической инфекции, снижение иммунитета

17 Риск развития ВЗОМТ зависит от: Сексуальной активности Частоты смены половых партнеров Частоты смены половых партнеров Возраста Возраста Способа контрацепции Способа контрацепции Наличия в анамнезе инвазивных гинекологических вмешательств Наличия в анамнезе инвазивных гинекологических вмешательств Введения ВМК в течение 6 предшествующих недель Введения ВМК в течение 6 предшествующих недель

18 Повышению частоты развития ВЗОМТ способствуют: Ранний возраст первого полового контакта Множество половых партнеров Множество половых партнеров Недавняя смена полового партнера Недавняя смена полового партнера (в течение 3-х месяцев) Частота половых контактов (даже в моногамной связи)Частота половых контактов (даже в моногамной связи) Наличие у женщины бактериального вагиноза повышает риск развития и рецидивирования ВЗОМТ

19 Клиническая картина ВЗОМТ Боль в нижней части живота Боль в нижней части живота Диспареуния (особенно при недавно возникшем процессе) Диспареуния (особенно при недавно возникшем процессе) Гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей Гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей Тошнота, рвота Тошнота, рвота Лихорадка Лихорадка ВЗОМТ могут протекать бессимптомно (особенно при хламидийной инфекции)

20 Наличие клинических признаков и/или симптомов ВЗОМТ является основанием для обследования Обследованию подлежат пациентки из групп повышенного риска, не имеющие симптомов ВЗОМТ

21 –Болезненность при пальпации нижней части живота –Болезненность при смещении шейки матки –Болезненность при пальпации в области придатков матки Минимальные критерии ВЗОМТ (Американский Центр по контролю заболеваний)

22 Температура в ротовой полости более 38,3° С - Температура в ротовой полости более 38,3° С - Патологические выделения из цервикального канала и влагалища Дополнительные критерии ВЗОМТ (Американский Центр по контролю заболеваний)

23 Дополнительные критерии ВЗОМТ (Американский центр по контролю заболеваний) - Повышение СОЭ - Повышение уровня С-реактивного белка - Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, хламидиями Отсутствие инфекции в цервикальном канале и уретре не исключает ВЗОМТ!

24 При наличии ВЗОМТ из цервикального канала выделяются гонококки в 25-50% хламидии в 22-47% хламидии в 22-47% В 1/3 наблюдений у пациенток с ВЗОМТ из цервикального канала не удается выделить никаких микроорганизмов

25 Определяющие (доказательные) критерии ВЗОМТ - Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия -Ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования -Отклонения, обнаруженные при лапароскопии (лапаротомии), соответствующие ВЗОМТ

26 Особенности диагностики ВЗОМТ Диагностика осуществляется преимущественно на основании клинических признаков - Диагностика осуществляется преимущественно на основании клинических признаков - Отсутствие специфических критериев - Невысокая чувствительность и специфичность клинических проявлений (65-90%) - Сложность выявления атипичных и бессимптомных форм ВЗОМТ - Рекомендуется использовать низкий диагностический порог

27 Дифференциальная диагностика ВЗОМТ проводится с Внематочной беременностью Внематочной беременностью Острым аппендицитом Острым аппендицитом Эндометриозом Эндометриозом Апоплексией яичника Апоплексией яичника Осложненной кистой (опухолью) яичника Осложненной кистой (опухолью) яичника Функциональными тазовыми болями Функциональными тазовыми болями

28 Факторы, обусловливающие необходимость госпитализации Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др. Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др. Пациентка беременна Пациентка беременна Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим Тяжело протекающее заболевание, тошнота и рвота, или высокая температура Тяжело протекающее заболевание, тошнота и рвота, или высокая температура Тубоовариальный абсцесс Тубоовариальный абсцесс Наличие иммунодефицита (ВИЧ - инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания) Наличие иммунодефицита (ВИЧ - инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания)

29 Доказательные критерии ВЗОМТ удается выявить лишь в развернутых стадиях заболевания, угрожающих потерей репродуктивного здоровья или жизни пациентки. Вот почему при принятии решения о начале антибиотикотерапии следует использовать «низкий диагностический порог» ВЗОМТ, то есть терапия должна быть назначена при наличии «минимальных критериев» и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику. Такая тактика позволяет свести к минимуму риск развития осложнений ВЗОМТ, таких как внематочная беременность, бесплодие, хронические тазовые боли. Эффективность терапии тем выше, чем раньше она начата!

30 В мировой врачебной практике 13 пациенткам из 1000 ежегодно ставится диагноз воспалительного заболевания органов малого таза. Только 10% из них госпитализируются

31 Принципы консервативного лечения острых ВЗОМТ Госпитализация (по показаниям), постельный режим Госпитализация (по показаниям), постельный режим Гипотермия гипогастральной области Гипотермия гипогастральной области Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия Инфузионная терапия Инфузионная терапия Десенсибилизирующая терапия Десенсибилизирующая терапия Коррекция нарушений иммунитета и системы интерферона Коррекция нарушений иммунитета и системы интерферона Физиотерапия Физиотерапия

32 Общие рекомендации по ведению пациенток с ВЗОМТ При подозрении провести тест на беременность При подозрении провести тест на беременность Назначение обезболивающих препаратов Назначение обезболивающих препаратов Внутривенное введение препаратов при тяжелом течении заболевания Внутривенное введение препаратов при тяжелом течении заболевания Отказ от незащищенных половых актов до завершения курса лечения и обследования, в т.ч. полового партнера Отказ от незащищенных половых актов до завершения курса лечения и обследования, в т.ч. полового партнера Обследование на ИППП и ВИЧ Обследование на ИППП и ВИЧ Беседа, включающая информацию о возможных отдаленных последствиях для пациентки и ее партнера Беседа, включающая информацию о возможных отдаленных последствиях для пациентки и ее партнера

33 Требования ВОЗ к препаратам для лечения ИППП Эффективность не ниже 95%Эффективность не ниже 95% Доступность Доступность Низкая токсичность и хорошая переносимость Низкая токсичность и хорошая переносимость Медленное развитие устойчивости возбудителя к применяемым лекарственным средствам Медленное развитие устойчивости возбудителя к применяемым лекарственным средствам Возможность сокращения кратности приема Возможность сокращения кратности приема Пероральный прием Пероральный прием Возможность использования во время беременности лактации Возможность использования во время беременности лактации Возможность применения у детей Возможность применения у детей

34 Европейские стандарты по лечению ВЗОМТ Лекарственная терапия должна быть эффективна в отношении N.gonorrhoeae, C.trachomatis и анаэробной инфекции АНТИБИОТИКИ ШИРОКОГО СПЕКТРА !

35 На схему лечения влияют: Сведения о чувствительности микроорганизмов данной местности к применяемым препаратам Сведения о чувствительности микроорганизмов данной местности к применяемым препаратам Сведения об эпидемиологии специфических инфекций в данной местности Сведения об эпидемиологии специфических инфекций в данной местности Стоимость лечения Стоимость лечения Предпочтение пациентом той или иной схемы лечения Предпочтение пациентом той или иной схемы лечения Тяжесть заболевания Тяжесть заболевания

36 Схемы лечения антибиотиками разработаны на принципах доказательной медицины! Внутривенное введение антибиотиков следует продолжать еще в течение суток после клинического улучшения, а затем переходить к пероральным схемам.

37 Активность антибиотиков в отношении возбудителей Орнидазол Метронидазол ---±-± Ампициллин -±-+-+ Цефтриаксон -±-+-± Гентамицин Макролиды -±±±+± Доксициклин --++±+ Др. фторхинолоны Офлоксацин Трихомонада АнаэробыМикоплазма, уреаплазма Кишечная палочка Хламидии ГонококкВозбудители Антибиотики

38 Схемы амбулаторного лечения ВЗОМТ Офлоксацин 400 мг перорально 2 р/сутки + метронидазол 500 мг перорально 2 р/сутки – 14 дней Офлоксацин 400 мг перорально 2 р/сутки + метронидазол 500 мг перорально 2 р/сутки – 14 дней Цефтриаксон 250 мг в/м однократно или цефокситим 2 г в/м однократно с пероральным приемом 1 г пробенецида, а затем доксициклин 100 мг перорально 2 р/сутки + метронидазол 400 мг 2 р/сутки – 14 дней Цефтриаксон 250 мг в/м однократно или цефокситим 2 г в/м однократно с пероральным приемом 1 г пробенецида, а затем доксициклин 100 мг перорально 2 р/сутки + метронидазол 400 мг 2 р/сутки – 14 дней

39 Схемы стационарного лечения ВЗОМТ Цефокситин 2 г в/в 4 р/сутки (цефотетан 2 г в/в 2 р/сутки) + доксициклин 100 мг в/в (перорально) 2 р/сутки Цефокситин 2 г в/в 4 р/сутки (цефотетан 2 г в/в 2 р/сутки) + доксициклин 100 мг в/в (перорально) 2 р/сутки затем затем доксициклин 100 мг 2 р/сутки перорально + метронидазол 400 мг 2 р/сутки перорально доксициклин 100 мг 2 р/сутки перорально + метронидазол 400 мг 2 р/сутки перорально в течение 14 дней в течение 14 дней

40 Схемы стационарного лечения ВЗОМТ Клиндамицин 900 мг в/в 3 р/сутки + гентамицин 1,5-2,0 г/кг 3 р/сутки (можно одной дозой) в/в Клиндамицин 900 мг в/в 3 р/сутки + гентамицин 1,5-2,0 г/кг 3 р/сутки (можно одной дозой) в/в затем затем либо клиндамицин 450 мг 4 р/сутки перорально, либо доксициклин 100 мг 2 р/сутки перорально + метронидазол 400 мг 2 р/сутки перорально либо клиндамицин 450 мг 4 р/сутки перорально, либо доксициклин 100 мг 2 р/сутки перорально + метронидазол 400 мг 2 р/сутки перорально в течение 14 дней в течение 14 дней

41 Альтерантивные схемы лечения ВЗОМТ Офлоксацин 400 мг 2 р/сутки в/в + метронидазол 500 мг 3 р/сутки в/в – 14 дней Офлоксацин 400 мг 2 р/сутки в/в + метронидазол 500 мг 3 р/сутки в/в – 14 дней Ципрофлоксацин 200 мг 2 р/сутки в/в + доксициклин 100 мг 2 р/сутки в/в (перорально) + метронидазол 500 мг 3 р/сутки в/в Ципрофлоксацин 200 мг 2 р/сутки в/в + доксициклин 100 мг 2 р/сутки в/в (перорально) + метронидазол 500 мг 3 р/сутки в/в

42 Если лечение по указанным схемам не представляется возможным (отсутствие препаратов или другие причины), следует в течение 14 дней проводить лечение антибиотиками, эффективными в отношении: N.gonorrhoeae - фторхинолоны, цефалоспорины, пенициллин (при чувствительности местных штаммов N.gonorrhoeae - фторхинолоны, цефалоспорины, пенициллин (при чувствительности местных штаммов C.trachomatis – тетрациклины, макролиды C.trachomatis – тетрациклины, макролиды Анаэробных бактерий - метронидазол Анаэробных бактерий - метронидазол

43 Особые ситуации ВИЧ-инфицированные могут иметь более тяжелые проявления ВЗОМТ, но хорошо реагируют на лечение антибиотиками. Рекомендуется парентеральное введение лекарств. ВИЧ-инфицированные могут иметь более тяжелые проявления ВЗОМТ, но хорошо реагируют на лечение антибиотиками. Рекомендуется парентеральное введение лекарств. Синдром Фитца-Хью-Куртиса (боль в правом подреберье) может быть доминирующим, проявляется у 10-20% женщин с ВЗОМТ и связан с перигепатитом. Синдром Фитца-Хью-Куртиса (боль в правом подреберье) может быть доминирующим, проявляется у 10-20% женщин с ВЗОМТ и связан с перигепатитом.

44 Особые ситуации При беременности ВЗОМТ повышают риск развития патологии у матери и плода – рекомендуется парентеральная терапия При беременности ВЗОМТ повышают риск развития патологии у матери и плода – рекомендуется парентеральная терапия Не существует специальных апробированных схем лечения ВЗОМТ для беременных женщин, однако следует применять препараты, эффективные в отношении хламидийной, гонорейной и анаэробной инфекции, безопасные при беременности, например, цефокситин 2 г 3 р/сутки в/в + эритромицин 50 мг/кг в/в с возможным добавлением метронидазола 500 мг в/в 3 р/сутки Не существует специальных апробированных схем лечения ВЗОМТ для беременных женщин, однако следует применять препараты, эффективные в отношении хламидийной, гонорейной и анаэробной инфекции, безопасные при беременности, например, цефокситин 2 г 3 р/сутки в/в + эритромицин 50 мг/кг в/в с возможным добавлением метронидазола 500 мг в/в 3 р/сутки

45 Инфузионная терапия Назначается при выраженной общей реакции Назначается при выраженной общей реакции Цель – дезинтоксикация, улучшение реологических и коагуляционных свойств крови, устранение электролитных нарушений, восстановление кислотно-основного равновесия, устранение диспротеинемии Цель – дезинтоксикация, улучшение реологических и коагуляционных свойств крови, устранение электролитных нарушений, восстановление кислотно-основного равновесия, устранение диспротеинемии Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии

46 Инфузионная терапия Изотонические растворы хлорида натрия, глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера Изотонические растворы хлорида натрия, глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера Реополиглюкин, реоглюман Реополиглюкин, реоглюман Глюкозо-новокаиновая смесь Глюкозо-новокаиновая смесь Бикарбонат натрия Бикарбонат натрия Альбумин, плазма Альбумин, плазма Дополняется низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан)

47 Десенсибилизирующая терапия Цель – снижение повышенной чувствительности к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки Цель – снижение повышенной чувствительности к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки Антигистаминные препараты уменьшают реакцию организма на гистамин, снимают спазм гладкой мускулатуры прекапилляров, уменьшают проницаемость сосудистой стенки Антигистаминные препараты уменьшают реакцию организма на гистамин, снимают спазм гладкой мускулатуры прекапилляров, уменьшают проницаемость сосудистой стенки

48 Нестероидные противовоспалительные препараты Эффективно устраняют симптомы воспаления – боли, отек Эффективно устраняют симптомы воспаления – боли, отек Применяются индометацин, вольтарен, ибупрофен, пироксикам Применяются индометацин, вольтарен, ибупрофен, пироксикам

49 Коррекция иммунитета и интерферонового статуса Гамма-глобулин Гамма-глобулин Левамизол Левамизол Т-активин, тималин Т-активин, тималин Лейкинферон Лейкинферон Интерферон Интерферон Стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, амиксин) Стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, амиксин) Витамины, адаптогены Витамины, адаптогены Ультрафиолетовое облучение аутокрови Ультрафиолетовое облучение аутокрови

50 Физиотерапия В острой фазе – УВЧ на область гипогастрия. Тепловые процедуры противопоказаны! В острой фазе – УВЧ на область гипогастрия. Тепловые процедуры противопоказаны! При стихании воспалительного процесса – электрофорез иодистого калия, меди, цинка, фонофорез гидрокортизона, переменное магнитное поле, лазеротерапия, местное тепло. При стихании воспалительного процесса – электрофорез иодистого калия, меди, цинка, фонофорез гидрокортизона, переменное магнитное поле, лазеротерапия, местное тепло.

51 Эффективность консервативной терапии следует оценивать через часов. Прогностически значимыми являются: улучшение общего самочувствия улучшение общего самочувствия снижение температуры снижение температуры исчезновение симптомов раздражения брюшины исчезновение симптомов раздражения брюшины нормализация гематологических показателей нормализация гематологических показателей

52 Хирургическое лечение ВЗОМТ Гистероскоппия Гистероскоппия Пункция гнойных образований через задний свод влагалища под контролем ультразвука Пункция гнойных образований через задний свод влагалища под контролем ультразвука Лапароскопия Лапароскопия Лапаротомия Лапаротомия

53 При лечении эндометрита целесообразно проведение гистероскопии с промыванием полости матки антисептическими растворами, удалением остатков плодного яйца, плацентарной ткани, инородных тел.

54 Показания к хирургическому лечению ВЗОМТ Отсутствие эффекта от консервативной терапии при пельвиоперитоните в течение ч (24-48 ч) Отсутствие эффекта от консервативной терапии при пельвиоперитоните в течение ч (24-48 ч) Нарастание местных и общих симптомов воспаления Нарастание местных и общих симптомов воспаления Невозможность исключить разрыв гнойного тубоовариального образования Невозможность исключить разрыв гнойного тубоовариального образования Перитонит Перитонит

55 Пункция гнойных тубоовариальных образований через задний свод влагалища При пиосальпинксах, пиоваре, абсцессе ректовагинального кармана При пиосальпинксах, пиоваре, абсцессе ректовагинального кармана Контроль УЗ сканирования Контроль УЗ сканирования Аспирация гнойного содержимого, промывание полости антисептиками, введение антибиотиков Аспирация гнойного содержимого, промывание полости антисептиками, введение антибиотиков Бактериологическое исследование Бактериологическое исследование

56 Лапароскопия при ВЗОМТ Диагностика - оценка выраженности и распространенности воспалительного процесса Диагностика - оценка выраженности и распространенности воспалительного процесса Лизис спаек, вскрытие и дренирование гнойных полостей, санация брюшой полости Лизис спаек, вскрытие и дренирование гнойных полостей, санация брюшой полости Удаление тубоовариальных образований Удаление тубоовариальных образований Введение антибиотиков, антисептиков в брюшную полость Введение антибиотиков, антисептиков в брюшную полость Динамическая лапароскопия Динамическая лапароскопия

57 Показания к лапароскопии Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение часов (24-48 ч) Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение часов (24-48 ч) Нарастание местных и общих симптомов воспаления Нарастание местных и общих симптомов воспаления Дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями Дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями

58 Показания к лапаротомии (нижнесрединный доступ) Разрыв гнойного тубоовариального образования Разрыв гнойного тубоовариального образования Перитонит Перитонит Тазовый абсцесс Тазовый абсцесс Неэффективность лечения в течение 24 ч после лапароскопического дренирования Неэффективность лечения в течение 24 ч после лапароскопического дренирования Невозможность проведения лапароскопии Невозможность проведения лапароскопии Гнойные тубоовариальные образования в пре- и постменопаузе (необходимость гистерэктомии) Гнойные тубоовариальные образования в пре- и постменопаузе (необходимость гистерэктомии)

59 Объем оперативного вмешательства при ВЗОМТ Определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений и распространенностью воспалительного процесса, сопутствующей патологией. Определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений и распространенностью воспалительного процесса, сопутствующей патологией.

60 Объем оперативного вмешательства при ВЗОМТ Органосохраняющие операции – вскрытие пиосальпинкса, пиовара, абсцесса малого таза Органосохраняющие операции – вскрытие пиосальпинкса, пиовара, абсцесса малого таза Удаление трубы, придатков, тубоовариального образования Удаление трубы, придатков, тубоовариального образования НАМ (при сопутствующей патологии матки) НАМ (при сопутствующей патологии матки) Экстирпация матки (при вовлечении матки в воспалительный процесс – эндомиометрит, после родов, абортов, ВМК, при сопутствующей патологии матки и шейки) Экстирпация матки (при вовлечении матки в воспалительный процесс – эндомиометрит, после родов, абортов, ВМК, при сопутствующей патологии матки и шейки)

61 Обследование и лечение партнеров Следует постараться выявить половых партнеров за последние 6 месяцев до начала заболевания и предложить им пройти клиническое и лабораторное обследование на гонорею и хламидиоз Следует постараться выявить половых партнеров за последние 6 месяцев до начала заболевания и предложить им пройти клиническое и лабораторное обследование на гонорею и хламидиоз Партнерам следует воздержаться от половых контактов до окончания обследования или курса лечения Партнерам следует воздержаться от половых контактов до окончания обследования или курса лечения

62 Обследование и лечение партнеров При обнаружении гонореи у полового партнера ее следует лечить соответственно рекомендуемым схемам одновременно с пациенткой При обнаружении гонореи у полового партнера ее следует лечить соответственно рекомендуемым схемам одновременно с пациенткой Параллельное эмпирическое лечение хламидийной инфекции рекомендуется всем половым партнерам в связи с неодинаковой чувствительностью используемых в настоящее время диагностических тестов Параллельное эмпирическое лечение хламидийной инфекции рекомендуется всем половым партнерам в связи с неодинаковой чувствительностью используемых в настоящее время диагностических тестов Если скрининг полового партнера на гонорею и хламидиоз невозможен, следует провести эмпирическое лечение этих инфекций Если скрининг полового партнера на гонорею и хламидиоз невозможен, следует провести эмпирическое лечение этих инфекций

63 Последующее наблюдение В течение 4-х недель после окончания лечения следует убедиться: В течение 4-х недель после окончания лечения следует убедиться: В адекватности клинического ответа на лечение В адекватности клинического ответа на лечение В соблюдении режима перорального лечения антибиотиками В соблюдении режима перорального лечения антибиотиками В обследовании и лечении половых партнеров В обследовании и лечении половых партнеров

64 Последующее наблюдение При обнаружении гонорейной инфекции повторное обследование на гонорею проводится после окончания лечения При обнаружении гонорейной инфекции повторное обследование на гонорею проводится после окончания лечения Повторное обследование на хламидии рекомендуется при персистенции симптомов заболевания, низкой дисциплине в отношении схем лечения. Повторное обследование на хламидии рекомендуется при персистенции симптомов заболевания, низкой дисциплине в отношении схем лечения.

65 В целях профилактики возможных осложнений и в связи с невозможностью повсеместных специальных бактериологческих, иммунологических и молекулярных исследований на флору, в практике широко используется превентивная терапия. Превентивная терапия при инвазивных гинекологических вмешательствах и операциях