« КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ » КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Выполнил : студент гр. ОМ Махаш А. Е. Проверил : преп - ль Эдуард. - презентация

1 « КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ » КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Выполнил : студент гр. ОМ Махаш А. Е. Проверил : преп - ль Эдуард Николаевич Нам Спинномозговая и эпидуральная анестезия КА Спинномозговая и эпидуральная анестезия КАРАГАНДА 2016

2 Спинномозговая анестезия – вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субарахноидальное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов. Данный вид анестезии имеет ряд преимуществ по сравнению с общей анестезией : уменьшается риск развития тяжёлых осложнений, после окончания действия анестезии у пациента нет чувства тошноты ; кроме того, пациент может общаться с врачом во время и сразу после операции.

3 Спинномозговая ( субарахноидальная ) и эпидуральная анестезия :

4 История метода : Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена А. Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения.

5 Август Бир Бир Август один из основоположников немецкой хирургии. Изучал медицину в Берлине, Лейпциге, Киле. В Киле работал у известного хирурга Ф. Эсмарха. Основные работы по проблеме костного туберкулёза, гиперемии как лечебному методу при инфекционных процессах ; исследования по регенерации тканей. Бир ввёл оригинальную методику костнопластических ампутаций с созданием опорной культи ; впервые опубликовал (1901) метод спинномозговой анестезии, развил учение о венозной анестезии (1909) и о воспалении.

6 Спинномозговой канал Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг : твердую мозговую оболочку, паутинную ( арахноидальную ) оболочку мягкую мозговую оболочку. Эти оболочки участвуют в формировании трех пространств : эпидурального, субдурального и субарахноидального. Непосредственно СМ и корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, субарахноидальное пространство ограничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой

7 Показания к субарахноидальной анестезии : Операции на нижней половине тела ( брюшная полость, органы малого таза, нижние конечности ) при восполненном ОЦК и отсутствии абсолютных противопоказаний для спинномозговой анестезии Операции на нижней половине тела при наличии относительных ( а иногда и абсолютных ) противопоказаний для спинномозговой анестезии у пациентов крайне высокого операционно - анестезиологического риска в случаях явного превышения риска общей анестезии над риском регионарной анестезии Операция кесарева сечения Преимущества спинномозговой анестезии при операциях на нижней половине тела при отсутствии явных противопоказаний : Низкая стоимость Снижение операционной кровопотери Раннее послеоперационное восстановление Снижение интенсивности послеоперационной боли Снижение риска дыхательных, сердечно - сосудистых и тромботических осложнений.

8 Противопоказания к проведению СМА : а ) абсолютные 1. Коагулопатия 2. Клинически значимая гиповолемия 3. Выраженные признаки ваготонии 4. АВ - блокада, синдром слабости синусового узла 5. Инфекции кожи места пункции, сепсис, менингит 6. Обострение герпетической инфекции 7. Внутричерепная гипертензия 8. Аллергические реакции на местные анестетики амидной группы б ) относительные 1. Экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента и проведение манипуляции 2. Психоэмоциональная лабильность пациента или низкий уровень интеллекта у последнего 3. Аортальный стеноз, выраженная хроническая сердечная недостаточность 4. Реальная возможность расширения объема и увеличения времени вмешательства 5. Периферическая нейропатия 6. Демиелинизирующие заболевания ЦНС 7. Психические заболевания 8. Лечение аспирином или другими дезагрегантами 9. Значительная деформация позвоночника 10. Перенесенные ранее травмы позвоночника.

9 Положение больного : Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лёжа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и пригнутой к груди головой. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Следует учитывать то обстоятельство, что спинной мозг заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка. Но, примерно у 5% из общей популяции людей, имеют место варианты – спинной мозг может оканчиваться на уровне двенадцатого грудного или третьего поясничного позвонка. В литературе также были описаны редчайшие случаи, когда спинной мозг оканчивался на уровне крестца. Ещё один момент, который следует учитывать при выборе места пункции – это тот факт, что наибольшая выпуклость поясничного лордоза приходится на L3- L4.

10 Положение больного :

11 Определение места прокола : Линия Тюффье – прямая линия, соединяющая верхние точки гребней подвздошных костей и проходящая на уровне 4- го поясничного позвонка. Расстояние от кожи до субарахноидального пространства сугубо индивидуально, и может составлять от 2,5 до 8 см, в среднем – 4-5 см. Диаметр субарахноидального пространства в поясничной области – около 1,5 см.

12 Соблюдение правил асептики и антисептики :

13 Инфильтрация кожи в месте введения (0,25 % р - р новокаина ):

14 С помощью специальной иглы с мандреном делают прокол в найденной точке :

15 После ощущения « проваливания » мандрен извлекают, иглу медленно продвигают вперед до появления спинальной жидкости :

16 К игле присоединяют шприц с отмеренным количеством анестетика и вводят в субдуральное пространство :

17 Анестетики Для проведения спинальной анестезии используются местные анестетики и ряд препаратов, используемых в качестве добавок к местным анестетикам и носящих название адъювантов. Наиболее часто используемые адъюванты при проведении СА – опиоиды ( морфин, фентанил ), клофелин.

18 Анестетики Лидокаин. « Золотой стандарт » среди местных анестетиков средней продолжительности действия. Препарат группы амидов. Для СА используется в виде 2% изобарического раствора и в виде 5% гипербарического раствора. Основным недостатком лидокаина считается короткая и непредсказуемая ( от 45 до 90 минут ) продолжительность действия, что, впрочем, легко решается использованием адъювантов. Вторым темным пятном в репутации лидокаина стали сообщения о его нейротоксичности, что, впрочем, как было установлено позже, касается только концентрированных (5%) его растворов. Препарат отличается быстрым началом действия – как правило, операционная анестезии развивается за 5 минут.

19 Анестетики Бупивакаин. Самый распространенный препарат для СА в мире. Отличается большой продолжительностью действия ( минут ). Также относится к группе амидных местных анестетиков. Используются изобарические и гипербарические 0,5% растворы, в США – только гипербарические.

20

21 Иглу удаляют, на место прокола накладывают стерильную повязку :

22 Осложнения при проведении СМА : Расстройства кровообращения Нарушения гемодинамики при СА могут развиваться постепенно, а могут носить обвальный характер, но все они, как правило, достаточно хорошо поддаются коррекции, при своевременном ее начале. Различают три гемодинамических осложнения СА : гипотония, брадикардия и остановка сердца. Расстройства дыхания, угнетение дыхательного центра или слабость дыхательной мускулатуры ; разобщение вентиляции и кровотока в легких вследствие гипотонии, приводящей к снижению давления в малом круге кровообращения.

23 Отсроченные и поздние осложнения СМА : К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреждения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром ( С. С. Юдин писал : « Из всех теневых сторон спинномозговой анестезии это самая тягостная и неприятная. Надежно устранить появление головных болей мы до сих пор не можем ». )

24 Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия, она же « перидуральная » один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности ( анальгезия ), потере общей чувствительности ( анестезия ) или к расслаблению мышц ( миорелаксация ). Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов ( в том числе болевых ) по корешковым нервам и далее в спинной мозг

25 Показания к эпидуральной анестезии : Оперативные вмешательства на грудной клетке, брюшной полости, органов малого таза, конечностях Лечение хронических болей Обезболивание родов Обезболивание в послеоперационный период

26 Противопоказания : Абсолютные : 1. Бактеремия – наличие бактерий в крови 2. Сепсис ( и воспалительные заболевания такие как хориоамнионит, пиелонефрит и др ) 3. Проблемы свертываемости крови ( гипокоагуляция ) 4. Инфекция в месте пункции 5. Пороки сердца 6. Кровотечения и гиповолемия ( значительное уменьшения жидкости в организме ) 7. Повышенное внутричерепное давление ( внутричерепная гипертензия ) Относительные : 1. Отсутствие родовой деятельности ( в т. ч. природа стимулирующей терапии ) 2. Неврологические заболевания 3. Раскрытие шейки матки более 7 см 4. Гипертермия ( повышение температуры тела ) у роженицы ( особенно более 37,5- 38 С ) 5. Наличие рубца на матке

27 Для проведения эпидуральной анестезии необходим специальный набор с принадлежностями для выполнения процедуры эпидурального обезболивания. Этот набор включает в себя эпидуральную иглу, эпидуральный катетер, одноразовые шприцы, бактериальный фильтр и специальный « переходник », позволяющий вводить через эпидуральный катетер анестетик, предварительно набранный в шприц. Ассистент анестезиолога выкладывает содержимое набора для эпидуральной анестезии в стерильный лоток. анестезиолога

28 Техника эпидуральной анестезии : Главной задачей при выполнении эпидуральной анестезии является заведение специального катетера ( трубочки, через которую будет вводиться обезболивающее лекарство ) в область эпидурального пространства позвоночника. Эпидуральное пространство - это очень узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала ( в котором находится спинной мозг, окруженный, в свою очередь, спинальным пространством ). Для попадания в эпидуральное пространство необходимо эпидуральной иглой пройти следующие анатомические структуры : кожу, подкожную жировую клетчатку, а также ряд связок, лежащих между позвонками ( надостистая, межостистая и жёлтая связки ). Введение раствора местного анестетика в эпидуральное пространство вызывают блокаду передачи болевых ощущений по нервам, располагающимся в эпидуральном пространстве и связанных со спинным мозгом, что приводит к анестезии определенного региона тела пациента.

29 Обработка рук и операционного поля :

30 Методика выполнения. Определение места пункции :

31 Пункция при помощи иглы с мандреном :

32 Присоединение шприца с изотоническим раствором и пузырьком воздуха :

33 После исчезновения пузырька воздуха шприц отсоединяют :

34 Введение эпидурального катетера, извлечение иглы :

35 После введения тест - дозы анестетика и оценки результатов вводится остальная доза, катетер фиксируют :

36 Тест - доза Тест - доза Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест - дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика ( например, лидокаина ) в сочетании с адреналином в пропорции 1: Тест - дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Предвари ­ тельная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. Клинический опыт показывает, что тест - дозу можно вво ­ дить как через иглу, так и через катетер, обе такти ­ ки характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском по ­ вреждения нервных структур. Если тест - доза по ­ пала в кровеносный сосуд, то спустя с часто ­ та сердечных сокращений увеличится на 20%. При инъекции в субарахноидальное пространство в те ­ чение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

37 Основной анестетик Введение местного анестетика дробными доза ­ ми важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест - дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предвари ­ тельной аспирационной пробы, чтобы не пропус ­ тить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выра ­ женность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное простран ­ ство может привести к относительно высокой субарахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тоталь ­ ная спинномозговая блокада при случайном введе ­ нии всей расчетной дозы.

38 Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой интенсивности сен ­ сорной и моторной блокады. Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидуральную анестезию. Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного дей ­ ствия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительности или длительного действия. На ­ пример, ортопедические вмешательства на ниж ­ них конечностях требуют полной сенсорной бло ­ кады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помо ­ щью следующих анестетиков : 3 % раствор хлоропрокаина, для которого характерно быстрое нача ­ ло действия, полная сенсорная и выраженная мо ­ торная блокада ; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина при средней скорости развития эф ­ фекта они обеспечивают хорошую сенсорную и мо ­ торную блокаду ; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает действовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой и моторной блока ­ дой различной степени. Более низкие концентра ­ ции бупивакаина не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блокада

39 Дозы анестетиков и место пункции при различных операциях : Низкая поясничная (L3-S1) инъекция мл местного анестетика - для операций на стопе и лодыжке. Средняя поясничная (Th 11 - L1) инъекция мл местного анестетика - для операций на бедре или в паховой области. Высокая поясничная / низкая грудная (Th6 - L1) инъекция 8-12 мл местного анестетика - для абдоминальной хирургии. Средняя грудная - шейно - грудная (Th2 - Th4) инъекция 5-8 мл местного анестетика - для операций на органах грудной клетки.

40 На место прокола накладывают стерильную повязку :

41 Осложнения : Повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространства ( лечение - немедленно извлечение ) Резкое снижение АД ( лечение – инфузионная терапия, адреналин, допамин ) Угнетение дыхания ( лечение – оксигенотерапия, ИВЛ ) Аллергические реакции

42 Осложнения : Гнойный менингит Двигательные параличи и парезы нижних конечностей Нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости ( головные боли ) Токсическое действие анестетиков ( рвота, сонливость, судороги )

43 Список литературы : О. А Долина « Анестезиология и реаниматология » 2006 г. Изд - во ГЭОТАР - Медиа « Национальной руководство Анестезиология » 2008 г. Изд - во ГЭОТАР – Медиа Сайты в интернете : Reganesth.ru spruce.ru Tiensmed.ru Anestezia.ru Onarkoze.ru urgent.mif.ru Dommedika.ru