Системна склеродермія - презентация

1 Системна склеродермія Підготувала студентка групи Ф-40 Мазурок Катерина

2 Системна склеродермія (ССД), або системний склероз, автоімунне захворювання сполучної тканини, основні клінічні ознаки якого обумовлені поширеними порушеннями мікроциркуляції, фіброзом шкіри та внутрішніх органів. Термін «склеродермія» («твердошкіря») ввів Gintrac у 1847 р., але перший докладний опис захворювання належить Zacutus Lusitanus (1643 р.). За ним ішов трьохсотрічний період, який розцінюють як «дерматологічний», і лише в 40-х роках XX сторіччя, коли у звязку з концепцією «колагенових хвороб» Клемперера розпочалося інтенсивне вивчення вісцеральної патології при склеродермії, описано її системний характер. ССД належить до склеродермічної групи захворювань. Склеродермічна група захворювань також включає обмежену (вогнищеву) склеродермію, дифузний еозинофільний фасціїт, склеродерму Бушке, мультифокальний фіброз, індуковані форми склеродермії та псевдосклеродермічні синдроми.

3 Первинна захворюваність на ССД становить 3,7–19 випадків на 1 мільйон населення за рік Переважний вік 30–60 років. Переважна стать жіноча (співвідношення 3 : 1) Етіологія невідома. Деякі фактори навколишнього середовища (віруси, токсини) здатні ушкоджувати ендотелій судин із подальшим розвитком імунних реакцій, що спричиняють ще більше ушкодження судин та фіброз тканин У багатьох випадках можна виокремити провокуючі фактори розвитку хвороби, такі як вібрація, контакт із хімічними речовинами (промислові, побутові, аліментарні), тривале охолодження, психічна напруга. Доведено генетичну схильність до ССД, повязану з експресією антигенів НLА: А9, В8, В35, DR1, DRЗ, DR5, DR11, DR52 і С4А

4 Основу патогенезу ССД складають порушення імунітету, фіброзоутворення та мікроциркуляції, що взаємодіють на рівні основних клітинних (імунокомпетентні клітини фібробласти ендотелій клітини крові) і рецепторно-лігандних систем (молекули адгезії, фактори росту, інтерлейкіни та ін.). Центральна роль у фіброутворенні належить фібробластам, що виходять з-під контролю регуляції і синтезують колаген в аномально високих кількостях До факторів, що активують фібробласти, належать: інтерлейкін-1, інтерлейкін-4, інтерлейкін-6, тромбоцитарний фактор росту, трансформуючий фактор росту β, гістамін [6]. У формуванні синдрому Рейно має значення дисбаланс вазоконстрикторних (холод, емоції, тромбоксан А 2, серотонін) і вазодилатуючих стимулів (оксид азоту, простациклін). Серед особливостей гуморального імунітету утворення автоантитіл до клітинних мембран фібробластів, колагену I і IV типів. Антитіла Scl-70 виявляють частіше при дифузних формах склеродермії, антитіла до центромерів при CREST-синдромі, нуклеолярні антитіла при ураженні нирок або у випадках перехресних синдромів із розвитком дерматоміозиту. У деяких випадках у розвитку склеродермоподібних реакцій беруть участь реакції «трансплантат проти хазяїна», наприклад, після пересадки кісткового мозку або при надходженні в кров вагітної жінки фетальних клітин.

5 КЛАСИФІКАЦІЯ ССД Виокремлюють такі клінічні форми ССД 1) дифузна шкірна форма характеризується симетричним потовщенням шкіри обличчя, тулуба, кінцівок протягом року, а також швидким залученням до патологічного процесу внутрішніх органів (інтерстиціальне ураження легенів, ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), міокарда, нирок). Спостерігається значна редукція капілярів нігтьового ложа з формуванням аваскулярних ділянок (за даними капіляроскопії нігтьового ложа). Виявляються антитіла до топоізомерази-1 (Scl-70); 2) лімітована шкірна форма тривалий період ізольованого феномена Рейно. Ураження шкіри обмежене ділянкою обличчя та кистей/стоп. Одним із варіантів є СRЕSТ-синдром (підшкірний кальциноз (calcinosis), феномен Рейно (Reynaud phenomenon), порушення моторики стравоходу (esophageal motility disorders), склеродактилія (sclerodactyly) і телеангіектазії (teleangiectasia). Виявляються антицентромірні антитіла; 3) склеродермія без склеродерми немає потовщення шкіри, виявляються феномен Рейно, ознаки легеневого фіброзу, гострої склеродермічної нирки, ураження серця та ШКТ. Виявляються антинуклеарні антитіла (Scl-70, нуклеолярні); 4) перехресні форми (overlap-syndromes) характерним є сполучення клінічних ознак ССД із іншими автоімунними захворюваннями, наприклад ССД та ревматоїдний артрит тощо); 5) ювенільна склеродермія початок хвороби до 16 років, характерним є ураження шкіри, часто на зразок вогнищевої або лінійної (геміформа) склеродермії, спостерігається схильність до утворення контрактур, помірна вісцеральна патологія (виявляється при інструментальному обстеженні); 6) пресклеродермія її класифікують у пацієнтів із ізольованим феноменом Рейно у поєднанні з капіляроскопічними змінами або імунологічними порушеннями, характерними для ССД.

6 Варіанти перебігу: гострий, швидко прогресуючий характеризується розвитком генералізованого фіброзу шкіри та внутрішніх органів (серця, легенів, нирок) упродовж перших двох років від початку захворювання; підгострий, помірно прогресуючий простежується переважання ознак імунного запалення (щільний набряк шкіри, артрит, міозит), часті overlap- синдроми; хронічний, повільно прогресуючий вирізняється переважанням судинної патології: на початку захворювання багаторічний синдром Рейно з поступовим розвитком (лімітована форма), зростанням судинних ішемічних розладів, вісцеральної патології (ураження ШКТ, легенева гіпертензія).

7 Стадії ССД I початкова: синдром Рейно, суглобовий синдром, щільний набряк шкіри, зрідка вісцерити; II стадія генералізації: відображає системний, полісиндромний характер процесу; III термінальна: далекосяжні периферичні та вісцеральні ураження, часто недостатність функції органів. За клініко-лабораторними показниками виокремлюють 3 ступеня активності запального процесу. Параметри класифікації є важливими для діагностики, вибору терапевтичної тактики і визначення прогнозу.

8 КЛІНІЧНА КАРТИНА ССД Наявність різних клінічних форм і підтипів ССД обумовлює клінічну гетерогенність проявів захворювання. Прояви ураження судин [5]: феномен Рейно симетричний пароксизмальний спазм дигітальних артерій, шкірних артеріол та артеріовенозних шунтів, індукований холодом або емоційним стресом, характеризується послідовною зміною забарвлення шкіри пальців (побіління, ціаноз, почервоніння). Вазоспазм часто супроводжується отерпінням пальців і болем. У багатьох хворих на ССД атаки вазоспазму мають пролонгований характер унаслідок структурних змін судин і перманентно зниженого кровотоку. У 70 % хворих ССД феномен Рейно є першим симптомом захворювання. При подальшому прогресуванні захворювання ознаки феномену Рейно виявляються в 90 % хворих із дифузною ССД і у 99 % із лімітованою ССД [3]; телеангіектазії розширені капіляри та венули з характерною локалізацією на пальцях кистей, долонях та обличчі, у тому числі на губах, є пізньою ознакою хвороби.

9

10 Шкірний синдром є одним із провідних синдромів, що визначають приналежність до форми і варіанта перебігу ССД. Прояви ураження шкіри: ущільнення шкіри (склеродерма), симптом «кисета», дигітальні виразки, виразкові ураження шкіри, суха гангрена, гіперпігментація, кальцинати. Ущільнення шкіри (склеродерма) завжди починається з пальців кисті (склеродактилія). Зміни шкіри відбуваються послідовно у 3 фази: щільний набряк, індурація й атрофіяДля симптома «кисета» характерним є стоншення червоної облямівки губ, навколо яких формуються радіальні складки. Дигітальні виразки розвиваються на дистальних фалангах пальців кистей, можуть бути різко болючими; вирізняються торпідністю до лікування та рецидивуючим перебігом. Виразкові ураження шкіри спостерігаються також на ділянках, що піддаються механічному впливу, над ліктьовими і колінними суглобами, у ділянці кісточок і пят. Якщо некроз шкіри й підшкірних мяких тканин дистальних фаланг пальців поширюється на середні фаланги, можливий розвиток сухої гангрени. Дигітальні рубчики точкові ділянки атрофії шкіри дистальних фаланг пальців кистей («щурячий укус

11 Ураження суглобів та кісток. Поліартралгії та ранкова скутість є частим проявом ССД, особливо на ранніх стадіях хвороби. Акроостеоліз резорбція кінцевих відділів дистальних фаланг кистей унаслідок тривалої ішемії, що виявляється укороченням і деформацією пальців. Симптом тертя сухожиль крепітація, що визначається пальпаторно при дифузній формі ССД під час активних згинальних і розгинальних рухів пальців і кистей, є предиктором подальшого дифузного ураження шкіри. При ССД можливе ураження скелетних мязів, що проявляється як запальна міопатія (міалгії, проксимальна мязова слабкість, значне удвічі й більше підвищення креатинфосфокінази) або незапальна непрогресуюча фіброзна міопатія (є більш частою формою ураження мязів при ССД; характеризується незначною слабкістю проксимальних груп мязів і мінімальним підвищенням рівня креатинфосфокінази).

12 Ураження шлунково-кишкового тракту при ССД. Стравохід: гіпотонія стравоходу зазвичай ушкоджується поперечно-смугаста мускулатура верхньої третини стравоходу; виявляється у вигляді дисфагії, відчуття грудки за грудиною після їжі, стійкою печією, що посилюється в горизонтальному положенні. Розвиваються стриктури стравоходу (звуження просвіту нижньої третини стравоходу, унаслідок чого стає неможливим прийом твердої їжі), ерозії та виразки стравоходу (у ділянці стравохідно-шлункового переходу унаслідок гастроезофагеального рефлюксу, супроводжується вираженою печією та болем за грудиною). Шлунок і дванадцятипала кишка: атонія та дилатація. Тонка кишка: дилатація, послаблення перистальтики, синдром мальабсорбції (метеоризм, стеаторея, чергування запорів і діареї, втрата ваги). Ураження товстої кишки: дивертикульоз, запори. Ураження печінки первинний біліарний цироз спостерігається при CREST-синдромі.

13

14 Залучення легенів виявляється у 70 % хворих на Основними клініко-морфологічними видами ураження легенів при ССД є інтерстиціальне захворювання легенів (фіброз легенів) та легенева гіпертензія. Клінічні прояви неспецифічні і включають задишку, сухий кашель і слабкість. Характерною аускультативною ознакою є двостороння базальна крепітація. Компютерна томографія дозволяє диференціювати запалення й фіброз у легенях. Легенева гіпертензія розвивається в середньому у 10 % хворих, переважно на пізніх стадіях хвороби та при лімітованій формі ССД. Кардіоваскулярні ураження. В основі лежать процеси фіброзування та ураження дрібних судин (при інтактності основних коронарних артерій). Розвиваються інтерстиціальний міокардит, кардіофіброз (вогнищевий, дифузний), ішемія міокарда, порушення ритму, провідності, серцева недостатність. Можливе (украй рідко) формування пороків серця (недостатність або пролапс мітрального клапана). Перикардит як прояв полісерозиту зазвичай не різко виражений.

15 Ураження нирок при ССД варіює від хронічної субклінічної нефропатії до гострої склеродермічної нефропатії (склеродермічний нирковий криз). Ознаки ниркової дисфункції (протеїнурія, гематурія, незначне підвищення креатиніну в крові, артеріальна гіпертензія) виявляються в середньому у 50 % хворих Склеродермічний нирковий криз розвивається у 5–10 % хворих. Гостра нефропатія (істинна склеродермічна нирка) характеризується бурхливим розвитком ниркової недостатності внаслідок генералізованого ураження артеріол та інших судин нирок із виникненням кортикальних некрозів. Клінічно раптово зявляються зростаюча протеїнурія, зміни в осаді сечі, олігурія (часто в поєднанні з артеріальною гіпертензією, ретино- та енцефалопатією). Частіше при ССД відзначається ураження нирок на зразок хронічної нефропатії, що має субклінічний перебіг (переважно функціональні порушення) або з помірною лабораторною та клінічною симптоматикою. Морфологічно, крім судинної патології й ураження клубочків, виявляються помірні зміни канальців і строми.

16 Ураження нервової системи. Центральна нервова система уражається відносно рідко, її патологія повязана з вазоспазмом та органічним ураженням судин: поліневритичний синдром, головні болі, ішемічні та геморагічні інсульти. Ще рідше спостерігаються енцефаліт, психотичні розлади. Ураження периферичної нервової системи частіше виявляється у вигляді поліневритичного синдрому, рідше явищами радикулоневриту. Описане ураження n. trigeminus при ССД. Інші черепно-мозкові нерви уражаються рідко. Загальні симптоми при ССД: лихоманка або субфебрилітет, втрата маси тіла, лімфаденопатія, стомлюваність, слабкість. Ступінь їх вираженості свідчить про активність процесу при ССД.

17 Діагностика Лабораторні дані. У крові: гіпохромна анемія, помірне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), зниження гематокриту; гіпергаммаглобулінемія. Імунологічні дослідження: склеродермаспецифічні аутоантитіла: антитіла Scl-70, або антитіла до топоізомерази-1 (частіше виявляються при дифузній, ніж при лімітованій формі ССД); антицентромірні антитіла (виявляються у 20 % хворих при лімітованій формі ССД, а також у 12 % хворих на первинний біліарний цироз, половина з яких має ознаки ССД); антитіла до РНК-полімерази III виявляються у 20–25 % хворих, переважно з дифузною формою та ураженням нирок, асоціюються з несприятливим прогнозом. З меншою частотою виявляються інші антинуклеарні антитіла (антитіла до Pm-Scl, антитіла до U3- PHП, антитіла до U1-РНП). Ревматоїдний фактор виявляють у 30 % випадків.

18 Капіляроскопія нігтьового ложа характерні зміни для ССД: периваскулярний набряк, «укорочення» капілярних петель, збільшення апікальної та прилеглих частин капіляра з нечіткими розмитими контурами, разом із вогнищевими розширеннями, зниження густини капілярів (до подальшого розвитку аваскулярних полів), порушення орієнтації капілярів, нерівномірне кровонаповнення та діапедезні крововиливи в периваскулярні зони. Рентгенологічне дослідження остеоліз дистальних фаланг пальців, відкладення кальцію в підшкірній клітковині, звуження суглобових щілин, періартикулярний остеопороз; уповільнення пасажу контрастної речовини (частіше зависі сульфату барію) стравоходом, дилатація та атонія шлунка та кишечника; інтерстиціальний фіброз нижніх відділів легень (при тотальному фіброзі «стільникова легеня»). Зміни на електрокардіограмі та ехокардіографія відповідатимуть характеру ураження серця. Морфологічне дослідження біоптатів шкіри що виявляє фіброзну трансформацію тканин, патологію судин. Морфологічні дослідження біоптатів шкіри на ранній стадії ССД характеризуються початковими ознаками склеродермічної мікроангіопатії та активним імунозапальним процесом. Основними з них є

19 Інтерпретація критеріїв: наявність трьох основних критеріїв є достатньою для встановлення вірогідного діагнозу ССД або сполучення однієї основної ознаки (якщо нею є склеродермічне ураження шкіри, або остеоліз, або склеродермічне ураження травного тракту) з трьома додатковими ознаками. Американською асоціацією ревматологів запропоновано прості класифікаційні критерії ССД А. Великий критерій: 1. Проксимальна склеродермія: симетричне потовщення, ущільнення та індурація шкіри пальців і проксимально від пястково-фалангових та плесно-фалангових суглобів. Зміни можуть торкнутися обличчя, шиї, тулуба (грудна клітка та живіт). Б. Малі критерії: 1. Склеродактилія, вищезазначені шкірні зміни, обмежені пальцями. 2. Дигітальні виразки або рубчики нігтьових фаланг ділянки западання шкіри на кінчиках пальців або втрати речовини подушок пальців. 3. Двосторонній базальний фіброз легенів: двосторонні сітчасті або лінійно-нодулярні тіні, найбільш виражені в базальних ділянках легенів при стандартному рентгенологічному дослідженні; можуть бути прояви на зразок «стільникової легені». Ці зміни не повинні бути повязані з первинним ураженням легенів. Для встановлення діагнозу необхідна наявність або великого критерію, або двох-трьох (не менше) малих критеріїв. Чутливість 97 %, специфічність 98 %. Пропоновані критерії придатні для виявлення характерної та досить вираженої ССД із характерним ураженням шкіри, але не охоплюють усі клінічні форми захворювання, у тому числі ранню лімітовану, перехресну й вісцеральну форми ССД.

20 Диференціальна діагностика синдром Рейно слід диференціювати з іншими системними захворюваннями сполучної тканини, такими як системний червоний вовчак, синдром Шегрена, змішане захворювання сполучної тканини, ревматоїдний артрит, системні васкуліти (хвороба Бюргера і хвороба Такаясу), при лікуванні β-адреноблокаторами, клофеліном, ерготаміном, вінбластином, блеоміцином. Іншим напрямком диференціальної діагностики є виключення склеродермічної групи захворювань, у яких відсутній феномен Рейно та ураження внутрішніх органів

21 Лікування Режим. Рекомендується уникати стресів, припинити тютюнопаління, виключити професійну шкідливість (контакт із хімічними речовинами, вібрацію). При синдромі Рейно слід виключити прийом кофеїну, β-адреноблокаторів. Медикаментозна терапія Антифіброзна терапія показана на ранній стадії дифузної форми ССД. D-пеніциламін основний препарат, що пригнічує розвиток фіброзу. D-пеніциламін призначається всередину по 250–500 мг/добу. Мадекасол, Унітіол, Діуцифон З інших медикаментозних засобів, що мають потенційну можливість перешкоджати фіброзоутворенню, можна відзначити колхіцин, циклофеніл і рекомбінантний гамма-інтерферон. Протизапальні та цитостатичні препарати знижують клінічні й лабораторні ознаки імунного запалення. Застосовують на ранній (запальній) стадії ССД та при швидко прогресуючому перебігу захворювання. Нестероїдні протизапальні препарати в стандартних терапевтичних дозах показані для лікування мязово-суглобових проявів ССД, стійкої субфебрильної лихоманки. Глюкокортикостероїди показані при прогресуючому дифузному ураженні шкіри та явних клінічних ознаках запальної активності (серозит, міозит, альвеоліт, рефрактерний артрит, тендосиновіт). Преднізолон призначають в дозах 15–20 мг на добу. Цитостатичні препарати (циклофосфамід, метотрексат) призначають за наявності виразних імунологічних порушень, при прогресуючому перебігу захворювання, за відсутності ефекту або непереносимості базисної терапії (D- пеніциламіну), з метою досягнення стероїдзберігаючого ефекту.

22 Судинна терапія спрямована на нормалізацію системи мікроциркуляції при синдромі Рейно. Існує великий арсенал добре відомих лікарських засобів, серед яких: антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду інгібітори АПФ синтетичний простагландин Е1 алпростадил Сечовидільна система. При ураженні нирок із артеріальною гіпертензією призначають інгібітори АПФ. При нирковій недостатності показаний гемодіаліз. Ураження суглобів. Нестероїдні протизапальні препарати (за винятком індометацину, який пацієнти погано переносять при ССД). Ураження шкіри. Місцево на найбільш уражені ділянки (кисті, стопи та ін.) рекомендуються аплікації 33–50 % розчину диметилсульфоксиду на 20–30 хв щодня. Курс лікування 20–30 аплікацій. Шлунково-кишковий тракт. При ураженні стравоходу: часте дробове харчування, антисекреторні препарати (інгібітори протонної помпи або антагоністи Н 2 -рецепторов гістаміну), прокінетики (домперидон). Синдром порушення всмоктування, що розвивається внаслідок ураження тонкої кишки та супроводжується, як правило, зростанням бактеріальної флори, обумовлює призначення антибіотиків широкого спектру дії (амоксицилін + клавуланова кислота, ципрофлоксацин, цефалоспорини та ін.)

23 Прогноз. Пятирічна виживаність хворих становить 30–70 % залежно від форми захворювання. Несприятливий прогноз при дифузній формі ССД. Найбільш небезпечним клінічним проявом вважається нирковий склеродермічний криз. Предиктором несприятливого перебігу ССД є поєднання антитіл Scl-70 і HLA-DR3/DRw52.

24 Профілактика ССД включає виявлення так званих факторів ризику і тих, кому загрожує ця хвороба, Необхідним є правильне працевлаштування хворих, які повинні бути звільнені від важкої фізичної роботи, дії хімічних агентів, вібрації, берегтися охолодження, а при гострому та підгострому перебігу ССД необхідно ставити питання про їх переведення на інвалідність. Правильне своєчасне лікування та працевлаштування покращують прогноз захворювання в цілому, дозволяють зберегти працездатність хворих на ССД. Отже, рання діагностика ССД грунтується на початковому клінічному симптомокомплексі хвороби й підтверджується даними капіляроскопії, імунологічних і морфологічних досліджень. Під час виявлення ССД необхідним є визначення характеру перебігу і прогнозу захворювання, що принципово важливо для вибору і проведення адекватної патогенетичної терапії. Незважаючи на труднощі в лікуванні ССД, визначення ранньої ССД і своєчасне застосування базисної (хворобомодифікуючої) терапії відкривають перспективи підвищення ефективності лікування. Разом із тим для покращення прогнозу при ССД потрібні подальші дослідження з використанням біологічних методів лікування (генної, цитокінової терапії та ін.) на ранніх стадіях захворювання.