Алкогольная болезнь печени. Алкогольная кома. Диагностика. Тактика врача. Прогноз. Шаныгин Антон Викторович Одесса Одесский национальный медицинский. - презентация

1 Алкогольная болезнь печени. Алкогольная кома. Диагностика. Тактика врача. Прогноз. Шаныгин Антон Викторович Одесса Одесский национальный медицинский университет "Люди в белых халатах" -

2 Данная информация предназначена для медицинских работников и студентов медицинских ВУЗов

3 Алкогольная болезнь печени (АБП) Совокупность нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола в следствии длительного его употребления: алкогольный гепатит, с стеатоз, фиброз, цирроз печени "Люди в белых халатах" -

4 Нормативная база K 70. Алкогольная болезнь печени. К Алкогольная жировая инфильтрация печени. К Алкогольный гепатит. К Алкогольная болезнь печени, неуточненная. Н аказ МОЗ України від "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічних неінфекційних гепатитах У ніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги алкогольный гепатит "Люди в белых халатах" -

5 Рейтинг «самых пьющих» стран ВОЗ опубликовала доклад о положении в области алкоголя и здоровья "Люди в белых халатах" -

6 Эквиваленты алкогольных напитков 2 5 мл водки эквивалентны 10 г этанола 1 00 мл вина эквивалентны 10 г этанола 2 00 мл пива эквивалентны 10 г этанола Относительно безопасная доза этанола – 2 единицы (20 г в день). "Люди в белых халатах" -

7 «Пустые», т.е. не имеющие питательной ценности, калории, обеспечиваемые алкоголем: 1 г алкоголя = 7 ккал 200 г (500 мл крепких напитков) = приблизительно 1400 ккал "Люди в белых халатах" -

8 Этиология Е ежедневное употребление этанола в дозе 60 гр/сут и более Г енетическая повышенная чувствительность к алкоголю П лохое питание В озраст начала употребления алкоголя Ж енский пол С корость метаболизма этанола в печени С опутствующие заболевания ( например туберкулез) З лоупотребления ЛС П ромышленные вредности "Люди в белых халатах" -

9 Оценка различных уровней потребления алкоголя взрослым населением (21 год и старше) Характер потребления алкоголя Ежедневная доза этанола, мл Характер алкогольного повреждения печени мужчины женщины Базовый уровень для здорового взрослого человека Рискованный уровень Опасный уровень Пенквино I Пенквино II До 30,0 30,5 – 60,0 60,0 – 80,0 80,0 – 160,0 Более 160,0 До 20,0 20,0 – 40,0 40,0 – 60,0 60,0 – 110,0 Более 110, 0 Как правило, отсутствует Сстеатоз Стеатогепатит Цирроз Цирроз и острый алкогольный гепатит АЦП разовьется только у 10-15% потребляющих алкоголь! "Люди в белых халатах" -

10 Клинические формы и стадии АБП: Сстеатоз (60-100%) Стеатогепатит (20-30%) Фиброз или цирроз (< 10%) Острый алкогольный гепатит "Люди в белых халатах" -

11 Патогенез АБП Алкоголь Повышенная Алкоголь- Цитохром проницаемость дегидрогеназа P450-2E1 кишечника нарушение питания Эндотоксемия Ацетальдегид оксидантный стресс CD14, TI R4 Активация звездчатых Активация клеток клеток Купфера PDGF, TGF-β Воспаление Нарушение регенерации Повреждение гепатоцитов Фиброз "Люди в белых халатах" -

12 Пути метаболизма этанола в печени алкогольная дегидрогеназа (локализуется в цитозоль – жидкой части цитоплазмы) Цинксодержащий фермент зависимая микросомальная этанолокисляющая система (локализуется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума) наряду с метаболизмом алкоголя участвует в детоксикации лекарственных препаратов Цитохром Р 450 окисляющая алкоголь (находится в цитоплазме, митохондриях) Каталазная система "Люди в белых халатах" -

13 Метаболические и токсические эффекты воздействия этанола 1.Компенсаторно-приспособительные 2. Некротические с образованием телец Мэллори 3. Нарушение иммунологических реакций 4. Ингибирование процесса регенерации 5. Повышение коллагеногенеза 6. Стимуляция карценогенеза "Люди в белых халатах" -

14 Клинико- морфологические варианты алкогольной болезни печени Адаптивная алкогольная гепатопатия Жировой гепатоз Перивенулярный или перицеллюлярный фиброз Хронический алкогольный гепатит Цирроз печени "Люди в белых халатах" -

15 Признанные токсические и малотоксичные в отношении печени дозы алкоголя: Примечание: у женщин дозы составляют 2/3 мужских. "Люди в белых халатах" -

16 Факторы риска развития АБП 80 г чистого этанола в течение 10 лет – фактор риска цирроза печени Генетическая предрасположенность Женский пол Снижение энергетической ценности и витаминной обеспеченности рациона питания Инфицирование вирусными гепатитами В и С "Люди в белых халатах" -

17 Алкогольная болезнь печени у мужчин и женщин "Люди в белых халатах" -

18 Физические признаки ХАИ Ожирение Дефицит массы тела Транзиторная артериальная гипертония Ттремор Полинейропатия Мышечная атрофия Гипергидроз Гинекомастия Увеличение околоушных желез Обложенный язык Наличие татуировок Контрактура Дюпюитрена Венозное полнокровие конъюнктивы Гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров Гепатомегалия Телеангиэктазии Пальмарная эритема Следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений 7 и более признаков – положительный тест на ХАИ Сетка LeGo (P.M.LeGo, 1976) в модификации О.Б.Жаркова, П.П.Огурцова, В.С.Моисеева) "Люди в белых халатах" -

19 Кклиника АБП Сстеатоз Часто имеет место бессимптомное течение Боли и тяжесть в правом подреберье Тошнота, рвота по утрам Стеато- гепатит Слабость, повышенная утомляемость Тошнота, нарушение стула, чаще диарея Боли в правом подреберье Цирроз Сонливость, слабость, утомляемость Зуд кожи, желтуха Геморрагический синдром Портальная гипертензия, асцит Изменения печени и селезенки "Люди в белых халатах" -

20 Острый алкогольный гепатит Легкое течение К клиника: отсутствует Л абораторно: повышение активности ферментов и макроцитоз П одтверждение диагноза - биопсия Средней тяжести У томляемость, снижение аппетита, снижение массы тела Х арактерны гепатомегалия и лихорадка. В 90% дефицит массы тела. Тяжелый гепатит Л ихорадка, анорексия, желтуха, тошнота, многократная рвота, боли в области печени, понос со стеатореей О бъективно: яркие сосудистые звездочки, выраженная гепатомегалия, артериальный шум над печенью, повышенная кровоточивость, асцит, энцефалопатия, снижение АД, признаки авитаминоза "Люди в белых халатах" -

21 Стигмы алкогольной болезни F acies alcoholica Т тремор рук, век, языка А трофия мышц плечевого пояса Я ркие телеангиоэктазии П оражение других органов (поджелудочной железы, сердце, почки, центральная и периферическая НС) И изменение поведения "Люди в белых халатах" -

22 Диагностика АБП 1)Физикальное обследование 2)Лабораторные исследования 3)УЗИ 4)ЭКГ При необходимости: М РТ органов брюшной полости; К Т органов брюшной полости. Ф ГДС (исключение варикозных вен пищевода) Р ектороманоскопия (исключение расширение геморроидальных вен). Б иопсия печени - при отсутствии противопоказаний с учетом отсутствия коагулопатии, в случае тяжелой клиники гепатита и неуточненного диагноза. Гистологические признаки алкоголь-индуцированного поражения печени зависят от стадии патологического процесса: крупнокапельная жировая дистрофия, глобулярные воспаление, перипортальный фиброз, наличие телец Мэллори, вакуолизация ядер лейкоцитов, пролиферация желчных протоков. "Люди в белых халатах" -

23 Физикальное обследование При клиническом обследовании пациента следует обратить внимание на внешний вид: цвет кожи и склер (может быть желтушность белков глаз и кожи) о смотреть кожу на предмет высыпаний (наблюдаются телеангиэктазии на коже в области плечевого пояса, передней поверхности грудной клетки и брюшной стенки, зуд кожи) красные ладони и / или ярко красный, «лакированный» язык; физическое состояние пациента (истощение, похудения) Угрожающие симптомы, свидетельствующие о тяжелой форме и поздней стадии заболевания: - Печеночная энцефалопатия (ттремор пальцев кистей, ухудшение памяти, агрессивность); - Резкое похудение, сухость кожи и землистый ее оттенок; - Асцит. "Люди в белых халатах" -

24 Лабораторная диагностика ОАК: М акроцитоз эритроцитов Т ромбоцитопения БХ крови: (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин и его фракции, ЛДГ, общий белок, альбумин, гамма-глобулины, креатинин): П ри тяжелом течении АГ, содержание АСТ в сыворотке крови повышен до 2-6 показателей нормы; Х арактерное соотношение активности АСТ / АЛТ> 2, или АСТ / АЛТ> 3; С нижение уровня ГГТП (<100) или значение соотношения содержания общего билирубина / ГГТП> 1, что является прогностик еским фактором летального исхода в течение 1 года у пациентов, страдающих алкогольным циррозом печени. Коагулограмма (фибриноген, протромбиновый индекс, время МНО). "Люди в белых халатах" -

25 Прогностические системы, которые используются при алкогольном гепатите Название Начальная выборка СоставляющиеПрогноз дискриминантная функция Меддрея (модифицированная) (1989) (158) n = 66ДМФ = 4,6 х (ПВ пациента - ПВ контроль) + общий билирубин в сыворотке крови (мг / дл) неблагоприятный прогноз при индексе 32 Индекс MELD (2001) (160)n = 1179Индекс MELD = 3,8 × loge (билирубин, мг / дл) + 11,2 × loge (МНО) + 9,6 × loge (креатинин, мг / дл) + 6,4 неблагоприятный прогноз при индексе> 18 Шкала Глазго для оценки прогноза алкогольного гепатита (2005) (161) n = 241Оценканеблагоприятный прогноз при индексе> 8 (Расчет по показателями, полученные в 1 или 7 день госпитализации) возраст лейкоциты мочевина, ммоль / л протромбиновое время, билирубин, ммоль / л 1 < 50 < 15 < 5 < 1,5 < 7, ,5 – 2,0 7,3- 14, >14, "Люди в белых халатах" -

26 Индекс MELD Индекс MELD (модель диагностики терминальной стадии заболевания печени) используется для определения риска летального исхода в 90- дневный срок. Онлайн калькулятор: html Calculate MELD "Люди в белых халатах" -

27 Терапевтический алгоритм ведения пациентов с АГ Установить тяжесть заболевания Низкий риск: Индекс ДМФ<32 и снижения уровня билирубина после 1-й нед. терапии или MELD < 18 и снижения индекса MELD на 2 пункта после первой нед. терапии Оценка необходимости нутритивного вмешательства/проведения вмешательства Поддерживающая терапия и мониторинг Высокий риск: Индекс ДМФ32, наличие печеночной энцефалопатии или MELD 18 Оценка необходимости нутритивного вмешательства/проведения вмешательства При наличии сомнений в диагнозе рассмотреть возможность биопсии печени Подтверждение диагноза АБ Назначение преднизолона Если стероиды противопоказаны, или при ранней почечной недостаточности - назначение пентоксифилина "Люди в белых халатах" -

28 Опросник CAGE C Испытывали ли Вы потребность напиться «до отключения»? A возникает ли у Вас раздражение в ответ на намеки, касающиеся употребления алкоголя? G Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление алкоголя? E Употребляете ли Вы алкоголь по утрам для устранения похмелья? "Люди в белых халатах" -

29 Лечение П олный отказ от алкоголя! П олноценное питание с добавлением поливитаминных препаратов, особенно группы В Э ссенциальные фосфолипиды внутрь 600 мг 3 раза в сутки во время еды в течение 3-6 мес. А деметионин У рсодезоксихолиевая кислота 15 мг/кг/сут в течение 1-6 мес. Г КС – коротким курсом при тяжелом течении острого гепатита, при наличии энцефалопатии: преднизолон мг/сут в течение 1 мес. Если на 7-й день уровень билирубина не, то прекратить прием ГКС и добавить к лечению пентоксифиллин – внутрь 400 мг 3 раза в день в течение 1 мес. Л актулоза – дозу устанавливают индивидуально. При ПЭ назначают до 45–90 мл сиропа в 2–3 приема (до 90–190 мл/сут). "Люди в белых халатах" -

30 Немедикаментозное лечение Всем пациентам, страдающим алкогольным гепатитом или АБП поздней стадии, а также имеют дефицит витаминов и минералов, необходимо определение степени нарушения белково-калорийной недостаточности. Пациентам с высоким степенью недостаточности и тяжелым течением алкогольного гепатита показана интенсивная дезинтоксикационная терапия с последующим проведением парентерального питания. - Полный отказ от употребления алкоголя (при необходимости, с помощью медикаментозных средств); - Питание при алкоголь-индуцированном поражении печени по своему количественному и качественным составом и энергетической ценностью должно отвечать физиологическим потребностям человека. Рекомендуемый частый прием пищи небольшими порциями с питательным завтраком и легким ужином, калорийность рациона ккал / кг массы тела с содержанием белка 1,2-1,5 г / кг. "Люди в белых халатах" -

31 Минимальная питательная и энергетическая ценность суточного рациона больных алкоголизмом "Люди в белых халатах" -

32 Медикаментозное лечение Пациенты, страдающие алкогольным гепатитом легкой и средней степени тяжести, определен как индекс ДМФ <32, без печеночной энцефалопатии, в случае снижения уровня билирубина или индекса ДМФ в течение 1-й недели после госпитализации требуют тщательного мониторинга. В зависимости от состояния, такие пациенты иногда нуждаются в специфических медикаментозных вмешательствах, но они не всегда эффективны, за исключением нутритивной поддержки и абстиненции. Тяжелая степень алкогольного гепатита требует медикаментозного лечения под контролем индексов: ДМФ, MELD, GAHS. "Люди в белых халатах" -

33 Назначение кортикостероидов -П-При значениях индексов ДМФ <32, без печеночной энцефалопатии или MELD <18 или GAHS <8 проводят нутритивную поддержку и придерживаются абстиненции, кортикостероиды не назначают; - При значениях индексов ДМФ32, при наличии печеночной энцефалопатии и без нее (при отсутствии противопоказаний) применяют кортикостероиды: преднизолон 40 мг / сут. в течение 28-ми дней, с последующим постепенным снижением дозы в течение 2 недель до полной отмены "Люди в белых халатах" -

34 Назначение ингибитора фосфодиэстеразы (пентоксифиллина) При значениях индексов ДМФ32, наличия печеночной энцефалопатии и без нее, при наличии противопоказаний к приему кортикостероидов, можно рассмотреть целесообразность назначения пентоксифиллина по 400 мг перорально, 3 раза в день в течение четырех недель. "Люди в белых халатах" -

35 Назначение мембранно- стабилизирующих препаратов (гепатопротекторов) 1.s-аденозилметионин 400 мг (2 ампулы 800 мг / сут) внутривенно струйно дней, затем внутрь 800 мг / сут (2 таблетки) до 2-х месяцев 2. урсодезоксихолевая кислота в капсулах мг, подсчет дозы мг / кг, месяцев. "Люди в белых халатах" -

36 Назначение антиоксидантов Токоферола ацетат (витамин Е) 200 МЕ по 1-2 капсулы в сутки ( МЕ / сут). "Люди в белых халатах" -

37 Алгоритм лечения хронических алкогольных поражений печени Курс интенсивной терапии: 1. Ежедневно в/в кап. 500,0 мг (10%) 5% р-ра глюкозы с Ессенциале Н – мл, – курс 10 дней. 2. Для купирования абстинентного синдрома и алкогольной интоксикации ежедневно метадоксил мл ( мг) на 5% - 500,0 р-ра глюкозы в/в 1 раз в день – курс 5-7 дней. 3.В/м 500 мкг вит В 12 – курс 5 дней. 4. Per os назначається панкреатические ферменты, фолиевая кислота 5 мг на добу (по 1 табл. 5 раз на день); аскорбиновая кислота 0,1 х 3 рази в день – курс 3 недели. "Люди в белых халатах" -

38 Алгоритм лечения хронических алкогольных поражений печени Пролонгированный курс включает: 1. Ессенциале Н по 2-3 капсули 3 раза – мес. 2. Аминокислотные средства в/в или внутрь 3. Пикамилон 2 табл. 2 раза в день – до 2 мес. "Люди в белых халатах" -

39 Алгоритм лечения острых алкогольных поражений печени Курс интенсивной терапии: 1. Лечебные мероприятия, аналогичные таковым при хроническом алкогольном гепатите. 2. Дополнительно назначается преднизолон. Начальная доза в/в мг, до 300 мг на добу (2-3 дня), а затем per os: І неделя – 30 мг/сут, ІІ – 20 мг/сут, ІІІ – 10 мг/сут, IV – 5 мг/сут. 3. После завершения курса интенсивной терапии: а) Ессенциале Н по 2-3 капсули 3 раза– мес. б) Глутаргин по 2-3 табл. 3 раза – 1 мес. или другие аминокислотные средства "Люди в белых халатах" -

40 Прогноз Алкогольный сстеатоз печени: при отказе от употребления алкоголя прогноз благоприятный, возможно полное выздоровление. Алкогольный цирроз печени: 5-летняя выживаемость составляет 23%, 10-летняя – 7%. Этиология цирроза печени Больные цирроз-раком гг гг. HBV HCV Алкоголь Прочие 27 (27,3) 23 (23,2) 36 (36,4) 13 (13,1) 16 (24,6) 6 (9,2) 35 (53,9) 8 (12,3) Всего…99 (100,0)65 (100,0) Этиологические факторы ЦП, на фоне которых развилась гепатоцеллюлярная карцинома, абс.число (%) "Люди в белых халатах" -

41 Выживаемость больных с АБП "Люди в белых халатах" -

42 Выживаемость мужчин и женщин с алкогольным циррозом печени "Люди в белых халатах" -

43 Алкогольная кома (МКБ 10 Т51) Алкогольная кома это состояние возникающее на фоне приёма спиртных напитков обусловлено отсутствием сознания "Люди в белых халатах" -

44 При алкогольной коме, симптомы меняются по мере углубления. Различают 3 стадии комы. "Люди в белых халатах" -

45 1 стадия (Начальная) Сознание отсутствует, человек может совершать какие-то движения в конечностях, но они беспорядочны. Иногда наблюдаются непроизвольные сокращения мышц, в том числе и гладкой мускулатуры желудка (рвота), мочевого пузыря (непроизвольное мочеиспускание). Кожа лица багровая, или синюшная. Зрачки сужены, но есть реакция на свет, иногда бывают плавающие движения. Дыхание частое, но хриплое, из-за повышенного выделения слюны и слизи. Давление нормальное или слегка повышено, пульс частый. "Люди в белых халатах" -

46 2 стадия (Средняя) Возбуждение уменьшается, мышцы больного расслабляются. Давление снижается, пуль становится медленным, слабым. Зрачки не реагируют на свет. Дыхание замедляется, становится поверхностным. Часто наблюдается отхождение кала и мочи. "Люди в белых халатах" -

47 3 стадия (Глубокая) Характеризуется ещё большим угнетением дыхания, оно становится редким, заметны нарушения ритма, паузы. Это уменьшает поступление кислорода в ткани, и лицо приобретает синюшный оттенок. Больной бледный, конечности цианотичны (синюшные), выделяется липкий пот. Это связано с замедлением работы сердца, пульс плохо прощупывается нитевидный, давление падает. Нарушение кровоснабжения органов может привести к изменениям в почках. Моча становится тёмной, бурого цвета, может быть кровянистой. Это является симптомом развития острой почечной недостаточности (ОПН). Но чаще причиной смерти в этой стадии бывает острая сердечная или дыхательная недостаточность. "Люди в белых халатах" -

48 Первая помощь 1. Нужно уложить больного на левый бок. Чтобы его положение было устойчивым надо вытянуть левую руку вперёд и согнуть его ногу в колене. 2. Очистить рот от рвотных масс. Это можно сделать указательным пальцем, обмотанным куском ткани, если под рукой нет зажима и марлевых тампонов. 3. Избыток слизи или рвотные массы в носовых ходах, удаляют врачи скорой при помощи отсоса, но дома в этом поможет обыкновенная спринцовка. 4. Чтобы не западал язык, можно запрокинуть голову и выдвинуть вперёд нижнюю челюсть. Для этого надавливают большими пальцами рук на углы нижней челюсти, а указательными надавливают на подбородок, приоткрывая рот. Врачи скорой могут использовать для этого языкодержатель или специальные воздуховоды. 5. Когда у больного судороги, нужно придерживать его, чтобы он не ударился о близко находящиеся предметы мебели. "Люди в белых халатах" -

49 Бывает также другое осложнение ларингоспазм, когда на фоне раздражения рвотой, голосовые связки резко сжимаются, и больной не может вдохнуть. В такой ситуации может понадобиться срочная интубация трахеи трахеотомия. "Люди в белых халатах" -

50 П ромыть желудок при помощи желудочного зонда до чистых вод. Промывать желудок дома, без зонда, недопустимо, это может привести к аспирации. П роводить интенсивную терапию путём в/в введения 0,9% NaCl и 5% растворов глюкозы в объёме 1,5–2 литра. Показано также введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, который уменьшит кислотность крови. Она повышается из-за продуктов обмена спирта. Д ля быстрого выведения воды из организма, вводят мочегонные («Фуросемид»), предварительно надо поставить катетер в мочевой пузырь, чтобы проследить за количеством введённой и выделенной жидкости. Это важно сделать, так как алкогольная кома сопровождается гипоксией мозга, что может вызвать отёк мозга. Поэтому на фоне интенсивного введения растворов, используют осмотические препараты («Маннитол»). Н азначение атропина помогает уменьшить избыточное образование слюны и слизи в лёгких, а также поддерживает работу сердца, не допуская брадикардии. Появление брадикардии говорит об углублении алкогольной комы. П адение АД можно корректировать сосудистыми средствами или гормональными препаратами. Т ак как при алкогольном отравлении продукты распада этанола, неблагоприятно влияют на клетки нервной системы, вводят витамины группы B, витамин C, никотиновую кислоту. Е сли возникают проблемы с дыханием, или у больного была аспирация рвотных масс, показана интубация, очищение лёгочного ствола и бронхов при помощи бронхоскопа или отсоса и искусственная вентиляция лёгких. Затем больному назначают курс антибиотиков с целью профилактики воспаления лёгких. Для того чтобы вывести человека из алкогольной комы необходимы следующие лечебные мероприятия. "Люди в белых халатах" -

51 Последствия алкогольной комы П ри своевременном адекватном лечении, больной выходит из алкогольной комы в течение 2–4 часов. Но даже при благоприятном течении алкогольная кома вызывает последствия в виде ушибов и травм при падении, головной боли, нарушений памяти. Некоторые из последствий алкогольной комы могут привести к ухудшению состояния больного и смерти. в оспаление лёгких О страя почечная недостаточность. Возникает при длительном сдавливании мышц, под весом тела. Миоглобин, который в них содержится, разрушается и выводится почками, забивая их канальцы. Это и приводит к ОПН. Поэтому человека в алкогольной коме нельзя оставлять в одной позе надолго, нужно его периодически переворачивать. В оспаления лёгких на фоне аспирации. Агрессивное влияние желудочного сока, может вызвать разрушение лёгочной ткани, а присоединение инфекции значительно ухудшает прогноз. Р азрушение клеток коры головного мозга на фоне алкогольной интоксикации может привести к снижению умственных способностей или слабоумию. "Люди в белых халатах" -

52 Спасибо за внимание ! P.S. Пьянство убивает. В Испании умер известный винодел Антонио Гарсиа. Он каждый день выпивал по 1,5 л вина собственного изготовления. И вот наконец вредная привычка доконала его. Антонио Гарсия скончался в возрасте 107 лет. Пьянство убивает медленно, но неотвратимо! "Люди в белых халатах" -

53 «Люди в белых халатах» Шаныгин А.В "Люди в белых халатах" Презентацию можно скачать в социальной сети «Вконтакте». Для этого Вам необходимо зайти в сообщество «Люди в белых халатах» - (ссылка на сообщество в описании к видео)