Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению 900igr.net. - презентация

1 Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению 900igr.net

2 Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы.Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциируется с гиперактивностью бронхов, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди, кашля преимущественно по ночам или ранним утром.Хроническое воспаление ассоциируется с гиперактивностью бронхов, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди, кашля преимущественно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая обратима спонтанно или под действием лечения.Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая обратима спонтанно или под действием лечения. Определение бронхиальной астмы Определение бронхиальной астмы (GINA – ) (GINA – ) GINA 2011:

3 Потенциальные факторы риска для БА Внутренние факторы: Генетическая предрасположенность Генетическая предрасположенность Атопия Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Гиперреактивность дыхательных путей Пол Пол Рассовая/этническая принадлежность Рассовая/этническая принадлежность Внешние факторы: Домашние аллергены Внешние аллергены Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Паразитарные инфекции Социально-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарства Ожирение

4

5 Ведущий функциональный критерий АСТМЫ Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения Бронхиальная обструкция полностью обратима самостоятельно или под действием лекарств.

6 Диагностика БА: ключевые положения Гиподиагностика БА является повсеместной!!! Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра. Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра. Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска. Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска. GINA 2009:

7 КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Анамнез и оценка Анамнез и оценка Физикальное обследование Физикальное обследование Оценка функции легких Оценка функции легких Оценка аллергического статуса для идентификации факторов риска Оценка аллергического статуса для идентификации факторов риска

8 Вопросы, позволяющие заподозрить БА Приступы свистящих хрипов?Приступы свистящих хрипов? Мучительный кашель по ночам?Мучительный кашель по ночам? Свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?Свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Свистящие хрипы, кашель при воздействии аллергенов, поллютантов?Свистящие хрипы, кашель при воздействии аллергенов, поллютантов? «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда?«Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда? Наступает ли облегчение в результате анти астматического лечения?Наступает ли облегчение в результате анти астматического лечения?

9 Пикфлоуметрия Адаптировано из: GINA 2009: Наиболее достоверно измерение утренней ПСВ Позволяет оценить: выраженность обструкции выраженность обструкции обратимость обструкции обратимость обструкции вариабельность бронхиальной проходимости в динамике вариабельность бронхиальной проходимости в динамике тяжесть течения заболевания тяжесть течения заболевания эффективность терапии эффективность терапии Является чувствительным методом раннего выявления обострений астмы

10 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ БО = БО = ПСВ2 – ПСВ1 ПСВ1 Х 100% ПСВ1 – исходное значение ПСВ2 – показатель через 15 мин после ингаляции бета 2-агониста короткого действия Положительный тест 12-15% и более

11 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БА ПО КОЛЕБАНИЯМ ПСВ К = К = К = К = ПСВmax – ПСВmin ПСВ max Х 100% max ПСВ max – за неделю или сутки min ПСВ min– за неделю или сутки

12

13

14 Классификация по тяжести (до начала лечения) Ступени 1. Очень легкое интер- ремиттирующее течение 2. Легкое персистирующее течение 3. Среднетяжелое течение 4. Тяжелое течение Короткие обострения Короткие обострения Ночные симптомы < 2 в месяц Ночные симптомы < 2 в месяц Симптомы реже 1 раза в неделю Симптомы реже 1 раза в неделю Симптомы от 1 до 6 раз в неделю Симптомы от 1 до 6 раз в неделю Обострения нарушают физическую активность и сон Обострения нарушают физическую активность и сон Ночные симптомы > 2 в месяц Ночные симптомы > 2 в месяц Ежедневные симптомы Ежедневные симптомы Обострения нарушают физическую активность и сон Обострения нарушают физическую активность и сон Ночные симптомы > 1 раза в неделю Ночные симптомы > 1 раза в неделю Прием -агонистов ежедневно Прием -агонистов ежедневно Постоянные симптомы Постоянные симптомы Частые обострения Частые обострения Частые ночные симптомы Частые ночные симптомы Ограничение физической активности Ограничение физической активности ПСВ > 80% д., суточный разброс 80% д., суточный разброс < 20%. ПСВ > 80% д., суточный разброс %. ПСВ 60-80% д., суточный разброс >30%. ПСВ 30%.

15 Примеры формулировки диагноза Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение легкой степени тяжести. ДН II ст.Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение легкой степени тяжести. ДН II ст. Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение средней степени тяжести, ДН I ст.Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение средней степени тяжести, ДН I ст. Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, аспириновая триада, ремиссия. ДН 0 ст.Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, аспириновая триада, ремиссия. ДН 0 ст.

16 При формулировке диагноза Выделение клинического варианта течения (инфекционный, атопический, смешанный) не принципиально Выделение клинического варианта течения (инфекционный, атопический, смешанный) не принципиально Важно определить степень тяжести Важно определить степень тяжести Объем терапии не определяется типом варианта течения, а зависит от тяжести Объем терапии не определяется типом варианта течения, а зависит от тяжести

17 GINA «..все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное..».«..все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное..». ПРАВИЛО АСТМЫ GINA 2009:

18 Критерии контроля БА: Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений GINA 2009: GINA : Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой.

19 Уровни контроля ЛЕЧЕННОЙ РАНЕЕ астмы Характеристи ка Контро-лируемая Частично контролируемая Не контролируемая Дневные симптомы Нет (<2 раз/нед) Более 2 раз/нед Три или более показателей в неделю Ограничение активности Нет Любое Ночные симптомы Нет Любое Потребность в симптома. терапии Нет (<2 раз/нед) Более 2 раз/нед Спирометрия Нормальная <80% от лучшего показателя Обострения Нет Одно или более в год Одно в неделю

20 Примеры формулировки диагноза Бронхиальная астма, средней степени тяжести, контролируемое течение. ДН 0 ст. Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение. ДН I ст.

21 Препараты для лечения бронхиальной астмы Контролирующие Ингаляционные и системные ГКСИнгаляционные и системные ГКС Ингаляционные ГКС с ДДБИнгаляционные ГКС с ДДБ Антагонисты LT рецепторов Антагонисты LT рецепторов Анти-IgEАнти-IgE Симптоматические Ингаляционные короткодействующие β 2 - агонисты Ингаляционные М- холинолитики Короткодействующий теофиллин Короткодействующие β 2 - агонисты (per os, в/в)

22 ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Ингаляционный Ингаляционный Пероральный (таблетки) Пероральный (таблетки) Парентеральный (внутримышечные, внутривенные) Парентеральный (внутримышечные, внутривенные)

23 Ингаляционные глюкокортикостероиды: Флютиканоза пропионат (фликсотид) Беклометазон (беклазон-эко) Будесонид (пульмикорт) Циклесонид (альвеско)

24 Контролиру ющие препараты Выбрать одно Добавить одно или более Добавить одно или оба Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС +ДДБА Средние или высокие дозы ИГКС +ДДБА Перораль- ные ГКС Модификаторы лейкотриенов (МЛ) Средние или высокие дозы ИГКС Модификаторы лейкотриенов Препараты анти IgE анти IgE Низкие дозы ИГКС +МЛ Пролонгирован- ные теофиллин ы (ПТ) Низкие дозы ИГКС +ПТ Ступени терапии (GINA ) Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Контроль окружающей среды Ингаляционные ß 2 -агонисты короткого действия по требованию снижение увеличение

25 РАССЧЕТНЫЕ ЭКВИПОТЕНТНЫЕ ДОЗЫ ИГКС (мкг) Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза Беклометазон дипропионат >1000 Будесонид >800 Флунизолид >2000 Флютиказон >500 Триамциноло на ацетонид >2000

26 БА легкой степени Серетид 25/125 (50/100) (или беклазон-эко – 250 мкг (100 мкг) по 1 дозе х 2 раза в день Затем доза снижается: 1 раз в сутки или ингалятор с меньшей дозировкой

27 БА средней степени тяжести Серетид 25/250 (25/125) (50/100 – 50/250) (или беклазон-эко – 250 мкг) По 1-2 дозы х 2 раза в сутки, затем снижение дозы до минимально возможной

28 БА тяжелой степени тяжести Серетид 25/250 Серетид-мультидиск 50/250 (50/500) 2 раза в сутки 3-6 месяцев затем серетид-аэрозоль 25/250 2 раза в сутки При стабилизации состояния возможно снижение дозы до минимально возможной

29 Комбинированные ингаляционные препараты: ИГКС+ДДБА Более эффективны. Более эффективны. Удобны для применения. Удобны для применения. Менее дорогостоящи, чем каждый препарат в отдельности Менее дорогостоящи, чем каждый препарат в отдельности Серетид (флютиказон+сальметерол) (флютиказон+сальметерол)Симбикорт(будесонид+формотерол)

30 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Монтелукаст (СИНГУЛЯР ®, MSD) Монтелукаст (СИНГУЛЯР ®, MSD) Зафирлукаст (Аколат) Зафирлукаст (Аколат)

31 СИНГУЛЯР (монтелукаст): удобство в применении внутрьвнутрь 1 раз в сутки 1 раз в сутки вечеромвечером взрослые и дети 15 лет и старше 1 таблетка 10 мг дети 6-14 лет 1 жевательная таблетка 5 мг

32 CИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ Путь введения – пероральный или парентеральный. Путь введения – пероральный или парентеральный. Механизм действия - как у ИГКС. Механизм действия - как у ИГКС. Для контроля тяжелой астмы может потребоваться длительное назначение таблеток. Для контроля тяжелой астмы может потребоваться длительное назначение таблеток.

33 Пролонгированные ГКС дипроспан, кеналог могут применяться: У психических больных с астмой, которые не могут принимать самостоятельно препараты; У психических больных с астмой, которые не могут принимать самостоятельно препараты; У ассоциальных лиц (наркоманы, алкоголики) с тяжелой, угрожающей жизни астмой, отказывающихся лечиться. У ассоциальных лиц (наркоманы, алкоголики) с тяжелой, угрожающей жизни астмой, отказывающихся лечиться.

34 Группы бронхолитиков при БА бета 2-агонистыбета 2-агонисты холинолитикихолинолитики теофиллинытеофиллины комбинациякомбинация

35 Бета-2 агонисты (симпатомиметики) Короткого действия: Короткого действия: Сальбутамол: вентолин, саламол ЭКО, Фенотерол: беротек Сальбутамол: вентолин, саламол ЭКО, Фенотерол: беротек Длительного действия: Длительного действия: Сальметерол: серевент, Сальметерол: серевент, Формотерол: оксис Формотерол: оксис Комбинированные: Комбинированные: Беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид) Беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид)

36 Метилксантины (теофиллины) Короткого действия: Короткого действия: Эуфиллин Эуфиллин Длительного действия (12 час): Длительного действия (12 час): Теотард, тэопек, эуфилонг Теотард, тэопек, эуфилонг

37 МУКОЛИТИКИ: Амброксол (амбробене, лазолван, амбросан) Амброксол (амбробене, лазолван, амбросан) Бизолвон (бромгексин) Бизолвон (бромгексин) Карбоцистеин (флюдитек, мукосол, бронкатар) Карбоцистеин (флюдитек, мукосол, бронкатар)

38 СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Быстродействующие ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, беродуал) Быстродействующие ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, беродуал) Системные гормоны (таблетки, инъекции) Системные гормоны (таблетки, инъекции) Теофиллин короткого действия (эуфиллин) Теофиллин короткого действия (эуфиллин)

39 Обострение бронхиальной астмы: определение Эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов.Эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов. Прогрессивное нарастание бронхиальной обструкции: изменение ОФВ1 или ПСВ; увеличение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании.Прогрессивное нарастание бронхиальной обструкции: изменение ОФВ1 или ПСВ; увеличение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании. GINA, update, 2011

40 Оценка тяжести обострения БА: Проводится по клиническим признакам Проводится по клиническим признакам По функциональным дыхательным пробам (пикфлоуметрия)По функциональным дыхательным пробам (пикфлоуметрия) По выраженности дыхательной недостаточности (сатурация кислорода).По выраженности дыхательной недостаточности (сатурация кислорода). GINA, update,

41 По тяжести выделяют: легкие,легкие, среднетяжелыесреднетяжелые тяжелыетяжелые жизнеугрожающие обострения астмы.жизнеугрожающие обострения астмы. GINA, update,

42 Тяжесть обострения БА легкоесреднеетяжелоежизнеугрожаю щее Физическая активность сохраненаограничена,резко снижена или отсутствует резко снижена/ отсутствует Одышкапри ходьбепри разговоре в покоеодышка в покое Речь ПредложенияФразы СловаОтсутствует Сфера сознания М.б. возбуждение Обычно возбужден Возбуждение, испуг Спутанность сознания, кома ЧДДДо 24 в мин До 30 в мин Чаще 30 в мин Тахипноэ, брадипноэ Адаптировано из GINA, update,

43 Тяжесть обострения БА легкоесреднеетяжелоежизнеугрожающ ее Участие вспомогат мускулат Обычно нетвыраженорезко выражено пародокс. торакодиаф дыхание Свистящ. хрипы мало в конце выдоха выраженн на всем выдохе громкие на вдохе и выдохе «немое легкое» ЧССДо Свыше 120 брадикардия ПСВ80% и более 79-60%Менее 60%Менее 33% SatО2Более 95%91-95%менее 90% Адаптировано из GINA, update,

44 Важно: тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения БА, хотя между ними существует определенная связь.тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения БА, хотя между ними существует определенная связь. Так, легкой форме БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания.Так, легкой форме БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При среднетяжелой и тяжелой БА могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения.При среднетяжелой и тяжелой БА могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. GINA, update,

45 Последовательность действий врача (скорой помощи, поликлиники, приемного покоя): Постановка диагноза;Постановка диагноза; Определение степени тяжести обострения БА;Определение степени тяжести обострения БА; Выбор места лечения пациента Выбор места лечения пациента Выбор препарата, его дозы и формы введения;Выбор препарата, его дозы и формы введения; Оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.Оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.

46 Основой лечения обострений является: Многократное назначение быстро действующего ингаляционного β 2 - агониста Многократное назначение быстро действующего ингаляционного β 2 - агониста Раннее назначение системных ГКСРаннее назначение системных ГКС Ингаляция кислорода Ингаляция кислорода Мониторирование реакции на лечение, включая повторные измерения функции легких Мониторирование реакции на лечение, включая повторные измерения функции легких

47 Современное оказание помощи при обострении БА подразумевает применение следующих групп лекарственных средств: Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия Холинолитические средства Холинолитические средства Глюкокортикостероиды Глюкокортикостероиды Метилксантины Метилксантины

48 Тяжесть БАТерапия БА легкое обострение Вентолин 0,5 мл (10-20 кап) или 2,5 мг (1 небула) или Беродуал кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию БА средней степени тяжести Вентолин 0,5 -1,0 мл (10-40 кап) или 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или Беродуал кап ч/з небулайзер + Пульмикорт ч/з небулайзер мкг (1-2 небулы) или Преднизолон мг per os, в/в мг. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Адаптировано из GINA, update,

49 Тяжесть БАТерапия БА тяжелое обострение Вентолин или Беродуал в тех же дозах + Пульмикорт ч/з небулайзер мкг (1-2 небулы) и/или Преднизолон мг per os, в/в мг БА жизнеугро- жающее обострение Вентолин или Беродуал в тех же дозах и Пульмикорт ч/з небулайзер мкг (1-2 небул) + Преднизолон в/в мг. При неэффективности интубация, ИВЛ ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Адаптировано из GINA, update,

50 Легкое обострение: этап "амбулаторная помощь - скорая помощь» Начата терапия обострения Начата терапия обострения ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бронхолитикаПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бронхолитика Нет свистящего дыхания или одышки,Нет свистящего дыхания или одышки, эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа.эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа. Пациент может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых 2-3 суток).Пациент может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых 2-3 суток). Адаптировано из GINA, update,

51 При обострении астмы легкой степени рекомендуется: Продолжать ингаляции бета 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток.Продолжать ингаляции бета 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток. Назначение или изменение противовоспалительного лечения: ИГКС в средних или высоких дозах (если пациент не получал их ранее)Назначение или изменение противовоспалительного лечения: ИГКС в средних или высоких дозах (если пациент не получал их ранее) Увеличение дозы ИГКС в 2 раза (если больной уже принимал их ранее) или перевод на комбинированную терапию в сочетании с ДДБАУвеличение дозы ИГКС в 2 раза (если больной уже принимал их ранее) или перевод на комбинированную терапию в сочетании с ДДБА Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии Адаптировано из GINA, update,

52 Среднетяжелое обострение БА: этап "амбулаторная помощь - скорая помощь» На фоне начатой терапии ПСВ 79-51% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бета 2-агониста короткого действия через спейсер или небулайзер На фоне начатой терапии ПСВ 79-51% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бета 2-агониста короткого действия через спейсер или небулайзер Продолжить ингаляции бета 2-агонистов трижды в течение часа.Продолжить ингаляции бета 2-агонистов трижды в течение часа. ИГКС (будесонид) через небулайзер 2000 мкг/сутИГКС (будесонид) через небулайзер 2000 мкг/сут Системные стероиды (30-60 мг однократно) при необходимости.Системные стероиды (30-60 мг однократно) при необходимости. При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома.При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома. Адаптировано из GINA, update,

53 Тяжелое обострение БА на этапах "амбулаторная помощь - скорая помощь - стационар" Если в течение еще одного часа эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует,Если в течение еще одного часа эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, Или исходно тяжелое обострение (ПСВ менее 50-60% от должного, ЧДД более 25 в мин., ЧСС более 110 в мин., одышка при разговоре - невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающее обострение (ПСВ менее 33% от должного, "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) - больной должен немедленно быть госпитализирован в пульмонологию или ОАРИТ.Или исходно тяжелое обострение (ПСВ менее 50-60% от должного, ЧДД более 25 в мин., ЧСС более 110 в мин., одышка при разговоре - невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающее обострение (ПСВ менее 33% от должного, "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) - больной должен немедленно быть госпитализирован в пульмонологию или ОАРИТ. Адаптировано из GINA, update,

54 Показания для госпитализации больных с бронхиальной астмой: Обострение средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.Обострение средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения.Тяжелое и жизнеугрожающее обострения. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным на амбулаторном этапе.Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным на амбулаторном этапе. Больные, входящие в группу риска смерти от астмы;Больные, входящие в группу риска смерти от астмы; Пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных ГКС;Пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных ГКС; Несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года;Несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года; Не придерживающиеся плана лечения астмы;Не придерживающиеся плана лечения астмы; Имеющие в анамнезе психические заболевания.Имеющие в анамнезе психические заболевания.

55 Критерии эффективности проводимого лечения: уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на 60 л/мин - хороший эффект;уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на 60 л/мин - хороший эффект; незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ - неполный эффект;незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ - неполный эффект; сохранение или нарастании одышки и ухудшение ПСВ – эффект плохой.сохранение или нарастании одышки и ухудшение ПСВ – эффект плохой.

56 ПРЕИМУЩЕСТВА НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ возможность ингаляции высоких доз лекарств возможность ингаляции высоких доз лекарств небольшая фракция препарата, откладывающаяся в ротоглотке небольшая фракция препарата, откладывающаяся в ротоглотке простота техники ингаляции, особенно для детей, пожилых, тяжелых больных простота техники ингаляции, особенно для детей, пожилых, тяжелых больных отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции быстрое, значительное улучшение состояния быстрое, значительное улучшение состояния возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких

57 Препараты для небулайзерной терапии Бронхолитики (вентолин, беродуал) Бронхолитики (вентолин, беродуал) Муколитики (амбробене) Муколитики (амбробене) Кортикостероиды (пульмикорт) Кортикостероиды (пульмикорт)

58

59 Как провести ингаляцию ПУЛЬМИКОРТА суспензии через небулайзер Перед ингаляцией: Подготовьте небулайзер согласно Инструкции производителя Инструкция к препарату

60 ПУЛЬМИКОРТ: СОСТАВ и ФОРМА ВЫПУСКА Суспензия для ингаляций, будесонид 0,25 мг/мл, контейнер 2 мл, 20 Суспензия для ингаляций, будесонид 0,5 мг/мл, контейнер 2 мл, 20 Инструкция к препарату

61 Астма пожилого возраста

62 Особые черты БА пожилого возраста: Возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания.Возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания. Особенности механизмов бронхообструктивного синдрома у пожилых Особенности механизмов бронхообструктивного синдрома у пожилых Выраженная гиперреактивность бронхов.Выраженная гиперреактивность бронхов. Мультиморбидность патологии: наличие сопутствующей внелегочной патологии (ИБС, гипертоническая болезнь), требующей дифференцированного назначения бронхолитиков.Мультиморбидность патологии: наличие сопутствующей внелегочной патологии (ИБС, гипертоническая болезнь), требующей дифференцированного назначения бронхолитиков. Атипичное и тяжелое течение БА в пожилом и старческом возрасте.Атипичное и тяжелое течение БА в пожилом и старческом возрасте. Трудности обследования гериатрических больных Трудности обследования гериатрических больных Недостаточный комплаенс больных, затрудняющий терапию.Недостаточный комплаенс больных, затрудняющий терапию.

63 Трудности диагностики БА у взрослых БА может сочетаться с любым из перечисленных состояний, что затрудняет диагностику, оценку тяжести и уровня контроля БА.БА может сочетаться с любым из перечисленных состояний, что затрудняет диагностику, оценку тяжести и уровня контроля БА. Особенно если БА сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ.Особенно если БА сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ. Требуется проводить не только диагностику, но и лечение обоих заболеваний.Требуется проводить не только диагностику, но и лечение обоих заболеваний. GINA 2011: Mok Q, Piesowicz AT.Intensive Care Med 1993;19(4):2401. Place R, Morrison A, Arce E. J AdolescHealth 2000;27(2):1259.

64 Сложности диагностики БА у пожилых: Наличие сопутствующих заболеваний: наличие свистящих хрипов, одышки и кашля (в т.ч. ночью), обусловленных левожелудочковой недостаточностью Наличие сопутствующих заболеваний: наличие свистящих хрипов, одышки и кашля (в т.ч. ночью), обусловленных левожелудочковой недостаточностью Затрудняют лечение, оценку и достижение уровня контроля над БА у пожилых: неадекватное восприятие симптомов пациентами: одышка - как «нормальное» состояние, заниженные ожидания возможностей движения и активности.Затрудняют лечение, оценку и достижение уровня контроля над БА у пожилых: неадекватное восприятие симптомов пациентами: одышка - как «нормальное» состояние, заниженные ожидания возможностей движения и активности. Пациенты этой возрастной группы часто используют βблокаторы, в том числе топические (при глаукоме).Пациенты этой возрастной группы часто используют βблокаторы, в том числе топические (при глаукоме). GINA 2011:

65 Диагностика БА у пожилых: Диагностика БА у пожилых: Тщательный сбор жалоб и анамнеза,Тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование,физикальное обследование, ЭКГЭКГ рентгенография органов грудной клетки,рентгенография органов грудной клетки, Спирография (при возможности)Спирография (при возможности) Пикфлоуметрия Пикфлоуметрия У пожилых пациентов трудно отличить БА от ХОБЛ - может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или пероральными /ингаляционными ГКСУ пожилых пациентов трудно отличить БА от ХОБЛ - может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или пероральными /ингаляционными ГКС GINA 2011:

66 Лечение больных БА пожилого возраста Аналогичные схемы лечения Аналогичные схемы лечения В качестве бронхолитика предпочтительна комбинация β 2 -агонистов + ипратропия бромидаВ качестве бронхолитика предпочтительна комбинация β 2 -агонистов + ипратропия бромида Рациональное применение м-холиноблокаторов короткого и пролонгированного действия Рациональное применение м-холиноблокаторов короткого и пролонгированного действия

67 Ведение беременных с бронхиальной астмой

68 Сегодня: Врачи всего мира едины в своем мнении: бронхиальная астма – это не противопоказание для беременностине противопоказание для беременности не повод для отказа иметь детейне повод для отказа иметь детей

69 Течение БА во время беременности (по данным литературы) у % – улучшениеу % – улучшение у 30 – 35 % – ухудшениеу 30 – 35 % – ухудшение у 30 – 33 % - без измененийу 30 – 33 % - без изменений

70 Элиминационные мероприятия гиппоаллергенный быт;гиппоаллергенный быт; гипоаллергенная диета ;гипоаллергенная диета ; использование антибактериальных препаратов в лечении матери по строгим показаниям;использование антибактериальных препаратов в лечении матери по строгим показаниям; исключение антибиотиков пенициллинового ряда при присоединении бактериальной инфекцииисключение антибиотиков пенициллинового ряда при присоединении бактериальной инфекции предпочтительно назначение макролидовпредпочтительно назначение макролидов

71 Препараты для лечения бронхиальной астмы Контролирующие Ингаляционные и системные ГКСИнгаляционные и системные ГКС Ингаляционные ГКС с ДДБИнгаляционные ГКС с ДДБ Антагонисты LT рецепторов Антагонисты LT рецепторов Анти-IgEАнти-IgE Симптоматические Ингаляционные короткодействующие β 2 - агонисты Ингаляционные М- холинолитики Короткодействующий теофиллин

72 Терапия бронхиальной астмы вне обострения у беременных Принципы базисной терапии бронхиальной астмы сохраняются и во время беременности Принципы базисной терапии бронхиальной астмы сохраняются и во время беременности Предпочтительно сохранить базисную терапию тем же препаратом,что и до беременности.Предпочтительно сохранить базисную терапию тем же препаратом,что и до беременности.

73 Ингаляционные глюкокортикостероиды: Флютиканоза пропионат (фликсотид) Беклометазон (беклазон-эко) Будесонид (пульмикорт)

74 Глюкокортикостероиды Не доказан риск развития дефектов у новорожденных при лечении ИГКС в терапевтических дозах.Не доказан риск развития дефектов у новорожденных при лечении ИГКС в терапевтических дозах. Наиболее убедительные данные по будесониду.Наиболее убедительные данные по будесониду. Риск развития дефектов у новорожденных возрастает в 3-5 раз при лечении системными ГКС в первом триместре беременности.Риск развития дефектов у новорожденных возрастает в 3-5 раз при лечении системными ГКС в первом триместре беременности. При лечении тяжелого обострения БА системными ГКС, эффект превышает риск.При лечении тяжелого обострения БА системными ГКС, эффект превышает риск.

75 Таблетированные глюкокортикоиды не желательно использовать в первом триместре беременности. Таблетированные глюкокортикоиды не желательно использовать в первом триместре беременности. Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон (только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный). Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон (только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный). Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.

76 Системные кортикостероиды: Системные кортикостероиды: Преднизон Метилпреднизолон Преднизолон Госпитализированные пациенты: по мг в день пока ПСВ не достигнет 70% от должного или персонально лучшего (альтернатива: гидрокортизон в/в по 100 мг каждые 6 часов) мг метилпреднизолона однократно (per os, в/венно). Амбулаторные пациенты: мг преднизолона в день в 1-2 приема(курс 3-10 дней)

77 Бронхолитики во время беременности Предпочтительны короткодействующие симпатомиметики Предпочтительны короткодействующие симпатомиметики Пролонгированный теофиллин разрешен со 2 триместра беременности (можно 1 раз в день)Пролонгированный теофиллин разрешен со 2 триместра беременности (можно 1 раз в день) Отмена бронхолитиков длительного действия за 2-3 недели до родов Отмена бронхолитиков длительного действия за 2-3 недели до родов

78 Ведение родов у беременных с бронхиальной астмой Регулярный контроль за состоянием плода и матери при родах. У роженицы оценивают ПСВ с начала родовой деятельности и каждые 12 часов. Регулярный контроль за состоянием плода и матери при родах. У роженицы оценивают ПСВ с начала родовой деятельности и каждые 12 часов. Продолжение базисной терапии, которую получали до родов. Продолжение базисной терапии, которую получали до родов. Если беременная ранее получала системные ГКС, назначают преднизолон мг каждые 8 ч в течение родов и в течение 24 ч после родов. Если беременная ранее получала системные ГКС, назначают преднизолон мг каждые 8 ч в течение родов и в течение 24 ч после родов. Адекватная анальгезия уменьшает вероятность бронхоспазма Адекватная анальгезия уменьшает вероятность бронхоспазма Предпочтительны самостоятельные роды. При проведении кесарева сечения желательно использовать перидуральную анастезию, в качестве анальгетика – фентанил. Предпочтительны самостоятельные роды. При проведении кесарева сечения желательно использовать перидуральную анастезию, в качестве анальгетика – фентанил. Исключается применение тиопентала, который обладает гистаминвысвобождающим действием, и морфина. Исключается применение тиопентала, который обладает гистаминвысвобождающим действием, и морфина. Применение препаратов эргометрина и F2 противопоказано. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин. Применение препаратов эргометрина и F2 противопоказано. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин.