Хронический панкреатит Выполнили: Балгужинов А. Балтабек М. Капаров Д. Касылжанова Е. Мисик К. Турабеков Ф. 463 – ОМ Преподаватель: д.м.н., профессор Бекенова. - презентация

1 Хронический панкреатит Выполнили: Балгужинов А. Балтабек М. Капаров Д. Касылжанова Е. Мисик К. Турабеков Ф. 463 – ОМ Преподаватель: д.м.н., профессор Бекенова Ф. К.

2 Поджелудачная железа- королева физиологии и патологии пищеварения Г.Ф. Коротько

3 Поджелу́дачная железа́ (лат. páncreas) орган пищеварительной системы; крупная железа, обладающая внешнесекреторной и внутри секреторной функциями. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Производя гормоны, поджелудачная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена.

4 1 головка поджелудочной железы; 2 горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 3 восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 4 тощая кишка; 5 хвост поджелудочной железы; 6 тело поджелудочной железы; 7 верхняя брыжеечная артерия; 8 селезеночная вена; 9 воротная вена; 10 общий печеночный проток; 11 пузырный проток; 12 желчный пузырь; 13 общий желчный проток; 14 проток поджелудочной железы; 15 нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 16 брюшина. Схема строения поджелудочной железы и соотношения её с другими органами (вид сзади):

5 Иннервация поджелудочной железы Парасимпатическая иннервация поджелудочной железы осуществляется посредством ветвей правого блуждающего нерва (nervus vagus dexter). Нервные волокна из селезеночного, печеночного, верхнего брыжеечного и чревного сплетений (plexus celiacus, hepaticus, lienalis) обеспечивают связь поджелудочной железы с симпатической нервной системой. Симпатические волокна сопровождают кровеносные сосуды. Паренхима поджелудочной железы богата нервными рецепторами. В междольковых соединительнотканных перегородках находятся осумкованные чувствительные тельца Фатера Пачини, отвечающие за проприорецепцию. Иннервация островков Лангерганса обособленна от иннервации железистых клеток поджелудочной железы и осуществляется ганглиозными клетками вегетативной нервной системы.

6

7 Физиология поджелудочной железы ФУНКЦИИ: Выделяя гормоны инсулин и глюкагон в кровь Помогает перевариванию жирной пищи (липазы совместно с желчью эмульгируют и расщепляет жиры до жирных кислот) углеводистой пищи (альфа-амилаза поджелудочной железы) белковой (протеазы) пищи

8

9

10 Определение Термином хронический панкреатит (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово- прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

11 Классификация ХП 1. По этиологии: Билиарнозависимый Алкогольный Дисметаболический Инфекционный Лекарственный Аутоиммунный Идиопатический 2. По клиническим проявлениям: Болевой Диспептический Сочетанный Латентный Ивашкин В. Т. и соавт., Клиническая медицина По морфологическим признакам: Интерстиционально-отечный Паренхиматозный Фиброзно-склеротический Гиперпластический Кистозный 4. По характеру клинического течения: Редко-рецидивирующий Часто-рецидивирующий С постоянно присутствующей симптоматикой ХП. 5. Осложнения: Нарушения оттока желчи, портальная гипертензия (подпеченочная), эндокринные нарушения (сахарный диабет,…) и др., э

12 Основные этапы патогенеза хронического панкреатита (1) Повышение давления в протоковой системе поджелудочной железы Повреждение паренхимы поджелудочной железы Ферменторея, сопровождающаяся синдромом «уклонения» ферментов Активация трипсиногена

13 Основные этапы патогенеза хронического панкреатита (2) Аутолиз паренхимы поджелудочной железы трипсином («самопереваривание») Развитие геморрагий в паренхиме поджелудочной железы Активация липазы Жировой некроз в ткани поджелудочной железы Диссиминация процесса (жировой некроз в других органах и тканях) Развитие осложнений

14 ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 1. КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ Алкогольный Тропический Наследственный При гиперпаратиреозе Идиопатический (ювенильный и старческий)

15 ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 2. ОБСТРУКТИВНЫЙ Желчно-каменная болезнь Стеноз фатерова соска Травматический Удвоение панкреатического протока

16 ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 3. Паренхиматозный* Ишемический Метаболический Аутоиммунный Токсический Реактивный Лекарственный Васкулит и др.

17 Частота доминирования различных симптомов при ХП (по M.W.Buchler et al,1996) Желтуха из-за холедохостеноза 1-5% Стеаторея 5-15% Симптомы сахарного диабета 3-10% Боль 80-90%

18 КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 1. БОЛЕВАЯ ФОРМА 2. БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА С преимущественным нарушением эндокринной функции С преимущественным нарушением экзокринной функции 3. ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 4. АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ «химические артриты» ли по некроз подкожной клетчатки

19

20 Патофизиология боли у больных хроническим панкреатитом 1. Повышение давления внутри протоков поджелудочной железы - нарушение оттока панкреатического секрета - сохранение секреторной деятельности поджелудочной железы - повышение вязкости панкреатического секрета 2. Воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной железы с разрывом ее ткани или без нее - деструктивно-воспалительные процессы в паренхиме поджелудочной железы - токсико-метаболические повреждения поджелудочной железы - ишемия поджелудочной железы

21 Профили динамики боли при хроническом панкреатите Повторяющиеся эпизоды острого панкреатита (некроз ацинусов) на ранних стадиях острого панкреатита Спонтанное продолжительное купирование боли у пациентов с тяжелой панкреатической дисфункцией на поздних стадиях панкреатита Персистирующая сильная боль (или частые эпизоды боли) обычно связанная с такими панкреатическими осложнениями как псевдокисты, гипертензия внутри панкреатических протоков, так и внепанкреатическими осложнениями (частичная обструкция холедоха, язвы двенадцатиперстной кишки)

22 Болевой синдром при хроническом панкреатите Болевой синдром встречается у большинства пациентов и является наиболее ярким проявлением заболевания Более чем у половины пациентов болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность и сохраняется длительное время Боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин и провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками Отсутствует только у % пациентов, которые характеризуются кальцификатами в паренхиме ПЖ, стеатореей и сахарным диабетом, то есть значительным прогрессированием заболевания Эти данные подтверждают роль внутрипротокового повышения давления в патогенезе боли и усиление болей после принятия пищи

23 Последовательность патофизиологических процессов при мальабсорбции* у больных хр. панкреатитом 1. Мальабсорбция жира и стеаторея 2. Нарушение всасывания белков и креаторея 3. Нарушение всасывания углеводов и амилорея редко является клинической проблемой, так как возникает только при практически полном угнетении секреции ферментов поджелудочной железы * - наблюдается при снижении экзокринной функции поджелудочной железы более чем на 90%

24 Осложнения хр. панкреатита Билиарная обструкция (10-30% случаев) Дуоденальная обструкция (10-25% случаев) Избыточный бактериальный рост (40 % случаев) Экзокринная недостаточность ПЖ Сахарный диабет (развивается по мере прогрессирования заболевания) Абдоминальная боль Трофологическая недостаточность

25 Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите ИзмененияЭРХПГУЗИ или КТ Нормальная ПЖ Сомнительные изменения Мягкие изменения Умеренные изменения Значительные изменения Главный панкреатический проток (ГПП) и боковые ветви протока не изменены ГПП не изменен, менее 3 измененных боковых ветвей ГПП не изменен, более 3 измененных боковых ветвей Изменения ГПП и более 3 боковых ветвей Нормальные размеры, четкие контуры ПЖ ГПП = 2 мм Паренхима ПЖ гомогенна Один из следующих признаков: ГПП = 2-4 мм Размеры ПЖ в пределах 1-2 норм Неоднородная паренхима ПЖ Два или более признаков: ГПП = 2-4 мм Незначительное увеличение размеров ПЖ Неоднородность паренхимы Нечеткость контуров ПЖ Маленькие кисты (менее 10 мм) Неравномерный ГПП Острые фокальные некрозы Повышение эхогенности стенки протока Неровность контуров ПЖ Все признаки из указанных выше + один или более из следующих признаков: Кисты более 10 мм в диаметре Внутрипротоковые дефекты наполнения Камни/панкреатическая кальцификация Обструкция или стриктуры ГПП Выраженная дилатация и неравномерность ГПП Инвазия в соседние органы

26 Диагностика хронического панкреатита Диагноз устанавливают на основании: характерных приступов абдоминальной боли; признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при ХП редко наблюдается повышение уровняф ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии.

27 Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии Почечная недостаточность Болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит) Осложнения челюстно-лицевой хирургии «Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников) Макроамилаземия Ожоги Диабетический кетоацидоз Беременность Трансплантация почки Травма головного мозга Лекарственные препараты (морфин) Болезни органов брюшной полости: болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия

28 Особенностью хронического панкреатита у взрослых является длительное течение с периодами обострения и ремиссии. Для длительного процесса присущи также следующие синдромы, которые редко встречаются при остром панкреатите: анемический синдром; гипергликемия (сахарный диабет 2-ого типа); синдром нарушения пищеварительной функции, который выражается в тошноте, чередовании поноса и запора, метеоризме и прочих постоянно присутствующих симптомах; тромбоз селезеночной вены; синдром застоя желчи, или холестаза, с выраженной желтухой из-за давления желчного протока уплотненной рубцовой тканью панкреас.

29 Методы лучевой диагностики Выбор методов визуализации должен быть основан на доступности метода, наличии соответствующих навыков у персонала и степени инвазивности метода исследования. Рентгенография области ПЖ. Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит). Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием). Эндоскопическое УЗИ. ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты).

30 Рентгенография брюшной полости В 30–40% случаев обзорная рентгенография выявляет кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты, особенно при исследовании в косой проекции. Это исключает необходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагноза хронического панкреатита. Кальциноз ПЖ чаще всего встречается при алкогольном, наследственном ХП и редко при идиопатическом панкреатите.

31 Ультразвуковое эхография Трансабдоминальное ультразвуковое исследование имеет недостаточную чувствительность и специфичность и редко дает информацию, достаточную для диагностики ХП. Ее основное значение заключается в исключении других причин боли в животе. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование способно подтвердить диагноз ХП на поздней стадии, выявить атрофию паренхимы ПЖ, дилатацию ГПП и его боковых ветвей и внутрипротоковые кальциевые конкременты, псевдокисты [26, 69, 142]. Трансабдоминальное УЗИ не способно выявить хронический панкреатит на ранних стадиях [89]. Трансабдоминальное УЗИ надежно выявляет конкременты ПЖ размером > 5 мм, в особенности при их локализации в головке. Однако, получаемое изображение методике имеет более низкое пространственное и контрастное разрешение, чем при КТ. Таким образом, отрицательный результат УЗИ не исключает наличие конкрементов. Трансабдоминальное УЗИ эффективно для подтверждения диагноза прогрессирующего хронического панкреатита (УД 4 – Рек. C)

32 Компьютерная томография (КТ) Чувствительность КТ при диагностике ХП составляет % специфичность 85% ], в настоящее время является методом выбора для первичной диагностики ХП. Стандартом исследования является мультидетекторная (мультиспиральная) КТ (МДКТ). Данными КТ исследования, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация главного панкреатического протока, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. К другим признакам на КТ, указывающим на ХП, относятся неоднородность структуры и увеличение размеров ПЖ.

33 Снижение интенсивности характерно для фиброза, тогда как структура с одинаковой интенсивностью указывает на его отсутствие. КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контрастного вещества). При обострении ХП компьютерная томография с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить осложнения, также как и при остром панкреатите [92]. КТ является методом выбора у пациентов с хроническим панкреатитом и обострением ХП (УД 4 – Рек. C): КТ является наиболее эффективным методом определения локализации и топографии конкрементов поджелудочной железы (УД 3 – Рек. C).

34 Таблица 3. Изменения ПЖ при ХП по данным лучевых методов диагностики Показатель Изменения Размер органа Обычно увеличение части или всего органа, редко сморщивание ПЖ. Плотность ткани Негомогенный характер, обычно с кистами или кальцификацией. Обычно слегка повышена. Контур Неровный Проток железы Расширенный (диагностика с помощью КТ возможна, если диаметр протока > ) Желчные протоки Расширены, при увеличении головки ПЖ 12-перстная кишка Сдавлена при увеличении головки ПЖ Селезеночная вена Иногда тромбирована, иногда с увеличением селезенки Другие признаки Утолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ. Атрофия ретроперитонеальной жировой клетчатки

35 Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) ЭУЗИ все чаще используется для диагностики ХП. ЭУЗИ сопоставимо с КТ по чувствительности при определении локализации конкрементов ПЖ железы даже мелких размеров (<3 мм). ЭУЗИ – минимально инвазивный метод визуализации, использующийся и с лечебной целью.

36 ЭУЗИ, а также МРПХГ с секретиновым тестом являются наиболее надежными методами визуализации изменений паренхимы и протоков ПЖ на ранних стадиях хронического панкреатита, а также протоковых аномалий. Критерии Rosemont включают в себя четыре признака, отражающих состояние паренхимы органа (гиперэхогенные очаги, гиперэхогенные тяжи, гипоэхогенные участки, кисты) и 5 протоковых критериев (дилатация ГПП, расширение боковых ветвей, неравномерность главного протока, гиперэхогенность стенок протока и наличие конкрементов) являются доказательными для ХП. Выделяют 4 группы признаков по достоверности диагноза ХП: определенный ХП, предположительный ХП, неопределенный ХП и норма. Критерии на настоящее время еще не валидизированы, но их появление должно повысить надежность исследования.

37 Критерии диагностика ХП по данным ЭУЗИ: I. Определенный ХП 1 главный А признак (+) 3 дополнительных признака 1 главный А признак (+) главный B признак 2 главных А признака Предположительный ХП* 1 главный А признак (+) <3 дополнительных признака 1 главный В признак (+) 3 дополнительных признака 5 дополнительных признака (любые) Неопределенный ХП** дополнительных признака, отсутствие главных признаков Один главный В признак или в сочетании с <3 дополнительными признаками Норма <2 дополнительных признака***, отсутствие главных признаков *Диагностика ХП методом ЭУЗИ должна проводиться в соответствующих клинических условиях. **Требуется подтверждение дополнительным методом визуализации (ЭРПХГ, КТ, МРТ или ФППЖ). ***За исключением кист, дилатации главного протока поджелудочной железы, гиперэхогенных очагов без тени, дилатации боковых протоков.

38 МРТ МРТ/МРПХГ с секретиновым тестом и ЭУЗИ являются лучшими методами визуализации для диагностики изменения паренхимы и протоков на ранних стадиях хронического панкреатита МРПХГ и ЭУЗИ являются наиболее точными методами диагностики аномалий развития ПЖ у пациентов с ХП.

39 Данными МРТ исследования, указывающими на ХП, являются снижение интенсивности сигнала на T1WI при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. При выполнении магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ) можно определить с высокой точностью заполненные жидкостью структуры: ГПП и псевдокисты. Поскольку боковые ветви визуализируются только в 10–25% случаев, данный вид исследования имеет ограниченное диагностическое значение у пациентов с ХП на ранних стадиях. В настоящее фвремя МРПХГ не обладает такой же чувствительностью и специфичностью, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), и поэтому не имеет решающего значения при оценке состояния протока поджелудочной железы. МРПХГ с использованием секретина имеет очень высокую чувствительность, и может быть ценной у небольшой группы пациентов, у которых иначе невозможно подтвердить предполагаемый диагноз ХП. Динамическая МРПХГ с секретиновым тестом основной неинвазивный метод идентификации начальных морфологических изменений системы протоков поджелудочной железы, жидкостных стриктур, а также для оценки внешнесекреторного резерва поджелудочной железы. Трансабдоминальное УЗИ, КТ и МРТ способны диагностировать хронический панкреатит на поздних стадиях.

40

41 Лабораторная диагностика панкреатита 1. Биохимический анализ крови. Это самый показательный анализ для выявления нарушения функции панкреас. Выявляются следующие отклонения от биохимической нормы в крови: * Увеличение альфа- амилазы, которая является одним из ферментов железы. Отвечает этот фермент за расщепление крахмала. Обнаружение его в крови в повышенном количестве говорит о поражении железы. Но этот анализ не является критичным, поскольку альфа-амилаза может повышаться и при другой патологии. * Увеличение липазы. Липаза продуцируется для обработки жировых компонентов пищи. * Увеличение уровня глюкозы в крови говорит о недостатке инсулина, что спровоцировано поражением клеток островков Лангерганса. * Уменьшение содержания в крови белков, а особенно альбуминов. * Активность С- реактивного белка резка повышена. * Может повышаться мочевина в случае перехода воспалительного процесса на почки.

42 Классификация панкреатограмм при ХП Терминология Главный проток Измененные боковые ветви Дополнительные признаки Норма Нет Сомнительные данные Норма< 3 Легкий ХПНорма 3 Умеренно-тяжелый ХП Изменен> 3 Тяжелый ХПИзменен> 3Один и более: большая полость, обструкция, дефекты наполнения, выраженное расширение или неравномерность

43 Кембриджская классификация ХП по данным КТ и УЗИ Тяжесть Изменения Норма Главный панкреатический проток < Нормальный размер и форма железы Гомогенность паренхимы Сомнительный Один признак из следующих: Главный панкреатический проток 2- Небольшое увеличение (до 2N) Гетерогенность паренхимы Легкий Необходимо два или более признаков: Главный панкреатический проток 2- Небольшое увеличение (до 2N) Гетерогенность паренхимы Умеренно- тяжелый Мелкие полости < Неравномерность диаметра протоков Очаговый острый панкреатит Повышенная эхогенность стенки протоков Неровность контуров Тяжелый См. выше + один и более признаков: Большие полости (> ) Значительное увеличение железы (>2 N) Дефекты наполнения внутри протоков или камни Обструкция протоков, стриктуры или выраженная неравномерность диаметра Поражение соседних органов

44 Функциональные методы исследования Функциональные пробы поджелудочной железы (ФППЖ) могут использоваться для диагностики хронического панкреатита при неопределенных результатах методов визуализации. Прямые методы Имеет крайне ограниченное применение для диагностики ХП вследствие высокой стоимости, низкой доступности стимуляторов и плохой переносимости пациентами. По данным этих методов невозможно отличить ХП от недостаточности функции поджелудочной железы без ХП. Применяются для дифференциальной диагностики стеатореи. Непрямые методы Непрямые ФППЖ косвенно оценивают нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, они более доступны по сравнению с прямыми методами. Однако они имеют меньшую чувствительность и главным образом обнаруживают поздние стадии внешнесекреторной недостаточности.

45 Определение содержания жира в кале Стандартное копрологическое исследование с выявлением нейтрального жира отличается низкой чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения необходимо проводить анализ 3- кратно и учитывать рацион питания больного. Метод количественного определения содержания жира в кале чувствителен для диагностики недостаточности функции поджелудочной железы на поздних стадиях. Он проводится на фоне диеты с высоким содержанием жира в отсутствие заместительной ферментной терапии, сбор кала осуществляется в течение 72 часов. Данный анализ применяется только в рамках клинических исследований, в рутинной клинической практике его применение не уместно.

46 Определение активности эластазы-1 в кале Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом: данным способом определяется лишь эластаза человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения заместительной терапии. Исследование неинвазиновное и относительно недорогое, но имеет низкую чувствительность при лёгкой и умеренной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и низкую специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с ПЖ. При легкой степени недостаточности внешнесекреторной функции чувствительность метода составляет 63%.

47 Дыхательный тест Дыхательный тест заключается в пероральном приеме 13 C-меченного субстрата (смесь триглицеридов), который гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. Выдыхаемый 13 CO 2 определяется путем масс- спектрометрии или методом инфракрасной спектроскопии, но, как и при других непрямых тестах, этот анализ имеет невысокую чувствительность и специфичность.

48 Диагностика эндокринной недостаточности Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина A1c (HB A1C ), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Оптимальная форма скрининга остается спорной [35]. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать HBA1C (при уровне 6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови для диагностики диабета [86]. Преимущество HB A1C заключаются в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови [35]. Рекомендации Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HB A1C ), уровня глюкозы крови натощак и проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Таким образом, диагноз ХП может быть выставлен только на основании морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев; однако, несмотря на наличие различных методов визуализации, диагностика ХП на ранних стадиях остается сложной задачей. Обзорная рентгенографии брюшной полости и УЗИ имеют невысокую чувствительность и не рекомендуются для подтверждения диагноза ХП. КТ, а также МРПХГ и ЭУЗИ стали методами выбора для верификации диагноза. В отдельных случаях играет роль и ЭРПГ. Для верификации диагноза может потребоваться выполнение одного или всех этих исследований. По данным ФППЖ невозможно отличить ХП от недостаточности функции поджелудочной железы без ХП, данные исследования показаны для дифференциальной диагностики мальдигестии/мальабсорбции. Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина A1c (HB A1C ), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Оптимальная форма скрининга остается спорной. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать HBA1C (при уровне 6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови для диагностики диабета. Преимущество HB A1C заключаются в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови..

49 Рекомендации Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HB A1C ), уровня глюкозы крови натощак и проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Таким образом, диагноз ХП может быть выставлен только на основании морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев; однако, несмотря на наличие различных методов визуализации, диагностика ХП на ранних стадиях остается сложной задачей. Обзорная рентгенографии брюшной полости и УЗИ имеют невысокую чувствительность и не рекомендуются для подтверждения диагноза ХП. КТ, а также МРПХГ и ЭУЗИ стали методами выбора для верификации диагноза. В отдельных случаях играет роль и ЭРПГ. Для верификации диагноза может потребоваться выполнение одного или всех этих исследований. По данным ФППЖ невозможно отличить ХП от недостаточности функции поджелудочной железы без ХП, данные исследования показаны для дифференциальной диагностики мальдигестии/мальабсорбции

50 Лечение хронического панкреатита

51 Цель – достижение ремиссии Задачи: 1. Устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы; 2. Ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений; 3. Терапия и предотвращение осложнений 4. Реабилитация больных и повышение качества жизни.

52 Консервативное лечение Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развитий осложнений, при этом выделяют 6 главных задач: 1. прекращение употребления алкоголя и отказ от курения; 2. определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности; 3. лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ; 4. выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений; 5. нутритивная поддержка; 6. скрининг по поводу аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном панкреатите.

53 Купирование боли в животе При исключении осложнений панкреатита, которые требуют эндоскопического или хирургического лечения, должно проводиться последовательное консервативное лечение. Начальная терапия заключается в назначении диеты с низким содержанием жира. При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков (парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)) (УД 4 – Рек.C), при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу. Препараты следует принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации усиления боли после приема пищи.

54 Основные группы препаратов для купирования боли. Анальгетики Ферментные препараты Антиоксиданты Ингибиторы протоновой помпы Витаминотерапия

55 Механизм противоболевого эффекта ферментов при хр. панкреатите Увеличение интрадуоденального уровня протеолитических ферментов Инактивация трипсином холецистокинин-релизинг фактора. Снижение выделения холецистокинина. Снижение панкреатической секреции. Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления Купирование болевого синдрома

56 Анальгетики Поэтапное купирование болевого синдрома: Миотропные спазмолитики: Дротаверин (Нош-Па) 2% 2–4 мл в/м или в/в Мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки

57 Нестероидные противовоспалительные средства: Парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000 мг, при отсутствии патологии печени; Кетопрофен 2,0 в/м. Трамадол 5% - 2 мл в/м. С целью потенцирования действия анальгетиков возможен прием: Сульпирида мг/сутки в первой половине дня; Медазепама 5 мг 2-3 раза в день, постепенно повышая дозу до 30 мг/сут (при необходимости - до 40 мг/сут).

58 Антисекреторная терапия: Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются в инъекционной форме курсами до 10 дней. ИПП подавляют цитотоксическое действие и хемотаксис естественных киллеров полиморфноядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах. Рекомендуемая дозировка: Пантопразол 40 мг в/в х 2 раза в сутки, Эзомепрзол 20 мг в/в стр х 2 раза в сутки. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, 6-10 дней: Фамотидин по мг х 2 раза в сутки в/в.

59

60 Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ назначается после купирования острой фазы панкреатита Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету; Должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечно-растворимыми минимикросферами, чувствительными к значению pH, и высоким содержанием липазы (1d;A);

61 Рекомендуемая доза составляет – единиц липазы на прием пищи (2b;B) Возрастная группа Начальная рекомендуемая доза Максимальная рекомендуемая доза Взрослые (18 лет)Единиц липазы на прием пищи единиц липазы на прием пищи Дозы ферментов должны уменьшаться вдвое для легких закусок; Ферменты поджелудочной железы должны назначаться во время или сразу после приема пищи; Ферментные препараты при ХП с панкреатической недостаточностью могут назначаться пожизненно.

62 Снижение панкреатической секреции Октреотид – мощный ингибитор нейроэндокринных гормонов желудочно- кишечного тракта, угнетает стимулированную секрецию ПЖ. В дозе 50–100 мкг (0,05–0,1 мг) 2-3 раза в день п/к, также приводит к уменьшению болевого синдрома

63 Витаминотерапия В группе больных с тяжелой стеатореЙ дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.

64 Какие ферментные препараты назначаются при хроническом панкреатите? При выборе ферментного препарата для компенсации панкреатической недостаточности следует учитывать особенности течения заболевания индивидуально у каждого пациента. Основными действующими компонентами в большинстве из препаратов являются липаза, протеаза и амилаза панкреатина. Он производится из поджелудочной железы свиней, как наиболее близкого к человеку в этом отношении биологического вида. Все ферменты инактивируются соляной кислотой желудочного сока, и поэтому их помещают в кислотоустойчивую оболочку. В настоящее время препараты делятся на две группы – двухоболочечные и однооболочечные.

65 Двухоболочечные препараты считаются наиболее эффективными благодаря механизму высвобождения ферментов. Действующие вещества помещаются в микросферы, имеющие кислотоустойчивое покрытие. Микросферы, в свою очередь, помещены в капсулу, которая растворяется в желудке, позволяя микросферам равномерно распределиться по пищевой кашице. После попадания в 12-перстную кишку происходит полная активация ферментов, практически без потерь. К этой группе относят: Креон Ликреаза, Панцитрат

66

67 Назначение однооболочечных препаратов считается более оправданным при выраженном болевом синдроме, поскольку они обладают способностью опосредованно, через ряд биохимических реакций, тормозить активность поджелудочной железы, снижать внутрипротоковое давление, уменьшать отечность и аутолиз (самопереваривание) клеток органа. Мезим Панкреатин Пензитал

68

69 Существуют ферментные препараты, которые при хроническом панкреатите противопоказаны. Это панзинорм, фестал, дигестал. Все они содержат компоненты желчи, которые могут стимулировать панкреатическую секрецию, а значит, усиливать болевой синдром.

70 Хирургическое вмешательство: Показания к хирургическому лечению является не купируемая боль, которая не может быть устранена путем медикаментозной терапии. Хирургическая операция делает стабильным патологический процесс, то есть замедляет прогрессирование заболевания, но она, к сожалению, не может полностью устранить воспаление в поджелудочной железе. Хорошим результатом хирургического вмешательства при панкреатите считается уменьшение болей на 2-3- и сутки после операции, увеличение количества мочи, улучшение движения крови.

71 Список использованной литературы Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению Хронического панкреатита, Москва, 2013 г. В. Т. Ивашкин «Боль при Хроническом панкреатите: происхождение и возможности коррекции» А. Б. Петухов «Особенности лечебного питания больных хроническим панкреатитом» М. А. Ливзан «Патоморфоз хронического панкреатита: новое в привычном» В. Т. Ивашкин «Хронический панкреатит вопросы остаются»