Судебная медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел с медицинскими работниками Выполнил студент 282 группы Санкт-Петербургского Государственного. - презентация

1 Судебная медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел с медицинскими работниками Выполнил студент 282 группы Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета Имени Академика Павлова Пантюхов Ростислав Игоревич Преподаватель: Твердохлебова

2 « Судебно-медицинская экспертиза служит целям и задачам правосудия и осуществляется на основе и с соблюдением действующего в РФ уголовного и гражданского, уголовно - процессуального и гражданско – процессуального законодательства, постановлений и распоряжений Правительства, а также положений, правил, приказов и инструкций, издаваемых Министерством здравоохранения РФ. В то же время судебно-медицинская экспертиза имеет целью в пределах своих функций, прав и обязанностей всемерно содействовать здравоохранению в улучшении качества лечебной помощи населению, в борьбе за снижение заболеваемости и смертности, за оздоровление труда и быта и т.д.»

3 Государственными судебно-экспертными учреждениями являются специализированные учреждения (подразделения) федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, предусмотренные статьей 11 Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

4 Уголовный кодекс – представляет собой законодательный акт, устанавливающий поводы и пределы уголовной ответственности, признаки деяний, признаваемых преступлениями, и меры наказания за них. Уголовно - процессуальный кодекс – систематизированный сборник правовых норм, регулирующих деятельность следственных органов, суда, прокуратуры, адвокатуры при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел и устанавливающих права и обязанности всех лиц, участвующих в уголовном процессе. Гражданский кодекс – это отдельный законодательный акт, регулирующий имущественные отношения отдельных лиц или организаций. Гражданский процессуальный кодекс представляет собой систематизированный сборник правовых норм, регулирующих деятельность суда по разбирательству гражданских дел, а также деятельность исполнителя по принудительному исполнению судебных решений и определений. Федеральный закон «О государственной судебно- Экспертной деятельности в Российской Федерации» определяет правовую основу, принципы организации и основные направления государственной судебно-экспертной деятельности в РФ в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве.

5 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 года 346Н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522

6 Федеральный закон от г. 73-ФЗ «О государственной судебно- экспертной деятельности в Российской Федерации» Статья 14 Обязанности руководителя государственного судебно-экспертного учреждения: Руководитель обязан: по получении постановления или определения о назначении судебной экспертизы поручить её производство конкретному эксперту или комиссии экспертов данного учреждения, которые обладают специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные вопросы; Руководитель не вправе: самостоятельно без согласования с органом или лицом, назначившими судебную экспертизу, привлекать к ее производству лиц, не работающих в данном учреждении; Статья 15. Права руководителя государственного судебно-экспертного учреждения Руководитель вправе: ходатайствовать перед органом или лицом, назначившими судебную экспертизу, о включении в состав комиссии экспертов лиц, не работающих в данном учреждении, если их специальные знания необходимы для дачи заключения;

7 В тех случаях, когда в государственном судебно-экспертном учреждении, обслуживающем определенную территорию, невозможно производство судебной экспертизы в связи с отсутствием эксперта конкретной специальности или надлежащей материально-технической базы либо специальных условий для выполнения исследований, а также при наличии обстоятельств, указанных в статье 70 УПК РФ, т.е. когда все компетентные государственные судебно-экспертные учреждения на данной территории не могут выступить в этом качестве, ее производство может быть поручено государственным судебно-экспертным учреждениям, обслуживающим другие территории, негосударственному судебно-экспертному учреждению или лицу, не работающему в судебно-экспертном учреждении, в том числе сотруднику научно-исследовательского учреждения, вуза, иной организации, обладающему специальными знаниями и имеющему в распоряжении необходимое экспертное оборудование. В определении (постановлении) о назначении экспертизы суду следует мотивировать поручение исследований экспертным учреждениям либо конкретному лицу.

8 ЭКСПЕРТИЗА ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛА 1. По материалам сложных следственных дел, где имеются результаты первичной судебно- медицинской экспертизы. 2. По делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения («врачебные дела»). 3. По гражданским делам, связанных с оказанием медицинской помощи

9 Государственным судебным экспертом является аттестованный работник государственного судебно- экспертного учреждения, производящий судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей. (ст. 12 ГСЭД в РФ, 2001 г.)

10 СТАТЬЯ 57. ЭКСПЕРТ 1. Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном настоящим Кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи Заключения.

11 При поручении производства экспертизы лицу, не являющемуся государственным судебным экспертом, суду следует предварительно запросить сведения, касающиеся возможности производства данной экспертизы, а также сведения об эксперте, в том числе его фамилию, имя, отчество, образование, специальность, стаж работы в качестве судебного эксперта и иные данные, свидетельствующие о его компетентности и надлежащей квалификации, о чем указать в определении (постановлении) о назначении экспертизы, и при необходимости приобщить к материалам уголовного дела заверенные копии документов, подтверждающих указанные сведения.

12 К иным экспертам из числа лиц, обладающих специальными знаниями, относятся эксперты негосударственных судебно- экспертных учреждений, а также лица, не работающие в судебно-экспертных учреждениях. Под негосударственными судебно-экспертными учреждениями следует понимать некоммерческие организации (некоммерческие партнерства, частные учреждения или автономные некоммерческие организации), созданные в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом "О некоммерческих организациях", осуществляющие судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

13 Виды судебно-медицинской экспертизы (по практическому выполнению) первичная дополнительная повторная комиссионная комплексная

14 Статья 87. Дополнительная и повторная экспертизы 1. В случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту. 2. В связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам. 3. В определении суда о назначении дополнительной или повторной экспертизы должны быть изложены мотивы несогласия суда с ранее данным заключением эксперта или экспертов.

15 В соответствии с частью 1 статьи 207 УПК РФ основаниями для проведения дополнительной экспертизы, поручаемой тому же или другому эксперту, являются недостаточная ясность или полнота заключения эксперта либо возникновение новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела. Под недостаточной ясностью следует понимать невозможность уяснения смысла и значения терминологии, используемой экспертом, методики исследования, смысла и значения признаков, выявленных при изучении объектов, критериев оценки выявленных признаков, которые невозможно устранить путем допроса в судебном заседании эксперта, производившего экспертизу. Неполным является такое заключение, в котором отсутствуют ответы на все поставленные перед экспертом вопросы, не учтены обстоятельства, имеющие значение для разрешения поставленных вопросов. В зависимости от характера вопросов и объема исследуемых материалов дополнительная экспертиза может быть произведена в судебном заседании.

16 Согласно части 2 статьи 207 УПК РФ при возникновении сомнений в обоснованности заключения эксперта или при наличии противоречий в выводах экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту. Необоснованным следует считать такое заключение эксперта, в котором недостаточно аргументированы выводы, не применены или неверно применены необходимые методы и методики экспертного исследования. Суд также вправе назначить повторную экспертизу, если установит факты нарушения процессуальных прав участников судебного разбирательства при назначении и производстве судебной экспертизы, которые повлияли или могли повлиять на содержание выводов экспертов.

17 Статья 83. Комиссионная экспертиза 1. Комиссионная экспертиза назначается судом для установления обстоятельств двумя или более экспертами в одной области знания. 2. Эксперты совещаются между собой и, придя к общему выводу, формулируют его и подписывают заключение. Эксперт, не согласный с другим экспертом или другими экспертами, вправе дать отдельное заключение по всем или отдельным вопросам, вызвавшим разногласия.

18 Статья 82. Комплексная экспертиза 1. Комплексная экспертиза назначается судом, если установление обстоятельств по делу требует одновременного проведения исследований с использованием различных областей знания или с использованием различных научных направлений в пределах одной области знания. 2. Комплексная экспертиза поручается нескольким экспертам. По результатам проведенных исследований эксперты формулируют общий вывод об обстоятельствах и излагают его в заключении, которое подписывается всеми экспертами. Эксперты, которые не участвовали в формулировании общего вывода или не согласны с ним, подписывают только свою исследовательскую часть заключения.

19 В необходимых случаях, когда исследование выходит за пределы компетенции одного эксперта или комиссии экспертов, в соответствии со статьей 201 УПК РФ может быть назначено производство комплексной экспертизы, осуществляемой несколькими экспертами на основе использования разных специальных знаний. Эксперты при этом составляют совместное заключение. В заключении экспертов должно быть указано, какие исследования провел каждый эксперт, какие факты лично он установил и к каким пришел выводам.

20 Статья 84. Порядок проведения экспертизы 1. Экспертиза проводится экспертами судебно-экспертных учреждений по поручению руководителей этих учреждений или иными экспертами, которым она поручена судом. 2. Экспертиза проводится в судебном заседании или вне заседания, если это необходимо по характеру исследований либо при невозможности или затруднении доставить материалы или документы для исследования в заседании. 3. Лица, участвующие в деле, вправе присутствовать при проведении экспертизы, за исключением случаев, если такое присутствие может помешать исследованию, совещанию экспертов и составлению заключения.

21 Рекомендовать судам в случае производства экспертизы в суде (статья 283 УПК РФ) экспертом, ранее не участвовавшим в деле в этом качестве, в необходимых случаях выносить два процессуальных документа (определения, постановления): первый - о назначении экспертизы, в котором привести данные об эксперте, имея в виду, что эксперт вправе участвовать в исследовании обстоятельств дела, относящихся к предмету экспертизы, только после вынесения определения о назначении экспертизы, и второй - после выполнения соответствующей процедуры - о постановке вопросов перед экспертом.

22 Статья 85. Обязанности и права эксперта 2. Эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для проведения экспертизы; вступать в личные контакты с участниками процесса, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела; разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с проведением экспертизы, или сообщать кому-либо о результатах экспертизы, за исключением суда, ее назначившего.

23 Статья 86. Заключение эксперта 1. Эксперт дает заключение в письменной форме. 2. Заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение. 3. Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда. 4. На время проведения экспертизы производство по делу может быть приостановлено.

24 Судебно-медицинский эксперт вносит корректировку в выводы врачей-специалистов, касающихся научной и практической состоятельности выводов, техническое и методическое обеспечение исследований, которое должно соответствовать задачам и предмету исследования, удовлетворять требованиям точности, законности, безопасности, этичности, надежности и экономичности и отсутствие сложных медицинских терминов в выводах. Заключение эксперта должно содержать описание методик, оценку результатов с указанием методик, оценку результатов исследований, обоснование и формулировку выводов по поставленным вопросам, а так же материалы иллюстрирующие заключение эксперта и являющиеся составной частью заключения (ст ФЗ).

25 СТАТЬЯ 58. СПЕЦИАЛИСТ 1. Специалист - лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном настоящим Кодексом, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.

26 Для оказания помощи в оценке заключения эксперта и допросе эксперта по ходатайству стороны или по инициативе суда может привлекаться специалист. Разъяснения специалист дает в форме устных показаний или письменного заключения. При этом следует иметь в виду, что специалист не проводит исследование вещественных доказательств и не формулирует выводы, а лишь высказывает суждение по вопросам, поставленным перед ним сторонами. Поэтому в случае необходимости проведения исследования должна быть произведена судебная экспертиза.

27 Основания и порядок установления тяжести вреда здоровью человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи (действие, бездействие) Постановление Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека« Приказ Минздравсоцразвития России от г. 194 н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"

28 2. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. 3. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных пунктом 4 настоящих Правил, и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

29 4. Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются: а) в отношении тяжкого вреда: вред, опасный для жизни человека; потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией либо токсикоманией; неизгладимое обезображивание лица; значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть; полная утрата профессиональной трудоспособности; б) в отношении средней тяжести вреда: длительное расстройство здоровья; значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть; в) в отношении легкого вреда: кратковременное расстройство здоровья; незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

30 7. Объектом судебно-медицинской экспертизы является живое лицо, либо труп (его части), а также материалы дела и медицинские документы, предоставленные в распоряжение эксперта в установленном порядке. Медицинские документы должны быть подлинными и содержать исчерпывающие данные о характере повреждений и их клиническом течении, а также иные сведения, необходимые для проведения судебно-медицинской экспертизы. При необходимости эксперт составляет ходатайство о предоставлении ему дополнительных материалов, по получении которых проведение судебно-медицинской экспертизы возобновляется.

31 24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью. 25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. 26. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях, указанных в пунктах 24 и 25 Медицинских критериев, производится также в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.

32 27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если: в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным; на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека; живое лицо, в отношении которого назначена судебно- медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования; медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

33 Дополнить часть первую статьи 144: 1. Дознаватель, орган дознания, следователь, руководитель следственного органа обязаны принять, проверить сообщение о любом совершенном или готовящемся преступлении и в пределах компетенции, установленной настоящим Кодексом, принять по нему решение в срок не позднее 3 суток со дня поступления указанного сообщения. При проверке сообщения о преступлении дознаватель, орган дознания, следователь, руководитель следственного органа вправе получать объяснения, образцы для сравнительного исследования, истребовать документы и предметы, изымать их в порядке, установленном настоящим Кодексом, назначать судебную экспертизу, принимать участие в ее производстве и получать заключение эксперта в разумный срок, производить осмотр места происшествия, документов, предметов, трупов, освидетельствование, требовать производства документальных проверок, ревизий, исследований документов, предметов, трупов, привлекать к участию в этих действиях специалистов, давать органу дознания обязательное для исполнения письменное поручение о проведении оперативно-розыскных мероприятий.

34 Среднее количество изученных мед. документов Кол-во м/д Акушерство и гинекология 6 Анестезиология-реанимация 6 Неврология 4 Нейротравма 5 Нейрохирургия 3 Неонаталогия 14 Онкология 9 Педиатрия 6 Пульмонология 11 Скорая помощь 3 Стоматология 10 Травматология 9 Фтизиатрия 15 Хирургия 13 Общий итог 9

35 Среднее количество вопросов, поставленных перед экспертами Вопросов в среднем Из них СМ% Акушерство и гинекология 24416% Анестезиология-реанимация 2115% Неврология 22100% Нейротравма 16213% Нейрохирургия 800% Неонаталогия 17212% Онкология 500% Педиатрия 23418% Пульмонология 1700% Скорая помощь 21314% Стоматология 1629% Травматология 10112% Фтизиатрия 200% Хирургия 14213% Общий итог 15215%

36 Вопросы при назначении судебно-медицинской экспертизы по гражданским "врачебным" делам (наиболее частые) 1. Правильно ли был выставлен Диагноз при поступлении гр..... в медицинское учреждение? 2. Какие заболевания имелись на момент поступления в стационар? 3. Была ли медицинская помощь выполнена своевременно и качественно? 4. Правильно ли выбрана тактика оказания медицинской помощи? 5. Выполнены ли стандарты оказания медицинской помощи и были ли они нарушены в данном конкретном случае? 6. нуждаемость в тех или иных препаратах, обследованиях? 7. Является ли осложнение, возникшее в ходе оперативного вмешательства результатом действия (бездействия) медицинских работников? 8. Были ли допущены дефекты оказания медицинской помощи? 9. Какова тяжесть вреда здоровью? 10. Причина смерти? 11. имеется ли причинно-следственная связь дефекта оказания медицинской помощи и наступления смерти (или наступивших последствий)?

37 Наиболее часто задаваемые вопросы органами суда по Гражданским делам, не входящие в компетенцию судебно-медицинских экспертов: 1. Могли ли быть выполнены те или иные медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС) 2. решение вопроса о годности/негодности (и по какой категории) к прохождению срочной службы при наличии у призывника имеющихся заболеваний. 3. Нуждаемость истца в санаторно-курортном лечении после травмы (его периодичность, продолжительность). 4. Решение вопросов, касающихся профессиональных заболеваний. 5. Решение вопроса о возможности подозреваемого (обвиняемого) содержаться под стражей в случае имеющегося у него тяжелого заболевания.

38 Этапы экспертной оценки Вопросы, подлежащие оценке Критерии оценки Анализ медицинской документации Правильность ведения и оформления медицинской документации Хорошее качество ведения и оформления Удовлетворительное Неудовлетворительное Оценка диагностических и лабораторных мероприятии (соответствие стандартам оказания медицинской помощи) Обоснованность Соответствие установленным требованиям Выполнение диагностических и лабораторных мероприятий без необходимых показаний Правильность Соответствие установленным требованиям Не соответствие установленным требованиям Своевременность Своевременное выполнение диагностических и лабораторных мероприятий Несвоевременное выполнение диагностических и лабораторных мероприятий Достаточность Выполнение диагностических и лабораторных мероприятий в полном объеме и в соответствии со стандартами Невыполнение диагностических и лабораторных мероприятий в объеме, предусмотренном стандартами Оценка диагноза Соответствие установленного диагноза клинической картине пациента Соответствует Не соответствует Указание в диагнозе сопутствующих заболеваний Есть Нет Алгоритм экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии

39 Оценка лечебно- тактических мероприятий Наличие информированного согласия пациента на проводимое лечение и возможное осложнение Имеется Не имеется Выявление дефектов при оказании медицинской помощи (услуги) Отсутствие дефектов ввиду соответствия оказанной медицинской помощи (услуги) необходимым стандартам Наличие дефектов ввиду: - оказания медицинской помощи (услуги) не в полном объеме, предусмотренном стандартами - несоответст­вия медицинской помощи (услуги) имеющимся стандартам Установление осложнений (неблагоприятных исходов) процесса оказания медицинской помощи Имеются осложнения Отсутствуют осложнения Оценка восстановительно- реабилитационных мероприятий Выявление дефектов при наблюдении пациента в восстановительном и/или реабилитационном периодах Дефекты отсутствуют Дефекты допущены ввиду: - восстановительно-реабилитационные мероприятия назначены не в полном объеме или не соответствуют объективному состоянию пациента - восстановительно-реабилитационные мероприятия назначены в соответствии со стандартами, но не выполнены по вине самого пациента или по другим причинам Установление осложнений (неблагоприятных исходов) Имеются осложнения Отсутствуют осложнения Алгоритм экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии (продолжение)

40 Установление связи между имеющимися дефектами и неблагоприятными исходами (осложнениями) Имеется прямая причинно-следственная связь исход обусловлен дефектом оказания медицинской помощи (услуги) Отсутствует причинно-следственная связь между дефектом и неблагоприятным исходом Установление связи между имеющимися дефектами и действиями медицинских работников или пациентов Нет связи, например, когда неблагоприятный исход является результатом несчастного случая Имеются незначительные дефекты (не связанные с осложнениями), возникшие в результате действий (бездействия) медицинского персонала Имеются незначительные дефекты (не связанные с осложнениями), возникшие в результате действий (бездействия) пациента Имеются значительные дефекты (связанные с осложнениями), возникшие в результате действий (бездействия) медицинского персонала Имеются значительные дефекты (связанные с осложнениями), возникшие в результате действий (бездействия) пациента Имеются значительные дефекты (связанные с осложнениями), возникшие в результате действий (бездействия) как медицинского персонала, так и пациента. Алгоритм экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии (продолжение)

41 Федеральный закон от N 323-ФЗ(ред. от )"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 58. Медицинская экспертиза 3. Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

42 Постановление Правительства Российской Федерации От 28 июля 2008 г. N 574 Об утверждении положения О независимой военно-врачебной экспертизе и о внесении Изменений в положение о военно-врачебной экспертизе 1. Настоящее Положение определяет в соответствии со статьей 53 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан порядок производства независимой военно-врачебной экспертизы (далее - независимая экспертиза) по заявлению гражданина (его законного представителя) при его несогласии с заключением военно- врачебной (врачебно-летной) комиссии либо с заключением медицинского освидетельствования граждан, проведенного в рамках работы призывной комиссии или комиссии по постановке граждан на воинский учет (далее - заключение военно-врачебной комиссии).