Понятие токсоплазмоза. Токсоплазмоз (возбудитель – Toxoplasma gondii) – паразитарное заболевание, характеризующееся большим разнообразием клинических. - презентация

1 Понятие токсоплазмоза

2 Токсоплазмоз (возбудитель – Toxoplasma gondii) – паразитарное заболевание, характеризующееся большим разнообразием клинических проявлений (от бессимптомного носительства до летальных форм) и поражением нервной системы, лимфатических узлов, мышц, миокарда, глаз, печени и селезенки.

3 Этиология Toxoplasma gondii - повсеместно распространённый патоген, относящийся к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Соссidiа). Toxoplasma gondii - повсеместно распространённый патоген, относящийся к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Соссidiа). У человека опасность представляют Т.gondii лишь для беременных женщин, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжёлыми поражениями у большинства. У человека опасность представляют Т.gondii лишь для беременных женщин, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжёлыми поражениями у большинства.

4 Основным хозяином паразита являются кошки, которые инфицируются, поедая зараженных мышей и других животных. Токсоплазмоз существует в трех формах: трофозоит, циста и ооциста, при этом первая - является инвазивной, а вторая - латентной формой. Основным хозяином паразита являются кошки, которые инфицируются, поедая зараженных мышей и других животных. Токсоплазмоз существует в трех формах: трофозоит, циста и ооциста, при этом первая - является инвазивной, а вторая - латентной формой.

5 Ооцисты существуют только у кошек. Человек заражается Токсоплазмозом, съедая сырое, непрожаренное мясо, инфицированных животных (баранина), или пищу, инфицированную фекалиями кошек. Ооцисты существуют только у кошек. Человек заражается Токсоплазмозом, съедая сырое, непрожаренное мясо, инфицированных животных (баранина), или пищу, инфицированную фекалиями кошек.

6 После заражения наступает паразитемия, когда возможно поражение плода, затем цисты попадают в ткани тела: особенно мозга и поперечно-полосатых мышц, где они существуют неопределенно долго. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением последних в здоровые клетки, что влечёт за собой рецидив заболевания. После заражения наступает паразитемия, когда возможно поражение плода, затем цисты попадают в ткани тела: особенно мозга и поперечно-полосатых мышц, где они существуют неопределенно долго. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением последних в здоровые клетки, что влечёт за собой рецидив заболевания. При заражении матери во время беременности возможна трансплацентарная передача инфекции плоду. При заражении матери во время беременности возможна трансплацентарная передача инфекции плоду.

7

8

9

10

11 Эпидемиология Число случаев врождённого токсоплазмоза колеблется от 1 на 1000 до 1 на живорожденных. В то же время токсоплазмоз может передаваться через кровь и при трансплантации органов, чему способствует глубокая иммуносупрессия. Число случаев врождённого токсоплазмоза колеблется от 1 на 1000 до 1 на живорожденных. В то же время токсоплазмоз может передаваться через кровь и при трансплантации органов, чему способствует глубокая иммуносупрессия. Описаны случаи заражения через повреждённые кожные покровы. Врождённый токсоплазмоз является редким, но потенциально опасным заболеванием. По данным последних эпидемиологических исследований, заболеваемость врождённым токсоплазмозом в США составляет 1 на новорожденных, в год регистрируется случаев заболевания. Описаны случаи заражения через повреждённые кожные покровы. Врождённый токсоплазмоз является редким, но потенциально опасным заболеванием. По данным последних эпидемиологических исследований, заболеваемость врождённым токсоплазмозом в США составляет 1 на новорожденных, в год регистрируется случаев заболевания.

12 В других географических регионах эти показатели сильно варьируют. Так, например, в Бельгии и Франции они достигают 2-3 на 1000 новорожденных, т.е. в 20 раз выше. В других географических регионах эти показатели сильно варьируют. Так, например, в Бельгии и Франции они достигают 2-3 на 1000 новорожденных, т.е. в 20 раз выше. В России заболеваемость врождённым токсоплазмозом варьирует в пределах 1 на , а инфицированность токсоплазмами женщин детородного возраста составляет 20-30%. В России заболеваемость врождённым токсоплазмозом варьирует в пределах 1 на , а инфицированность токсоплазмами женщин детородного возраста составляет 20-30%. Уровень сероконверсии при беременности составляет 1-2/1000. Примерно в 1/3 случаев (до 60%) наступает инфицирование плода: треть новорожденных имеют клинические формы, 2/3- субклинические формы заболевания. Уровень сероконверсии при беременности составляет 1-2/1000. Примерно в 1/3 случаев (до 60%) наступает инфицирование плода: треть новорожденных имеют клинические формы, 2/3- субклинические формы заболевания.

13 Уровень инфицирования плода растет с ростом срока беременности, в котором произошло заражение, являясь минимальным в период вскоре после зачатия: для I триместра-14% (клинические формы около 11%), для II триместра- 29%, для III триместра- 59% (в литературе можно встретить и более низкие цифры). Однако тяжесть инфекции у плода и перинатальная смертность выше при заболевании беременной в I триместре. Уровень инфицирования плода растет с ростом срока беременности, в котором произошло заражение, являясь минимальным в период вскоре после зачатия: для I триместра-14% (клинические формы около 11%), для II триместра- 29%, для III триместра- 59% (в литературе можно встретить и более низкие цифры). Однако тяжесть инфекции у плода и перинатальная смертность выше при заболевании беременной в I триместре. Риск врожденного Т. составляет при сроке беременности (после менструации): 0-2 недели- 0%, 3-10 недель- 2%, недель- 22%, недели- 67%. Риск врожденного Т. составляет при сроке беременности (после менструации): 0-2 недели- 0%, 3-10 недель- 2%, недель- 22%, недели- 67%. У каждой конкретной женщины только один ребенок может иметь Т. Несмотря на 20 лет исследований, роль Т. как возможной причины повторных абортов остается невыясненной. У каждой конкретной женщины только один ребенок может иметь Т. Несмотря на 20 лет исследований, роль Т. как возможной причины повторных абортов остается невыясненной.

14

15 Клинические проявления В 70-90% случаев врождённого токсоплазмоза у новорожденных отсутствует какая-либо симптоматика, заболевание начинает проявляться через месяцы и годы. В 70-90% случаев врождённого токсоплазмоза у новорожденных отсутствует какая-либо симптоматика, заболевание начинает проявляться через месяцы и годы. Симптомами врождённого токсоплазмоза при рождении могут быть сыпь, генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, селезенки, желтуха, тромбоцитопения. Симптомами врождённого токсоплазмоза при рождении могут быть сыпь, генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, селезенки, желтуха, тромбоцитопения. Как следствие внутриутробного менингоэнцефалита развивается микроцефалия, гидроцефалия, хориоретинит, судорожный синдром и глухота. Как следствие внутриутробного менингоэнцефалита развивается микроцефалия, гидроцефалия, хориоретинит, судорожный синдром и глухота.

16 Очаги кальцификации в головном мозге можно обнаружить при рентгенографии, ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии. Очаги кальцификации в головном мозге можно обнаружить при рентгенографии, ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии.

17 N.B! N.B! В 1985 г. США израсходовали на лечение, воспитание и образование таких детей (около 3300 человек) более 221 млн. долларов. В 1985 г. США израсходовали на лечение, воспитание и образование таких детей (около 3300 человек) более 221 млн. долларов. В 2000 г. эта сумма уже превысила 1 миллиард долларов. Показано, что введение в Финляндии национальной программы пролонгированного скрининга для определения вероятности рождения ребёнка с врождённым токсоплазмозом позволяло бы экономить до 2,1 млн.$ ежегодно. В 2000 г. эта сумма уже превысила 1 миллиард долларов. Показано, что введение в Финляндии национальной программы пролонгированного скрининга для определения вероятности рождения ребёнка с врождённым токсоплазмозом позволяло бы экономить до 2,1 млн.$ ежегодно.

18 Инфекция, приобретённая после рождения, как правило, протекает бессимптомно. Инкубационный период колеблется от 4 до 21 дня и в среднем составляет 7 дней. В небольшом проценте случаев возможно развитие активного процесса, проявляющегося такими неспецифичными симптомами как лихорадка, недомогание, миалгии, лимфаденопатия. Также у пациентов может наблюдаться мононуклеозоподобный синдром в сочетании с макулопапулезной сыпью и гепатоспленомегалией. Инфекция, приобретённая после рождения, как правило, протекает бессимптомно. Инкубационный период колеблется от 4 до 21 дня и в среднем составляет 7 дней. В небольшом проценте случаев возможно развитие активного процесса, проявляющегося такими неспецифичными симптомами как лихорадка, недомогание, миалгии, лимфаденопатия. Также у пациентов может наблюдаться мононуклеозоподобный синдром в сочетании с макулопапулезной сыпью и гепатоспленомегалией. Клиническое течение благоприятное, как правило, данная симптоматика разрешается без лечения. Редко возникают такие осложнения как миокардит, перикардит, пневмонит. Клиническое течение благоприятное, как правило, данная симптоматика разрешается без лечения. Редко возникают такие осложнения как миокардит, перикардит, пневмонит.

19 Окулярный токсоплазмоз часто развивается при врождённой форме заболевания, но так же наблюдается в небольшом проценте случаев при инфицировании в течение жизни. Признаками вовлечения глаз в инфекционный процесс является помутнение зрения, характерные ретинальные инфильтраты, развивающиеся у 85% молодых людей после врождённого токсоплазмоза. Окулярный токсоплазмоз может реактивироваться через несколько лет после первичной инфекции. Окулярный токсоплазмоз часто развивается при врождённой форме заболевания, но так же наблюдается в небольшом проценте случаев при инфицировании в течение жизни. Признаками вовлечения глаз в инфекционный процесс является помутнение зрения, характерные ретинальные инфильтраты, развивающиеся у 85% молодых людей после врождённого токсоплазмоза. Окулярный токсоплазмоз может реактивироваться через несколько лет после первичной инфекции.

20 У пациентов с хроническими иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, реактивация хронической инфекции может приводить к энцефалиту, пневмониту, генерализованному токсоплазмозу. У пациентов с хроническими иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, реактивация хронической инфекции может приводить к энцефалиту, пневмониту, генерализованному токсоплазмозу. ВИЧ-инфекцию, Новорожденные, родившиеся от матерей с ВИЧ-инфекцией или другим иммунодефицитным состоянием и с хронической инфекцией, вызванной Т.gondii, могут приобрести токсоплазмоз внутриутробно как результат реактивации материнской инфекции. Новорожденные, родившиеся от матерей с ВИЧ-инфекцией или другим иммунодефицитным состоянием и с хронической инфекцией, вызванной Т.gondii, могут приобрести токсоплазмоз внутриутробно как результат реактивации материнской инфекции. ВИЧ-инфекцией

21 Диагностика 1. Гистологическое исследование лимфоузлов с определением возбудителя: трудоемко и малочувствительно 2. Выделение Токсоплазмы в культуре: культура тканей (фибробласты мыши)- более быстрый, а интраперитонеальная инокуляция мышам (6 недель с последующим определением специфических антител)- более чувствительный метод 3. Определение антигена Токсоплазмы методом имуннофлюоресценции (чувствительность ограничена)

22 4. Серологические тесты (8 методик). Ig G появляется через 1-2 месяца после инфицирования и в низких титрах определяется несколько лет, Ig M появляется в пределах 1 недели от инфицирования и определяется в течение нескольких недель. Отсутствие Ig M и присутствие Ig G в титрах выше 1:1000 указывает на наличие инфицирования в прошлом. Диагноз острого Токсоплазмоза у беременной основан на появлении в крови специфического Ig G (сероконверсия) или подъем его титра через 3 и более недель.

23 5. Определение ДНК возбудителя: ПЦР в амниотической жидкости - точный и быстрый метод диагностики инфицирования плода 6. Неспецифические тесты (у новорожденного): лейкоцитоз, УЗИ, энзимы печени. 6. Неспецифические тесты (у новорожденного): лейкоцитоз, УЗИ, энзимы печени. УЗИ: расширение желудочков мозга, повышение эхо-генности ткани мозга, печени, утолщение и повышение эхогенности плаценты, гепатомегалия, асцит, перикардиальный и плевральный выпот.

24 Основным методом диагностики является серологический. Иммуноглобулины G (определяемые с помощью реакции непрямой флюоресценции или иммуноферментный анализ) достигают пиковой концентрации через 1-2 месяца после инфекции и остаются позитивными неопределённо долго. Основным методом диагностики является серологический. Иммуноглобулины G (определяемые с помощью реакции непрямой флюоресценции или иммуноферментный анализ) достигают пиковой концентрации через 1-2 месяца после инфекции и остаются позитивными неопределённо долго. У пациентов с сероконверсией или четырехкратным увеличением титра IgG следует определить специфические IgM для подтверждения острой инфекции. У пациентов с сероконверсией или четырехкратным увеличением титра IgG следует определить специфические IgM для подтверждения острой инфекции. Наличие IgM подтверждает острую или недавно перенесённую инфекцию. Наличие IgM подтверждает острую или недавно перенесённую инфекцию. Иммуноферментный анализ более чувствителен при определении IgM. IgM определяются через 2 недели после инфицирования, достигая пиковой концентрации через 1 месяц, и обычно исчезают через 6-9 месяцев, но могут персистировать в отдельных случаях более 2 лет, затрудняя дифференцировку острой и перенесённой ранее инфекции. Иммуноферментный анализ более чувствителен при определении IgM. IgM определяются через 2 недели после инфицирования, достигая пиковой концентрации через 1 месяц, и обычно исчезают через 6-9 месяцев, но могут персистировать в отдельных случаях более 2 лет, затрудняя дифференцировку острой и перенесённой ранее инфекции.

25 Определение IgA и IgE, уровень которых растет быстрее, чем IgM, полезно при диагностике врождённого токсоплазмоза и обследовании пациентов, в частности беременных женщин, для которых информация о длительности и стадии инфекционного процесса чрезвычайно важна. Определение IgA и IgE, уровень которых растет быстрее, чем IgM, полезно при диагностике врождённого токсоплазмоза и обследовании пациентов, в частности беременных женщин, для которых информация о длительности и стадии инфекционного процесса чрезвычайно важна. При подозрении на токсоплазмоз у новорожденных следует провести исследование зрительной, слуховой и нервной систем, люмбальную пункцию, компьютерную томографию головы. При подозрении на токсоплазмоз у новорожденных следует провести исследование зрительной, слуховой и нервной систем, люмбальную пункцию, компьютерную томографию головы. Так же следует попытаться выделить возбудителя из плаценты, пупочного канатика, крови путём заражения мышей. Так же следует попытаться выделить возбудителя из плаценты, пупочного канатика, крови путём заражения мышей. Альтернативой может быть выделение возбудителя из спинномозговой или амниотической жидкости с помощью ПЦР. Трансплацентарно переданные IgG перестают определяться через 6-12 месяцев. Альтернативой может быть выделение возбудителя из спинномозговой или амниотической жидкости с помощью ПЦР. Трансплацентарно переданные IgG перестают определяться через 6-12 месяцев.

26 Особенности диагностики у беременных Серологический скрининг беременных осуществляется посредством определения в крови антител - IgM и IgG. Как правило, для определения IgG используется тест Сабина- Фельдмана, для определения IgM - реакция иммунофлуоресценции (ИФА- IgM). Отсутствие в крови IgM позволяет исключить инфицирование токсоплазмозом, присутствие не является абсолютным критерием инфицирования. Серологический скрининг беременных осуществляется посредством определения в крови антител - IgM и IgG. Как правило, для определения IgG используется тест Сабина- Фельдмана, для определения IgM - реакция иммунофлуоресценции (ИФА- IgM). Отсутствие в крови IgM позволяет исключить инфицирование токсоплазмозом, присутствие не является абсолютным критерием инфицирования.

27 Большую озабоченность вызывает возможность ложно-положительных результатов, так как они ведут к серьёзным последствиям (прерывание беременности, проведение интенсивных диагностических и лечебных процедур, что также может привести к прерыванию нормально протекавшей беременности). Все случаи положительных результатов должны тщательно изучаться в лабораториях, имеющих опыт диагностики токсоплазмоза, должно проводиться определение титров в динамике. Большую озабоченность вызывает возможность ложно-положительных результатов, так как они ведут к серьёзным последствиям (прерывание беременности, проведение интенсивных диагностических и лечебных процедур, что также может привести к прерыванию нормально протекавшей беременности). Все случаи положительных результатов должны тщательно изучаться в лабораториях, имеющих опыт диагностики токсоплазмоза, должно проводиться определение титров в динамике.

28 Положительные результаты серологических тестов должны быть дополнены обследованием плода, включающим УЗИ, амниоцентез и пункцию пупочного канатика. Положительные результаты серологических тестов должны быть дополнены обследованием плода, включающим УЗИ, амниоцентез и пункцию пупочного канатика. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на выявлении ДНК Toxoplasma gondii в амниотической жидкости, считающаяся время наиболее надёжным и безопасным методом диагностики, в настоящее практически полностью заменила исследование крови плода. Чувствительность ПЦР достигает 64%, прогностическая ценность отрицательного результата - 87,8%, специфичность - 100% и прогностическая ценность положительного результата - 100%. Исследования показывают, что чувствительность реакции значительно повышается, если инфицирование произошло между 17 и 22 неделями беременности. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на выявлении ДНК Toxoplasma gondii в амниотической жидкости, считающаяся время наиболее надёжным и безопасным методом диагностики, в настоящее практически полностью заменила исследование крови плода. Чувствительность ПЦР достигает 64%, прогностическая ценность отрицательного результата - 87,8%, специфичность - 100% и прогностическая ценность положительного результата - 100%. Исследования показывают, что чувствительность реакции значительно повышается, если инфицирование произошло между 17 и 22 неделями беременности.

29 ПЦР позволяет проводить диагностику на более ранних сроках беременности (18 неделя гестации), тогда как тест на обнаружение IgM в крови плода становятся положительным только к 22 неделе, и позволяет рано начать лечение или произвести прерывание беременности в сроки до 24 недель. ПЦР позволяет проводить диагностику на более ранних сроках беременности (18 неделя гестации), тогда как тест на обнаружение IgM в крови плода становятся положительным только к 22 неделе, и позволяет рано начать лечение или произвести прерывание беременности в сроки до 24 недель. Отрицательный результат ПЦР при любом сроке гестации полностью исключает наличие врожденного токсоплазмоза. Отрицательный результат ПЦР при любом сроке гестации полностью исключает наличие врожденного токсоплазмоза.

30 Основные критерии интерпретации результатов серологического скрининга на Toxoplasma gondii представлены в таблице: IgGIgM Интерпретация результатов анализа отрицатель ный Нет серологического подтверждения инфицирования Toxoplasma gondii отрицатель ный сомните льный Ранняя стадия острой инфекции или ложно- положительная реакция на IgM. Необходимо повторное обследование, если результаты остаются аналогичными, пациентка, вероятнее всего, не инфицирована

31 отриц атель ный положи тельны й Ранняя стадия острой инфекции или ложно-положительная реакция на IgM. Необходимо повторное обследование, если результаты остаются аналогичными, пациентка, вероятнее всего, не инфицирована сомни тельн ый отрица тельны й Неопределённый: необходимо повторное тестирование сомни тельн ый Неопределённый: необходимо повторное тестирование сомни тельн ый положи тельны й Возможна ранняя острая инфекция Toxoplasma gondii. Необходимо повторное обследование

32 положите льный отрицатель ный Инфицирование Toxoplasma gondii более 1 года положите льный сомнительн ый Инфицирование Toxoplasma gondii более 1 года или ложно- положительный результат анализа на наличие IgM. Необходимо повторное обследование положите льный Инфицирование Toxoplasma gondii менее 1 года

33 N.B! В 1948 году J. Frenkel предложил для диагностики токсоплазмоза использовать оценку реакции на внутрикожное введение токсоплазмина (комплекс структур клеточной стенки токсоплазм, в основном, SAG1). Принцип реакции и её учет аналогичны туберкулиновой пробе. Доказано, что проба высоко специфична, она не бывает положительной при других заболеваниях. В 1948 году J. Frenkel предложил для диагностики токсоплазмоза использовать оценку реакции на внутрикожное введение токсоплазмина (комплекс структур клеточной стенки токсоплазм, в основном, SAG1). Принцип реакции и её учет аналогичны туберкулиновой пробе. Доказано, что проба высоко специфична, она не бывает положительной при других заболеваниях. В зарубежных странах этот метод не используется из-за сложности стандартизации препарата. В зарубежных странах этот метод не используется из-за сложности стандартизации препарата.

34 Современные диагностические возможности Тест-системы фирмы EUROIMMUN (Германия) Набор EI A – полуколичественное определение методом ИФА антител класса IgA Набор EI G – количественное определение методом ИФА антител класса IgG Набор EI M – полуколичественное определение методом ИФА антител класса IgM Набор EI G – определение методом ИФА антител класса IgG, определение авидности Набор EI LG – количественное определение методом ИФА антител класса IgG в ликворе

35 Тест-системы фирмы HUMAN (Германия) Набор – количественное определение методом ИФА антител класса IgG Набор – качественное определение методом ИФА антител класса IgМ Набор – качественное экспресс- определение методом латекс- агглютинации суммарных антител (A/G/M)

36

37 Лечение Большинство случаев приобретённой инфекции у иммунокомпетентных лиц разрешаются без специфической терапии. При хориоретините или поражении жизненно важных органов назначают комбинацию пириметамина с сульфадиазином. Альтернативой может быть комбинация пириметамина с клиндамицином при плохой переносимости сульфадиазина. Большинство случаев приобретённой инфекции у иммунокомпетентных лиц разрешаются без специфической терапии. При хориоретините или поражении жизненно важных органов назначают комбинацию пириметамина с сульфадиазином. Альтернативой может быть комбинация пириметамина с клиндамицином при плохой переносимости сульфадиазина. При лечении хориоретинита и поражений ЦНС применяют глюкокортикоиды. При лечении хориоретинита и поражений ЦНС применяют глюкокортикоиды.

38 ВИЧ-инфицированные пациенты с энцефалитом должны получать пожизненную супрессивную терапию для предотвращения рецидива инфекции. ВИЧ-инфицированные пациенты с энцефалитом должны получать пожизненную супрессивную терапию для предотвращения рецидива инфекции.ВИЧ-инфицированные При выраженной и бессимптомной врождённой инфекции в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация пириметамина с сульфадиазином и фолиевой кислотой. Терапия, как правило, длительная, порой до 1 года. При выраженной и бессимптомной врождённой инфекции в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация пириметамина с сульфадиазином и фолиевой кислотой. Терапия, как правило, длительная, порой до 1 года.

39 Ведение и лечение При заболевании матери токсоплазмозом в I триместре необходимо диагностировать токсоплазмоз у плода и при положительном результате предложить прерывание беременности. При заболевании матери токсоплазмозом в I триместре необходимо диагностировать токсоплазмоз у плода и при положительном результате предложить прерывание беременности. Лечение токсоплазмоза, возникшего во время беременности, в том числе и у ВИЧ-инфицированных женщин, следует проводить спирамицином. Лечение токсоплазмоза, возникшего во время беременности, в том числе и у ВИЧ-инфицированных женщин, следует проводить спирамицином. ВИЧ-инфицированных

40 При заражении женщины в третьем триместре или инфицировании плода после 17 недель гестации используется комбинация пириметамина с сульфадиазином, фолиевая кислота. Назначение спирамицина не исключает инфицирование плода. При заражении женщины в третьем триместре или инфицировании плода после 17 недель гестации используется комбинация пириметамина с сульфадиазином, фолиевая кислота. Назначение спирамицина не исключает инфицирование плода. При лечении острого токсоплазмоза 77% детей рождаются без признаков заболевания, а клиника заболевания проявляется у 5% новорожденных. При отсутствии лечения эти цифры составляют соответственно 39% и 14%. При лечении острого токсоплазмоза 77% детей рождаются без признаков заболевания, а клиника заболевания проявляется у 5% новорожденных. При отсутствии лечения эти цифры составляют соответственно 39% и 14%. И все же лечение матери остается дискуссионным: неполная эффективность, тератогенность некоторых медикаментов (пириметамин). И все же лечение матери остается дискуссионным: неполная эффективность, тератогенность некоторых медикаментов (пириметамин).

41 Но лечение новорожденных с подтвержденным токсоплазмозом обязательно: пириметамин, сульфадимезин, фолиевая кислота, возможно, спирамицин. Но лечение новорожденных с подтвержденным токсоплазмозом обязательно: пириметамин, сульфадимезин, фолиевая кислота, возможно, спирамицин. Лечение и наблюдение продолжаются в течение года. Лечение и наблюдение продолжаются в течение года. Без лечения поражения глаз и ЦНС отмечены у 40% инфицированных новорожденных, при лечении - только у 2%. Без лечения поражения глаз и ЦНС отмечены у 40% инфицированных новорожденных, при лечении - только у 2%.

42 Адекватная терапия токсоплазмоза не разработана В настоящее время применяется комбинация пириметамина и сульфадимезина. Сульфадимезин из расчета 150 мг/кг/сут 4 раза в день в течение месяца внутрь Сульфадимезин из расчета 150 мг/кг/сут 4 раза в день в течение месяца внутрь ( не > 4 г/сут). ( не > 4 г/сут). Пириметамин (хлоридин) из расчета 1 мг/кг/сут 2 раза в день в течение месяца внутрь Пириметамин (хлоридин) из расчета 1 мг/кг/сут 2 раза в день в течение месяца внутрь ( не > 25 мг/сут). ( не > 25 мг/сут). В первые 2-3 дня пириметамин дают в дозе насыщения 2 мг/кг/сут 2 раза в день (эта доза может превышать 25 мг/сут). В первые 2-3 дня пириметамин дают в дозе насыщения 2 мг/кг/сут 2 раза в день (эта доза может превышать 25 мг/сут). Фолиевая кислота в дозе 5-10 мг/кг/сут внутрь или парентерально (для профилактики токсической реакции со стороны органов кроветворения) Фолиевая кислота в дозе 5-10 мг/кг/сут внутрь или парентерально (для профилактики токсической реакции со стороны органов кроветворения)

43 Внутриутробно инфицированный новорожденный должен получать терапию для профилактики прогрессирования болезни. У бессимптомных новорожденных целью лечения является предотвращение последствий инфекции. При наличии стабильно высокого титра IgG антител при отсутствии симптомов заболевания в раннем послеродовом периоде можно ограничиться тщательным наблюдением за пациентом с ежемесячными исследованиями уровня антител в крови и наблюдением за симптомами заболевания (хориоретинитом и отставанием в развитии). Внутриутробно инфицированный новорожденный должен получать терапию для профилактики прогрессирования болезни. У бессимптомных новорожденных целью лечения является предотвращение последствий инфекции. При наличии стабильно высокого титра IgG антител при отсутствии симптомов заболевания в раннем послеродовом периоде можно ограничиться тщательным наблюдением за пациентом с ежемесячными исследованиями уровня антител в крови и наблюдением за симптомами заболевания (хориоретинитом и отставанием в развитии).

44 Выбор стратегии этиопатогенетического лечения у новорождённых детей при внутриутробных инфекциях

45 Тактика лечения инфекционных заболеваний у новорождённых

46 Роль кошек Роль кошек Основным источником токсоплазм в индустриально развитых странах являются мясные продукты, подвергшиеся недостаточной термической обработке. Так, 25% баранины, 25% свинины и 1% говядины контаминированы цистами токсоплазм. Основным источником токсоплазм в индустриально развитых странах являются мясные продукты, подвергшиеся недостаточной термической обработке. Так, 25% баранины, 25% свинины и 1% говядины контаминированы цистами токсоплазм.

47 Исследования, проводившиеся в Норвегии, Италии и Франции, показали, что употребление в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса, немытых овощей и фруктов, использование немытых после резки сырого мяса ножей, несоблюдение правил личной гигиены и уборка уличных «кошачьих туалетов» являются факторами риска инфицирования токсоплазмами. Наибольшему риску заражения подвергаются дети в возрасте младше 5 лет и лица с иммунодефицитными состояниями различного генеза. Не существует доказательств того, что прямой контакт с кошками, их присутствие в доме, а также работа с данными животными повышают риск инфицирования токсоплазмами. Исследования, проводившиеся в Норвегии, Италии и Франции, показали, что употребление в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса, немытых овощей и фруктов, использование немытых после резки сырого мяса ножей, несоблюдение правил личной гигиены и уборка уличных «кошачьих туалетов» являются факторами риска инфицирования токсоплазмами. Наибольшему риску заражения подвергаются дети в возрасте младше 5 лет и лица с иммунодефицитными состояниями различного генеза. Не существует доказательств того, что прямой контакт с кошками, их присутствие в доме, а также работа с данными животными повышают риск инфицирования токсоплазмами.

48 Таким образом, несмотря на широко распространённое мнение, кошки не являются основным источником инфекции. Данный факт подтверждает также снижение заболеваемости токсоплазмозом за последние 50 лет, несмотря на увеличение числа домашних кошек. Toxoplasma gondii относится к кишечным кокцидиям; кошки служат как окончательным, так и промежуточным объектом паразитирования. Фактически, кошки - единственные животные, выделяющие ооцисты с испражнениями. При первичном заражении инфекция у животных протекает асимптомно и серонегативно. При этом они могут выделять с экскрементами до 20 млн. неспорулированных (т.е. неинфекционных) ооцист в день, однако данное состояние продолжается только дней с момента инфицирования. Таким образом, несмотря на широко распространённое мнение, кошки не являются основным источником инфекции. Данный факт подтверждает также снижение заболеваемости токсоплазмозом за последние 50 лет, несмотря на увеличение числа домашних кошек. Toxoplasma gondii относится к кишечным кокцидиям; кошки служат как окончательным, так и промежуточным объектом паразитирования. Фактически, кошки - единственные животные, выделяющие ооцисты с испражнениями. При первичном заражении инфекция у животных протекает асимптомно и серонегативно. При этом они могут выделять с экскрементами до 20 млн. неспорулированных (т.е. неинфекционных) ооцист в день, однако данное состояние продолжается только дней с момента инфицирования.

49 Споруляция, переводящая ооцисты в инфекционное состояние, происходит в последующие 1-5 дней; ооцисты остаются жизнеспособными в течение 18 месяцев. Споруляция, переводящая ооцисты в инфекционное состояние, происходит в последующие 1-5 дней; ооцисты остаются жизнеспособными в течение 18 месяцев. Таким образом, период «окна», во время которого животное заразно, очень короткий. Если кошка содержится дома и употребляет в пищу только готовый корм, риск её заражения токсоплазмами практически отсутствует. Животные, выходящие на улицу, а также употребляющие пищу, приготовленную дома, или пойманных грызунов, могут быть инфицированы, однако их экскременты должны оставаться в «кошачьем туалете» 1-5 дней в течение 2-х недельного периода «окна», чтобы стать заразными. Таким образом, период «окна», во время которого животное заразно, очень короткий. Если кошка содержится дома и употребляет в пищу только готовый корм, риск её заражения токсоплазмами практически отсутствует. Животные, выходящие на улицу, а также употребляющие пищу, приготовленную дома, или пойманных грызунов, могут быть инфицированы, однако их экскременты должны оставаться в «кошачьем туалете» 1-5 дней в течение 2-х недельного периода «окна», чтобы стать заразными. Наибольший риск инфицирования представляет садовая земля или песочницы, которые могут быть длительно контаминированы кошачьими экскрементами. Наибольший риск инфицирования представляет садовая земля или песочницы, которые могут быть длительно контаминированы кошачьими экскрементами.

50 Профилактика Готовьте мясо таким образом, чтобы его внутренние слои подвергались термической обработке не ниже 60°С (при этом происходит характерное изменение цвета); не пробуйте мясо в процессе приготовления; мойте кухонную утварь и руки при приготовлении пищи; мойте фрукты и овощи перед употреблением; закрывайте неиспользуемые песочницы и производите смену песка при его загрязнении экскрементами; не выпускайте домашних кошек на улицу; кормите кошек только готовым кормом, не давайте им образков сырого мяса; не реже 1 раза в день очищайте и дезинфицируйте «кошачий туалет» (в перчатках); всегда тщательно соблюдайте правила личной гигиены. Готовьте мясо таким образом, чтобы его внутренние слои подвергались термической обработке не ниже 60°С (при этом происходит характерное изменение цвета); не пробуйте мясо в процессе приготовления; мойте кухонную утварь и руки при приготовлении пищи; мойте фрукты и овощи перед употреблением; закрывайте неиспользуемые песочницы и производите смену песка при его загрязнении экскрементами; не выпускайте домашних кошек на улицу; кормите кошек только готовым кормом, не давайте им образков сырого мяса; не реже 1 раза в день очищайте и дезинфицируйте «кошачий туалет» (в перчатках); всегда тщательно соблюдайте правила личной гигиены.

51 Беременные женщины, чей серостатус (наличие антител к токсоплазме) не известен, или серонегативные должны избегать контакта с землёй и другими объектами, которые могут быть загрязнены фекалиями кошек, или работать в перчатках и мыть руки после работы. Беременные женщины, чей серостатус (наличие антител к токсоплазме) не известен, или серонегативные должны избегать контакта с землёй и другими объектами, которые могут быть загрязнены фекалиями кошек, или работать в перчатках и мыть руки после работы. Следует ли проводить тотальный скрининг беременных женщин на токсоплазмоз? В странах с высоким уровнем заболеваемости токсоплазмозом внедрены и успешно работают программы вторичной профилактики - широко распространён серологический скрининг беременных, в других странах, таких как США, проведение серологического обследования всех беременных женщин было признано экономически не рентабельным, серологические тесты проводятся при обнаружении возможных признаков инфицирования плода (как правило, при ультразвуковом исследовании). В странах с высоким уровнем заболеваемости токсоплазмозом внедрены и успешно работают программы вторичной профилактики - широко распространён серологический скрининг беременных, в других странах, таких как США, проведение серологического обследования всех беременных женщин было признано экономически не рентабельным, серологические тесты проводятся при обнаружении возможных признаков инфицирования плода (как правило, при ультразвуковом исследовании).

52

53 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !