Политравма Лекция по травматологии 8. Проблема лечения политравмы в последнюю четверть XX века заняла одно из ведущих мест. Сочетанные повреждения (политравма) - презентация

1 Политравма Лекция по травматологии 8

2 Проблема лечения политравмы в последнюю четверть XX века заняла одно из ведущих мест. Сочетанные повреждения (политравма) являются одной из трех основных причин смертности, причем у населения в возрасте до 40 лет, эта причина выходит на первое место. Смертность от травм по годам недошитой жизни (как это делается в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно- сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых. Проблема лечения политравмы в последнюю четверть XX века заняла одно из ведущих мест. Сочетанные повреждения (политравма) являются одной из трех основных причин смертности, причем у населения в возрасте до 40 лет, эта причина выходит на первое место. Смертность от травм по годам недошитой жизни (как это делается в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно- сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых.

3 Из обращения Президента РФ к гражданам России: «Происходящее на дорогах – это угроза национальной безопасности. … Гибнут, теряют здоровье и калечатся те, кто относится к наиболее активной трудоспособной части населения. Это абсолютно невосполнимые потери для будущего страны. Погибли почти 35 тысяч и ранены 250 тысяч человек – это не цифры сводок с войны, а результат 200 тысяч дорожно-транспортных происшествий за прошедший год.» «Российская газета», 24 ноября 2005 г., 264 ПОЛИТРАВМА – угроза национальной безопасности

4 Техногенные аварии на шахтах Кемеровской области

5

6 Количество ДТП и смертность от них ежегодно возрастают. Число погибших в 2005 г. превысило чел. Смертность от ДТП в РФ превышает в 7-10 раз смертность в большинстве развитых стран. Причинами летальных исходов, как правило, являются сочетанные травмы.

7 Механические повреждения разделяются на две группы: монотравма и политравма. Монотравма - изолированное повреждения в пределах одного анатомо-функционального сегмента (кости, сустава) или травма одного органа в любой области тела. Политравма - собирательное понятие, которое включает в себя:

8 Множественную травму - повреждения двух внутренних органов в одной полости (печень, кишки) или двух образований опорно-двигательного аппарата (перелом бедра и плеча) Множественную травму - повреждения двух внутренних органов в одной полости (печень, кишки) или двух образований опорно-двигательного аппарата (перелом бедра и плеча) Сочетанную травму - одновременное повреждение внутренних органов в двух полостях (легкое и селезенка) или повреждение внутренних органов и сегмента кости (черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей) Сочетанную травму - одновременное повреждение внутренних органов в двух полостях (легкое и селезенка) или повреждение внутренних органов и сегмента кости (черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей) Комбинированную травму - повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (перелом бедра и ожог) Комбинированную травму - повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (перелом бедра и ожог) Множественная, сочетанная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений со значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностями диагностики, сложностью лечения, высокой летальностью. Множественная, сочетанная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений со значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностями диагностики, сложностью лечения, высокой летальностью.

9 Такие повреждения сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыхания. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она составляет 2%, при множественных - 16%, при сочетанных повреждениях - 50% и более.

10 По данным НИИСП им, Н.В.Склифосовского в год доставляется до 700 пострадавших с СТ, причиной которой являются: 55% ДТП 55% ДТП 25% кататравма 25% кататравма 11%о бытовая травма (криминальная) 11%о бытовая травма (криминальная) 7% поездная травма 7% поездная травма 2% придавливание тяжелыми предметами 2% придавливание тяжелыми предметами

11 Летальность: 15-47% (Шапот 1999) 17,3% (B.Bouillon 2006) 13,9% (O.Chiara 2006) Инвалидность % (Журавлев 1997) Возраст - 36,75±8,73 лет (собственные наблюдения) Стоимость лечения до $ (Yates 1995) Травматизм на 1000 населения Россия Кузбасс Удельный вес политравмы в стационаре Россия Кузбасс 14-19% 18-21% АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

12 В последние годы в Кузбассе значительно возросло количество политравм и составляет 18-21% от числа пациентов травматологических отделений. Общая летальность достигает 35,7%, в том числе летальность в группе черепно-мозговой травмы, повреждениями груди и живота достигает 30%. При анализе работы специализированной помощи пострадавшим с политравмами в Кузбассе было отмечено, что в 52% встречаются ошибки диагностики и в 17% - инфекционные осложнения.

13 При сочетанных механических повреждениях опорно-двигательного аппарата возникает «травматическая болезнь», проявляющаяся в виде характерных синдромов и осложнений. Особое значение имеет своевременная и адекватно оказанная медицинская помощь пострадавшим с политравмой в первый период травматической болезни.

14 Этапы лечения пострадавших при политравме Догоспитальный Догоспитальный Реанимационный этап Реанимационный этап Госпитальный (Профильный клинический этап) Госпитальный (Профильный клинический этап) Реабилитационный этап Реабилитационный этап

15 Догоспитальный этап самый короткий (до 1,5 часов). Помощь оказывается линейными или специализированными бригадами СМП. Высокая летальность 20%. Вся летальность при политравме делится на 3 большие группы: немедленная (смерть в течение нескольких минут) немедленная (смерть в течение нескольких минут) ближайшая (в течение первых 3 часов с момента травмы) ближайшая (в течение первых 3 часов с момента травмы) позднюю (свыше 3 часов) позднюю (свыше 3 часов) Из числа погибших от политравм 80% умирают немедленно и в течение первых 3 часов с момента травмы, т.е. на догоспитальном этапе и только 20% - в стационаре. Смерть немедленная составляет 50% летальных исходов от политравм (кровотечения при повреждениях груди и живота, черепно-мозговой травме).

16

17 Ведущий синдром Лечебные мероприятия Нарушение прохо­димости дыхательных путей Удаление инородных тел, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки. ИВЛ маской, интубация, ИВ Л аппаратом. Острая кровопотеря, шок Венепункция, переливание препаратов. Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц При напряженном пневмотораксе - дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубация, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ аппаратом, обезболивание Открытый пневмоторакс Окклюзионная повязка, клапанный дренаж. При выраженной дыхательной недостаточности - интубация и ИВЛ Большой гемоторакс Внутривенное переливание кровезаменителей и кристаллоидов, оксигенотерапия, возвышенное положение. При продолжающемся падении АД - наложение ножных секций ПШК «Каштан» Травма органов живота с внутрибрюшинным кровотечением Наложение ПШК «Каштан». Внутривенная кровезаменительная и противошоковая терапия с интенсивностью вливания 1000 мл за 30 мин, обезболивание наркотическими анальгетиками

18 Ведущий синдром Лечебные мероприятия Переломы и отрывы конечностей, травматические ампутации Наложение пневматического жгута с максимальным давлением 20 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязка с хлоргексидином или асептическая повязка на рану культи. Внутривенное обезболивание и переливание кровеза­менителей. Иммобилизация Перелом таза (бесспорные признаки) ПШК «Каштан» или вакуумные носилки. Внутривенное обезболивание. Перелом позвоночника Положение на спине на жестких носилках, вакуумные носилки. Внутривенное обезболивание. Шейный бандаж типа «Трикор» Черепно-мозговая травма Восстановление проходимости верхних дыхательных путей. Оксигенотерапия. Интубация. ИВЛ.

19 Пострадавшие с сочетанными травмами погибают почти в 80% случаев на догоспитальном этапе и в течение 1 - го часа с момента поступления в реанимационное отделение. Жизнь более чем трети из них могла бы быть сохранена, главным образом, благодаря остановке внутреннего кровотечения.

20 Реанимационный этап Более продолжительный (в среднем, около 3 суток) и сразу после поступления пострадавшего начинается борьба за его жизнь, в которой участвуют специалисты разных профилей – прежде всего травматологи, хирурги, нейрохирурги и диагностические службы. Этот этап переживают 80% пострадавших, которые переводятся в профильные клинические отделения по признаку доминирующего повреждения. На этом этапе характерно наличие симптомокомплексов, которые существенно влияют на непосредственный и отдаленный исход: Геморрагический шок Геморрагический шок Нарушение дыхания центрального генеза вследствие черепно- мозговой травмы и (или) обусловленное повреждение аппарата внешнего дыхания при травме груди Нарушение дыхания центрального генеза вследствие черепно- мозговой травмы и (или) обусловленное повреждение аппарата внешнего дыхания при травме груди Нарушение кислородно-транспортоной функции крови вследствие гипопротеинемии и анемии Нарушение кислородно-транспортоной функции крови вследствие гипопротеинемии и анемии Респираторный дистресс Респираторный дистресс Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания Полиорганная недостаточность Полиорганная недостаточность Снижение иммунитета Снижение иммунитета

21 Основная особенность сочетанных травм на реанимационном этапе - наличие у пострадавших выраженных нарушений витальных функций, главными причинами которых являются: острая кровопотеря и шок, нарушение деятельности головного мозга вследствие повреждения его жизненно важных структур, острая дыхательная недостаточность острая кровопотеря и шок, нарушение деятельности головного мозга вследствие повреждения его жизненно важных структур, острая дыхательная недостаточность отек и дислокации головного мозга, тромбоэмболия, жировая эмболия, пневмония, интоксикация, сепсис отек и дислокации головного мозга, тромбоэмболия, жировая эмболия, пневмония, интоксикация, сепсис

22 Из числа пострадавших с сочетанными повреждениями, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 59,2% погибли в первые сутки с момента травмы. Основной причиной смерти в течение 1-х суток являлась острая кровопотеря (73,7%). По локализации основного источника кровотечения пострадавшие распределялись следующим образом: травма опорно-двигательного аппарата (травматические ампутации, переломы таза, множественные переломы нижних конечностей) -31% травма опорно-двигательного аппарата (травматические ампутации, переломы таза, множественные переломы нижних конечностей) -31% закрытые травмы груди (большой гемоторакс, часто двусторонний, вследствие множественных переломов ребер с повреждением межреберных артерий) - 27% закрытые травмы груди (большой гемоторакс, часто двусторонний, вследствие множественных переломов ребер с повреждением межреберных артерий) - 27% закрытая травма живота (гемоперитонеум вследствие разрывов печени и селезенки) - 15% закрытая травма живота (гемоперитонеум вследствие разрывов печени и селезенки) - 15% сочетание закрытой травмы живота и закрытой травмы груди - 27% сочетание закрытой травмы живота и закрытой травмы груди - 27%

23 Следует отметить, что только половина пострадавших доставляется в реанимационные отделения в течение 40 мин после травмы, остальные - в срок до 1,5 ч. «Оформление» больного, диагностические мероприятия занимают около часа и более. Поэтому, за редким исключением, операции по остановке внутрибрюшного кровотечения выполняются в сроки около двух часов с момента травмы. В этом плане обнадеживающие результаты получены при применении противошокового костюма ПШК «Каштан», который обеспечивает временную остановку внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в зоне переломов таза, бедра, голени, а также перераспределение 1,5 - 2 л крови из депо нижней половины туловища и конечностей в центральный объем крови. В этом плане обнадеживающие результаты получены при применении противошокового костюма ПШК «Каштан», который обеспечивает временную остановку внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в зоне переломов таза, бедра, голени, а также перераспределение 1,5 - 2 л крови из депо нижней половины туловища и конечностей в центральный объем крови.

24 Противошоковый костюм «Каштан»

25 Основными задачами реанимационного этапа являются: быстрая и точная диагностика всех повреждений быстрая и точная диагностика всех повреждений определение объема, сроков и очередности оперативных вмешательств по экстренным показаниям определение объема, сроков и очередности оперативных вмешательств по экстренным показаниям обеспечение мониторингового наблюдения за больным и проведение адекватной трансфузионной, медикаментозной и заместительной терапии обеспечение мониторингового наблюдения за больным и проведение адекватной трансфузионной, медикаментозной и заместительной терапии

26 Для диагностики и лечения больных с черепно-мозговой травмой используются клинико-неврологическое обследование клинико-неврологическое обследование ЭХО-энцефалоскопия ЭХО-энцефалоскопия рентгенография черепа рентгенография черепа компьютерная томография компьютерная томография МРТ (обладает наиболее высокой информативностью, особенно, при повреждениях головного и спинного мозга) МРТ (обладает наиболее высокой информативностью, особенно, при повреждениях головного и спинного мозга) люмбальная пункция люмбальная пункция Это позволяет выявить неврологические нарушения, смещения срединных структур, наличие костных повреждений, очагов ушиба и отека мозга. Это позволяет выявить неврологические нарушения, смещения срединных структур, наличие костных повреждений, очагов ушиба и отека мозга. При хирургическом лечении черепно-мозговой травмы для удаления компрессирующих внутричерепных образований используются малоинвазивные методики для уменьшения травматичности операции и снижения риска полеоперационных осложнений. Среди операций преобладают удаление внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга.

27 При сочетанных повреждениях с подозрением на травму органов брюшной полости УЗИ брюшной полости УЗИ брюшной полости лапароскопия лапароскопия При кровотечениях в брюшную полость необходимы срочные оперативные вмешательства по абсолютным показаниям, направленные на окончательную остановку кровотечения.

28 При сочетанных повреждениях с травмой грудной клетки Клиническое исследование Клиническое исследование УЗИ плевральных полостей УЗИ плевральных полостей Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки Торакоскопия Торакоскопия ЗАДАЧИ НА РЕАНИМАЦИОННОМ ЭТАПЕ 1. Устранение острой гипоксии и восстановление адекватного дыхания. 2. Устранение и профилактика внутриплевральных осложнений (эвакуация гемо и пневмоторакса) 3. Стабилизация костно-мышечного каркаса грудной клетки. 4. Купирование болевого синдрома. 5. Профилактика респираторных осложнений. Это позволяет выявить характер повреждения, определить возможность проведения гемостаза, размещение дренажей и установить показания для торакотомии.

29 При скелетной травме рентгенологическое исследование в условиях реанимационного отделения и операционной рентгенологическое исследование в условиях реанимационного отделения и операционной компьютерная томография, особенно при нестабильных повреждениях таза, которая позволяет выявить дополнительные повреждения компьютерная томография, особенно при нестабильных повреждениях таза, которая позволяет выявить дополнительные повреждения

30 Основными принципами экстренных хирургических вмешательств является первоочередное проведение оперативного лечения доминирующего повреждения, угрожающего жизни больного. По срочности проведения стоят операции при повреждениях: 1. черепа 2. живота 3. травматических ампутаций 4. открытых переломов после стабилизации состояния пострадавшего путем активной реанимационной терапии

31 На этом этапе лечение открытых переломов представляет сложную задачу – это связано с обширностью повреждения мягких тканей и костей, невозможностью по тяжести состояния у отдельных пострадавших выполнить ПХО до 6 часов; сложностью стабилизации отломков. В этом плане целесообразно стабилизация отломков аппаратом наружной фиксации или КСТ, в отличии аппарата Илизарова, они накладываются быстрее и проще, а фиксация прочнее. При закрытых переломах на реанимационном этапе остеосинтез абсолютно показан у пострадавших с двигательным возбуждением и опасностью перфорации мягких тканей отломками. При закрытых переломах на реанимационном этапе остеосинтез абсолютно показан у пострадавших с двигательным возбуждением и опасностью перфорации мягких тканей отломками. Погружной остеосинтез связан с большой операционной кровопотерей, обширностью операционных разрезов, особенно при оскольчатых переломах, которые составляют большинство при сочетанной травме.

32 Варианты передней рамы аппарата КСТ

33

34 Аппарат КСТ с боковыми штангами для фиксации заднего полукольца

35 Внешний вид аппарата КСТ с выносной штангой на бедро

36 Остеосинтез аппаратом КСТ переломов таза и правой нижней конечности

37 Лечение: гипсовая повязка гипсовая повязка скелетное вытяжение внутренний остеосинтез чрезкостный чрезкостный остеосинтез остеосинтез аппаратом Илизарова аппаратом Илизарова стабилизация стержневыми аппаратами стабилизация стержневыми аппаратами

38 Госпитальный (Профильный клинический этап) Госпитальный этап недели. Контингент больных на этом этапе составляют 70% пострадавших, которые пережили ранний период травмы и подлежат переводу из реанимационного отделения в профильные госпитальные отделения. Из числа повреждений, требующих к этому времени восстановительного лечения и первичной реабилитации, на первое место выходят травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА). Травмы органов брюшной полости и малого таза, головного мозга, груди оперируют экстренно и их непосредственный исход определяется на реанимационном этапе. Летальность среди пострадавших высокая и к моменту перевода на долечивание их остается в живых менее половины.

39 Реабилитационный этап (6-8 месяцев) В длительной реабилитации нуждаются пострадавшие с сочетанными травмами всех групп. Необходима реабилитация в стационаре. В соответствии с ведущим повреждением пострадавшим с сочетанной травмой требуется нейропсихиатрическая реабилитация - для восстановления функции головного мозга (10-15%), реабилитация опорно-двигательного аппарата (85%), возрастная реабилитация - для пострадавших пожилого и старческого возраста, а также пациентов с серьезными фоновыми заболеваниями.

40 Среди пострадавших основной контингент составляют пациенты с превалирующими повреждениями опорно-двигательного аппарата. Эти больные находятся на лечении в отделении множественной и сочетанной травмы, после медицинской реабилитации более 80% из них возвращаются к общественно-полезному труду. Единичные больные с сочетанной травмой головного мозга, пережившие реанимационный этап, являются глубокими инвалидами и к труду редко возвращаются.

41 Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой политравмы в 1990 г. была предложена система «damage control» (контроль повреждений), согласно которой оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и опорно- двигательного аппарата расчленяется на два этапа: В первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессивной трефинации или мини-трепанации черепа по поводу эпи- и субдуральньх гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии. Переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизируются аппаратами наружной фиксации. В первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессивной трефинации или мини-трепанации черепа по поводу эпи- и субдуральньх гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии. Переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизируются аппаратами наружной фиксации. Затем пострадавшему проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1-2 суток выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика позволяет значительно улучшить исходы тяжелых политравм и позволит сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Затем пострадавшему проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1-2 суток выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика позволяет значительно улучшить исходы тяжелых политравм и позволит сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными.

42 DAMAGE CONTROL при повреждениях При поступлении тяжелопострадавшего приоритет отдается операциям на внутренних органах живота, малого таза, груди, головном мозге. Однако выполнение этих операций также разбивается на две и в исключительных случаях на три фазы. В первую фазу при минимальной стабилизации состояния пострадавшего производят дренирование плевральной полости для устранения пневмо- или гемоторакса, затем лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы печени тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. В ране зашивают только кожу непрерывным швом. После этого продолжают реанимационные мероприятия. Если удается стабилизировать состояние пациента, через ч его вновь берут в операционную, раскрывают лапаротомную рану и выполняют вторую фазу оперативного лечения - спленэктомию, ушивание ран печени, ран кишечника с полным ушиванием лапаротомной раны.

43 ТАКТИКА «DAMAGE CONTROL» Идея тактики состоит в разделении одного хирургического вмешательства на три этапа. Первый этап составляет оперативное вмешательство, выполняемое на фоне декомпенсированного состояния пациента для спасения жизни и вынужденно сокращаемое только до жизнеспасительных мероприятий; остальной объем операции целенаправленно переносится на третий этап лечения. На втором этапе тактики осуществляется интенсивная терапия, направленная на восстановление жизненно важных функций до уровня субкомпенсации. На третьем этапе осуществляется полный объем оперативного вмешательства.

44 При политравмах выполняются четыре типа оперативных вмешательств. Неотложные (59,3%) - направленные на спасение жизни пациентов - они проводятся при профузных кровотечениях, тампонаде сердца и острых нарушениях дыхания сразу же после интубации и катетеризации крупных вен при любом состоянии пациента. Неотложные (59,3%) - направленные на спасение жизни пациентов - они проводятся при профузных кровотечениях, тампонаде сердца и острых нарушениях дыхания сразу же после интубации и катетеризации крупных вен при любом состоянии пациента. Срочные (29,1%) - операции, направленные на предупреждение жизнеугрожающих осложнений; наиболее типичные из них - операции при сдавлении головного мозга, некупируемом пневмотораксе, повреждении полых органов брюшной полости и малого таза, ишемии конечностей, обширных повреждениях мягких тканей и т.д.; они выполняются после предоперационной подготовки, целью которой является выведение состояния пациента на уровень субкомпенсации. Отсроченные (5,5%) - операции, направленные на предупреждение тяжелых неинфекционных осложнений (респираторный дистресс синдром, жировая эмболия, тромбоэмболия) и всех видов инфекционных осложнений, связанных с функционированием очагов ферментативной агрессии и эндотоксикоза, а также с гиподинамией. Плановые (6,1%) - операции, направленные на восстановление структуры и функции поврежденных органов, систем и тканей; они выполняются на этапе специализированного лечения в четвертом периоде ТБ на фоне компенсированного состояния пациента.

45 Выводы «Damage control» тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента. «Damage control» тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента. «Контролю ортопедических повреждений» подлежат пострадавшие с общей тяжестью травмы по ISS более 20 баллов при наличии серьезных травм груди, черепа, органов живота и забрюшинного пространства. «Контролю ортопедических повреждений» подлежат пострадавшие с общей тяжестью травмы по ISS более 20 баллов при наличии серьезных травм груди, черепа, органов живота и забрюшинного пространства. «Damage control» в травматологии опорно-двигательного аппарата состоит из двух фаз. В первую фазу в течение 24 ч с момента травмы у пострадавших, находящихся в критическом состоянии, выполняется минимум травматологических пособий (во вторую очередь после операций на головном мозге и внутренних органах живота) с иммобилизацией переломов гипсовыми повязками и аппаратами наружной фиксации, после чего продолжается интенсивная терапия. Погружной остеосинтез производится на 6-8-й день после травмы при полной стабилизации состояния пациента (вторая фаза). «Damage control» в травматологии опорно-двигательного аппарата состоит из двух фаз. В первую фазу в течение 24 ч с момента травмы у пострадавших, находящихся в критическом состоянии, выполняется минимум травматологических пособий (во вторую очередь после операций на головном мозге и внутренних органах живота) с иммобилизацией переломов гипсовыми повязками и аппаратами наружной фиксации, после чего продолжается интенсивная терапия. Погружной остеосинтез производится на 6-8-й день после травмы при полной стабилизации состояния пациента (вторая фаза). У крайне тяжелых больных на раннем этапе исключено выполнение операций двумя и тремя бригадами хирургов; если во время даже минимальной операции состояние пациента ухудшается, делается перерыв между операциями для продолжения интенсивной терапии. У крайне тяжелых больных на раннем этапе исключено выполнение операций двумя и тремя бригадами хирургов; если во время даже минимальной операции состояние пациента ухудшается, делается перерыв между операциями для продолжения интенсивной терапии.

46 Внедрение в практику тактики запрограммированных многоэтапных оперативных вмешательств («Damage Control») снижение летальности на 34%: на животе

47 на костях таза КСТ – остановка внутритазового кровотечения Внутренняя фиксация – восстановление структуры таза

48 Внедрение в практику тактики запрограммированных многоэтапных оперативных вмешательств («Damage Control») общее снижение летальности на 31%: на длинных трубчатых костях 1 этап 2 этап – окончательная фиксация переломов

49 Спасибо за внимание!