Кафедра акушерства и гинекологии ХМГМА ассистент кафедры Нехороших Александр Юрьевич ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ. - презентация

1 Кафедра акушерства и гинекологии ХМГМА ассистент кафедры Нехороших Александр Юрьевич ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ.

2 Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных При первом посещении женщины уточняется срок беременности и предполагаемая дата родов, устанавливают группу риска.

3 Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. При первом посещении независимо от срока беременности врач женской консультации обязан ознакомиться с амбулаторной картой женщины из поликлинической сети для выявления экстрагенитальной патологии, наследственного анамнеза, факторов риска возникновения и развития акушерских и перинатальных осложнений.

4 При взятии беременной на учет заводится «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма 111/у), куда вносят паспортные данные, результаты собранного анамнеза, наследственные заболевания, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, особенности менструальной, половой и репродуктивной функций. В дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения.

5 ЗНАЧЕНИЕ РАННЕЙ ЯВКИ: 1. До 12 недель можно точно определить срок беременности, так как размер матки в это время соответствует сроку беременности; в последующем размеры матки зависят от размера плода, количества плодов. 2. Если женщине беременность противопоказана, то до 12 недель беременности можно сделать медицинский аборт. 3. Обучение беременной в «школе матери» (в женской консультации, проводят акушер-гинеколог, педиатр, юрист) с самых ранних сроков беременности. 4. До 12 недель нет изменений в системе гемостаза организма, характерных для физиологической беременности. Поэтому до этого срока беременности можно определить исходные показатели гемостаза.

6 Своевременное обследование. Обследование беременной должно быть проведено в течение дней. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности. При постановке беременной на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности. Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) медицинской помощи женщине.

7 Регулярность наблюдения беременных При нормально протекающей беременности можно установить следующий график посещения женской консультации: после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем до 20 недель – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 по 40 неделю – 1 раз в неделю.

8 Регулярность наблюдения беременных При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней от назначенной явки необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа. Дородовый патронаж осуществляют дважды в обязательном порядке: при взятии на учет и перед родами.

9 Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и регулярном посещении ими врача 7-12 раз за всю беременность, уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Профилактика гнойно-септических осложнений. Обязательно включает в себя консультации стоматолога, лор-врача, терапевта. Санацию хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллит, инфекции мочевыводящих путей – цистит, пиелонефрит).

10 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При взятии беременной на учет обязательно проводят: Общий анализ крови; Общий анализ мочи (с целью оценки работы почек и выявлении воспалительных заболеваний мочевыводящей системы); Определение группы крови и резус-фактора (если Rh-фактор отрицательный или группа крови беременной 0(I), то необходимо обследование мужа на групповую и Rh- принадлежность. При резус-конфликте этот анализ проводят один раз в месяц до 32-й недели беременности, с 32-й до 35-й – дважды в месяц, а затем вплоть до родов еженедельно); Анализ крови на микрореакцию Вассермана (RW) – обследование на сифилис;

11 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдаются совместно инфекционистом территориального Центра по профилактике и борьбе со СПИД и акушером-гинекологом, в женской консультации по месту жительства); Анализ крови на антитела к вирусу гепатитов B и C (назначение лекарственной терапии и тактика ведения беременной осуществляются совместно врачом инфекционистом и акушером-гинекологом с учетом степени тяжести гепатита, стадии его течения); Определение уровня глюкозы в крови (позволяет определить скрыто протекающий сахарный диабет);

12 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий билирубин (показатель работы желчевыделительной функции печени), АСТ и АЛТ (печеночные ферменты – показатели работы печени), мочевина и креатинин (показатели работы почек); Коагулограмма (Анализ крови на свертываемость. Если свертывание повышено, то кровь более вязкая и возможно образование тромбов, если снижено, то наблюдается склонность к кровотечениям); Анализ крови на TORCH-инфекции (токсоплазма, цитомегаловирус, герпес, краснуха – инфекции, которые могут привести к порокам плода).

13 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Микроскопическое исследование отделяемого влагалища (мазок на флору, либо мазок из влагалища на степень чистоты влагалищного секрета). Для выявления воспалительного процесса (по количеству лейкоцитов в мазке), скрытых инфекций, кандидоза, бактериального вагиноза и др. Бак.посев из цервикального канала (выявление возбудителей воспалительного процесса в половых путях); Мазок на онкоцитологию; Исследование кала на яйца глистов.

14 В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки: Общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недели – 1 раз в 2 недели; Общий анализ мочи – при каждом посещении беременной женской консультации; Уровень глюкозы в крови – в недели и недель; Коагулограмму – в недель; Бактериологическое исследования выделений из влагалища – в 30 недель; RW, ВИЧ в 30 недель и за 2 недели до родов.

15 Дополнительные методы исследования ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в недель. УЗИ за беременность проводят трижды (пренатальный скрининг для выявления пороков развития плода): первое в сроке беременности недель, второе – недель беременности, третье – в недели.

16 Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических случаях: на ранних сроках беременности, с целью уточнения срока и локализации беременности; при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели эмбриона/плода; при оценке развития плода с подозрением на задержку развития; при определении локализации плаценты; подтверждении многоплодной беременности; оценке объема амниотической жидкости (околоплодных вод) при подозрении на много- или маловодие; уточнении положения плода; маточном кровотечении на фоне беременности.

17 Консультация смежных специалистов При постановке на учет беременные подлежат консультации: стоматолога (выявление и лечение кариозных зубов, как источника хронической инфекции). Повторный осмотр в 30 недель, либо чаще по показаниям; ЛОР-врача (выявление очагов хронической инфекции, например, тонзиллит, отит); терапевта (выявление и лечение соматических заболеваний, определение противопоказаний к вынашиванию беременности на фоне тяжелых соматических заболеваний). Повторный осмотр терапевтом в 30 недель, либо чаще по показаниям; офтальмолог (оценка глазного дна, определение противопоказаний к вагинальным родам).

18 Диспансеризация беременных и стратификация риска Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Существует шкала для оценки постнатальных факторов риска по перинатальной смертности (оценка в баллах по 5 группам признаков):

19 ФАКТОРЫ РИСКА I. Социальнобиологические: - возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет); - возраст отца старше 40 лет; - профессиональные вредности у родителей; - табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания; - массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

20 II. Акушерскогинекологический анамнез: - число родов 4 и более; - неоднократные или осложненные аборты; - оперативные вмешательства на матке и придатках; - пороки развития матки; - бесплодие; - невынашивание беременности; - неразвивающаяся беременность (НБ); - преждевременные роды; - мертворождение; - смерть в неонатальном периоде; - рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; - рождение детей с низкой или крупной массой тела; - осложнённое течение предыдущей беременности; - бактериально вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

21 III. Экстрагенитальные заболевания: - сердечно сосудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства; - заболевания мочевыделительных путей; - эндокринопатия; - болезни крови; - болезни печени; - болезни легких; - заболевания соединительной ткани; - острые и хронические инфекции; - нарушение гемостаза; - алкоголизм, наркомания.

22 IV. Осложнения беременности: - рвота беременных; - угроза прерывания беременности; - кровотечение в I и II половине беременности; - гестоз; - многоводие; - маловодие; - плацентарная недостаточность; - многоплодие; - анемия; - Rh и АВ0 изосенсибилизация; - обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.). - анатомически узкий таз; - неправильное положение плода; - переношенная беременность; - индуцированная беременность.

23 Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающую возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. До 15 баллов - низкая степень риска; баллов - средняя степень; 25 баллов и выше - высокая степень. Первый бальный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй – в недели. Третий – перед родами. После каждого скрининга уточняют план ведения беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.

24 С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Определяется срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности, план ведения родов.

25 Длительность дородового и послеродового отпуска В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляют отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 после родов), а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 нед беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных днейпосле родов).

26 Длительность дородового и послеродового отпуска При родах, наступивших в период с 28 до 30 нед беременности, и рождении живого ребёнка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женской консультацией на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мёртвого ребенка или его смерти в течение первых 7 суток после родов (168 ч) на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с места постоянного жительства родильным домом (отделением), где произошли роды.

27 Длительность дородового и послеродового отпуска При осложнённых родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней. При проведении процедуры ЭКО и переноса эмбриона в полость матки листок нетрудоспособности выдается с периода подсадки эмбриона до установления факта беременности и далее по показаниям.

28 Роль обменно-уведомительной карты беременной и родильницы Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной при постановке на учет выдают «обменно-уведомительную карту беременной и родильницы», в которую заносят основные данные о состоянии здоровья женщины. Эту карту она передает врачу при поступлении в родильный дом.

29 Дородовый и послеродовый патронаж Дородовый патронаж осуществляет акушерка в обязательном порядке дважды: при взятие на учет и перед родами, а кроме того, еще и по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и лечения и т.п.). Послеродовы патронаж проводится в течение первых 2-3 суток после выписки из родильного дома работниками женской окнсультации – врачом (после патологичесих родов) или акушеркой (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.