Пневмония у беременных Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться. - презентация

1 Пневмония у беременных Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами. Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде. Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами. Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде. Следует отметить, что пневмония у беременных женщин является актуальной проблемой. Заболеваемость пневмонией среди беременных в США составляет 0,12–0,13 % [Ramsey, Ramin, 2001]. После начала пандемии в апреле 2009 года первые случаи смертности от гриппа H1N1 в США зарегистрированы у беременных. Следует отметить, что пневмония у беременных женщин является актуальной проблемой. Заболеваемость пневмонией среди беременных в США составляет 0,12–0,13 % [Ramsey, Ramin, 2001]. После начала пандемии в апреле 2009 года первые случаи смертности от гриппа H1N1 в США зарегистрированы у беременных. Частота встречаемости пневмонии в РФ составляет 1,5:1000 или 1:660 беременных [Гурьев, Охапкин, 2007]. Частота встречаемости пневмонии в РФ составляет 1,5:1000 или 1:660 беременных [Гурьев, Охапкин, 2007].

2 Пневмония – это гетерогенная группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации. Пневмония – это гетерогенная группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации.

3 По мере прогрессирования беременности усиливается иммуносупрессия, направленная на сохранение аллоантигенного плода, уменьшается общий объем легких, их дыхательная экскурсия, повышается на 10% частота дыхательных движений, что делает беременных более восприимчивыми к респираторным инфекциям и более уязвимыми в плане развития осложнений, в том числе, со стороны легких. По мере прогрессирования беременности усиливается иммуносупрессия, направленная на сохранение аллоантигенного плода, уменьшается общий объем легких, их дыхательная экскурсия, повышается на 10% частота дыхательных движений, что делает беременных более восприимчивыми к респираторным инфекциям и более уязвимыми в плане развития осложнений, в том числе, со стороны легких. В течение 2 недель послеродового периода происходит процесс восстановления состояния иммунной системы, функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поэтому эти категории пациенток также следует считать лицами повышенного риска в отношении осложнений гриппа. В течение 2 недель послеродового периода происходит процесс восстановления состояния иммунной системы, функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поэтому эти категории пациенток также следует считать лицами повышенного риска в отношении осложнений гриппа. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения. Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно- сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно- сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии.

4 В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии. В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии. Если пневмония развивается в 1-3-и сутки от начала заболевания, то это первичная вирусная пневмония. Если пневмония развивается в 1-3-и сутки от начала заболевания, то это первичная вирусная пневмония. Если пневмония развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом, то это вирусно- бактериальная (вторичная) пневмония. Если пневмония развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом, то это вирусно- бактериальная (вторичная) пневмония. Если пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, то это бактериальная (третичная) пневмония. Если пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, то это бактериальная (третичная) пневмония.

5 Особенности пневмонии при гриппе А/H1N1 возраст госпитализированных в основном лет; возраст госпитализированных в основном лет; женщин 3\4 против 1\2 при сезонном гриппе; женщин 3\4 против 1\2 при сезонном гриппе; основная масса госпитализировалась с 5 по 15 день болезни; основная масса госпитализировалась с 5 по 15 день болезни; тяжесть состояния продолжает нарастать после госпитализации, в 1,5 раза чаще развивается полиорганная недостаточность; тяжесть состояния продолжает нарастать после госпитализации, в 1,5 раза чаще развивается полиорганная недостаточность; тяжелое поражение легких у беременных со стремительным развитием гипоксемии при легочной недостаточности (сатурация кислорода опускалась до критических цифр в 58-72%); тяжелое поражение легких у беременных со стремительным развитием гипоксемии при легочной недостаточности (сатурация кислорода опускалась до критических цифр в 58-72%); низкая эффективность ИВЛ; низкая эффективность ИВЛ; развитие эндотелиоза с нарушением проницаемости сосудистой стенки, что приводит к усилению тяжести ДВС-синдрома и развитию «фибринового легкого» (А.И.Воробьев, 2011) развитие эндотелиоза с нарушением проницаемости сосудистой стенки, что приводит к усилению тяжести ДВС-синдрома и развитию «фибринового легкого» (А.И.Воробьев, 2011)

6 Критерии тяжёлой пневмонии одышка (!), сопровождающаяся непродуктивным кашлем; одышка (!), сопровождающаяся непродуктивным кашлем; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа, грудино-ключично-сосцевидные, межрёберные мышцы); участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа, грудино-ключично-сосцевидные, межрёберные мышцы); дискоординация грудного и брюшного дыхания; дискоординация грудного и брюшного дыхания; цианоз; цианоз; психомоторное возбуждение, расстройства сознания; психомоторное возбуждение, расстройства сознания; гипотензия (АДсист<90 мм.рт.ст. АДдиаст.<60 мм.рт.ст.); гипотензия (АДсист<90 мм.рт.ст. АДдиаст.<60 мм.рт.ст.); лейкопения <4,0 х 109 (достаточно специфично для вирусной пневмонии); лейкопения <4,0 х 109 (достаточно специфично для вирусной пневмонии); лейкоцитоз более 25 х 109. (как правило, при присоединении бактериальной инфекции); лейкоцитоз более 25 х 109. (как правило, при присоединении бактериальной инфекции); повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ (маркёр поражения мышечной ткани; возможно развитие рабдомиолиза с развитием ОПН); повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ (маркёр поражения мышечной ткани; возможно развитие рабдомиолиза с развитием ОПН); гипоксемия (SрО2<90%, РО2<60 мм. рт. ст.); гипоксемия (SрО2<90%, РО2<60 мм. рт. ст.); анемия (гемоглобин<90 г/л, гематокрит<30%); анемия (гемоглобин<90 г/л, гематокрит<30%); двух- или много долевое поражение лёгких; двух- или много долевое поражение лёгких; маркёры ДВС-синдрома. маркёры ДВС-синдрома.

7 Дифференциальная диагностика

8 Принципы и схемы терапии

9 Этиотропная терапия В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1). В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1). В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

10 Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1) Название препарата (МНН)Схема лечения Осельтамивир 75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней Занамивир Две 5-мг ингаляции (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней

11 Особые указания по противовирусной терапии Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет, по разным данным, %. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет, по разным данным, %. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки.

12 Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

13 Антибактериальная терапия При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям,. У тяжелых больных способ введения антибиотиков - внутривенный. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. У тяжелых больных способ введения антибиотиков - внутривенный. При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии: При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии: цефалоспорин III поколения ± макролид; цефалоспорин III поколения ± макролид; защищенный аминопенициллин ± макролид; защищенный аминопенициллин ± макролид; При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях): При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях): цефалоспорин IV поколения ± макролид; цефалоспорин IV поколения ± макролид; карбапенемы; карбапенемы; ванкомицин; ванкомицин; линезолид. линезолид.

14 Препарат Дозировка при парентеральном введении Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) 1,2 г в/в каждые 6-8 часов Азитромицин (Сумамед) 500 мг в/в 1 раз в сутки Цефтриаксон (Роцефин, Медаксон, Мовигип) 2 г в/в, в/м каждые 24 ч Цефотаксим (Цефабол, Клафоран) 2 г в/в, в/м каждые 8 ч Цефепим (Максипим) 2-3 г в/в каждые 12 ч Имипинем/циластатин (Тиенам) 500 мг в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч Меропенем (Меронем)* 1 г в/в каждые 8 ч Ванкомицин (Ванкосин, Ванкоцин, Эдицин)* 1 г в/в каждые 12 часов Линезолид (Зивокс)* 600 мг в/в каждые 12 часов * – применение у беременных женщин возможно, если потенциальная польза от лечения превышает риск неблагоприятного влияния на плод. Препарат Дозировка при парентеральном введении Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) 1,2 г в/в каждые 6-8 часов Азитромицин (Сумамед) 500 мг в/в 1 раз в сутки Цефтриаксон (Роцефин, Медаксон, Мовигип) 2 г в/в, в/м каждые 24 ч Цефотаксим (Цефабол, Клафоран) 2 г в/в, в/м каждые 8 ч Цефепим (Максипим) 2-3 г в/в каждые 12 ч Имипинем/циластатин (Тиенам) 500 мг в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч Меропенем (Меронем)* 1 г в/в каждые 8 ч Ванкомицин (Ванкосин, Ванкоцин, Эдицин)* 1 г в/в каждые 12 часов Линезолид (Зивокс)* 600 мг в/в каждые 12 часов * – применение у беременных женщин возможно, если потенциальная польза от лечения превышает риск неблагоприятного влияния на плод.

15 Адекватная респираторная поддержка Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией! NB! Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией! Респираторная поддержка проводится тремя методами: Респираторная поддержка проводится тремя методами: 1. ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, 2. неинвазивная вентиляция легких; 3. искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

16 Алгоритм действия При SpО2<90% начать респираторную терапию – ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю. При SpО2<90% начать респираторную терапию – ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю. Поток О2 от 4-6 до л/мин. Поток О2 от 4-6 до л/мин. Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°. Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°. При неэффективности ВВЛ – показана ИВЛ. При неэффективности ВВЛ – показана ИВЛ.

17 Показания к ИВЛ при пневмонии неэффективность методов ВВЛ: неэффективность методов ВВЛ: сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры, сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры, продолжающееся снижение PaO2, несмотря на повышенную FiO2, продолжающееся снижение PaO2, несмотря на повышенную FiO2, прогрессирующее снижение PaCO2; прогрессирующее снижение PaCO2; снижение SpО2<80% на фоне ингаляции кислорода; снижение SpО2<80% на фоне ингаляции кислорода; Pa О2/Fi О2<200 мм.рт.ст. Pa О2/Fi О2<200 мм.рт.ст. вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации). вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

18 Особенности проведения ИВЛ Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°. Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°. Показано удлинение фазы вдоха (Тi:е 1:1 – 1,5:1). Показано удлинение фазы вдоха (Тi:е 1:1 – 1,5:1). Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха. Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха. P пиковое 35 см.вод.ст; P пиковое 35 см.вод.ст; P плато 30 см.вод.ст; P плато 30 см.вод.ст; Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО2 – (минимально достаточно - 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм – см.вод.ст. Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО2 – (минимально достаточно - 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм – см.вод.ст. Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh). Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh). Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpО2 – ниже 93%, приходится применять увеличенное FiО2 до 0,6. Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpО2 – ниже 93%, приходится применять увеличенное FiО2 до 0,6. Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры: Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры: PaО2 – мм.рт.ст; PaО2 – мм.рт.ст; PaCО2 – мм.рт.ст; PaCО2 – мм.рт.ст; EtCО2 – 3,7-4,7%. EtCО2 – 3,7-4,7%. Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут). Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут). Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания. Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

19 Ведение больной при инвазивной ИВЛ Мероприятия Периодичность Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки 1 раз в час Поворот больного, вибромассаж,1 раз в час днем, через 3 часа ночью Бронхоскопияпо показаниям Пульсоксиметрияпостоянно КОС, газы крови 4-6 раз в сутки Обработка полости рта 3-4 раза в сутки Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера 2-3 раза в сутки Клинические и биохимические анализы 1 раз в сутки Рентгенография легких Первые 5 суток - ежедневно, затем - по показаниям Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма Через 2-3 суток

20 Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки : Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки : четкая положительная динамика по основному заболеванию; четкая положительная динамика по основному заболеванию; спонтанная дыхательная активность; спонтанная дыхательная активность; достаточный мышечный тонус. достаточный мышечный тонус. Дополнительные критерии: Дополнительные критерии: отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких; отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких; отсутствие признаков SIRS; отсутствие признаков SIRS; стабильная гемодинамика, ЧСС<120; стабильная гемодинамика, ЧСС<120; адекватный диурез; адекватный диурез; компенсированные сдвиги гемостаза; компенсированные сдвиги гемостаза; при FiО2 не более 0,3 в течение суток SpО2 по пульсоксиметру не ниже 90 %, РаО2 не ниже 80 мм рт.ст. (Pa О2/ FiО2 не менее 250); при FiО2 не более 0,3 в течение суток SpО2 по пульсоксиметру не ниже 90 %, РаО2 не ниже 80 мм рт.ст. (Pa О2/ FiО2 не менее 250); восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка; восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка; при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100. при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

21 Применение лекарственных средств При беременности возможно применение: При беременности возможно применение: I триместр – (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день). I триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день). II-III триместр – (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день). II-III триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день). В послеродовом периоде: В послеродовом периоде: : лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день; муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день; (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора); глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора); (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день). бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

22 Ошибки и необоснованные назначения позднее начало противовирусной терапии; позднее начало противовирусной терапии; нерациональная противовирусная терапия; нерациональная противовирусная терапия; недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе; недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе; поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания; поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания; поздняя и неадекватная респираторная поддержка; поздняя и неадекватная респираторная поддержка; антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко- тримоксазол, сульфаниламиды; антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко- тримоксазол, сульфаниламиды; нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса); нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса); длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов. длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

23 Акушерская тактика Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. послеродовые гнойно-септические осложнения. При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений. При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

24 В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения – кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения – кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы. При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки. При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки. Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде – назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша). Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде – назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша). Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей. Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

25 Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!); нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!); отсутствие симптомов поражения респираторного тракта; отсутствие симптомов поражения респираторного тракта; восстановление нарушенных лабораторных показателей; восстановление нарушенных лабораторных показателей; отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода). отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

26

27 Список используемой литературы П.А.Воробьев «Краткие рекомендации по дополнительной интенсивной терапии больных с пневмонией при гриппе», 02/2011 П.А.Воробьев «Краткие рекомендации по дополнительной интенсивной терапии больных с пневмонией при гриппе», 02/2011 Информационное письмо «Грипп А/Н1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия», подготовленное специалистами ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения Забайкальского края, НИИ реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН, ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», 2009 Информационное письмо «Грипп А/Н1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия», подготовленное специалистами ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения Забайкальского края, НИИ реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН, ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», 2009 В. Н. Кузьмин «Проблема вируса гриппа H1N1 и особенности заболевания у женщин во время беременности», «Лечащий врач», #01/2010 В. Н. Кузьмин «Проблема вируса гриппа H1N1 и особенности заболевания у женщин во время беременности», «Лечащий врач», #01/2010 Белокриницкая Т.Е. и соавт. «Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных», 02/2011 Белокриницкая Т.Е. и соавт. «Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных», 02/2011 М.М.Шехтман, О.В.Козинова «Пневмония у беременных», «Гинекология», том 07/N 3/2005 М.М.Шехтман, О.В.Козинова «Пневмония у беременных», «Гинекология», том 07/N 3/2005

28