ФЕДЕЛАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА. - презентация

1 ФЕДЕЛАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Подготовили: Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов верхнего этажа брюшной полости УФА 2017 г.

2 Проекции органов верхнего этажа брюшной полости: 1 - pulmo; 2 - diaphragma; 3 - hepar; 4 - ductus hepaticus dexter et sinister; 5 - ductus hepaticus communis; 6 - ductus cysticus; 7 - vesica biliaris; 8 - gaster (parspylorica); 9 - ductus choledochus; 10 - flexura coli dextra; 11 - duodenum; 12 - flexura duodenojejunalis, 13 - arcus costalis; 14 - costa XII; 15 - flexura coli sinistra; 16 - gaster (corpus); 17 - vertebra thoracica XII; 18 - splen; 19 - gaster (fundus); 20 - pulmo; 21 - gaster (pars cardiaca); 22 - lobus hepatis sinister; 23 - cor; 24 - oesophagus; 25 - sternum; 26 - передняя граница плевры Проекции органов верхнего этажа брюшной полости

3 СОДЕРЖАНИЕ Строение, голотопия, синтопия, скелетотопия, кровоснабжение, иннервация и лимфоотток. Оперативная хирургия. Новости в хирургии. Ситуационное тесты и задачи Список использованной литературы.

4 СТРОЕНИЕ: В желудке выделяют 4 части: Кардиальная часть - часть, в которую открывается пищевод. Дно желудка - слева от кардиальной части выступает в виде купола кверху Тело желудка - граничит с кардиальной часетью и дном (самый большой отдел) Пилорическая (привратниковая) часть (состоит из привратниковой пещеры и канала привратника; или антральный отдел и привратниковый канал) переходит в двенадцатиперстную кишку. Так же различают: Две стенки: передняя, задняя Две кривизны: малая, большая Два отверстия: кардиальное (мышечный сфинктер отсутствует) и пилорическое ( мышечный сфинктер – пилорический- хорошо выражен). Вырезки: кардиальная (расположена между пищеводом и дном желудка, ей соответствует складка слизистой оболочки- складка Губарева), угловая ( между телом желудка и пилорической часетью. Желудок Рис 1. Желудок [вид спереди; наружная оболочка (брюшина и адвентиция) удалена]: 1 - мышечная оболочка пищевода; 2 - дно желудка; 3 - круговой слой; 4 - продольный слой; 5 - большая кривизна желудка; 6 - привратниковая часть желудка; 7 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 8 - привратниковый канал

5 Строение стенки желудка: Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев: наружного - продольного, среднего – кругового (циркулярного) и внутреннего - косого. Наружный продольный слой является продолжением мышечных волокон пищевода и переходит в мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки. Средний круговой слой в области привратникового канала желудка образует мышечное кольцо, являющееся сжимателем привратника. Внутренний косой слой пред- ставлен мышечными волокнами, веерообразно расходящимися от кардиального отверстия по передней и задней стенкам желудка.сетью). Строение стенки желудка: Серозная оболочка почти полностью покрывает желудок. Непокрытыми ею остаются две узкие полоски вдоль малой и большой кривизны. В местах перехода серозной оболочки на соседние органы образуются связки, поддерживающие желудок в определенном положении: желудочно-диафрагмальная связка; печеночно-желудочная связка; печеночно-двенадцатиперстнокишечная связка.

6 Строение стенки желудка: 1 - слизистая оболочка; 2 - желудочные поля; 3 - желудочные ямочки; 4 - мышечная пластинка слизистой оболочки; 5 - подслизистая основа; 6 - мышечная оболочка; 7 - одиночный лимфоидный узелок; 8 - серозная оболочка На поверхности желудочных полей имеются многочисленные желудочные ямочки (foveolae gastricae), в которые открываются выводные протоки желез желудка (glandulae gastricae). Различают собственные (фундальные), пилорические и кардиальные железы желудка, отличающиеся по строению и расположению.

7 Голотопия. Проекция желудка на переднюю брюшную стенку при различных положениях тела. Пунктиром обозначены контуры желудка и диафрагмы при вертикальном положении тела, непрерывной линией - желудок при положении тела на правом боку, розовым цветом - желудок при положении тела на левом боку Желудок находится в верхней части брюшной полости. При умеренном наполнении три четверти желудка расположены в левой подреберной области, одна четверть - в надчревье.

8 Скелетотопия: Кардиальное отверстие желудка (начало желудка) расположено довольно глубоко от передней стенки живота - спереди на уровне хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины, а сзади соответствует XI грудному позвонку. Верхняя точка свода желудка проецируется на нижний край V ребра по lin. mamillaris sin. Обычно в положении больного стоя только небольшая дистальная часть желудка, пилорический отдел, заходит вправо от средней плоскости тела, располагаясь, при пустом желудке, напротив VIII правого реберного хряща и на уровне XII грудного или I поясничного позвонка Большая кривизна желудка в заполненном состоянии органа проецируется в верхней части околопупочной зоны.

9 СИНТОПИЯ Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева - рёберной часетью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней стенке живота. К задней стенке желудка прилегают органы, отделённые от неё париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезёнка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой.

10 Основной источник кровоснабжения желудка - отходящий от аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка у верхнего края поджелудочной железы чревный ствол, truncus coeliacus [треножник, или тройник, Галлера (Haller)], и его ветви: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica. Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желудочные артерии Венозный отток начинается от венозных сплетений в слоях стенки желудка (самое выраженное - подслизистое сплетение) и продолжается по венам малой и большой кривизны, сопровождающим одноимённые артерии. Все вены желудка несут кровь в систему воротной вены (см. рис. 7.32). Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra, чаще всего впадает непосредственно в воротную вену за головкой поджелудочной железы. Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, впадает в воротную вену или её левую ветвь в печёночно- дуоденальной связке. Правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены. КРОВОСНАБЖЕНИЕ Артерии желудка. Желудок после рассечения желудочно-ободочной связки откинут кверху - видна его задняя поверхность: 1 - a. hepatica communis; 2 - truncus coeliacus; 3 - a. phrenica dextra et sinistra; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - rami oesophageales (от a. gastrica sinistra); 6 - a. splenica; 7 - ramus oesophagealis (от a. phrenica inferior sinistra); 8 - a. gastroomentalis sinistra; 9 - aa. gastricae breves; 10 - a. gastroomentalis sinistra; 11 - a. caudaepancreatis; 12 - a. pancreatica magna; 13 - a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 14 - a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 15 - a. gastroduodenalis; 16 - a. gastroomentalis dextra; 17 - a. supraduodenalis; 18 - a. hepatica propria; 19 - a. gastrica dextra

11 На передней поверхности привратника, у его перехода в двенадцатиперстную кишку, проходит v. prepylorica, или вена Мейо (Мауо), впадающая в правую желудочную вену. Она часто анастомозирует с правой желудочно-сальниковой веной. Во время оперативных вмешательств v. prepylorica служит внутренним ориентиром для нахождения границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis sinistra, как и короткие вены желудка, впадает в селезёночную вену. Клинически очень важны анастомозы пищеводных ветвей левой желудочной вены с пищеводными венами, впадающими в непарную вену, у пищеводно-желудочного соустья. Благодаря этим анастомозам осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен (портокабальные анастомозы). При нарушениях оттока в системе воротной вены и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что нередко приводит к очень опасным кровотечениям

12 ЛИМФООТТОК От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий Лимфоотток желудка (схема); синими стрелками показано направление тока лимфы: 1 - oesophagus; 2 - rami et nodi oesophagei; 3 - a. et nodi gastricae sinistrae; 4 - truncus et nodi coeliaci; 5 - a. et nodi hepaticae; 6 - a. et nodi gastricae dextrae; 7 - duodenum; 8 - a. gastroduodenalis et nodi retropyloricum; 9 - nodi subpyloricum; 10 - a. et nodi gastroomentales dextrae; 11 - a. et nodi gastroomentales sinistrae; 12 - a. et nodi splenici; 13 - a. et nodi gastricae breves; 14 - incisura cardiaca От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезёночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно- сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы - региональные узлы первого этапа лимфооттока. Из них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа - чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печёночных, селезёночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кабальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток

13

14 Иннервация Иннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят к желудку от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печёночное, селезёночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдаёт передние желудочные ветви, среди которых самая значительная - передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже [Latarjet], идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме неё от переднего ствола отходят печёночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, truncus vagalis posterior, после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхносетью пищевода и брюшной аортой. Он отдаёт задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны, задний нерв Латарже, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra.

15 Двенадцатиперстная кишка - начальный отдел тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней стенке живота непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть - к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей.

16 различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую,pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior

17

18 СТРОЕНИЕ Слизистая оболочка образует многочисленные ворсинки, низкие и широкие. Собственный слой слизистой оболочки содержит большое количество коллагеновых и ретикулиновых волокон. Мышечный слой слизистой оболочки состоит из двух слоёв ГМК: внутреннего циркулярного и наружного продольного. В подслизистой оболочке расположены секреторные отделы сложных разветвлённых слизистых желёз (дуоденальные железы). Выводные протоки желёз открываются в кишечные крипты. Мышечная оболочка построена из двух слоёв: внутреннего циркулярного и наружного продольного

19 ГОЛОТОПИЯ Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя вертикальными и двумя горизонтальными линиями: верхней, проведённой через передние концы VIII рёбер, и нижней, проведённой через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая - на 6-8 см вправо от неё. По отношению к позвонкам верхний уровень duodenum соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний - III-IV поясничному позвонку. Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение, или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3-5 см, диаметр - около 4 см.

20 СКЕЛЕТОТОПИЯ Верхняя часть расположена на уровне второго поясничного позвонка (иногда XII грудного). Она пересекает его срединную плоскость справа налево. Нисходящая часть кишки прилегает к правой поверхности тел II-III поясничных позвонков и достигает нижнего края III поясничного позвонка. Горизонтальная часть расположена на уровне III поясничного позвонка, она пересекает справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть достигает уровня II поясничного позвонка слева и уходит в дванадцятиперстно-пустой изгиб, flexura duodenojejunalis

21 СКЕЛЕТОТОПИЯ Верхняя часть расположена на уровне второго поясничного позвонка (иногда XII грудного). Она пересекает его срединную плоскость справа налево. Нисходящая часть кишки прилегает к правой поверхности тел II-III поясничных позвонков и достигает нижнего края III поясничного позвонка. Горизонтальная часть расположена на уровне III поясничного позвонка, она пересекает справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть достигает уровня II поясничного позвонка слева и уходит в дванадцятиперстно- пустой изгиб, flexura duodenojejunalis.

22 КРОВОСНАБЖЕНИЕ Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы: 1 - ductus cysticus; 2 - ductus hepaticus communis; 3 - ductus choledochus; 4 - a. gastrica dextra; 5 - a. supraduodenalis; 6 - а. gastroduodenalis; 7 - a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 8 - a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 - a. gastroomentalis dextra; 10 - a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 12 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 13 - a. mesenterica superior; 14 - a. colica media; 15 - анастомоз с a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 16 - a. pancreatica inferior; 17 - a. pancreatica dorsalis; 18 - a. splenica; 19 - a. pancreatica magna; 20 - a. caudae pancreatis; 21 - a. gastroomentalis sinistra; 22 - aorta abdominalis; 23 - truncus coeliacus; 24 - a. hepatica communis; 25 - a. hepatica propria

23 Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из а. gastroduodenalis и a. mesenterica superior От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходят от начального отдела a. mesenterica superior. В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки принимают участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоденальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas образующие так называемую переднюю артериальную дугу. Задняя стенка двенадцатиперстной кишки кровоснабжается за счёт задней артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкреатодуоденальными артериями.

24 Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена наиболее часто соединяется с правой желудочно- сальниковой и средней ободочной венами, образуя общий ствол, который впадает в верхнюю брыжеечную вену; в более редких случаях она соединяется только с правой желудочно-сальниковой веной. Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена впадает в воротную вену у основания печеночно- двенадцатиперстной связки; иногда она отсутствует. Нижняя передняя и нижняя задняя поджелудочно- двенадцатиперстные вены впадают в верхнюю брыжеечную вену или в верхние тощекишечные вены. Перед впадением они нередко соединяются в один общий ствол. Вены двенадцатиперстной кишки (схема). 1 v. portae; 2 v. gastro-epiploica dextra; 3 v. gastrica dextra; 4 v. lienalis; 5 v. mesenterica inferior; 6 v. mesenterica superior; 7 flexura duodenojejunalis; 8 v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 v. pancreatico-duodenalis inferior posterior; 10 duodenum; 11 v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 12 v. pancreaticoduodenalis superior anterior.

25 ЛИМФООТТОК Лимфа, собираясь из слоёв стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, а от них - в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.

26 ИННЕРВАЦИЯ В иннервации двенадцатиперстной кишки принимают участие симпатическая и парасимпатическая нервная система. Источниками иннервации кишки являются: оба блуждающих нерва, солнечное, верхнее брыжеечное, переднее и заднее печеночные, верхнее и нижнее желудочные и желудочно- двенадцатиперстное сплетения. Ветви обоих блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация) достигают стенок двенадцатиперстной кишки, проходя в малом сальнике и по стенкам желудка. Передние ветви (от левого блуждающего нерва) распределяются в верхней части, задние (от правого блуждающего нерва) в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Ветви всех нервов и сплетений, достигшие артериальных дуг двенадцатиперстной кишки со стороны верхнего этажа брюшной полости, вместе с ветвями верхнего брыжеечного сплетения образуют связанные между собой переднее и заднее поджелудочно-двенадцатиперстное сплетение. К дистальному участку кишки у двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба, где функционально определяется дистальный сфинктер двенадцатиперстной кишки, направляется отдельная веточка от солнечного сплетения, что может подтверждать особую функциональную роль мышц этого отдела.

27 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

28 СТРОЕНИЕ Поджелудочная железа (показаны ее протоки; вид спереди): 1 - добавочный проток поджелудочной железы; 2 - проток поджелудочной железы; 3 - тело поджелудочной железы; 4 - хвост поджелудочной железы; 5 - двенадцатиперстнотощекишечный изгиб; 6 - верхняя брыжеечная артерия; 7 - верхняя брыжеечная вена; 8 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 9 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 10 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа состоит из трёх отделов: головка, тело, хвост. Чётких границ между отделами нет, деление происходит на основе расположения соседних образований относительно самого органа. Каждый отдел состоит из 3-4 долей, которые в свою очередь подразделяются на дольки. Каждая долька имеет свой выводной проток, который впадает в междольковые. Последние объединяются в долевые. Объединяясь, долевые образуют общий проток поджелудочной железы.

29 ГОЛОТОПИЯ На переднюю стенку живота поджелудочная железа проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в левой подрёберной областях. Верхний край поджелудочной железы проецируется на переднюю стенку живота по линии, проходящей справа налево через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая - выше. В целом можно сказать, что по отношению к горизонтальной плоскости поджелудочная железа чаще расположена косо: головка железы лежит ниже, а тело и хвост - выше. РИС. 3- поджелудочная железа

30 Тело располагается на уровне первого поясничного позвонка, головка – второго поясничного, хвост – одиннадцатого грудного. СКЕЛЕТОТОПИЯ

31 СИНТОПИЯ Головку поджелудочной железы охватывает сверху, снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками. Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis.

32 КРОВОСНАБЖЕНИЕ

33 Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий (см. рис. 7.42). Сверху к головке железы подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит a. pancreaticoduodenalis superior, дающая переднюю и заднюю ветви. A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней брыжеечной артерии или от её ветви. Она также делится на переднюю и заднюю ветви. Верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют друг с другом, образуя артериальные дуги, от которых отходят ветви к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке. От селезёночной артерии и реже от общей печёночной отходит относительно крупная большая поджелудочная артерия, а. рапсrеatica magna, которая позади тела железы идёт к её нижнему краю, где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. splenica отходят rr. pancreatici. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и её главные притоки: vv. splenica et mesenterica superior. Вены сопровождают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на передней и задней поверхности головки поджелудочной железы.

34 ЛИМФООТТОК Лимфоотток происходит сначала в пилорические, верхние и нижние панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезёночные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.

35 ИННЕРВАЦИЯ Нервы передней поверхности поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (по П. А. Евдокимову). 1 aorta abdominalis; 2 plexus coeliacus; 3 plexus lienalis; 4 a. lienalis; 5 lien; 6 нервные ветви, проходящие в толще поджелудочной железы; 7 plexus mesentericus superior; 8 a. et v. mesenterica superior; 9 a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 duodenum; 11 a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 12 a. gastroepiploica dextra; 13 plexus hepaticus; 14 a. hepatica propria; 15 v. portae; 16 v. cava inferior. ветви блуждающих нервов (преимущественно правого) - парасимпатическая иннервация, симпатические нервы - из чревного сплетения.

36 Нервы задней поверхности поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (по П. А. Евдокимову). I aorta abdominalis; 2 diaphragma; 3 a. hepatica propria; 4 ductus choledochus; 5 v. portae; 6 plexus coeliacus; 7 duodenum; 8 plexus pancreaticoduodenalis; 9 plexus mesentericus superior; 10 v. cava inferior; II plexus corporis et caudae pancreatis posterior; 12 plexus lienalis; 13 cauda pancreatis; 14 a. lienalis.

37 Печень СТРОЕНИЕ: Состоит из двух долей: правой и левой. На нижней поверхности печени находятся две продольные и поперечная борозда ворота печени. Эти борозды делят правую долю на собственно правую, хвостатую и квадратную доли. В правой борозде расположены желчный пузырь и нижняя полая вена. В ворота печени входят воротная вена, печеночная артерия, нервы и выходят печеночный желчный проток и лимфатические сосуды. Печень, за исключением задней поверхности, покрыта брюшиной и имеет соединительнотканную капсулу (глиссонова капсула) Рис. 1. Строение печени: (а нижняя поверхность; б верхняя поверхность): 1 нижняя полая вена; 2 воротная стоящая из печеночных вена; 3 общий желчный проток; 4 правая доля печени; 5 пузырный проток; 6 желчный пузырь; 7 печеночный проток; 8 левая доля печени; 9 связки печени.

38 Различают следующие связки печени Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина этой связки колеблется в пределах 520 см, в среднем достигая 15 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки. Венечная связка печени в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно, на протяжении 12 см, заходит на левую долю. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхносетью печени. Длина ее от венечной связки до переднего края печени достигает 8 16 см, в среднем 10 см, ширина 47 см, в среднем 5 см. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 49 см вправо от нее. В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно редуцируе-ется и превращается в плотный соединительнотканный тяж

39 Желчный пузырь Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 4060 мл желчи. Длина его 513 см, ширина у основания 34 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхносетью левой доли печени. Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще находится справа у реберной дуги на уровне среднеключичной линии несколько кнаружи от правой прямой мышцы живота. Реже пузырь проецируется у реберной дуги по передней или средней подмышечной линии. Расстояние от дна желчного пузыря до срединной линии колеблется в пределах от 5 до 15 см. При увеличении печени или опущении ее желчный пузырь располагается ниже реберной дуги. Верхняя поверхность желчного пузыря в большинстве случаев фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Отношение желчного пузыря к брюшине непостоянно. В одних случаях брюшина покрывает только нижнюю поверхность пузыря, в других нижнюю и боковые поверхности его. Наблюдаются случаи, когда брюшина покрывает желчный пузырь со всех сторон, при этом между пузырем и печенью образуется брыжейка, на которой как бы подвешен желчный пузырь. При наличии брыжейки желчный пузырь становится подвижным, что может способствовать возникновению заворота пузыря. Иногда только часть тела и шейка пузыря покрыты брюшиной со всех сторон, а дно его сращено с печенью

40 Голотопия печени Большей своей часетью печень лежит в правой подреберной полости, меньшей – в надчревной области, а также левом подреберье. Положение передне- нижнего края печени влияет на ее проекцию на поверхность туловища. На границы печени влияют ее форма, размеры. На расположение печени влияют положение самого тела и акт дыхания.

41 Скелетотопия: Различают верхнюю, нижнюю, левую и правую границы печени, которые проектируются на переднюю стенку туловища. Верхняя граница. Справа печень расположена на уровне V реберного хряща и соответствует куполу диафрагмы; по передней срединной линии тела уровень верхней границы печени проходит между телом грудины corpus sterni и мечевидным отростком processus xiphoideus; слева верхнему краю левой доли печени соответствует VI реберный хрящ. Нижняя граница. Слева печень соответствует реберной дуге, arcus costalis, удерживаясь влево, она выходит из-под реберной дуги на месте соединения хрящей VII и X ребер. Пересекая срединную плоскость нижняя граница печени проходит между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка; слева печень заходит под левую реберную дугу на месте соединения хрящей VII и VIII левых ребер. Левая граница. Левая граница печени определяется по середине между грудинной линией, linea stemalis и левой пригрудинной линией, linea parasternalis sinistra. Правая граница. Правая граница печени проходит по средней подмышечной линии, linea axilatis media, вверху соответствует VII ребру, а внизу проходит на уровне XI ребра. Сзади, в области спины верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя граница - посередине XI грудного позвонка. Во время дыхания печень смещается вверх и вниз. Так при выдохе печень может подниматься на 3 см. В отдельных случаях возможно колебание границ относительно скелета

42 Синтопия печени: Вверху верхняя часть диафрагмальной поверхности печени прилегает к правому и частично к левому куполу диафрагмы, впереди нее передняя часть примыкает последовательно к реберной части диафрагмы и к передней брюшной стенке; сзади печень прилегает к X и XI грудным позвонкам и ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте и к правому надпочечнику. Висцеральной поверхносетью печень прилегает к кардиальной части, телу и привратнику желудка, к верхней части двенадцатиперстной кишки, правой почке, правому изгибу ободочной кишки и к правому концу поперечной ободочной кишки.К внутренностной поверхности правой доли печени прилегает также желчный пузырь.

43 Иннервация: Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом. В нижнем отделе пищевода правый и левый блуждающие нервы образуют передний и задний блуждающие стволы, которые располагаются на соответствующих поверхностях нижнего отдела пищевода. От переднего блуждающего ствола отходит печеночная ветвь, направляющаяся в составе печеночно-желудочной связки к левой доле и воротам печени. Задний блуждающий ствол отдает ветви к чревному сплетению. Возникающие из этого сплетения ветви направляются в печеночно-двенадцатиперстную связку по ходу общей и собственной печеночной артерии, воротной вены, а также желчных протоков. В печеночно-двенадцатиперстной связке ветви, идущие от чревного сплетения, а также печеночная ветвь переднего блуждающего ствола образуют переднее и заднее печеночные сплетения, которые соединены между собой многочисленными нервными ветвями. Переднее печеночное сплетение делится на два нервных пучка, которые по ходу правой и левой ветвей печеночной артерии идут в паренхиму печени. Заднее сплетение прилежит к воротной вене сзади и вблизи ворот печени располагается между воротной веной и печеночным протоком, затем ветви его направляются в печень.

44 Кровоснабжение: Кровь к печени поступает из двух источников: печеночной артерии и воротной вены. Кровеносные сосуды печени и желчного пузыря (желудок и поджелудочная железа частично иссечены) Кровеносные сосуды печени и желчного пузыря I ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 a. et v. gastrica sinistra; 4 ventriculus; 5 truncus coeliacus; 6 a. lienalis; 7 aorta abdominalis; 8 a. hepatica communis; 9 v. lienalis; 10 v. mesenterica inferior; II pancreas; 12 a. et v. mesenterica superior; 13 duodenum; 14 a. et v. gastro-duodenalis; 15 ductus choledochus; 16 v. portae; 17 a. hepatica propria; 18 v. cava inferior; 19 a. gastrica dextra; 20 a. et v. cystica; 21 lobus hepatis dexter; 22 vesica fellea.

45 Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы. В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже в верхнюю брыжеечную вену. Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. От ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. Sinister Портокавальными анастомозами являются: 1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior); 2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки; 3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

46 Печеночные вены Печеночные вены, vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухожильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae

47 Лимфоотток от печени осуществляется в первую очередь в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени (lnn. hepatici), в желудочные правые/левые (lnn. gastrici dextri/sinistri), чревные (lnn. coeliaci), предаортальные (lnn. preaortici), предкабальные (lnn. precavales), посткабальные (lnn. postcavales), нижние диафрагмальные (lnn. phrenici inferiores) и поясничные (lnn. lumbales) узлы, из которых через truncus lumbalis в ductus thoracicus.. ЛИМФООТТОК

48 СЕЛЕЗЕНКА

49

50 Селезенка имеет форму уплощенной и удлиненной полусферы (рис. 106). Цвет ее темно- красный, на ощупь она мягкая. У се­лезенки выделяют две поверхности: диафрагмальную и висце­ральную. Гладкая выпуклая диафрагмальная поверхность, fades diaphragmatica, обращена латерально и вверх к диафрагме. Переднемедиальная висцеральная поверхность, fades viscerdlis, неровная. На висцеральной поверхности выделяют ворота селе­зенки, hilum splenicum, и участки, к которым прилежат соседние органы. Желудочная поверхность, fades gdstrica, соприкасается с дном желудка; она видна впереди ворот селезенки. Почечная поверхность, fades rendlis, располагающаяся позади ворот орга на, прилежит к верхнему концу левой почки и к левому над­почечнику. Ободочная поверхность, fades colica, образовавшаяся на месте соприкосновения селезенки с левым изгибом ободочной кишки, находится ниже ворот селезенки, ближе к ее переднему концу. Чуть выше ободочной поверхности, непосредственно по­зади ворот, имеется небольшой участок, к которому подходит хвост поджелудочной железы. Верхний (передний) край селезен­ ки, mdrgo superior,отделяющий желудочную поверхность от диафрагмальной, острый. На нем выделяются две-три неглубокие поперечные выемки. Нижний (задний)край, mdrgo inferior, бо­ лее тупой. У селезенки выделяют два конца (полюса): задний и передний. Задний конец, extremitas posterior, закруглен, об­ращен вверх и назад. Передний конец, extremitas anterior, бо­лее острый, выступает вперед и находится чуть выше поперечной ободочной кишки. Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, которая прочно ращена с ее фиброзной оболочкой. Только в области ворот, куда обращен хвост поджелудочной железы, имеется небольшой участок, свободный от брюшины. Поскольку между висцераль­ной поверхносетью селезенки, с одной стороны, желудком и диа­фрагмой с другой, натянуты листки брюшины, ее связки (же-лудочно-селезеночная, диафрагмально-селезеночная), то изме­нения положения этих органов (экскурсия диафрагмы при дыха- ч нии, наполнение и опорожнение желудка) отражаются на топо­графии селезенки.

51 ГОЛОТОПИЯ расположена высоко в левом подреберье

52 СКЕЛЕТОТОПИЯ На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезёнка проецируется между IX и XI ребром так, что её задний конец располагается сверху и сзади и подходит близко к позвоночнику, а нижний конец направлен вперёд, вниз и достигает средней или передней подмышечной линии. При положении лёжа на спине длинная ось селезёнки совпадает с направлением × ребра. По отношению к позвоночнику она расположена между телом × грудного позвонка и нижним краем тела I поясничного позвонка. Зона её проекции соответствует левому рёберно-диафрагмальному синусу.

53 СИНТОПИЯ (висцеральная поверхность). Места прилежания: 1 желудка; 2 поджелудочной железы; 3 толстой кишки; 4 левой почки; 5 левого надпочечника.

54 КРОВОСНАБЖЕНИЕ Кровоснабжение селезенки Селезеночная артерия (a. lienales) Выделяют 4 сегмента на протяжении артерии: 1. Надпанкреатический. 1-3 см от начала до верхнего края pancreas. 2. Панкреатический. В пределах тела pancreas. 3. Предпанкреатический. В пределах хвоста поджелудочной железы. 4. Прегилюсновый. Участок между хвостом pancreas и воротами селезенки В пределах ворот селезеночная артерия дает 2 ветви I порядка, каждая из них от 2 до 6 ветвей II порядка, проникающих в паренхиму и образующих ветви III порядка в пределах сегмента. Конечный этап трабекулярные артерии. Селезеночная вена (v. lienales) Длинна см, диаметр 6-12 мм. Формирование ее имеет обратную артериальной системе последовательность. Кровеносные сосуды селезенки. 1 ventriculus; 2 truncus coeliacus; 3 a. gastrica sinistra; 4 a. phrenica inferior; 5 a. et v. lienalis; 6 lien; 7 pancreas; 8 a. et v. gastro-epiploica sinistra; 9 mesocolon transversum; 10 a. mesenterica superior; 11 v. mesenterica inferior; 12 v. mesenterica superior; 13 duodenum; 14 a. gastroduodenalis; 15 a. hepatica communis; 16 ductus choledochus; 17 v. portae; 18 a. hepatica propria; 19 a. gastrica dextra; 20 hepar; 21 vesica fellea.

55 ИННЕРВАЦИЯ Нервы селезенки. 1 ventriculus; 2 plexus lienalis; 3 a. lienalis; 4 lien; 5 pancreas; 6 v. lienalis; 7 a. hepatica communis; 8 plexus coeliacus; 9 truncus coeliacus; 10 aorta abdominalis; 11 hepar. Иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения. В образовании селезеночного сплетения принимают участие задний блуждающий ствол, ветви которого идут в составе чревного сплетения, и чревные нервы. Селезеночные ветви, формирующие селезеночное сплетение, соединяются между собой, образуя связи различной сложности. В одних случаях у места деления a. lienalis селезеночное сплетение делится на большое количество ветвей, расположенных как по ходу артерий, так и между ними. В других случаях сплетение более концентрировано и окружает только a. lienalis и ее ветви. Селезеночное сплетение участвует в иннервации не только селезенки, но и дна желудка, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, большого сальника и других смежных органов (А. Н. Максименков).

56 ЛИМФООТТОК Лимфатические сосуды селезёнки впадают в регионарные узлы первого этапа, nodi splenici, расположенные по ходу селезёночных сосудов. Регионарными узлами второго этапа считают nodi coeliaci.

57 Оперативная хирургия органов верхнего этажа брюшной полости

58 Операции на желудке Операция образования искусственного наружного свища желудка называют гастростомией. Её выполняют с целью обеспечения больного питанием. Она показана при непроходимости пищевода разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естественным образом. Трубчатый свищ формируют путём образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выводится наружу.

59 Гастростомия по Витцелю В качестве доступа используют трансректальную левостороннюю лапаротомию длиной 10 см от рёберной дуги вниз (см. рис. 7.62). Желудок выводят в операционную рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую трубку так, чтобы желудочный конец её был направлен в сторону дна желудка. Над трубкой накладывают 6-8 серозно-мышечных шёлковых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых трубка погружается в стенку желудка (рис. 7.68). Рис Гастростомия по Витцелю: 1 - создание серозно-мышечного тоннеля и погружение трубки в кисетный шов; 2 - положение гастростомической трубки в желудке

60 В проксимальном отделе желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку и через образовавшееся отверстие свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2-3 серозно-мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва- держалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота. Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю стенку живота. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Следующий обязательный этап при любом виде гастростомии - гастропексия, т.е. подшивание стенки желудка к внутренней поверхности передней стенки живота 4-5 узловыми швами. Этим преследуются две цели: фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть» с трубки, и изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

61 Бильрот I После удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу «конец в конец» (рис. 7.69). Метод физиологичен, так как создаёт условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удаётся подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведёт к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза. Рис Резекция желудка по Бильроту I (схематично )

62 Резекция желудка Рис резекция желудка по Бильроту II; 2 - резекция желудка по Бильроту II в модификации Хофмайстера-Финстерера Культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу «бок в бок». Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum (рис. 7.70). Модификация этого способа по Хофмайстеру- Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу «конец в бок» (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальти ческом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза. При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки.

63 Операции на печени и жёлчных путях При травме печени основная задача - остановка кровотечения и жёлчеистечения. Для доступа чаще используют доступ по Фёдорову - разрез по средней линии живота от мечевидного отростка на 2-3 см вниз, далее проводимый вправо параллельно рёберной дуге (см. рис. 7.62). При сложных ранениях применяют торакоабдоминальный доступ. Для временной остановки кровотечения можно прижать пальцами печень и ненадолго (не более 15 мин) сдавить печёночно-дуоденальную связку между указательным пальцем, введённым в сальниковое отверстие, и большим, который ложится на связку спереди. Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный или матрацный шов, перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При наложении печёночного шва используют иглу с тупым концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая целости кровеносных сосудов и жёлчных путей. Швы, как правило, проводят через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз (рис. 7.72). Рис П-образные швы при разрывах печени через сальник; 2 - П-образные швы тупой иглой через сальник на край печени

64

65

66

67 Операцию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами - со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют

68 Операции на селезёнке При одиночных поверхностных повреждениях органа накладывают кетгутовые матрацные, П-образные или обвивные швы. Чтобы шовные нити не прорезались, под них подкладывают синтетические подкладки или участок большого сальника. Даже при значительном повреждении селезёнки её пытаются сохранить, выполняя резекцию с окутыванием резецированной поверхности сальником или мышечной пластинкой, выделенной из поперечной мышцы живота. Лишь при множественных глубоких разрывах селезёнки и повреждении сосудистой ножки показана спленэктомия.

69 Спленэктомия при разрыве селезёнки Доступ - верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой рёберной дуге. При скоплении крови в брюшинной полости в результате разрыва селезёнки главная задача - доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем - вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящего иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

70

71

72

73

74

75 Новости в хирургии

76 «Ультразвуковой скальпель для лечения опухолей печени» Ученые в рамках европейского проекта TRANS-FUSIMO при координации Института визуализированной медицины им. Фраунхофера (MEVIS) разработали метод для терапии ультразвуковым скальпелем опухолей печени без повреждений окружающих тканей. Новейшая технология была представлена 1 марта на Европейском конгрессе радиологов в Вене. Во время такой операции пациент находится под прибором магниторезонансной томографии, который транслирует десять раз в секунду новое изображения зоны операции. Одновременно на животе пациента находится волновой излучатель, состоящий из более 1000 мелких генераторов ультразвука.

77 Они фокусируют волны в определенном участке опухоли размером с рисовое зерно, где происходит термическое разрушение раковых клеток. Томограф определяет температуру в зоне операции и проверяет, чтобы достаточный разогрев осуществлялся в нужном месте. Для более качественного управления операцией ученые разработали специальную программу, которая рассчитывает, в каком месте будет находиться зона воздействия в следующий момент. Это необходимо, чтобы правильно направлять скальпель в условиях дыхательных движений пациента. Для защиты от повреждений ультразвуком ребер, лежащих поверх печени, предусмотрено выключение элементов волнового излучателя в определенные моменты.

78 «Причины и тактика лечения «свежих» повреждений желчных протоков». К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, Н.А. Расулов, К.Р. Назирбоев, У.У. Мансуров. Исследование основано на анализе результатов клинического обследования 74 пациентов с повреждениями желчных протоков (ПЖП). Наличие ПЖП во время операции было установлено в 18 (24,3%) наблюдениях, у 56 (75,7%) пациентов повреждения желчных протоков были выявлены в различные сроки после операции. Для диагностики ПЖП проводили клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования

79 Результаты. В большинстве наблюдений – 41 (55,4%) – согласно классификации Н. Bismuth и Э.И Гальперина наблюдали высокие повреждения желчных протоков. Из 74 наблюдений пациентов с ПЖП частым проявлением «свежих» повреждений являлось истечение желчи по контрольному дренажу, что было отмечено в 39 (52,7%) наблюдениях. Комплексное УЗИ для выявления ПЖП проведено 61 (82,4%) пациенту, при этом в 46 (62%) случаях выявляли наличие желчи в свободной брюшной полости, а в 12 – еще и расширение внутрипеченочных желчных протоков. В 14 наблюдениях для выявления источника и причины послеоперационного внутрибрюшного желчеистечения была выполнена МР- панкреатохолангиография. Различные варианты восстановительных вмешательств при ПЖП, в том числе и эндоскопическое стентирование (n=2), выполнены 21 пациенту. В различные послеоперационные периоды в 14 (19%) наблюдениях заболевания осложнилось рубцовыми стриктурами желчных протоков с холангитом (n=8), потребовавшим повторных реконструктивных вмешательств. После реконструктивных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде наблюдали 8 осложнений в основном после применения сменных транспеченочных дренажей: гемобилия (n=3), подпеченочный абсцесс (n=3), миграция дренажа (n=2) из зоны анастомоза. Летальный исход имел место у 3 пациентов. Заключение. Повреждения желчных протоков развиваются вследствие «предрасполагающих» и «способствующих» факторов. При малых повреждениях целесообразно эндоскопическое стентирование, а при высоких и протяженных повреждениях операцией выбора является реконструктивное вмешательство по методике Ру.

80 «Успешное хирургическое лечение пациентки с эхинококкозом левого желудочка и печени» Т.Г. Гульмурадов, О.Н. Садриев, З.З. Абдурахимов, Р.С. Аминов. В статье представлен случай успешного лечения пациентки с сочетанным эхинококкозом левого желудочка и печени. Приведены особенности инструментальной диагностики и выбранной хирургической тактики. Пациентке поэтапно была выполнена эхинококкэктомия из левого желудочка сердца с тампонированием остаточной полости сальником на сосудистой ножке, выведенной через разрез на диафрагме, и эхинококкэткомия из печени без капитонажа остаточной полости. Интерес настоящего клинического наблюдения состоит в том, что эхинококкэктомия была выполнена на работающем сердце, без капитонажа внутрисердечной части фиброзной капсулы для пластики стенки миокарда. С целью профилактики развития аневризмы левого желудочка остаточная полость была тампонирована прядью сальника на сосудистой ножке, выведенной через разрез на диафрагме. При контрольных ЭКГ и ЭхоКГ в послеоперационном периоде отмечались положительная динамика с исчезновением зоны ишемии, а также повышение сократимости левого желудочка. Эхинококкэктомия из VIII сегмента печени была выполнена через 6 месяцев из лапаротомного доступа, с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. В наблюдаемый период данных о рецидиве заболевания не выявлено

81 1)Какую связку нельзя пересекать при мобилизации желудка при его резекции? a.Желудочно-диафралмальную связку b.Печеночно-желудочную связку c.Печеночно-дуоденальную связку d.Желудочно-ободочную сязку e.Желудочно-селезеночную звязку 2)Назовите показания для гастрэнтеростомии a.Перфоративная язва желудка b.Перфоративная язва двенадцатиперсной кишки c.Рак кардиального отдела желудка d.Неоперабельный рак антрального отдела желудка e.Все перечисленные заболевания Ситуационные тесты

82 3)К какой структуре идет печеночно- дуоденальная связка? a.К нисходящей части двенадцатиперстной кишки. b.К восходящей части двенадцатиперстной кишки. c.К верхней части двенадцатиперстной кишки. d.К малой кривизне желудка. e.К сальниковой сумке. 4) Какие доступы используют при операциях на желудке? a.Нижнесрединная лапоротомия. b.Среднесрединная лапоротомия. c.Верхнесрединная лапоротомия. d.Транспекторальный разрез. e.Разрез по Мак-Брани-Волковичу- Дьяконову.

83 5) Чем представлена верхняя стенка сальниковой сумки? a.Диафрагмой. b.Нижней поверхносетью хвостатой доли и задней часетью левой доли печени. c.Задней стенкой желудка. d.Поджелудочной железой. e.Нижней часетью двенадцатиперстной кишки. 6) Что соединяет сальниковое отверстие? a.Верхний этаж брюшной полости с нижним. b.Брюшную полость с забрюшинным пространством. c.Подпечёночную сумку с сальниковой сумкой. d.Брюшную полость с полосетью малого таза. e.Брюшную полость с задним средостением.

84 7) Куда обычно впадает общий жёлчный проток? a.В тощую кишку. b.В печеночно-поджелудочную ампулу. c.В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. d.В поперечную ободочную кишку. e.В верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. 8) Выберите показания для удаления селезенки? a.Разрыв селезенки, который невозможно ушить. b.Спленомегалия. c.Эхнококковые кисты. d.Рак головки поджелудочной железы.

85 9) Что лежит позади хвоста поджелудочной железы? a.Левая почка, левый надпочечник, левые почечные сосуды. b.Брыжеечные сосуды, аорта. c.Нижняя брыжеечная артерия, селезеночные сосуды. d.Чревный ствол. e.Чревное сплетение. 10) Выберите показания к холецистотомии? a.Наличие воспалительного процесса в желчном пузыре. b.Калькулезный холецестит при тяжелом общем состоянии пациентов, не позволяющем произвести холецистоэктомию. c.Ранение стенки пузыря. d.Камни в общем желчном пртоке.

86 11) Как поступают с двенадцатиперстной кишкой при резекции желудка по Бильрот II? a.Соединяют с тощей кишкой. b.Соединяют с культей желудка. c.Сохраняют для пассажа пищи. d.Ушивают наглухо. e.Накладывают соустье с подвздошной кишкой. 12) Что можно повредить при создании отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки? a.Общий желчный проток. b.Воротную вену. c.Верхнюю брыжеечную артерию. d.Нижнюю брыжеечную артерию. e.Среднюю ободочную артерию.

87 13) Назовите доступы к печени и желчным путям? a.Доступ Федорова. b.Доступ Курвуазье-Кохера. c.Доступ Рио-Бранко. d.Доступ Пфанненштиля. e.Доступ Ленандера. 14) Какие способы закрытия ран печени вы знаете? a.Шов Кузнецова-Пенского. b.Пластика ран печени сальником. c.Использование гемостатических плёнок. d.Шов по Альберту. e.Шов по Ламберу.

88 15) Где перевязывают селезёночные сосуды при спленэктомии? a.В печёночно-желудочной связке. b.В желудочно-поджелудочной связке. c.В желудочно-селезёночной связке. d.В сальниковой сумке. e.В печеночно-дуоденальной связке. 16) Как лежит селезенка по отношению к брюшине? a.Забрюшинно. b.Полносетью покрыта брюшиной. c.Ворота селезенки на покрыты брюшиной. d.Мезоперитонеально.

89 17) Куда открывается правая печёночная сумка? a.В подпечёночную сумку. b.В правый боковой канал. c.В левую печёночную сумку. d.Сообщается с преджелудочной сумкой. e.Никуда не открывается. 18) Какое анатомическое образование разделяет правую и левую печёночную сумку? a.Круглая связка печени. b.Серповидная связка. c.Борозда полой вены d.Край хвостатой доли печени.

90 19) Какой длины должна быть петля кишки при выполнении задней позадиободочной гастроэнетростомии? a.5-10 см. b см. c см. d см. e см. 20) Через какое образование приводят петлю кишки при задней гастроэнтеростомии? a.Через малый сальник. b.Через большой сальник. c.Через брыжейку поперечной ободочной кишки. d.Через желудочно-ободочную связку. e.Через печёночно-желудочную связку.

91 Эталон ответов: 1. с 2. d 3. C 4.C, d 5. B 6. c 7. B 8. A, b, c 9. A 10. b 11. D 12. e 13.A, b 14.A, b, c 15. C 16.B, c 17.A, b 18. B 19. b 20. c

92 Задача 1. У больного М. 53 л. после холецистэктомии развилась острая печеночная недостаточность вследствие некроза правой доли печени. Какая ошибка, допущенная при холецистэктомии, привела к такому грозному осложнению? Каким образом можно избежать этого осложнения? Ситуационные задачи

93 При холецистэктомии вследствие чрезмерного подтягивания желчного пузыря в рану была перевязана правая печеночная артерия. При выделении и перевязке желчнопузырной артерии следует ориентироваться на шейку желчного пузыря, угол между общим печеночным и пузырным протоками и треугольник Кало. Кроме того, ассистенты обеспечивают натяжение печеночно-дуоденальной связки

94 Задача 2. Больная С, 62 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение. На улице внезапно появилась резкая боль в левом подре­берье, кратковременно потеряла сознание. АД 90/60 мм. рт.ст. Пульс 100 уд. мин., слабого наполнения. Живот мягкий, умеренно болезненный по левому боковому каналу, там же притупление перкуторного звука и сомнительные симптомы раздражения брюшины. Дополнительно пациентка сообщила, что около 2 недель назад получила травму, ударилась левым боком о кресло в трамвае, после чего отмечала умеренные боли в левом подреберье. Данные УЗИ-обследования органов брюшной полости: нервный контур капсулы селезенки, наличие свободной жидкости в полости брюшины. Поставьте предварительный диагноз? Какова лечебная тактика у данной больной? Назовите принципы лечения в послеоперационном периоде?

95 Закрытая травма органов брюшной полости. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение. Спленэктомия по экстренным показа­ниям Обезболивающие препараты, антибактериальная терапия, растворы кристаллоидов, коллоидов, вливание эритроцитарной массы с целью ликвидации анемии. Принимать пищу после восстановления функции кишечника

96 Задача 3. Больному К. 42 г. В экстренном порядке поступил в стационар. Кровавая рвота возникла внезапно. При осмотре – заметная венозная сеть на животе. Пальпируется увеличенная селезенка у края левой реберной дуги и плотный край печени у реберной дуги. ОАК: эритроциты 2,7*1012/л, гемоглобин 78 г/л. Предварительный диагноз: портальная гипертензия, цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Какая радикальная операция показана больному, и при каких условиях её можно выполнять?

97 Наложение спленоренального анастомоза. После остановки кровотечения, ликвидация анемии, активности воспалительного про­ цесса в печени

98 Задача 4. Больная 45 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли, опоясывающего характера в верхних отделах живота, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38 градусов, сухость во рту. В течении 3 лет страдает калькулёзным холециститом. Последний приступ начался 12 часов назад. При поступлении состояние средней тяжести, кожа, склеры, желтушной окраски. Пульс – 96 в мин., А/Д 130/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налётом. Живот вздут за счёт верхних отделов, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, эпигастральной области, здесь же положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Положительные симптомы: Ортнера, Кера, Мерфи, Керта, Мейо- Робсона. Лейкоцитов 14 тыс. В лейкоцитарной формуле палочкоядерный сдвиг. Билирубин мкмоль/л. Какое заболевание у больного? Какова должна быть тактика врача, лечение?

99 У больного острый панкреатит. Ферментативный холецистит с дест- рукцией. Механическая желтуха. Тактика врача, лечение -лапароскопическая или лапаротомная холецистэктомия с лапароскопическим или лапаротомным дренированием холедоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому и дренированием правого подпеченочного пространства

100 Задача 5. У 52-летней больной, длительно страдающей гастритом с пониженной кислотносетью, за последний месяц понизился аппетит, появилось чувство тяжести после еды, а за последние 2 недели частые рвоты съеденной пищей, похудела на 6 кг, беспокоит жажда, за последние 2 дня присоединились судороги в пальцах рук и ног. При обследовании живот несколько увеличен в объеме, определяется шум плеска, стоя – дно желудка при перкуссии за лоном. Ваш диагноз, дополнительные методы исследования с целью уточнения? Подготовка к операции, выбор метода операции.

101 У 52-летней больной с хроническим гастритом, видимо, появилась опухоль антрального отдела желудка, стенозирующая привратник. Для подтверждения диагноза сделать фиброгастроскопию и биопсию. Показано оперативное лечение

102 Список использованной литературы. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи ; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, (XXI век). Т.2.. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, Т

103 Спасибо за внимание!!!