Выполнили: студенты группы Л-408 А Баширова Э., Муратова Л., Рахматулин А., Файзуллин Д. Проверил: к.м.н., старший преподаватель Адиев Р.Ф. - презентация

1 Выполнили: студенты группы Л-408 А Баширова Э., Муратова Л., Рахматулин А., Файзуллин Д. Проверил: к.м.н., старший преподаватель Адиев Р.Ф.

2 Нижний этаж брюшной полости располагается от корня брыжейки поперечной ободочной кишки до пограничной линии, т.е. входа в полость малого таза. В этом этаже лежит тонкая и толстая кишка, при этом брюшина покрывает их по-разному, в результате чего в местах перехода висцеральной брюшины в париетальную и при переходе брюшины с органа на орган образуется ряд углублений - каналов, синусов, карманов. Практическое значение этих углублений состоит в возможности распространения (каналы) или, напротив, разграничения (синусы, карманы) гнойного патологического процесса, а также в возможности формирования внутренних грыж (карманы) (рис ). Корень брыжейки тонкой кишки представляет собой дупликатуру брюшины с расположенными внутри клетчаткой, сосудами и нерва- ми. Располагается он косо: сверху вниз, слева направо, начинаясь на уровне левой половины II поясничного позвонка и заканчиваясь в правой подвздошной ямке. На своем пути он пересекает двенадцатиперстную кишку (конечный отдел), брюшную аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник. В его толще проходит верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями и верхняя брыжеечная вена.

3 Каналы: Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) сообщается сверху с верхним этажом брюшной полости ; внизу – с полостью малого таза Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) отграничен от верхнего этажа с помощью lig.phrenicocolicum; переходит снизу в малый таз Синусы: Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) практически замкнут, сообщается с левым синусом над flexura duodenojejunalis Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) сообщается с полостью малого таза, правым синусом Карманы: Recessus duodenojejunalis (superior et inferior) Recessus ilеocaecalis superior et inferior Recessus retrocaecalis – позади caecum. Recessus intersigmoideus Значение карманов: может скапливаться гной и образовываться внутренние грыжи.

4 Каналы и синусы нижнего этажа брюшной полости: 1 - правый боковой канал; 2 - левый боковой канал; 3 - правый брыжеечный синус; 4 - левый брыжеечный синус

5 Кровеносные сосуды (рис ). На уровне тела I поясничного позвонка от брюшной аорты отходит верхняя брыжеечная артерия. Она входит в корень брыжейки тонкой кишки и разветвляется на свои конечные ветви. На уровне нижнего края тела III поясничного позвонка от аорты отходит нижняя брыжеечная артерия. Она располагается забрюшинной и отдает ветви к нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке. Венозная кровь от органов нижнего этажа оттекает в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые, сливаясь с селезеночной веной, образуют воротную вену (рис ). Рис Ветви верхней и нижней брыжеечных артерий: 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - средняя ободочная артерия; 3 - правая ободочная артерия; 4 - подвздошно-слепокишечная артерия; 5 - артерия червеобразного отростка; 6 - тощекишечные артерии; 7 - подвздошнокишечные артерии; 8 - нижняя брыжеечная артерия; 9 - левая ободочная артерия; 10 - сигмовидные артерии; 11 - верхняя прямокишечная артерия

6 Рис Воротная вена и ее притоки (из: Синельников Р.Д., 1979). I - пищеводные вены; 2 - левая ветвь воротной вены; 3 - левая желудочная вена; 4 - правая желудочная вена; 5 - короткие желудочные вены; 6 - селезеночная вена; 7 - левая желудочно- сальниковая вена; 8 - вены сальника; 9 - левая почечная вена; 10 - место анастомоза средней и левой ободочных вен; II - левая ободочная вена; 12 - нижняя брыжеечная вена; 13 - тощекишечные вены; 14, 23 - общие подвздошные вены; 15 - сигмовидная вена; 16 - верхняя прямокишечная вена; 17 - внутренняя подвздошная вена; 18 - наружная подвздошная вена; 19 - средняя прямокишечная вена; 20 - нижняя прямокишечная вена; 21 - прямокишечное венозное сплетение; 22 - вена червеобразного отростка; 24 - подвздошно-ободочная вена; 25 - правая ободочная вена; 26 - средняя ободочная вена; 27 - верхняя брыжеечная вена; 28 - панкреатодуоденальная вена; 29 - правая желудочно-сальниковая вена; 30 - около пупочные вены; 31 - воротная вена; 32 - правая ветвь воротной вены; 33 - венозные капилляры печени; 34 - печеночные вены

7 Нервные сплетения Нервные сплетения Нервные сплетения нижнего этажа представлены частями аортального сплетения: на уровне отхождения верхней брыжеечной артерии располагается верхнее брыжеечное сплетение, на уровне отхождения нижней брыжеечной - нижнее брыжеечное сплетение, между которыми лежит межбрыжеечное сплетение. Над входом в малый таз нижнее брыжеечное сплетение переходит в верхнее подчревное сплетение. Указанные сплетения обеспечивают иннервацию тонкой и толстой кишки.

8

9 Группы лимфатических узлов Лимфатическая система тонкой кишки аналогична артериальной и представлена несколькими рядами лимфатических узлов. Первый ряд расположен по ходу краевой артерии, второй - рядом с промежуточными аркадами. Третья группа лимфатических узлов лежит по ходу верхней брыжеечной артерии и является общей для тонкой и части толстой кишки. Лимфатическая система толстой кишки также состоит из нескольких рядов, первый лежит вдоль брыжеечного края кишки. В этом ряду выделяют группы лимфатических узлов слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. На уровне аркад лежит второй ряд лимфатических узлов. Наконец, по ходу ствола нижней брыжеечной артерии лежит третий ряд лимфатических узлов. На уровне II поясничного позвонка происходит формирование грудного лимфатического протока.

10

11

12 Топография тонкой кишки Отделы тонкой кишки:двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше; тощая кишка; подвздошная кишка. Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области. Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстра органные лимфатические сосуды. Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинает-ся от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мо-четочник. Синтопия : спереди – большой сальник, справа – восходя-щая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная обо-дочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки. Приблизительно в 1,5-2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противопо-ложном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Мек-келя ( остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.

13 Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыже-ечной артерии, от которой последовательно отходят то-щекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагаю-щихся в брыжейке тонкой кишки. Особенности кровоснабжения: аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков); сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (от-ходят от краевого сосуда, образованного дистально распо-ложенными артериальными дугами), вступающими в стен-ку тонкой кишки; на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена. Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образую-щие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за голов-ку поджелудочной железы, где участвует в образовании ворот-ной вены. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен-ные в брыжейке в 3-4 ряда. Центральными регионарными лим-фоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной про-ток. Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплете-ния.

14

15

16 Тощая и подвздошная кишка Толотопия. Тощая и подвздошная кишки могут быть обнаружены в мезогастральной и гипогастральной областях. Скелетотопия. Тонкая кишка непостоянна по своему положению, фиксированы только ее начало и конец, проекция которых соответствует проекции начала и конца корня брыжейки тонкой кишки. Синтопия. В нижнем этаже брюшной полости тощая и подвздошная кишка располагаются в центральной части. Позади них лежат органы забрюшиннойго пространства, спереди - большой сальник. Справа находятся восходящая ободочная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, сверху - поперечная ободочная кишка, слева - нисходящая ободочная кишка, которая слева снизу переходит в сигмовидную. Кровоснабжение тощей и подвздошной кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, которая дает тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии (общим числом ). Каждая из этих артерий делится по типу бифуркации, причем получившиеся ветви сливаются друг с другом, формируя систему коллатералей, называемых аркадами. Последний ряд аркад располагается рядом со стенкой тонкой кишки и называется параллельным, или краевым сосудом. От него к стенке кишки идут прямые артерии, каждая из которых кровоснабжает определенный участок тонкой кишки. Венозные сосуды располагаются аналогично артериальным. Венозная кровь оттекает в верхнюю брыжеечную вену. Иннервация тонкой кишки осуществляется верхним брыжеечным сплетением. Лимфоотток от тощей и подвздошной кишки идет в брыжеечные лимфатические узлы, далее в лимфатические узлы, лежащие вдоль аорты и нижней полой вены. Часть лимфатических сосудов открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.

17 ТА толстой кишки Топографическая анатомия толстой кишки Внешние особенности строения толстой кишки, позво-ляющие отличить ее во время операции от тонкой: продольный мышечный слой в виде трех продольных лент, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки; гаустры – образуются вследствие того, что мышечные ленты короче длины толстой кишки; сальниковые отростки – слабо выражены или совсем от-сутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке; цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки характерен розовый цвет), больший диаметр.

18

19 Отделы толстой кишки Слепая кишка Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа. Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, спра-ва – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца. Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз-ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой за-слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

20 Червеобразный отросток Варианты положения периферической части отростка нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в ма-лый таз (наиболее частый вариант); медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки; латеральное – в правом боковом канале; восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки; ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшиннойй клетчатке. зависимости от положения червеобразный отросток мо-жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра-вого яичника, правой трубы и матки. Проекция основания отростка точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа; точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

21 1-нисходящее 2-лаеральное 3-медиальное 4-заднее 5-переднее

22 1- точка Мак-Бурнея 2-точка Ланца

23 Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки. Голотопия: правая боковая область. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли-шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно- поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник. Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки. Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально. Голотопия: пупочная область. Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка. Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подре- берье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки. Нисходящая ободочная кишка Голотопия: левая боковая область. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли-шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – ле-вый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.

24

25 Сигмовидная кишка Топография. Расположена в левой подвздошной ямке; простирается от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-подвздошного сустава, на уровне которого переходит в прямую кишку. Располагается кишка в виде двух петель. Отношение к брюшине. Покрыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитонеально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке.

26 Оперативные доступы

27 Хирургические доступы к органам нижнего этажа брюшной полости Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости производят чревосечение, или лапаротомию (laparothomia). Лапаротомия – способ хир. доступа путем вскрытия брюшной полости. ВИДЫ И СПОСОБЫ ЛАПАРОТОМИИ 1. Продольные разрезы Верхняя срединная Л Центральная срединная Л Нижняя срединная Л. Парамедианная Л. Трансректальная Л. Параректальная Л. по Ленандеру-Добротворскому 2. Косые разрезы Косая Л. по Кохеру Косая Л. по Федорову Косая Л. по Черни-Керу Косая Л. по Мак Бурнею Косо-переменный разрез по Волковичу-Дьяконову

28 Хирургические доступы к органам брюшной полости Продольные разрезы 1. Верхняя срединная лапаротомия. От мечевидного отростка до пупка или ниже пупка с обходом его слева. 2. Средняя срединная лапаротомия. От середины расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии с обходом пупка слева до середины дистанции между пупком и симфизом. Применяется при операциях на кишечнике. 3. Нижняя срединная лапаротомия. От лобкового симфиза до пупка. Применяется для обнажения мочевого пузыря, матки и еѐ придатков. 4. Парамедианная лапаротомия проводится на см кнаружи от белой линии живота со вскрытием переднего и заднего листков влагалища прямой кишки и с оттягиванием медиального края мышцы кнаружи. Применяется в тех случаях, когда белая линия рубцово изменена. 5. Трансректальная лапаротомия. Чаще проводится вертикально через середину левой прямой мышцы живота параллельно укороченному верхнему срединному доступу. Применяется при наложении пищеприѐмного свища по способу Топровера. 6. Параректальная лапаротомия Ленандера-Добротворского проводится по наружному краю правой прямой мышцы живота для обнажения червеобразного отростка.

29 Хирургические доступы к органам брюшной полости Косые разрезы 1. Переменный разрез Волковича- Дьяконова. Доступ к червеобразному отростку- проводится через точку Мак-Бурнея. 2. Правосторонний косой подреберный разрез Риделя-Кохера. Для обнажения печени и желчного пузыря проводится на поперечный палец ниже правой реберной дуги и параллельно ей. 3. Левосторонний косой подрѐберный разрез Шпренгеля. Выполняется для обнажения селезѐнки. Проводится на поперечный палец ниже левой рѐберной дуги. Зеркально симметричен предыдущему. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу- Дьяконову-Мак Бурнею

30 Хирургические доступы к органам брюшной полости Лапароцентез. С использованием «шарящего» катетера производится через разрез кожи на 2-3 см ниже пупка по средней линии. Через троакар в брюшную полость вводят полихлорвинил трубку. После введения новокаина или хлорида натрия проводят аспирацию содержимого с послед его оценкой (лапароцентез). Последовательность исследования: 1 правое поддиафрагмальное пространство, 2. правый боковой канал (на левом боку) 3. Левое поддиафрагмальное пространство, 4. левый боковой канал (на прав боку), 5. правый и левый брыжеечные синусы. Для детального осмотра при неясной клинической картине «острого живота» показана лапароскопия.

31 Хирургические доступы к тонкой кишке Для хирургических вмешательств на тонкой кишке обычно производят среднюю срединную, а в случаях необходимости нижнюю или верхнюю срединную лапаротомию. При наложении свища на подвздошную кишку производят косой разрез передней брюшной стенки так же, как при аппендэктомии. 1 верхний срединный разрез; 2 средний срединный разрез; 3 нижний срединный разрез; 4 косой разрез в правой подвздошной области.

32 Хирургические доступы к толстой кишке При выполнении операций на толстой кишке применяют различные хирургические доступы в зависимости от того, к какому отделу ее необходимо подойти. Если локализация поражения толстой кишки точно не установлена, то лучше всего применять срединную лапаротомию (верхнюю, среднюю или нижнюю). 1 верхний срединный разрез; 2 левый косой разрез, параллельный реберной дуге; 3 левый параректальный разрез; 4 средний срединный разрез; 5 косой разрез в левой паховой области; 6 нижний срединный разрез; 7 разрез Волковича ДьяконоваМак- Бурнея; 8 разрез Винкельмана; 9 разрез Леннандера; 10 правый параректальный разрез; 11 правый косой разрез, параллельный реберной дуге Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича ДьяконоваМак Бурнея (McBurney), Леннандера (Lennander), Винкельмана (Winkelman) и др.

33 Операции на тонкой и толстой кишке Энтероанастомоз по типу «конец в конец» Анастомоз конец в конец прямое соединение концов полых органов с наложением двух или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.

34 Энтероанастомоз по типу «бок в бок» Анастомоз бок в бок: наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесьне ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

35

36 Энтероанастомоз по типу «конец в бок» Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.

37 Энтероанастомоз по типу «бок в конец». Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).

38 ЭНТЕРОСТОМИЯ - операция наложения свища. Кишечный свищ может быть наложен на тощую кишку (еюностомия) для питания больного или на подвздошную кишку (илеостомия) для отведения кишечного содержимого.

39 Еюностомия по Витцелю. Показания: распространенный рак желудка, химические ожоги желудка, исключающие возможность наложения гастростомы. Положение больного на спине. Обезболивание эндотрахеальный наркоз. Доступ верхняя срединная лапаротомия, верхний левосторонний трансректальный разрез. Ход работы: Отыскивают и выводят в рану петлю тощей кишки длиной 4050 см от flexura duodenojejunalis. Между приводящим и отводящим ее коленами накладывают межкишечный анастомоз. На отводящую петлю оральнее межкишечного анастомоза укладывают еюностомическую трубку, которую погружают в стенку кишки узловыми шелковыми швами (как при гастростомии по Витцелю). Конец трубки через небольшой разрез погружают в просвет кишки и проводят в отводящую кишку дистальнее анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами, чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким образом, еюностомическая трубка располагается в канале, образованном стенкой кишки с серозным покровом. Еюностомическую трубку выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный небольшой разрез. Кишку в окружности трубки и образованного канала подшивают к внутренней поверхности брюшной стенки отдельными серозно-мышечными швами. Ушивают операционную рану брюшной стенки вокруг стомы и фиксируют дренажную трубку к краям кожной раны.

40 Еюностомия по Витцелю.

41 Илеостомия Доступ правосторонний нижний трансректальный или пара ректальный разрез (возможен косой разрез в правой подвздошной области). Наложение илеостомы. По извлечении петли подвздошной кишки ее подшивают непрерывным швом к пристеночной брюшине по краям разреза. В образовавшейся на дне раны площадке из стенки подвздошной кишки делают отверстие и подшивают края кишки узловыми швами с образованием губовидного свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем повторной операции.

42 ЦЕКОСТОМИЯ - операция наложения наружного свища на слепую кишку. Показания: острая кишечная непроходимость, временный каловый свищ при операциях на толстой кишке, язвенные колиты, ранения толстой кишки. Обезболивание эндотрахеальный наркоз. Доступ косой переменный разрез в правой подвздошной области. Ход работы: В операционную рану выводят слепую кишку. На кишку накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят резиновую трубку. Выступающую часть трубки укладывают по длине taenia coli на кишку и погружают узловыми серозно-мышечными швами так же, как при гастростомии по способу Витцеля. Фиксация кишки. Края париетальной брюшины подшивают рядом узловых швов к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки. Ушивают брюшную стенку вокруг цекостомы. При необходимости устранить свищ резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно.

43 КОЛОСТОМИЯ - операция наложения наружного свища на толстую кишку. Показания к колостомии: ранение толстой кишки, острая кишечная непроходимость, некроз или перфорация стенки толстой кишки, резекцию которой выполнить невозможно, состояние после резек­ ции толстой кишки, когда хирург не достаточно уве­рен в прочности анастомоза (например, при низко расположенных анастомозах, резекции толстой кишки при длительном сужении ее просвета), язвенный колит, неоперабельное злокачественное новообразование, обтурирующее просвет кишки, или как предшествующий этап резекции толстой кишки. Техника колостомии Края разреза брюшины берут на зажимы Микулича и пришивают непрерывным швом из кетгута к краям кожи. К ране подтягивают нужный участок толстой кишки, размещают его так, чтобы сво­бодная мышечная лента проходила по длинной оси раны. Кишку пришивают к па­риетальной брюшине сначала четырьмя серозно-мышечными швами капроном. Затем между ними накладывают дополнительные швы с длиной стежка 45 мм. Просвет кишки желательно разрезать через 12 суток, когда образуется сращение между париетальной брюшиной и висцеральной брюшиной, т. е. брюшная полость будет изоли­рованной. В дальнейшем при формировании трубчатой колостомы по ходу свобод­ной мышечной ленты ложат кисетный шов диаметром 1 см. В его центре скальпелем делают отверстие, погружают в него резиновую трубку, которую дополнительно фиксируют узловым швом к стенке кишки. Вокруг части трубки, выступающей из стенки кишки, в участке мышечной ленты серозно-мышечными швами длиной 4 см создается канал (аналогично гастростомии по методу Витцеля). При формировании губовидной колостомы через 12 суток стенку кишки рас­секают поперечно, края ее слизистой оболочки фиксируют узловы­ми капроновыми швами к коже. На образованный свищ накладывают калоприемник. Кожу вок­руг свища покрывают слоем пленкообразующей жид­кости.

44 ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД (anus preternaturalis) - искусственно созданный пу­тем хирургической операции наружный свищ толс­той кишки, через который её содержимое выделя­ется полностью наружу. Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе толстой кишки. Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободочную кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают так называемую шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Противоестественный задний проход самостоятельно не закрывается. Для его закрытия требуется операция. Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки. Доступ косой разрез в левой подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Ход работы: Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами. Создание «шпоры». Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки на протяжении 45 см сшивают узловыми шелковыми серозно- мышечными швами (рис. 239), что создает резкий перегиб кишки в виде двустволки. Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через 23 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, дистальное для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.

45 АПЕНДЭКТОМИЯ - операция удаления червеобразного отростка. Показания: острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его. Положение больного на спине. Обезболивание местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Доступ косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита срединный разрез. Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича Дьяконова

46

47 Ход работы: Производят косой разрез длиной 810 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigastrica superficialis и перевязывают их. Делают разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают на всем протяжении кожного разреза (в верхнем углу раны рассекают мышцу). В глубине раны видна внутренняя косая мышца живота. По ходу ее волокон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми браншами ножниц или кохеровским зондом раздвигают волокна косой и поперечной мышц, а также поперечную фасцию. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде конуса и, проверив отношение к ней кишки, рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на длину мышечной раны.

48 Выведение слепой кишки. Это следующий ответственный этап операции. Со стороны правого бокового канала находят слепую кишку, руководствуясь ее серо-аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Купол слепой кишки захватывают пальцами или анатомическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу вместе с червеобразным отростком. Дальнейшие моменты операции проводят по возможности вне брюшной полости. Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка накладывают кровоостанавливающий зажим, с помощью которого удерживают отросток. В брыжейку отростка вводят 1520 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. На брыжейку отростка накладывают. Кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом необходимо следить, чтобы оставалась достаточной высоты культя брыжейки, иначе лигатура может с нее соскользнуть и возникает кровотечение. Удаление отростка. Мобилизованный отросток приподнимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим зажимом. По образовавшейся борозде отросток перевязывают тонким кетгутом. Вокруг основания отростка, отступя 1,5 см, накладывают тонким шелком или капроном серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем.

49 Погружение культи отростка. Культю отростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают в ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него накладывают Z-образный и затягивают его после отсечения свободных нитей предыдущего шва (рис. 238). Погружение слепой кишки и ушивание лапаротомической раны. Марлевой полоской или тупфером, заведенным в правый боковой канал и в полость малого таза, проверяют наличие крови в брюшной полости. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными узловыми шелковыми швами. Если червеобразный отросток сращен с задней поверхностью брюшной стенки или органами малого таза, например с придатками матки, и вывести его в рану нельзя, производят ретроградную аппендэктомию. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание отростка марлевую ленту-держалку. Вокруг основания отростка накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, а затем перевязывают кетгутовой лигатурой. Отступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережимают вторым зажимом и между зажимом и лигатурой отсекают. Культю отростка погружают в кисетный и Z-образный швы. Потягивая за отросток в зажиме, острым путем разделяют сращения. Брыжейку отростка поэтапно пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают. Червеобразный отросток удаляют. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают

50 РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ -операция уда­ления части тощей или подвздошной кишки с фор­мированием энтероанастомоза по типу "конец в конец" или "бок в бок". Показания: опухоли кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения. Положение больного на спине. Обезболивание эндотрахеальный наркоз. Доступ срединная лапаротомия. Энтероэнтероанастомоз конец в конец.

51 Ход работы: Отделение брыжейки от кишки может быть произведено двояко: либо параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клиновидно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки (обширные резекции, опухоли кишки). Резекция кишки. На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше. Этим достигаются лучшее кровоснабжение противобрыжеечного края кишки в области анастомоза, а также увеличение ширины просвета кишки в месте анастомоза. Отступя на 1,01,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают.

52 Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Особенно тщательно накладывают швы у брыжеечного края кишки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают задние края (губы) анастомоза непрерывным обвивным кетгутовым швом, а передние края (губы) вворачивающим швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами. Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как и по предыдущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно. Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозномышечных швов.

53 Резекция толстой кишки Показания: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки, обширные травмы толстой кишки, свищи, язвенные колиты. Обезболивание эндотрахеальный наркоз. Доступ параректальный, срединный, трансректальный или комбинированный разрез. Одномоментная первичная резекция сигмовидной кишки. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий отрезок кишки,подлежащий удалению. Брыжейку рассекают клиновидно от корня до места предполагаемой резекции кишки, чтобы на проксимальном отрезке кишки сохранился краевой питающий сосуд. Накладывают жесткие раздавливающие зажимы на концы удаляемого отрезка и мягкие на остающуюся часть кишки. Кишку пересекают и удаляют одним блоком с участком брыжейки. Кишку соединяют по типу конец в конец. Накладывают трехрядный кишечный шов: первый ряд непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза и вворачивающий на передние; второй ряд узловые шелковые серозно-мышечные швы; третий ряд также серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами.

54 ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ Резекция правой половины ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия) включает удаление слепой кишки с терминальным отделом подвздошной, восходящей ободочной кишки, правого изгиба и правой половины поперечной ободочной кишки. Основные моменты операции: мобилизация правой половины толстой кишки вместе с конечным отделом подвздошной, перевязка основных сосудистых стволов, удаление всей правой половины толстой кишки с червеобразным отростком и отрезком подвздошной кишки длиной около 10 см, формирование анастомоза между культей тонкой кишки и поперечной ободочной кишкой конец в бок или бок в бок.

55 ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ Резекция левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) состоит в удалении сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, левого изгиба и левой половины поперечной ободочной кишки одним блоком. Основные моменты операции те же, что и правосторонней гемиколэктомии. Анастомоз накладывают конец в конец между поперечной ободочной кишкой и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишки.

56 Задача 1 Госпитализирован больной с признаками непроходимости. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии тонкой кишки кишки методом Губарева выявлена грыжа Трейтца. В каком кармане брюшины произошло ущемление кишки? Обоснуйте тоттографо-анатомически метод Губарева.

57 Ответ В кармане recessus duodenalis superior. Обоснование - левой рукой оттягивают большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху так, чтобы была видна нижняя поверхность mesocolon transversum, далее правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum, далее скользят указательным пальцем по углу между брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю, если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это fl. duodenojejunalis.

58 Задача 2 В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «острая кишечная непроходимость». После выполнения срединной лапаротомии при ревизии кишечника диагноз был уточнен: «тромбоз нижней брыжеечной артерии». Укажите, в каких отделах кишечника нарушено кровообращение, границы возможного некроза, прогноз.

59 Ответ Левый угол поперечной ободочной кишки, нисходящий, сигмовидный, в верхней трети прямой. Прогноз – благоприятный при успешном восстановлении кровотока, либо в крайнем случае гемиколэктомии.

60 Задача 3 В хирургической литературе описан следующий клинический случай. Больной В., 16 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Во время операции в рану был выведен «отросток» длиной 8 см и диаметром 2 см, брыжейка у «отростка» отсутствовала. «Отросток» был удален. При гистологическом исследовании выявлено, что строение слизистой оболочки отростка соответствовало строению слизистой тонкой кишки. Через 2 суток после выписки из стационара больной был вновь госпитализирован с типичным приступом острого аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Какое образование было удалено при первой операции? Объясните ошибку хирурга.

61 Ответ Был удалён дивертикул Меккеля. Ошибка хирурга в том, что он не отличил дивертикул от аппендикса (у дивертикула нет брыжейки, в отличие от аппендикса)

62 Задача 4 Производится аппендэктомия. Осуществлен оперативный доступ косой переменный разрез через точку Мак-Бурнея. Хирург вывел в операционную рану кишку. По каким признакам можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная ободочная или тонкая?

63 Ответ У слепой кишки нет сальниковых отростков, 3 тэнии сходятся. Сигмовидная кишка имеет брыжейку. От поперечной ободочной кишки начинается большой сальник. У тонкой кишки нет тэний, гаустр, она розовая по цвету.

64 Задача 5 Осложнением острого аппендицита может быть воспаление брюшины в ее карманах. Какие карманы могут быть местом развития абсцессов (ограниченного перитонита)?

65 Ответ Recessus ileocaecalis superior- между внутренним краем подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной – складка брюшины Recessus ileocaecalis inferior – между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой– складка брюшины Recessus retrocaecalis – позади слепой кишки

66 Тестовый контроль знаний 1. Какие отделы толстой кишки наиболее часто выводят при формировании противоестественного заднего прохода 1). сигмовидную 2). восходящую 3). поперечно-ободочную 4). Нисходящую 2. Границей между верхним и нижним этажами брюшной полости является 1) большая кривизна желудка 2) начало тощей кишки 3) поперечная ободочная кишка и ее брыжейка 4) условная линия, проведенная через нижние края реберных дуг 3. Правый боковой канал прямо сообщается 1) с сальниковой сумкой 2) с преджелудочной сумкой 3)с печеночной сумкой 4)с селезеночным карманом 4. Левый боковой канал прямо сообщается 1)с сальниковой сумкой 2) с преджелудочной сумкой 3) с печеночной сумкой 4)с малым тазом

67 6. Дефект брыжейки при резекции тонкой кишки ушивают: 1) из-за опасности кровотечения; 2) для предотвращения спаечной болезни; 3) для предупреждения ущемления петли тонкой кишки; 4) для перитонизации; 5) все указанные варианты правильные. 7. К органам нижнего этажа брюшной полости относят 5 из перечисленных: 1) восходящую ободочную кишку; 2) желудок; 3) нисходящую ободочную кишку; 4) печень с желчным пузырем; 5) поджелудочную железу; 6) селезенку; 7) слепую кишку с червеобразным отростком; 8) сигмовидную кишку; 9) тощую и подвздошную кишку. 8. Из 4 брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости свободно сообщаются с брюшинными сумками верхнего этажа: 1) левая брыжеечная пазуха; 2) левый боковой канал; 3) правая брыжеечная пазуха; 4) правый боковой канал. 9. Из 4 внешних отличий толстой кишки от тонкой самым надежным признаком является: 1) расположение продольной мускулатуры толстой кишки в виде трех лент; 2) наличие у толстой кишки гаустр и циркулярных борозд; 3) наличие у толстой кишки жировых привесок; 4) серовато-голубой оттенок толстой кишки и светло-розовый цвет тонкой.

68 10. Кровоснабжение слепой кишки осуществляется из бассейна артерии: 1) верхней брыжеечной; 2) нижней брыжеечной; 3) наружной подвздошной; 4) внутренней подвздошной; 5) общей печеночной. 11. Венозный отток от слепой кишки осуществляется в систему вен: 1) нижней полой; 2) верхней полой; 3) нижней и верхней полых; 4) воротной; 5) воротной и нижней полой. 12. Особенности, обусловливающие отличия операций на толстой кишке от операций на тонкой кишке, заключаются в том, что: 1) толстая кишка имеет более толстую стенку, чем тонкая; 2) толстая кишка имеет более тонкую стенку, чем тонкая; 3) тонкая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем толстая; 4) толстая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем тонкая; 5) неравномерно распределены мышечные волокна в стенке толстой кишки. 13. Околоободочная клетчатка расположена между: 1) восходящей или нисходящей ободочной кишкой и позадиободочной фасцией; 2) позадиободочной и впередипочечной фасциями; 3) позадиободочной и внутрибрюшной фасциями.

69 14. Переменный разрез Волковича-Дьяконова, доступ к червеобразному отростку проводится через точку: 1) Мак-Бурнея 2) Мерфи 3) Кера 4) Ортнера 15. Где находится точка Мак-Бурнея? 1) на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую передне- верхнюю ость подвздошной кости с пупком. 2) на пересечении линии, соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости, с наружным краем правой прямой мышцы живота 3) на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. 16. Тонкая кишка относительно брюшины лежит: 1)ретропеританеально 2) интраперитонеальное положение 3) мезоперитонеальное положение 17. Восходящая и нисходящая кишки лежат: 1)ретропеританеально 2) интраперитонеальное положение 3) мезоперитонеальное положение

70 18. Слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки относительно брюшины лежат: 1)ретропеританеально 2) интраперитонеальное положение 3) мезоперитонеальное положение 19. Соединять серозные поверхности при наложении кишечного шва предложил: 1) Черни; 2) Ламбер; 3) Пирогов; 4) Шмиден; 5) Кирпатовский. 20-Наиболее физиологичным анастомозом на тонкую кишку является: 1) «конец в бок»; 2) «бок в конец»; 3) «бок в бок»; 4) «конец в конец»; 5) все типы анастомозов имеют одинаковые свойства.

71 Эталоны ответов

72 Новости в области хирургии Крошечные медицинские роботы, способные работать внутри тела космонавта, могут когда-нибудь обеспечить выполнение срочных операций в космическом пространстве без лишних сложностей. Первым шагом на пути к осуществлению этой идеи является новый компактный робот, совместное детищем специалистов молодой американской компании Virtual Incision и исследователей из университета Небраски- Линкольна (University of Nebraska-Lincoln). Он создан, чтобы проскользнуть внутрь человека через небольшой надрез в пупке, а затем надуть брюшную полость пациента с помощью инертного газаили CO2 для создания места работы (при этом сожмутся внутренности, минимизировав риск повреждений). Две двухсуставные конечности с насадками из нескольких инструментов смогут вырезать язвы желудка или поражённые фрагменты толстой кишки, прижигать и накладывать швы, а также выполнять экстренное удаление аппендицита. Вес последней версии устройства составляет всего 0,4 килограмма. Также оно снабжено видеокамерой, позволяющей наблюдать за ходом операции. Человек-оператор с Земли будет управлять роботом с помощью двух тактильных манипуляторов Phantom Omni, обеспечивающих обратную связь. Уже в начале 2015 года хирург на Земле и робот получат шанс продемонстрировать координацию оператора и техники во время выполнения теста во время параболического полёта, разработанного для имитации невесомости (Zero G). Прототипы устройства уже позволили выполнить несколько десятков процедур на свиньях. Следующим шагом будет операция на мёртвом человеческом теле, после которой команда приступит к оперированию живого человека. Возможно, что в будущем роботы научатся действовать автономно, так как при осуществлении связи с оператором с Земли возможны частые задержки сигналов.