НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии Шизофрения 1. - презентация

1 НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии Шизофрения 1

2 Психическое заболевание, характеризующееся: дисгармоничностью и утратой единства психических функций, длительным непрерывным или приступообразным течением с выраженными в различной степени продуктивными психическими расстройствами и приводящее к особым изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. А.С. Тиганов 2

3 Распространенность шизофрении От 6 до случаев на 1000 населения Из них психотические формы составляют 5,6 случаев, непсихотические – 2,6 случаев на 1000 населения 3

4 ФАКТОРЫ, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ШИЗОФРЕНИИ Наследственность Нарушение раннего развития ЦНС Прогрессирующее нарушение развития мозга Нейрохимическая сенсибилизация Злоупотребление психоактивными веществами Вирусное поражение Неблагоприятные факторы окружающей среды

5 История шизофрении Griesinger W., Единый унитарный психоз Психоз с интеллектуальным снижением и началом в подростковом возрасте Morel B.A., 1851 – 1860 Кататония (восковая гибкость, стереотипии, негативизм, ступор, возбуждение ) - Kahlbaum K.L., 1852 Гебефрения (дурашливость, гримасничанье, нелепый смех, разорванность мышления, начало в юношеском возрасте) - Hecker E., 1871

6 Шизофрения Шизофрения была выделена впервые Крепелиным как определённая клиническая единица (dementia praecox) в 1896 году; переименована как Schizophrenie Блеи ̆ лером в 1911 году. Dementia praecox: Гебефрения, кататония, паранойя, dementia simplex – единое заболевание, основанное на эволюционном критерии: ослабоумливающий болезненный процесс – непрерывное течение с неблагоприятным исходом Kraepelin E., Emil Kraepelin ( )

7 Спектр шизофрений Шизофрения не болезнь в строгом смысле, а скорее группа болезней ̆... Поэтому мы будем говорить о шизофрениях в множественном числе. Bleuler (1911)

8 Bleuler: основные и дополнительные симптомы Основные (базисные) симптомы Разрыхление ассоциации (loosening of associations; cognitive slippage) Притупление аффекта (blunting of affect) Амбивалентность (ambivalence) Aутизм (autism; loss of reality contact) Дополнительные симптомы Галлюцинации и бредовые идеи Нарушения памяти (paramnesias = галлюцинации памяти) Депрессивные и маниакальные расстройства (часто первые признаки заболевания) Расстройства личности: потеря целенаправленности Кататонические признаки Соматические признаки (изменения веса, метаболические отклонения, неврологические признаки)

9 СИМПТОМЫ I РАНГА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНИИ K. Schneider, Звучание собственных мыслей, «голосов», говорящих о больном, комментирующих его действия Соматические галлюцинации Отнятие/вкладывание, открытость мыслей Бредовое восприятие Ощущения или поступки контролируются, совершаются под влиянием извне

10 Классификация шизофрении согласно Руководству по психиатрии А.С. Тиганова Непрерывнотекущая шизофрения -Юношеская злокачественная( кататоническая, гебефреническая, простая, злокачественная параноидная) -Параноидная (среднепрогредиентная) Рекуррентная шизофрения, протекающая с онейроидно- кататоническими, депрессивно-параноидными и аффективными приступами Приступообразно-прогредиентная шизофрения с приступами разнообразной психопатологической структуры Особые формы: паранойяльная, вялотекущая, фебрильная 10

11 В РАМКАХ КАТЕГОРИИ F20 в МКБ-10 (1994) ШИЗОФРЕНИЯ F 20 Простая F20.6 Гебефренная F20.1 Кататоническая F20.2 Параноидная F20.0 Вне рамок шизофрении: Шизотипическое расстройство - F21 Шизоаффективные расстройства - F25 Острые и транзиторные полиморфные психотические расстройства - F23 Хронические бредовые расстройства F22

12 Юношеская злокачественная шизофрения Простая форма Гебефреническая форма Злокачественная параноидная форма Кататоническая форма (люцидная кататония) 12

13 Приступообразно- прогредиентная шизофрения 13 Дефицитарные и психопатоподобные расстройства Юношеская злокачественна я шизофрения

14 Варианты параноидной шизофрении Бредовой вариант Галлюцинаторный (псевдогаллюцинаторный) вариант 14

15 Приступообразно-прогредиентная шизофрения 15 Паранойяльные (интерпретативные) расстройства Параноидная шизофрения галлюциноз Синдром Кандинского- Клерамбо парафрения

16 Динамика приступов рекуррентной шизофрении 1.Онейроидно-кататонический приступ- приступ с синдромом антагонистического бреда 2. Приступ с синдромом инсценировки- аффективный приступ 16

17 Приступообразно-прогредиентная шизофрения Приступы, имеющие ранг зубов или фаз 17 Течение в виде зубов Течение в виде фаз (шизоаффективное расстройство)

18 Дименсиональная модель шизофрении Негативные симптомы: сглаженная аффективная реакция социальная самоизоляция эмоциональная заторможенность Аффективные симптомы: дисфория депрессия и др. нарушение социального функционирования Когнитивные симптомы: внимание память исполнительские функции Позитивные симптомы: бред галлюцинации изменение поведения

19 Структурно-функциональные изменения головного мозга у больных шизофренией Увеличение объема боковых желудочков и третьего желудочков (20-75%, в среднем 40%) Уменьшение общего объема мозга (в среднем на 3%) Уменьшение объема серого вещества (наиболее выражена в лобных и височных отделах: на 8%), в т.ч. у пациентов с первым эпизодом. Уменьшение цитоархитектоники коры и ее синаптической плотности Уменьшение объема белого вещества Уменьшение объема (4-12%) и нейрональной структуры гиппокампа, парагиппокампальной извилины, амигдалы, полосатого тела (corpus striatum), таламуса. Ухудшение межполушарного взаимодействия Снижение уровня метаболизма Снижение мембранного синтеза А Снижение регионального кровотока Анализ научных публикаций г. А

20 Нарушения социальной когниции у больных шизофренией Нарушение адекватности социального восприятия, вербальных коммуникаций, способности к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций Снижение способности к распознаванию эмоций другого человека адекватному выражению собственных эмоций точной передаче полученной им вербальной информации вербальному выражению собственных чувств и мыслей Повышенная тревога по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам Легкая дезорганизация деятельности под влиянием эмоциональных нагрузок Плохая переносимость ситуации конкуренции Сниженная способность испытывать удовольствие Из лекции проф. Шмуклера А.Б.

21 Снижение активности: негативная симптоматика, когнитивные нарушения Нигростриарный путь - двигательная регуляция Тубероинфундибулярный путь - регуляция пролактина Мезокортикальный путь - обучение и память Повышение активности: продуктивная симптоматика Мезолимбический путь - эмоции Дофаминовая гипотеза шизофрении Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

22 Система нейротрансмиттеров в патогенезе шизофрении Ацетилхолин Дофамин Норэпинефрин Нейропептиды ) Глутамат -Аминомасляная кислота Серотонин BDNF, NGF В патогенез шизофрении вовлечены нарушения во многих нейротрансмиттерных системах

23 Позитивные симптомы Негативные симптомы вторичные первичные Когнитивные симптомы Аффективные симптомы Побочные эффекты (ЭПС и др.) Антипсихотическая терапия Социально- трудовая адаптация и качество жизни Основные клинические мишени действия антипсихотической терапии Мосолов С.Н., 2006 Антипсихотики, в основном, редуцируют продуктивные шизофренические симптомы и в меньшей степени способны влиять на негативные и когнитивные нарушения Вместе с тем, именно когнитивный дефицит и негативные симптомы в значительной степени определяют уровень социальной адаптации больных и их качество жизни

24 1. Ранняя, пред манифестная терапия 2. Купирующая терапия 3. Долечивающая или стабилизирующая терапия с коррекцией негативных и когнитивных расстройств 4. Противорецидивная или поддерживающая терапия Терапевтическая тактика на различных этапах развития заболевания:

25 I. Ранняя, пред манифестная терапия Цель терапии: лечение продромальных психотических явлений, коррекция негативных и когнитивных нарушений, первичная профилактика манифестного психоза Длительность терапии: от нескольких недель до многих лет Рекомендуемые антипсихотические средства: атипичные антипсихотики

26 I I. Купирующая терапия Цель терапии: быстрое воздействие на психомоторное возбуждение и нарушения поведения – купирование острой психотической симптоматики Длительность терапии: от 4 до 12 недель (в среднем 6-8 недель) Рекомендуемые антипсихотические средства: нейролептики с мощным антипсихотическим и седативным действием (галоперидол, клопиксол акуфаз, атипичные антипсихотики)

27 I I I. Долечивающая или стабилизирующая терапия с коррекцией негативных и когнитивных расстройств Цель терапии: подавление резидуальной продуктивной симптоматики коррекция негативной симптоматики борьба с ранними рецидивами Длительность терапии: от 3 до 9 месяцев

28 Недостатки традиционной нейролептической терапии Экстрапирамидная симптоматика развивается у 50-60% пациентов Поздняя дискинезия Гиперпролактинемия (20-40% больных) Нейролептические депрессии Резистентность к проводимой терапии (30% больных) Неэффективны для купирования негативной симптоматики Недостаточно эффективны в профилактике рецидивов заболевания Способствуют развитию вторичного (нейролептического) дефекта

29 Этапы развития терапии психотических расстройств 1930-е 1940-е 1950-е 1960-е 1970-е 1980-е 1990-е 2000-е ЭСТ Галоперидол Флуфеназин Тиоридазин Перфеназин Флупентиксол Зуклопентиксол Хлорпромазин Типичные нейролептики Новое поколение атипичных нейролептиков Арипипразол *Бифепрунокс Зипразидон Атипичные нейролептики Рисперидон Оланзапин Кветиапин Сертиндол Клозапин * In clinical development Резерпин

30 «Атипичные нейролептики». Общая характеристика: Селективный антагонизм в отношении D2- и D3-дофаминовых рецепторов головного мозга (в частности, мезо лимбической области); Проявляют тот или иной уровень антагонизма к серотонинергическим рецепторам 5-HT 2A головного мозга.

31 «Атипичные нейролептики». Основные побочные действия: Головная боль, тошнота и рвота, бессонница; Повышение уровня пролактина; Удлинение интервала QT; Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний; Метаболический синдром; Увеличение веса; Дислипидемия.

32 КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ Клиническая эффективность Клиническая эффективность Безопасность Безопасность Динамика социального функционирования и качества жизни Динамика социального функционирования и качества жизни Влияние на нейрокогнитивный дефицит Влияние на нейрокогнитивный дефицит Экономическая эффективность Экономическая эффективность