Карагандинский государственный медицинский университет Интересный клинический случай Пациент Губин С.В г.р Сепсис, подострое течение. Септический. - презентация

1 Карагандинский государственный медицинский университет Интересный клинический случай Пациент Губин С.В г.р Сепсис, подострое течение. Септический эндокардит с поражением аортального и трикуспидального клапана. Аортальная регургитация легкой степени. Вторичная кардиомиопатия смешанного генеза (дисметаболическая, гипертензивная). Пароскизмальная фибрилляция предсердий от г. с восстановлением синусового ритма,ХСН 2А ФК3. МКБ. Состояние после неоднократного дробления камней в почках 2010,2011,2014 г г., стентирования мочеточника 2014 г., 2017 г. Хронический вторичный пиелонефрит, на фоне нефролитиаза, рецидивирующее течение в стадии обострения АКТ-3 ангиолипома левой почки(0,55 мм.) ; ХПН -1, ХБП-3Б (СКФ-49 м/мин/1,73 м 2..Подагра? Подрагическая нефропатия? Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Выполнила: 7056 гр. Туругунбаева М.У.

2 Аты-жөні: Губин С.В г.р Мекен-жайы:Город Караганда, Октябрьский район Түскен күні: г Шығарылған күні: г Болжамды диагнозы:МКБ состояние после неоднократного дробления камней в почках 2010,2011,2014 г г., стентирования мочеточника. Хронический пиелонефрит рецидивирующее течение в стадии обострения АКТ-3; ХПН - уточняется. Уросепсис ? ИБС. Атеросклероческий кардиосклероз. Вторичная кардиомиопатия ( дисметаболического,ишемического генеза. пароксизмальная фибрилляция предсердий, вне пароксизма).Желудочковая экстрасистолия, класс по Лауну 2. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.ХСН2АФК3. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести? Ожирение 3 степени, экзогенно-конституционального генеза. Подагра? Клиникалық диагнозы: Сепсис, подострое течение. Септический эндокардит с поражением аортального и трикуспидального клапана. Аортальная регургитация легкой степени. Вторичная кардиомиопатия смешанного генеза (дисметаболическая, гипертензивная). Пароскизмальная фибрилляция предсердий от г. с восстановлением синусового ритма,ХСН 2А ФК3. МКБ. Состояние после неоднократного дробления камней в почках 2010,2011,2014 г г., стентирования мочеточника 2014 г., 2017 г. Хронический вторичный пиелонефрит, на фоне нефролитиаза, рецидивирующее течение в стадии обострения АКТ-3 ангиолипома левой почки(0,55 мм.) ; ХПН -1, ХБП-3 (СКФ-49 м/мин/1,73 м 2..Подагра? Подрагическая нефропатия? Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Анемия легкой степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение 3 степени, экзогенно- конституционального генеза.

3

4

5

6

7

8 Жалобы. На повышение температуры до 39,6-39,7 гр.общую слабость, утомляемость, головокружение, плохой аппетит, боли в шейном отделе позвоночника. Анамнез morbi: Больным себя считает себя считает больным в течении 2 месяцев. Со слов больного страдаетМКБ хроническим пиелонефритом с 2008 года. В 2010 г. произведено дробление камней ультразвуком МКБ, проводилось стентирование мочеточника,в последующем периодически отмечал боли в пояснице,при мочеиспускании, мочу с кровью, в 2011 г. самостоятельно вышел камень. В 2014 г. почечная колика, поставили стент в мочеточник, проведено КТ почек, выявлен коралловый камень в правой почке, повторно оперирован в Астане (лазерное дробление, установлен стент, затем убрали стент через 2 недели ). После операции периодически отмечал боли в пояснице.В 2017 году в мае повторно почечная колика на УЗИ камни левой почки,повторное дробление камней лазером –чрезуретральное, после дробления отмечалось повышение температуры до 39,5,повторно дробление камней, получал а/б,выписан в июне с улучшением. После выписки какое-то время отмечал слабость,потливость. В конце июля вновь повышение температуры до 38,5 гр., появилась боль в пястно –фаланговом сочленении 1 пальца правой кисти, в последующем появились боли в правой стопе, отмечалась гиперемия, припухлость правой стопы, затем появилась боль в правом плечевом суставе, позже присоединились боли в тазобедренных суставах тех пор отмечает повышение температуры до 39 гр., впоследствии появились боли в области лучезапястного и 1 пальца левой кисти, сопровождающиеся болями в области поясницы, слабостью,. Отмечались боли выраженные в обл. правой голени.неоднократно обращался к различным специалистам. (терапевт, эндокринолог, уролог). Однако полного обследование и наблюдения специалистов нет.

9 Последние 3 недели состояние ухудшилось: температура до 39 гр., слабость, головокружение, сопровождающиеся болями в области поясницы. Получал Цеф-3 7 дней 2 р/д, фуромаг 1 т.- 3 р/д 10 дней, с охранялось повышение температуры до гр., взята кровь на стерильность выделен энтерококк Фекалис,чувствв к амоксиклаву, ампициллину года резкое ухудшение состояния, повышение температуры до 40 гр., вызвал скорую помощь, доставлен в ГБ 1 филиал с диагнозом пневмония? сделана рентгенография грудной клетки, пневмонии не выявлено. Учитывая предстоящие выходные и отсутствие лаборатории больной перенаправлен ГБ 1 для осмотра хирургом на предмет хирургической патологии и обследования. В приемном покое были взяты анализы ОАМ от (цвет желтый, прозрачная, кислая, отн. плотность 1027, белок 0,33, эритроциты в п/з., лейкоциты 5-7 в п/з, плоские эпителий ед). ОАК от (гемоглобин 123, эритроцит 4,34*10¹²/л, лейкоциты 10,8*10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы 77%, лимфоциты 14,5%, моноциты 8,3%, тромбоциты 314*10 3 /л). Хирургом диагноз острой хирургической патологии снят Больной перенаправлен ГБ 1 филиал для лечения в терапевтическом отделении с диагнозом : хронический пиелонефрит. An. vitae: Туберкулез, вен. з –я, б.Боткина отрицает. В детстве болел корью и ангиной. Со слов отмечается периодически гликемия до 10 ммоль/л, однако у эндокринолога до конца не обследовался. В анамнезе нарушение ритма сердца. По поводу экстрасистолии, пароксизма фибрилляции предсердий обращался к кардиологу.Со слов проводилась короноаронгиография, при КАГ у больного отмечалась остановка сердца?, больной лечился в ОРИТ (не помнит дату). Выписок на руках нет. АГ в течении длительного времени, максимальное А/Д повышалось до 200/100 мм.рт.ст., самостоятельно принимал клофелин,бисопролол. В течении 5-6 лет отмечаются перебои в работе сердца по типу экстрасистолии, пароксизма фибрилляции предсердий. Эпизод 30 дневного голодания несколько лет назад ;

10

11

12 Аллергологический анамнез: новокаин аллергия –теряет сознание. Вредные привычки: с 17 лет до 37 лет курил 1 пачку в день (ИКЧ30) Наследственность: отягощена со стороны матери СД. Общее состояние: средней степени тяжести за счет воспалительного синдрома и выраженной интоксикации. Температура 38,3 гр. Сознание: ясное, положение активное. Гиперстеническое телосложение, повышенного питания. Кожные покровы бледные, сухие, желтушным оттенком. Л/у не пальпируются, костно-суставная система : левое запястье несколько отечное и болезненное при пальпации. Органы дыхания: Зев спокоен. Дыхание рото-носовое. ЧДД 22 уд в мин. грудная клетка формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких - ясный легочный звук с незначительным притуплением в нижних отделах. При аускультации : везикулярное дыхание, несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Органы кровообращения : при перкуссии правая граница по правому краю грудины, левая по левой Л.С.К.Л. При аускультации – тоны сердца приглушены ритмичны ритмичные.ЧСС – 115 уд/мин. АД – 140/100 мм.рт.ст. Органы пищеварения: Язык влажный, розовый. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, умеренно болезненный справа в подвздошной области, по ходу мочеточника, печень не выступает из под края реберной дуги. Стул оформленный, ежедневный. Система органов мочевыделения Область почек не изменена. Симптом поколачивания слабо положительный справа. Мочеиспускание: мочеиспускание свободное б/б, периодически с прожилками крови(со слов). Со стороны ЦНС: в сознании ясное. В позе Ромберга устойчив.

13 Лабораторные и инструментальные исследования при поступлении: УЗИ почек от г- МКБ, Ангиолипома в паренхиме левой почки. Б/Х от – общ.белок -79 г/л, мочевина 8,0 ммоль/л, креатинин 141 мкмоль/л, глюкоза- 9,2 ммоль/л, Алат 30 ед/л, Асат 25 ед/л, общ.билирубин 14,8 мкмоль/л, прямой билирубин -3,3 мкмоль/л. Коагулограмма от 08, – АПТВ -55,5 сек, протромбиновое отношение 1,11. пр. время 18,7 сек. фибриноген А -4,2. РФМК -26 мг/100 мл. Тромбиновое время-17,9 сек. Бак.посев крови на микрофлору с определением чувствв и к антибиотикам: высеян Enterococcus Faecalis (чувств: ампициллин, амоксиклав, хлорамфеникол, даптомицин, линезолид, пенициллин, рифампицин, тейкопланин, ванкомицин. устойчивый цефазолин, ципрофлоксацин, клиндомицин, эритромицин, гентамицин, левофлоксацин, синерсид, тетрациклин). Лабораторные и инструментальные исследования в отделении: Микрореакция от : отрицательная. ЭХО-КС ( диацент –вр. Григорьев Д.А.) от : инфекционный эндокардит с наличием крупных пролабирующих вегетаций на створках трехстворчатого, аортального клапана, вегетации на створках аортального клапана, преимущественно на некоронарной створке, максимальный размер вегетации 14 мм, признаков наличия абсцедирования внутрисердечных структур не выявлено, аортальная регургитация легкая, полости сердца не расширены, перикад без патологических особенностей. ФВ ЛЖ-62%.

14 ПоказателиОАК при поступлениеОАК в отделении Гемоглобин 142 г / л 105 г / л Эритроцит 5,2*10 12 / л 8,61*10 12 / л Лейкоцит 11,9*10 9 г / лейк.-8,61*10 9 г / л Нейтрофил Сег / я -74% Нейт -58,7% Лимфоцит 21%23,6% Моноцит 5%17,1% Эозинофил 0,3% Базофил 0,3% Тромбоцит 362*10 12 / л 159*10 12 / л СОЭ 40 мм / ч 58 мм / ч

15 ПоказателиОАМ при поступлениеОАМ в отделении Цвет Желтая Прозрачность Мутная Отн. плотность Реакция Кислая Белок 0,33 г / л Отрицательный Глюкоза Отрицательный Плоский эпителий Единичные в п / з в п / з Лейкоциты 5-7 в п / з в п / з Эритроциты в п / з 4-5 в п / з

16 В отделение назначено: Режим 2, диета – 7 Амоксиклав р. в день 3 Р-р. Офлоксацин 100,0 х 2 р/д в/в 5 Метрид 100*2 р/д 5 Р-р Na Cl 0,9% 400,0+аскорбиновая кислота 10,0 в/а кап в/в арикстра 0,4 п/к, тромбоАСС 50 мг веч Т.Лизиноприл 10 мг по ½ таб*1 р утром Т. бисопролол ¼т. -1 р. в день. Диклоген 3,0 в/м, Р-р Кетотоп 2,0 в/м Р-р Na Cl ь 0,9% 400,0+р-р платифиллин 2,0 в/в кап. Каждые 2 час измерение темпуратуры тела и гемодинамика.

17 На фоне проведенной терапии, температура тела в динамике снизилась до С, сохраняется слабость,головокружение, г. вечером появилось онемение левой половины лица, требуется консультация невропатолога. Учитывая клинику, полученные результаты в ходе лабораторно- инструментальных исследований,ЭХОКС у пациента выявлен сепсис, подострое течение, септический эндокардит, возможно на фоне наличия длительного времени обострения хронического пиелонерфита и частых дроблений камней в почках. Так же предпологается, что частое образование камней в почках за счет наличия подагры у пациента, на что свидетельствует анамнестческие данные. По взята мочевая кислота, развернутая коагулограмма, клинически не исключается тромбоэмболия сосудов нижних конечностей, в виду наличия в анамнезе тромбоза вен нижних конечностей. Учитывая наличие сесиса, септического эндокардита,созвонились с ОКБ зав.отд.ревматологии Ишиговым Р.Т., рекомендовано лечение в профильном отделении; созвонились с зам.глав.врача ОКЦ Богуславским, рекомендовано лечение в профильном отделении по месту жительства. Созвонились с зав.отд.кардиологии Абдыгалимовой А.Ш. ГБ1, рекомендован превод в профильное кардиологическое отделенеие.

18

19 Показания для госпитализации В первые две недели (критическая фаза), учитывая высокий риск осложнений, показано стационарное лечение. Экстренная госпитализация (до 2 часов): Клиника эндокардита, осложненная острой сердечной недостаточностью, жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца. Плановая госпитализация: При установленном диагнозе повторная госпитализация проводится с целью планового оперативного вмешательства, а также в случаях нуждающиеся в обследовании или дифференциальной диагностике, проведение которых невозможно на амбулаторном этапе.

20 Цели лечения инфекционного эндокардита: 1. Эффективная эрадикационная терапия антибактериальными препаратами. 2. Профилактика и коррекция осложнений ИЭ с использованием симптоматической и патогенетической терапии. Тактика лечения инфекционного эндокардита Немедикаментозное лечение: Диета – стол 10. Режим- 1,2. Медикаментозное лечение Антибактериальная (этиотропная) терапия (АБТ) является основой медикаментозного лечения ИЭ. Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются [6]: 1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза). 2. Использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения. 3. Проведение АБТ не менее 4-6 недель при своевременно начатом лечении и 8-10 недель при поздно начатом лечении. 4. Использование АБ с учетом чувстввительности к ним микроорганизмов. 5. Определение in vitro чувстввительности патогенных микроорганизмов к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК). 6. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек. 7. Замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3-4 дней. 8. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6-8 недель. Таблица 6. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Enterococcus spp.

21 Антибиотик Дозы и способ введения Продолжительность (недели) Уровень достоверности β-лактам и гентамицин чувстввительные штаммы (для резистентных отдельно Ампициллин с 200 мг/кг/день в/в в 4 – 6 дозах Детские дозы: f 300 мг/кг/день в/в в 4 – 6 равно разделанных дозах. 4-6 dI B Гентамицином e 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: f 3 мг/кг/день в/в или в/м в d Или Ванкомицин g с 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах Детские дозы: f 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равно разделенных дозах. 6I B Гентамицином е 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: f Как описано выше. 2 c-Мультирезистентность к аминогликозидам, β-лактамам и ванкомицину: предложенные альтернативы плюс линезолид 2 × 600 мг/день в/в или перорально в течение 8 недель (IIa, C) (мониторирование гематологической токсичности), квинопристин – дафопристин 3× 7.5 мг/кг/день в течение 8 недель (IIa, C), ) β-лактамная комбинация, включающая имипинем плюс ампициллин или цефриаксон плюс ампициллин в течение 8 недель (IIb, C). e -Контроль сывороточного уровня аминогликозидов и почечной функции как показано в Таблице 5. f -Детские дозы не должны превышать взрослые. g -У пациентов с аллергией на β-лактамы. Контроль сывороточной концентрации ванкомицина как показано в Таблице 5.

22 Основные лекарственные препараты Противоинфекционные препараты применяются эмпирически или соответственно выявленному возбудителю в моно терапии или комбинации (таблицы 4-8): Дополнительные лекарственные препараты применяются в комбинации с препаратами основного перечня( таблицы 5-9): : бензилпенициллин Гентамицин амоксициллин / клавуланат Амикацин ампициллинко-тримоксазол сультамициллинципрофлоксацин имипенем / циластатин оксациллин цефтриаксон Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне ванкомицин эритромицин доксициклин

23 рифампицин каспофунгин флуконазол Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: симптоматическая терапия. Другие виды лечения: не предусмотрены. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (таблицы 10, 11). Таблица 10. Показания и время для операции при левостороннем ИЭ нативного клапана

24 Показания к операции Время Класс рекомендаци й Уровень достоверности А – Сердечная недостаточность Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитаций или клапанной обструкцией, вызывающий рефрактерный легочный отек или кардиогенный шок неотложноеIB Аортальный или митральный ИЭ с фистулой в камеры сердца или перикард, вызывающий рефрактерный легочный отек или шок неотложноеIB Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитацией или клапанной обсрукцией или персистирующей сердечной недостаточностью или эхокардиографическими признаками низкой гемодинамической толерантности (раннее митральное закрытие или легочная гипертензия) срочноеIB Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой регургитацией или без СНплановоеII aB Б– Неконтролируемая инфекция Локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, большие вегетации) срочноеIB Персистирующая лихорадка и позитивные культуры крови > 7 – 10 днейсрочноеIB Инфекция, вызванная грибами или мультирезистентными микроорганизмами срочное/ плановое IB В – Профилактика эмболий Аортальный или митральный ИЭ с большими вегетациями (> 10 мм), приводящими к одному или более эмболическим эпизодам несмотря на соответствующую антибактериальную терапию срочноеIB Аортальный или митральный ИЭ с большими вегетациями (> 10 мм) и другими предикторами осложненного течения (сердечная недостаточность, персистирующая инфекция, абсцесс) срочноеIС Выявление очень больших вегетаций (> 15 мм) #срочноеII bС * Неотложные операции проводятся в течение 24 часов; срочные операция- в течение нескольких дней; плановые операции, как минимум, после 1 или 2 недель антибактериальной терапии. # Операция может быть более предпочтительной, если процедура сохранения нативного клапана является возможным

25

26 Показания к операции Класс рекомендаций Уровень достоверности Хирургическое лечение должно быть рассмотрено при следующих ситуациях: - Затруднена эрадикация возбудителей (например, персистирующие грибы) или бактериемия в течение > 7 дней (например, S. aureus, P. aeruginosa), несмотря на адекватную антибактериальную терапию или - Персистирующие вегетации трикуспидального клапана > 20 мм после повторной легочной эмболии с или без сопутствующей правожелудочковой СН или - Правожелудочковая СН вторичная при тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретическую терапию II aС Таблица 12. Показания к оперативному лечению при правостороннем инфекционном эндокардите

27