Abdomenul acut chirurgical. Generalităţi Abdomenul acut este un sindrom care include maladii si traume abdominale ce pun în pericol viata bolnavului. - презентация

1 Abdomenul acut chirurgical

2 Generalităţi Abdomenul acut este un sindrom care include maladii si traume abdominale ce pun în pericol viata bolnavului. Abdomenul acut este un sindrom care include maladii si traume abdominale ce pun în pericol viata bolnavului. Inflamatia în cavitatea peritoniala, (izolată de mediul înconjurător), se petrece fulgerător cu alterarea severa a functiilor vitale. (peritonita). Inflamatia în cavitatea peritoniala, (izolată de mediul înconjurător), se petrece fulgerător cu alterarea severa a functiilor vitale. (peritonita). abdomen acut" în formularea diagnosticului, mai corect fiind -peritonita", cu mentionarea cauzei primare. abdomen acut" în formularea diagnosticului, mai corect fiind -peritonita", cu mentionarea cauzei primare. Sunt maladii care formeaza asa-numitul abdomen acut" fals: Sunt maladii care formeaza asa-numitul abdomen acut" fals: -unele maladii cardiace (infarctul), -unele maladii cardiace (infarctul), -pulmonare (pneumonii bazale, pleurezii), -pulmonare (pneumonii bazale, pleurezii), -colica renala, maladii inflamatorii a rinichilor, -colica renala, maladii inflamatorii a rinichilor, -vasculita hemoragica, -vasculita hemoragica, -peritonita reumatoida, -peritonita reumatoida, -mezadenita -mezadenita

3 apendicita constituie 60%, colecistita acuta -14%, pancreatita acuta - 2%, ulcerul perforativ gastric sau duodenal - 10%, ocluzia intestinala -4%, tromboza mezenteriala - 0,3%. Herniile au morbiditate 10 la de populatie, dar din ele doar 7% sunt strangulate. Hemoragiile digestive superioare alcatuiesc - 3%.

4 Peste 72 ore, daca bolnavul nu se adreseaza pentru ajutor medical, procesul patologic evoluiaza cu peritonita generalizata, în cel mai bun caz peritonita limitata. În dependenta de cauza, peritonita are nuante clinice diferite. Perioadele clinice ale peritonitei: - reactiva (6-24 ore) - toxica (24-72 ore) - terminala (dupa trei zile de la debut

5 Simptomele subiective - durerile abdominale încep brusc, sub forma loviturii de pumnal, în perforatia unui organ cavitar, iar în maladiile inflamatorii intensitatea bolii creste treptat (cele mai intense dureri sunt cele ischemice); 1. bolnavul cu apendicita acuta, de obicei, nu se agită, nu striga (simptomul propus de Z. Gorbusina); - durerile abdominale încep brusc, sub forma loviturii de pumnal, în perforatia unui organ cavitar, iar în maladiile inflamatorii intensitatea bolii creste treptat (cele mai intense dureri sunt cele ischemice); 1. bolnavul cu apendicita acuta, de obicei, nu se agită, nu striga (simptomul propus de Z. Gorbusina); 2. poza bolnavului: în decubit lateral drept, picioarele retrase spre abdomen (apendicita acuta, ulcer gastroduodenal perforat), în decubit lateral stâng în leziunile splinei (daca bolnavul este întors cu fata în sus, el se întoarce în pozitia initiala (simptom hop-Mitica"); - localizarea topografica depinde de organul afectat (în apendicita acuta în 70-80% debuteaza în regiunea epigastrala); - iradierea în colecistita acuta - în mâna dreapta, în omoplatul drept, la nivelul insertiei sternale a muschiului sternocleidomastoidian (frenicus simptom); în pancreatita acuta durerile sunt centurate; 2. poza bolnavului: în decubit lateral drept, picioarele retrase spre abdomen (apendicita acuta, ulcer gastroduodenal perforat), în decubit lateral stâng în leziunile splinei (daca bolnavul este întors cu fata în sus, el se întoarce în pozitia initiala (simptom hop-Mitica"); - localizarea topografica depinde de organul afectat (în apendicita acuta în 70-80% debuteaza în regiunea epigastrala); - iradierea în colecistita acuta - în mâna dreapta, în omoplatul drept, la nivelul insertiei sternale a muschiului sternocleidomastoidian (frenicus simptom); în pancreatita acuta durerile sunt centurate;

6 Simptomele subiective

7 - caracterul durerilor: sub -forma de crampe - în colica renala, hepatica; - caracterul durerilor: sub -forma de crampe - în colica renala, hepatica; -spastice, cu perioade de ameliorare si intensificare - în ocluzie intestinala; -spastice, cu perioade de ameliorare si intensificare - în ocluzie intestinala; -continua, crescânda - în apendicita, peritonita (primele faze); -continua, crescânda - în apendicita, peritonita (primele faze); - voma unica este în apendicite, colecistita acuta; multipla - în ocluzie intestinala, incoercibila si istovitoare în pancreatita acuta; - continutul vomei: de staza, amestec fecaloid - în ocluzie intestinala; lichidic - în pancreatita; cu alimentare, mai ales consumate ieri - în stenoza pilorica; sânge rosu aprins - în varice esofagiene, zat de cafea - în hemoragie din ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric; - voma unica este în apendicite, colecistita acuta; multipla - în ocluzie intestinala, incoercibila si istovitoare în pancreatita acuta; - continutul vomei: de staza, amestec fecaloid - în ocluzie intestinala; lichidic - în pancreatita; cu alimentare, mai ales consumate ieri - în stenoza pilorica; sânge rosu aprins - în varice esofagiene, zat de cafea - în hemoragie din ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric; - balonari, retinerea emisiei de gaze si fecaliilor se datorestc ocluziei intestinale, ischemici mezenterialc sau sunt semnele peritonitei, în faza terminala (paraliza intestinala); - semnele generale: pulsul rapid, concordat cu febra înalta (39-40°C la peritonita dezvoltata (initial 37,1°C), subfebrila în apendicita; TA scade în pancreatite, în peritonita terminala. - balonari, retinerea emisiei de gaze si fecaliilor se datorestc ocluziei intestinale, ischemici mezenterialc sau sunt semnele peritonitei, în faza terminala (paraliza intestinala); - semnele generale: pulsul rapid, concordat cu febra înalta (39-40°C la peritonita dezvoltata (initial 37,1°C), subfebrila în apendicita; TA scade în pancreatite, în peritonita terminala.

8 Obiectiv

9 Simptomele obiective - e importanta aprecierea starii generale a bolnavului (trasaturile fetei, culoarea tegumentelor (paloare, icter); - la inspectia abdomenului se atrage atentia la participarea peretelui abdominal în actul de respiratie pasiv si activ, simetria abdomenului, prezenta balonarii, cicatricelor s.a.; - la palpatia crutatoare putem determina locul cel mai sensibil, simptomele de excitatie a peritoneului (Sceotkin-Blumberg si altele, care caracterizeaza maladiile abdominale acute), clopotajul, defansul muscular; - percutia permite determinarea lichidului si aerului liber în abdomen (matitatc sau timpanit); - la auscultatie în peritonita avansata este o liniste mortala" (semnul Mondor); în ocluzie intestinala - zgomote patologice a peristaltismului intestinal; - tuseul rectal si examenul vaginal sunt obligatorii si permit determinarea unor procese inflamatorii în bazinul mic sau a unor simptome de diagnostic informativ. - e importanta aprecierea starii generale a bolnavului (trasaturile fetei, culoarea tegumentelor (paloare, icter); - la inspectia abdomenului se atrage atentia la participarea peretelui abdominal în actul de respiratie pasiv si activ, simetria abdomenului, prezenta balonarii, cicatricelor s.a.; - la palpatia crutatoare putem determina locul cel mai sensibil, simptomele de excitatie a peritoneului (Sceotkin-Blumberg si altele, care caracterizeaza maladiile abdominale acute), clopotajul, defansul muscular; - percutia permite determinarea lichidului si aerului liber în abdomen (matitatc sau timpanit); - la auscultatie în peritonita avansata este o liniste mortala" (semnul Mondor); în ocluzie intestinala - zgomote patologice a peristaltismului intestinal; - tuseul rectal si examenul vaginal sunt obligatorii si permit determinarea unor procese inflamatorii în bazinul mic sau a unor simptome de diagnostic informativ.

10 Cauze – Evoluţie Initial infectia este localizata, dar cu timpul, peste aproximativ 72 ore, se generalizeaza sau se delimiteaza, formând peritonita generala sau delimitata (abces abdominal). Generalizarea inflamatiei este o situatie foarte grava (mortalitatea ajungând la 50%), abcedarea (limitarea peritonitei) – relativ mai favorabila cu perspectiva de vindecare.

11 Investigatii de laborator - analiza generala de sânge (leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stânga, neutrofilie, VSH ridicat) - analiza generala de sânge (leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stânga, neutrofilie, VSH ridicat) - analiza generala a urinei (leucocite, eritrocite), cifrele crescute a diastazei. - analiza generala a urinei (leucocite, eritrocite), cifrele crescute a diastazei.

12 Investigatii Instrumentale - examen ecografic. - examen ecografic. - cliseu radiologic panoramic al cavitatii abdominale: poate depista balonari (niveluri hidroaerice în intestine (canuta Claiber) - în ocluzie intestinala, peritonita generala; pneumoperitoneum - traduce perforatia unui viscer cavitar. - cliseu radiologic panoramic al cavitatii abdominale: poate depista balonari (niveluri hidroaerice în intestine (canuta Claiber) - în ocluzie intestinala, peritonita generala; pneumoperitoneum - traduce perforatia unui viscer cavitar. - Proba Svart cu masa baritata rece, pentru a depista nivelul ocluziei. - Proba Svart cu masa baritata rece, pentru a depista nivelul ocluziei. - Laparascopia diagnostica. - Laparascopia diagnostica. - Tomografia computerizata. - Tomografia computerizata. - Rezonanta magnetica nucleara. - Rezonanta magnetica nucleara. !punctia abdominala

13 Complicatii posibile - Insuficienta hepatica. - Insuficienta hepatica. - Insuficienta renala. - Insuficienta renala. - Septicemie. - Soc bacteriotoxic. - Colaps. - Colaps.

14 I. Peritonitele acute Etiologia lor este infectioasa: streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, bacili coli, t\fic,Proteus,Perfringens etc. in mod exceptional, peritonita tuberculoasa poate lua un aspect clinic acut. Sunt inflamatii acute ale peritoneului, care constituie cea mai reprezentativa forma a abdomenului acut chirurgical Sunt inflamatii acute ale peritoneului, care constituie cea mai reprezentativa forma a abdomenului acut chirurgical

15 Tipuri Peritonitele acute pot fi primitive sau secundare. Peritonitele acute pot fi primitive sau secundare. -a. primitive, mai rare, sunt provocate de infectii generale (septicemii) sau la distanta (pneumonie, erizipel), peritoneul fiind infectat pe cale hematogena. -a. primitive, mai rare, sunt provocate de infectii generale (septicemii) sau la distanta (pneumonie, erizipel), peritoneul fiind infectat pe cale hematogena. -b. secundare sunt cele mai frecvente; ele sunt provocate de afectiuni ale organelor abdominale, infectia propagandu-se la peritoneu prin perforatii, pe cale limfatica sau prin contiguitate. -b. secundare sunt cele mai frecvente; ele sunt provocate de afectiuni ale organelor abdominale, infectia propagandu-se la peritoneu prin perforatii, pe cale limfatica sau prin contiguitate. Cauzele sunt: -perforatii ale organelor cavitare digestive (stomac, intestin subtire, colon, apendice, vezicula biliara); Cauzele sunt: -perforatii ale organelor cavitare digestive (stomac, intestin subtire, colon, apendice, vezicula biliara); -infectii ale organelor genitale (avorturi septice, infectie puerperala, piosalpingite, gonoree); -infectii ale organelor genitale (avorturi septice, infectie puerperala, piosalpingite, gonoree); -supuratii hepatice, renale; plagi abdominale penetrante; torsiuni de organe sau formatiuni patologice (colecist, chist ovarian). -supuratii hepatice, renale; plagi abdominale penetrante; torsiuni de organe sau formatiuni patologice (colecist, chist ovarian).

16 Simptomatologia tabloul dramei abdominale". tabloul dramei abdominale". Abdomenul acut este denumirea generica data unui tablou clinic, provocat de un numar mare de afectiuni. De la inceput precizam ca exista un abdomen acut chirurgical" si un abdomen acut medical". Abdomenul acut chirurgical se datoreaza unor cauze multiple (propagarea infectiei de la un viscer inflamat - apendice, colecist etc), inocularea directa printr-un traumatism sau plaga, perforatii digestive (ulcer, colecist, apendice etc), rupturi intraperitoneale ale unor organe cavitare (vezica urinara, bazinet renal) sau colectii supurate (abces renal, abces hepatic sau splenic etc), infectii generale si diferite alte cauze (pancreatite, ocluzia intestinala etc). Abdomenul acut medical se intalneste in pancreatita acuta, gastrita si hepatita acuta, afectiuni pelviene inflamatorii acute, hemoragii retroperitoneale, crize de alergii abdominale, colice abdominale s.a.

17 Simptome - Deoarece acest diagnostic este o urgenta majora, viata bolnavului depinde de precocitatea si corectitudinea diagnosticului, de rapiditatea si securitatea transportului la o sectie chirurgicala. - Deoarece acest diagnostic este o urgenta majora, viata bolnavului depinde de precocitatea si corectitudinea diagnosticului, de rapiditatea si securitatea transportului la o sectie chirurgicala. - Interogatoriul are o importanta deosebita, deoarece exista multe prodromuri, care trebuie depistate prin intrebari bine conduse, referitoare la antecedente (un ulcer in antecedente orienteaza diagnosticul catre o perforatie). Trebuie precizati si factorii declansatori. Astfel, traumatismele pot determina ruptura unui organ. Tot prin interogatoriu se stabileste prezenta unei pancreatite acute dupa un pranz copios, cu ingestie abundenta de alcool; se poate preciza si felul debutului (debutul brutal la un individ normal sugereaza o perforare sau o ruptura a unui organ cavitar, o durere care creste rapid evoca o inflamatie apendiculara sau o pancreatita). - Interogatoriul are o importanta deosebita, deoarece exista multe prodromuri, care trebuie depistate prin intrebari bine conduse, referitoare la antecedente (un ulcer in antecedente orienteaza diagnosticul catre o perforatie). Trebuie precizati si factorii declansatori. Astfel, traumatismele pot determina ruptura unui organ. Tot prin interogatoriu se stabileste prezenta unei pancreatite acute dupa un pranz copios, cu ingestie abundenta de alcool; se poate preciza si felul debutului (debutul brutal la un individ normal sugereaza o perforare sau o ruptura a unui organ cavitar, o durere care creste rapid evoca o inflamatie apendiculara sau o pancreatita).

18 Simptome Caracteristicile durerii sunt, de asemenea, utile diagnosticului: durerea de mare intensitate apare in abdomenul acut chirurgical, datorita iritatiei peritoneale, dar exista dureri extreme si intr-o pancreatita acuta sau intr-un infarct de miocard. Caracteristicile durerii sunt, de asemenea, utile diagnosticului: durerea de mare intensitate apare in abdomenul acut chirurgical, datorita iritatiei peritoneale, dar exista dureri extreme si intr-o pancreatita acuta sau intr-un infarct de miocard. - Momentul examinarii bolnavului arata tablouri diferite. Astfel, la bolnavul examinat -la inceput, simptomatologia este saraca. in primele faze peritonita se manifesta numai prin durere si contractura parietala, iar ocluzia intestinala prin durere si suprimare a tranzitului. in sfarsit hemoragia interna abdominala este sugerata de durere si hipotensiune arteriala. - Ulterior apare tabloul clinic complet al abdomenului acut, semnele se intrica, peritonita se insoteste de ocluzie, iar Ocluzia devine si peritonita. - Semne clinice analoge au cauze diferite. Astfel durerea abdominala poate fi rezultatul colecistitei acute, dar si a pneumoniei bazale. - Ulterior apare tabloul clinic complet al abdomenului acut, semnele se intrica, peritonita se insoteste de ocluzie, iar Ocluzia devine si peritonita. - Semne clinice analoge au cauze diferite. Astfel durerea abdominala poate fi rezultatul colecistitei acute, dar si a pneumoniei bazale.

19 Simptome a. functionale - durerea; localizata la inceput, difuza ulterior, cu variate iradieri, si cu intensitate diferita (de la lovitura de pumnal" a inundatiei peritoneale, la durerea atenuata); - varsaturile; la inceput alimentare sau bilioase; - pareza abdominala se manifesta prin linistea abdominala" la auscultatie si prin oprirea tranzitului. Absenta acestor Simptome, nu exclude diagnosticul de peritonita. - durerea; localizata la inceput, difuza ulterior, cu variate iradieri, si cu intensitate diferita (de la lovitura de pumnal" a inundatiei peritoneale, la durerea atenuata); - varsaturile; la inceput alimentare sau bilioase; - pareza abdominala se manifesta prin linistea abdominala" la auscultatie si prin oprirea tranzitului. Absenta acestor Simptome, nu exclude diagnosticul de peritonita.

20 Semne fizice abdominale - contractura musculara este cel mai important semn si, in fond, singurul necesar pentru diagnosticul de peritonita (de abdomen acut). Este simptomul de alarma al primei zile. Este localizata sau generalizata. Bolnavul sta imobil, respira superficial, evita miscarile respiratorii profunde, nu tuseste din cauza exacerbarii durerii abdominale prin mobilizare, iar intrebat, raspunde in soapta. Cand contractura musculara este localizata, se constata devierea liniei albe si a ombilicului de partea afectata. Apararea musculara, are aceeasi semnificatie ca si contractura, dar o preceda in timp, sau reprezinta singura reactie musculara, in special in peritonitele cu simptomatologie atenuata - contractura musculara este cel mai important semn si, in fond, singurul necesar pentru diagnosticul de peritonita (de abdomen acut). Este simptomul de alarma al primei zile. Este localizata sau generalizata. Bolnavul sta imobil, respira superficial, evita miscarile respiratorii profunde, nu tuseste din cauza exacerbarii durerii abdominale prin mobilizare, iar intrebat, raspunde in soapta. Cand contractura musculara este localizata, se constata devierea liniei albe si a ombilicului de partea afectata. Apararea musculara, are aceeasi semnificatie ca si contractura, dar o preceda in timp, sau reprezinta singura reactie musculara, in special in peritonitele cu simptomatologie atenuata

21 Manifestari specifice peritonitei - imobilitatea; bolnavul nu se agita, sta nemiscat deoarece orice miscare exacerbeaza durerea; - imobilitatea; bolnavul nu se agita, sta nemiscat deoarece orice miscare exacerbeaza durerea; - rigiditatea peretelui, produsa de contractura, poate fi limitata sau difuza. Abdomenul este numit abdomen de lemn. Trebuie totusi deosebita de aparea musculara, care poate aparea in cazul inflamatiei unui organ abdominal, fara a fi interesat si peritoneul. Apararea musculara poate deci apare si la bolnavi care nu necesita interventia chirurgicala de urgenta. O mentiune speciala trebuie facuta la bolnavii varstnici, la care rigiditatea peretelui abdominal (contractura musculara) poate lipsi; - rigiditatea peretelui, produsa de contractura, poate fi limitata sau difuza. Abdomenul este numit abdomen de lemn. Trebuie totusi deosebita de aparea musculara, care poate aparea in cazul inflamatiei unui organ abdominal, fara a fi interesat si peritoneul. Apararea musculara poate deci apare si la bolnavi care nu necesita interventia chirurgicala de urgenta. O mentiune speciala trebuie facuta la bolnavii varstnici, la care rigiditatea peretelui abdominal (contractura musculara) poate lipsi; - linistea abdominala, ca si absenta completa a undelor peristaltice - linistea abdominala, ca si absenta completa a undelor peristaltice

22 Alte semne cu valoare secundara sunt: - semnul Blumberg. Se comprima progresiv cu palma peretele abdominal si se ridica brusc mana. Bolnavul resimte o durere vie. Semnul este inselator. - hiperestezia cutanata, matitatea deplasabila in flancuri, disparitia matitatii hepatice, suprimarea zgomotelor intestinale - semnul Blumberg. Se comprima progresiv cu palma peretele abdominal si se ridica brusc mana. Bolnavul resimte o durere vie. Semnul este inselator. - hiperestezia cutanata, matitatea deplasabila in flancuri, disparitia matitatii hepatice, suprimarea zgomotelor intestinale

23 Valoare secundara Exista peritonite care evolueaza fara contractura (cele tifice, unele peritonite bacilare sau postoperatorii, in fine cele din supuratiile retroperitoneale si de la bolnavii socati). in schimb, exista contracturi musculare fara peritonita, ca de exemplu: in leziunile rahidiene, in fracturile costale cu iritatie pleurala. - pentru diagnostic este necesar intotdeauna tuseul rectal. Durerea la palparea fundului de sac Douglas, bombarea si impastarea locala sunt pretioase semne diagnostice de peritonita. Exista peritonite care evolueaza fara contractura (cele tifice, unele peritonite bacilare sau postoperatorii, in fine cele din supuratiile retroperitoneale si de la bolnavii socati). in schimb, exista contracturi musculare fara peritonita, ca de exemplu: in leziunile rahidiene, in fracturile costale cu iritatie pleurala. - pentru diagnostic este necesar intotdeauna tuseul rectal. Durerea la palparea fundului de sac Douglas, bombarea si impastarea locala sunt pretioase semne diagnostice de peritonita.

24 Semnele generale ale peritonitei -in prima faza sarace si necaracteristice: tensiunea arteriala si pulsul sunt normale, iar febra moderat crescuta. -in prima faza sarace si necaracteristice: tensiunea arteriala si pulsul sunt normale, iar febra moderat crescuta. -pe masura ce timpul trece, tabloul se complica, datorita tulburarilor provocate de peritonita (hipovolemie, tulburari de oxigenare etc). Apar semne de insuficienta circulatorie periferica (hipotensiune, colaps), de insuficienta respiratorie si renala (oligurie, hiperazotemie si acidoza), de insuficienta suprarenala, hepatica, realizand o adevarata catastrofa metabolica (E. Proca). Abdomenul se destinde, contractura cedeaza, apare tabloul de ocluzie, care mascheaza pe cel de peritonita -pe masura ce timpul trece, tabloul se complica, datorita tulburarilor provocate de peritonita (hipovolemie, tulburari de oxigenare etc). Apar semne de insuficienta circulatorie periferica (hipotensiune, colaps), de insuficienta respiratorie si renala (oligurie, hiperazotemie si acidoza), de insuficienta suprarenala, hepatica, realizand o adevarata catastrofa metabolica (E. Proca). Abdomenul se destinde, contractura cedeaza, apare tabloul de ocluzie, care mascheaza pe cel de peritonita

25 Examene paraclinice - amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general; - glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita; - ureea creste in starile de deshidratare; - leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari; - anemia este obisnuita; - electrocardiograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic; - radiografia abdominala poate evidentia: - pneumoperitoneu, care este semn de ruptura a unui organ cavitar (ulcer, apendice etc.) si arata prezenta de aerintre ficat si diafragm; - imagini hidro-aerice in ocluzia intestinala; - calculi biliari sau urinari radioopaci; - umbra unui abces sau a unei mase tumorale. - pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (in mod normal nu se poate extrage lichid din cavitatea peritoneala). - amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general; - glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita; - ureea creste in starile de deshidratare; - leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari; - anemia este obisnuita; - electrocardiograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic; - radiografia abdominala poate evidentia: - pneumoperitoneu, care este semn de ruptura a unui organ cavitar (ulcer, apendice etc.) si arata prezenta de aerintre ficat si diafragm; - imagini hidro-aerice in ocluzia intestinala; - calculi biliari sau urinari radioopaci; - umbra unui abces sau a unei mase tumorale. - pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (in mod normal nu se poate extrage lichid din cavitatea peritoneala).

26 Evolutia Netratat, abdomenul acut se agraveaza rapid, in special cel chirurgical. Bolnavul devine necooperant, aspectul este de stare septico- toxemica avansata. Apar oligurie si hipotensiune arteriala. in aceasta faza, singurul semn care indreapta atentia catre peritonita este percutia dureroasa a abdomenului. Fara interventie chirurgicala inca din faza initiala, evolutia catre exitus este inexorabila. Netratat, abdomenul acut se agraveaza rapid, in special cel chirurgical. Bolnavul devine necooperant, aspectul este de stare septico- toxemica avansata. Apar oligurie si hipotensiune arteriala. in aceasta faza, singurul semn care indreapta atentia catre peritonita este percutia dureroasa a abdomenului. Fara interventie chirurgicala inca din faza initiala, evolutia catre exitus este inexorabila.

27 2.Pancreatita acuta -urgenta medico-chirurgicala, -urgenta medico-chirurgicala, prin activare enzimatica în cascada prin activare enzimatica în cascada autoliza fermentativa si necroza tesutului pancreatic. autoliza fermentativa si necroza tesutului pancreatic.

28 Forme clinice Se disting urmatoarele forme de pancreatita acuta: Se disting urmatoarele forme de pancreatita acuta: - pancreatita edematoasa; - pancreatita edematoasa; - pancreatita hemoragica; - pancreatita hemoragica; - pancreatita necrotizanta localizata sau difuza. - pancreatita necrotizanta localizata sau difuza.

29 Repere Sistemul afectat: digestiv Sistemul afectat: digestiv Ereditatea. S-a demonstrat importanta factorilor genetici: Ereditatea. S-a demonstrat importanta factorilor genetici: Incidenta PA în lume variaza în functie de zona geografica de la 10/ populatie în SUA pâna la 28/ în Danemarca. Incidenta PA în lume variaza în functie de zona geografica de la 10/ populatie în SUA pâna la 28/ în Danemarca. Predominare de vârsta si sex: mai frecvent se întâlneste la barbati în vârsta de ani. Predominare de vârsta si sex: mai frecvent se întâlneste la barbati în vârsta de ani.

30 Semne si simptome - debut brutal. - debut brutal. - simptomul major - durere abdominala - simptomul major - durere abdominala - greata, varsaturi alimentare sau biliare. - greata, varsaturi alimentare sau biliare. - distensie abdominala. - distensie abdominala. - temperatura usor crescuta - 37,7, atinge 38,3°C în formele necrotizante. - temperatura usor crescuta - 37,7, atinge 38,3°C în formele necrotizante. - tegumente palide sau icterice. - tegumente palide sau icterice. - tahicardie, tensiune arteriala normala sau scazuta. - tahicardie, tensiune arteriala normala sau scazuta. - agitatie cu evolutie spre apatic. - agitatie cu evolutie spre apatic. - adinamie, obnubilare (encefalopatie pancreatica). - adinamie, obnubilare (encefalopatie pancreatica).

31 Semne si simptome - icter de tip obstructiv la %. - icter de tip obstructiv la %. - abdomen dureros la palpare, încordatstânga), Cullen (traduce hemoperitoneul si consta în coloratie slab albastrie în jurul ombilicului) - abdomen dureros la palpare, încordatstânga), Cullen (traduce hemoperitoneul si consta în coloratie slab albastrie în jurul ombilicului) - pot aparea noduli cutanati eritematosi - uneori se poate constitui o pericardita prin necroza grasa de vecinatate. - pot aparea noduli cutanati eritematosi - uneori se poate constitui o pericardita prin necroza grasa de vecinatate. - excursii diafragmatice limitate mai pronuntat pe stânga - excursii diafragmatice limitate mai pronuntat pe stânga

32 Cauze - afectiuni biliare obstructive: litiaza biliara - abuz de alcool (consum de ctanol). - afectiuni biliare obstructive: litiaza biliara - abuz de alcool (consum de ctanol). - factori mecanici: traumatisme epigastrice, - factori mecanici: traumatisme epigastrice, - boli digestive preexistente ale stomacului si duodenului - boli digestive preexistente ale stomacului si duodenului - infectii virale (hepatita virala A,B,C, oreion, Cocxackie, Ebstein Bar, HIV etc - infectii virale (hepatita virala A,B,C, oreion, Cocxackie, Ebstein Bar, HIV etc

33 Cauze - afectiuni vasculare ischemiante, - remedii medicamentoase: estrogeni, contraceptive orale, tiazide, furosemid, azatioprina, cortizon, metronidazol, sulfanilamide, tetraciclina. - afectiuni vasculare ischemiante, - remedii medicamentoase: estrogeni, contraceptive orale, tiazide, furosemid, azatioprina, cortizon, metronidazol, sulfanilamide, tetraciclina. - boli endocrine si metabolice - boli endocrine si metabolice - graviditatea. - graviditatea. - factori imunologici: reactii alergice - factori imunologici: reactii alergice

34 Investigatii de laborator - leucocitoza 12 x x g/l; - leucocitoza 12 x x g/l; - amilaza crescuta în 95% din cazuri (scade în forma necrotizanta); - amilaza crescuta în 95% din cazuri (scade în forma necrotizanta); - hiperbilirubinemie în 15-25% din cazuri; - hiperbilirubinemie în 15-25% din cazuri; - hiperglicemie (în forme grave); - hiperglicemie (în forme grave); - hipocalciemie (în prima zi). - hipocalciemie (în prima zi).

35 Investigatii instrumentale - radiografia organelor abdominale: ocluzie intestinala tranzitorie, deplasarea organelor abdominale etc. - radiografia organelor abdominale: ocluzie intestinala tranzitorie, deplasarea organelor abdominale etc. - ecografie abdominala: pancreasul marit în volum, hipoecogen, neomogen si colectia lichidiana în cavitatea peritoneala. - ecografie abdominala: pancreasul marit în volum, hipoecogen, neomogen si colectia lichidiana în cavitatea peritoneala. - tomografia computerizata: largirea limitelor pancreasului, distorsiunea si contururi neclare. - tomografia computerizata: largirea limitelor pancreasului, distorsiunea si contururi neclare. Procedee diagnostice - biopsia pancreatica percutana ghidata ecografic sau prin tomografie computerizata se foloseste rar si este utila numai pentru diagnosticul complicatiilor si a diagnosticului diferential cu neoplasmul pancreatic Procedee diagnostice - biopsia pancreatica percutana ghidata ecografic sau prin tomografie computerizata se foloseste rar si este utila numai pentru diagnosticul complicatiilor si a diagnosticului diferential cu neoplasmul pancreatic

36 Asistenta medicala - punerea pancreasului în repaus" (alimentatie parenterala); - punerea pancreasului în repaus" (alimentatie parenterala); - echilibrare hidroelectrolitica (acido-bazica); - echilibrare hidroelectrolitica (acido-bazica); - reducerea durerii (analgezic); - reducerea durerii (analgezic); - antibioterapie; - antibioterapie; - reducerea secretiei gastrice si pancreatice; - reducerea secretiei gastrice si pancreatice; - octreotidul se administreaza în pleurezia pancreatica 0,1 mg de 3 ori/zi s.c. timp de 7 zile (pentru vârstnici dozele trebuie reduse). - octreotidul se administreaza în pleurezia pancreatica 0,1 mg de 3 ori/zi s.c. timp de 7 zile (pentru vârstnici dozele trebuie reduse).

37 Masuri generale a.Tratament chirurgical în - abcese pancreatice, a.Tratament chirurgical în - abcese pancreatice, b.Regim - primele zile strict la pat. b.Regim - primele zile strict la pat. c.Dieta - în primele 2 zile alimentatia este parenterala. c.Dieta - în primele 2 zile alimentatia este parenterala. d.Educatia pacientului - pacientul trebuie sa fie informat despre riscul PA d.Educatia pacientului - pacientul trebuie sa fie informat despre riscul PA

38 Complicatiile posibile - flegmonul pancreatic - flegmonul pancreatic - abcesul pancreatic. - abcesul pancreatic. - pseudochiste pancreatice. - pseudochiste pancreatice. - hemoragie digestiva în pancreatita acuta. - hemoragie digestiva în pancreatita acuta. - ascita pancreatica. - ascita pancreatica. - complicatii sistemice: (apar în primele 15 zile) - encefalopatie pancreatica. - complicatii sistemice: (apar în primele 15 zile) - encefalopatie pancreatica.

39 Prognosticul si evolutia -De la 75% pâna la 90% din PA sunt forme edematoase cu autolimitarc si au o evolutie favorabila cu o mortalitate de 3 - 5%. PA necrotizanta are o mortalitate de 9%, iar în formele fulminante severe, care se întâlnesc rar, mortalitatea creste pâna la 30 - >0%. -De la 75% pâna la 90% din PA sunt forme edematoase cu autolimitarc si au o evolutie favorabila cu o mortalitate de 3 - 5%. PA necrotizanta are o mortalitate de 9%, iar în formele fulminante severe, care se întâlnesc rar, mortalitatea creste pâna la 30 - >0%. Criteriile de prognostic nefavorabil pot fi: Criteriile de prognostic nefavorabil pot fi: - vârsta mai mare de 55 ani; - vârsta mai mare de 55 ani; - glicemia mai mare de 200 mg /dl; - glicemia mai mare de 200 mg /dl; - LDH serica crescuta; - LDH serica crescuta; - leucocitoza > 16 x ml. - leucocitoza > 16 x ml.

40

41 IIIColecistita acuta Definitie: colecistitele acute Definitie: colecistitele acute -inflamatii cu caracter acut ale peretelui colecistic, -inflamatii cu caracter acut ale peretelui colecistic, -congestie, -congestie, -supuratie, -supuratie, -gangrena -gangrena

42 Etiopatogenie circa 90% : infectii supraadaugate unei colecistite cronice litiazice circa 90% : infectii supraadaugate unei colecistite cronice litiazice Agentii etiologici -germeni din caile biliare: colibacilul, Streptococcus fecali s Anatomie patologica: colecistita acuta catarala- vezicula marita de volum colecistita acuta catarala- vezicula marita de volum - Bila din ea este mai tulbure. - Bila din ea este mai tulbure. colecistita acuta supurata -bila este amestecata cu puroi si exsudat. colecistita acuta supurata -bila este amestecata cu puroi si exsudat. Colecistita acuta gangrenoasa –frunza vesteda Colecistita acuta gangrenoasa –frunza vesteda colecistita acuta hemoragica –ciroza hepatica. colecistita acuta hemoragica –ciroza hepatica.

43 Simptomatologie colecistitele acute prezinta semnele generale ale unei infectii si semne locale colecistitele acute prezinta semnele generale ale unei infectii si semne locale - Febra este ridicata, deseori insotita de frisoane. - Febra este ridicata, deseori insotita de frisoane. - Bolnavul este palid, adinamic, tras la fata - Durerea este intensa, colicativa, cu sediul in hipocondrul drept sau in epigastru si iradiaza in umarul drept sau la baza hemitoracelui drept. - Bolnavul este palid, adinamic, tras la fata - Durerea este intensa, colicativa, cu sediul in hipocondrul drept sau in epigastru si iradiaza in umarul drept sau la baza hemitoracelui drept. - La examenul obiectiv, deseori, nu se poate palpa vezicula, din cauza contracturii musculare a peretelui abdominal si a hiperesteziei locale. - La examenul obiectiv, deseori, nu se poate palpa vezicula, din cauza contracturii musculare a peretelui abdominal si a hiperesteziei locale.

44 Investigatiile complementare Hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie; cresterea numarului de leucocite peste este un semn de evolutie spre empiem. Hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie; cresterea numarului de leucocite peste este un semn de evolutie spre empiem. Eozinofilia se constata in formele alergice. Eozinofilia se constata in formele alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta. Hiperbilirubinemia si urobilinuria sunt frecvente si de intensitate variabila. Hiperbilirubinemia si urobilinuria sunt frecvente si de intensitate variabila. Tubajul duodenal va putea fi facut numai dupa atenuarea fenomenelor clinice. Bila veziculara apare tulbure. Tubajul duodenal va putea fi facut numai dupa atenuarea fenomenelor clinice. Bila veziculara apare tulbure.

45 Investigatiile complementare Examenul radiologie - gangrenei, poate arata o imagine hidroaerica, (sau fistula B-B). Examenul radiologie - gangrenei, poate arata o imagine hidroaerica, (sau fistula B-B). Ecografia evidentiaza - prezenta calculilor. Diagnosticul pozitiv este sustinut de anamneza. Diagnosticul diferential trebuie facut cu: Ecografia evidentiaza - prezenta calculilor. Diagnosticul pozitiv este sustinut de anamneza. Diagnosticul diferential trebuie facut cu: -angiocolita acuta colica biliara, -angiocolita acuta colica biliara, -apendicita acuta (la un apendice situat sus), -- -apendicita acuta (la un apendice situat sus), -- -ulcerul perforat, -ulcerul perforat, -pielonefrita acuta si pancreatita acuta. -pielonefrita acuta si pancreatita acuta.

46 Evolutie si complicatii colecistitelor acute colecistitelor acute a.formele catarale, evolutia este favorabila; a.formele catarale, evolutia este favorabila; b. supurate si gangrenoase, este grava. b. supurate si gangrenoase, este grava. Complicatiile pot fi locale sau la distanta. Complicatiile pot fi locale sau la distanta. perforatia - peritonita generalizata sau inchistata. perforatia - peritonita generalizata sau inchistata. Fistulele colecistoduodenale Fistulele colecistoduodenale instaleaza si hidnpsul vezicular, putandu-se produce si un volvulus al colecistului. instaleaza si hidnpsul vezicular, putandu-se produce si un volvulus al colecistului. Profilaxia colecistitelor acute consta in tratarea atenta a colecistopatilor. Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie cu drenaj. Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie cu drenaj.

47 Definitie: angiocolitele (colangitele) sunt afectiuni inflamatorii ale cailor biliare extra- si intrahepatice. Definitie: angiocolitele (colangitele) sunt afectiuni inflamatorii ale cailor biliare extra- si intrahepatice. Etiopatogenie: angiocolitele sunt exceptional primitive. Etiopatogenie: angiocolitele sunt exceptional primitive. Staza biliara este totdeauna un factor favorizant. Ca agenti patogeni au fost incriminati colibacilul, enterococul, stafilococul, streptococul, salmonelele, precum si germeni Staza biliara este totdeauna un factor favorizant. Ca agenti patogeni au fost incriminati colibacilul, enterococul, stafilococul, streptococul, salmonelele, precum si germeni

48 Simptomatologie. Simptomatologie si Forme clinice: angiocolitele evolueaza acut (in majoritatea cazurilor) si cronic. Angiocolita acuta prezinta triada:- febra, -durere, -durere, -icter. -icter. Febra debuteaza cu frison puternic si prelungit -41 ° (febra bilioseptica Febra debuteaza cu frison puternic si prelungit -41 ° (febra bilioseptica Durerea imbraca aspectul colicii biliare tipice (intensitate, sediu, iradiere, orar). Durerea imbraca aspectul colicii biliare tipice (intensitate, sediu, iradiere, orar). Icterul apare dupa de ore, este de intensitate variabila Icterul apare dupa de ore, este de intensitate variabila

49 Investigatii complementare Hemoleucograma indica o leucocitoza de ,, cu polinucleoza neutrofila de %;. Examenul urinii evidentiaza cresterea urobilinogenului si prezenta bilirubinei, deseori cu semne de atingere renala. Instalarea oliguriei este un semn de gravitate.

50 Complicatiile -cele mai frecvente si precare sunt abcesele hepatice,. Complicatii de vecinatate se intalnesc sub forma de abcese subdiafragmatice, Hepatita cronica si ciroza biliara se inscriu printre complicatiile severe ale angiocolitelor. Tratament: chirurgical

51 IV.Apendicita acuta Apendicita este inflamatia nespecifica a apendicelui vermicular. Apendicita este inflamatia nespecifica a apendicelui vermicular. Mortalitatea pe parcursul multor ani oscileaza între 0,l si 0,4%. Mortalitatea pe parcursul multor ani oscileaza între 0,l si 0,4%. Sistemul afectat: apendicele vermicular. Sistemul afectat: apendicele vermicular. Ereditatea: nu se implica. Ereditatea: nu se implica. Incidenta: este cea mai frecventa urgenta abdominala. Incidenta: este cea mai frecventa urgenta abdominala. Prevalenta - se poate întâlni la orice vârsta, dar preponderent între ani; barbati / femei este de 1:1 Prevalenta - se poate întâlni la orice vârsta, dar preponderent între ani; barbati / femei este de 1:1

52 V.Ulcerul G-D

53 Ulcerul G-D

54 U G-D

55 Tratament

56 Tratament-Endoscopic

57 Peritonita apendiculara

58

59 VI.OCLUZIILE DINAMICE: par., spas. Este perturbata functia sistemului nervos autonom al intestinului prin procese patologice de vecinatate : Este perturbata functia sistemului nervos autonom al intestinului prin procese patologice de vecinatate : Sindroame de iritatie peritoneala - peritonite Sindroame de iritatie peritoneala - peritonite Colici abdominale intense si prelungite - biliara, reno-ureterala, salpingiana Colici abdominale intense si prelungite - biliara, reno-ureterala, salpingiana Intoxicatii endo sau exogene - saturnism, porfirie Intoxicatii endo sau exogene - saturnism, porfirie Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale

60 OCLUZIILE MECANICE Ocluziile prin obstructie (endogene, exogene - stenoze inflamatorii, tumori, corpi straini, compresiuni externe, aderente) - sunt considerate ocluzii cu ansa deschisa - ansa ocluzionata poate fi evacuata prin extremitatea ei proximala. Ocluziile prin obstructie (endogene, exogene - stenoze inflamatorii, tumori, corpi straini, compresiuni externe, aderente) - sunt considerate ocluzii cu ansa deschisa - ansa ocluzionata poate fi evacuata prin extremitatea ei proximala. Vascularizatia ansei ramane functionala, necroza si perforatia apar tardiv Vascularizatia ansei ramane functionala, necroza si perforatia apar tardiv Ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginatie, incarcerare) sunt considerate ocluzii cu ansa inchisa - ansa ocluzionata nu poate fi evacuata. Ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginatie, incarcerare) sunt considerate ocluzii cu ansa inchisa - ansa ocluzionata nu poate fi evacuata. Vascularizatia ansei sufera de la inceput - necroza si perforatia apar precoce Vascularizatia ansei sufera de la inceput - necroza si perforatia apar precoce

61 Tablou clinic Durere: are caracter colicativ Durere: are caracter colicativ varsaturile:- apar dupa durere varsaturile:- apar dupa durere Oprirea tranitului intestinal:- apare precoce in ocluziile joase, este mai tardiva in cele inalte Oprirea tranitului intestinal:- apare precoce in ocluziile joase, este mai tardiva in cele inalte Distensia abdominala:- poate fi initial asimetrica, apoi devine difuza, uniforma. Distensia abdominala:- poate fi initial asimetrica, apoi devine difuza, uniforma.

62 Examenul obiectiv -cercetarea zonelor herniare - ombilicala, inghinale, femurale, lombare. -cercetarea zonelor herniare - ombilicala, inghinale, femurale, lombare. -Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare prea ener- gica poate declansa durerea colicativa. -Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare prea ener- gica poate declansa durerea colicativa. -La percutie se poate decela o zona de timpanism, sau acesta este difuz, sau exista o matitate deplasabila. -La percutie se poate decela o zona de timpanism, sau acesta este difuz, sau exista o matitate deplasabila. -La auscultatie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi augmentate (une-ori se percepe, in etapa preocluziva, o senzatie de curgere turbulenta dupa care durerea cedeaza). In ocluziile dinamice nu se percep zgomotele intestinale - silen--tium abdominal. -La auscultatie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi augmentate (une-ori se percepe, in etapa preocluziva, o senzatie de curgere turbulenta dupa care durerea cedeaza). In ocluziile dinamice nu se percep zgomotele intestinale - silen--tium abdominal.

63 Explorari paraclinice -Hemodiamic este prezenta tahicardia -Semnul patognomonic este constituit de prezenta nivelelor hidro-aerice. -Examenul ecografic -ecografia Doppler poate descoperi obstructia vaselor mezenterice -

64 FORME ANATOMO-CLINICE Strangularea herniara- Apare la purtatorii de hernii ombilicale, inghinale, femurale Strangularea herniara- Apare la purtatorii de hernii ombilicale, inghinale, femurale Volvulusul- Intereseaza mai ales segmentele intestinale prevazute cu un mezou lung Volvulusul- Intereseaza mai ales segmentele intestinale prevazute cu un mezou lung Invaginatia- Este mai frecventa la copii Invaginatia- Este mai frecventa la copii Ileusul biliar Ileusul biliar Ileusul postoperator de ore. Ileusul postoperator de ore. Embolia arterelor mezenterice Embolia arterelor mezenterice

65 Tratament Pacientul se interneaza in Sectia de Terapie Intensiva si se instituie imediat : Pacientul se interneaza in Sectia de Terapie Intensiva si se instituie imediat : aspiratia gastrica continua aspiratia gastrica continua reechilibrarea hidro-electrolitica reechilibrarea hidro-electrolitica clisma evacuatorie. clisma evacuatorie.

66 Tratamentul chirurgical - cura operatorie a herniilor - cura operatorie a herniilor - sectionarea bridelor sau aderentelor - sectionarea bridelor sau aderentelor - devolvulare, dezinvaginare - devolvulare, dezinvaginare - extirparea obstacolului endo-luminal : corp strain, calcul biliar, rezectie sau deri vatie in caz de tumori intestinale - extirparea obstacolului endo-luminal : corp strain, calcul biliar, rezectie sau deri vatie in caz de tumori intestinale - dezobstructie vasculara (embolectomie, by-pass) si rezectia ansei compromise - dezobstructie vasculara (embolectomie, by-pass) si rezectia ansei compromise