Карагандинский государственный медицинский университет кафедра внутренних болезней 2 Принципы лечения артериальной гипертензии у беременных Подготовила: - презентация

1 Карагандинский государственный медицинский университет кафедра внутренних болезней 2 Принципы лечения артериальной гипертензии у беременных Подготовила: студентка 7046 гр. Бахытжанова А.А. Проверила: доцент кафедры Бадина Л.К. Караганда 2017

2 Введение Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья нации. Основная проблема АГ у беременных: отсутствие единой терминологии, использования различных классификации и критериев АГ, тактики ведения пациенток.

3 Классификация АГ при беременности Хроническая АГ А. Эссенциальная гипертензия Б. Симптоматическая гипертензия Гестационная АГ (диагноз на период беременности) Преэклампсия/эклампсия Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

4 Критерии АГ при беременности Повышение САД выше 140 мм рт ст Повышение ДАД выше 90 мм рт ст Хроническая АГ – АГ диагностированная до беременности или в сроке до 20 недель Гестационная АГ – в сроке более 20 недель Преэклампсия – АГ + протеинурия Эклампсия – АГ + протеинурия + судороги

5 Особенности лечения АГ у беременных Цель лечения беременных с АГ – предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды

6 Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA, США АКонтролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода ВВ экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II, III триместрах С В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальных и клинических исследований не проводилось. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода ДВ экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам A, B, C ХОпасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери

7 Тактика ведения беременных Предшествующая беременности АГ без поражения органов- мишеней немедикаментозная терапия при АД 140–149/90–95 мм рт. ст. Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст. Предшествующая беременности АГ с поражением органов- мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28-й недели беременности медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.

8 Метилдопа Этот препарат относится к классу В в соответствии с классификацией FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7,5 лет наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам. Преимущества метилдопы: не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода; не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям; снижает перинатальную смертность; безопасна для матери и для плода. Недостатки метилдопы: не рекомендуется применять на 16–20-й неделе (возможно влияние на содержание дофамина в нервной системе плода); непереносимость: у 22 % наблюдается депрессия, седация, ортостатическая гипотензия.

9 β-адреноблокаторы Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода. При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения. Преимущество β-блокаторов постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на ОЦК, отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности. В соответствии с классификацией FDA атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол относятся к классу С, пиндолол, ацебутолол к классу В. Dadelszen в 2000 г. провел «свежий» мета анализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β- блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено

10 α-блокаторы используются при лечении АГ беременных, но адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проводилось. При ограниченном неконтролируемом применении празозина и β-блокатора у 44 беременных женщин не было выявлено неблагоприятных эффектов. Применение празозина в III триместре у 8 женщин с АГ не выявило клинических осложнений через 6–30 мес, дети развивались нормально. Преимущества этой группы препаратов следующие: эффективное снижение АД (используют в комбинации с β-блокаторами); не влияют на ОЦК; отсутствие неблагоприятных эффектов (по результатам клинических исследований у небольшого количества женщин). Недостатки: резкое снижение АД; возможные ортостатические реакции; отсутствие адекватных и строго контролируемых исследований у человека. В соответствии с классификацией FDA празозин, теразозин относятся к классу С, доксазозин к классу В. В нашей стране, согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, при АГ у беременных α-блокаторы не применяются.

11 Антагонисты кальция. Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности. Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленновысвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения. Преимущества антагонистов кальция: масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин; раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако в ряде исследований с использованием нифедипина во II триместре не было выявлено ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения); отсутствие (по результатам клинических исследований) эмбриотоксичности у человека; антиагрегантный эффект; при использовании в I триместре беременности отсутствие тератогенных эффектов (в исследованиях не выявлено). Недостатки антагонистов кальция: эмбриотоксичность антагонистов кальция у животных; быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвальной); Побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции. В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С.

12 Диуретики(гипотиазид 25–100 мг/сут) Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Обеспокоенность медиков в основном понятна. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы и прогноз для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличение ОЦК. Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение. На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза). У женщин, принимающих диуретики, с начала беременности не происходит увеличения ОЦК до нормальных величин. По этой причине из теоретических опасений диуретики обычно не назначаются в первую очередь. Метаанализ девяти рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7000 испытуемых, получавших диуретики, выявил тенденцию к уменьшению развития отеков и/или гипертензии с подтвержденным отсутствием увеличения неблагоприятных исходов для плода. При этом, если их применение оправдано, они проявляют себя как безопасные и эффективные средства, способные заметно потенцировать действие других гипотензивных средств, и не противопоказаны при беременности, кроме случаев снижения маточно-плацентарного кровотока (гестоз и задержка внутриутробного развития плода). Ряд экспертов считают, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у женщин с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения АД у беременных с АГ, недостаточно. В соответствии с классификацией FDA гипотиазид относится к классу В. Однако инструкции фармацевтического комитета РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям.

13 Клонидин центральный α 2 -адреномиметик имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Препарат не имеет преимуществ перед β-блокаторами. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность.

14 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода. Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов

15 Литература Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ. М.: Медицина с. Ардаматская Т. Н., Иванова И. А., Бебешко С. Я. Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии у молодых лиц. Современные аспекты артериальных гипертензий: материалы Всероссийской научной конференции. СПб., С. 28 Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 2. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему. USP DI. Русское издание /под ред. М. Д. Машковского: пер. с англ. М.: РЦ «Фармединфо», с. Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности//Сердце С. 244–250. Кобалава Ж. Д. Современные проблемы артериальной гипертонии с. Савельева Г. М. Акушерство. М.: Медицина С Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М.: Медицина, С Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО МИА, с. Уильямс Г. Х., Браунвальд Е. Гипертензия сосудистого происхождения// Внутренние болезни/под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др.: пер. с англ.: в 10 т. М.: Медицина, Т. 5. С. 384–417. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада, с.

16 Тесты Назовите критерии АГ при гестационной АГ А. более 20 недель В. 6 недель С. До беременности Д. 10 недель Е. после родов

17 Согласно критериям классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г.) классу А соответсвует: А. исследования у беременных не выявили риска для плода; В. опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. С. у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода; D. у животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода; E. у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований;

18 Предпочтение как к средству первой очереди относят: A. Эналаприл B.Физиотенз C. Метилдопа D. Фозиноприл E. Индап

19 Какой препарат из группы в блокаторов относиться к классу В: A.Атенолол B.Метопролол C. Тимолол D. Ацебутол E. Окспренолол

20 Какая группа препаратов противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода? A. Антагонисты кальция B. В блокаторы C. А блокаторы D. Диуретики E. ИАПФ