С Ө Ж ТА Қ ЫРЫБЫ:А Қ Ш- Ғ Ы МЕДИЦИНАНЫ Ң Қ АРЖЫЛАНДЫРУ К Ө ЗДЕРІ КАФЕДРА МЕ Ң ГЕРУШІСІ:ЖАКЕНОВА С.Р ТЕКСЕРДІ:С Ұ ЛТАНОВ А.К ОРЫНДАДЫ:7-075 ТОП ИНТЕРНІ. - презентация

1 С Ө Ж ТА Қ ЫРЫБЫ:А Қ Ш- Ғ Ы МЕДИЦИНАНЫ Ң Қ АРЖЫЛАНДЫРУ К Ө ЗДЕРІ КАФЕДРА МЕ Ң ГЕРУШІСІ:ЖАКЕНОВА С.Р ТЕКСЕРДІ:С Ұ ЛТАНОВ А.К ОРЫНДАДЫ:7-075 ТОП ИНТЕРНІ Қ УАТБЕКОВА Ә.Е Қ АРА Ғ АНДЫ 2017 Қарағанды Мемлекеттік Медицина Универсиеті Қоғамдық денсаулық және мейірбеке ісі кафедрасы

2 Жоспар: Кіріспе Негізгі б ө лім Денсаулы қ са қ тау ж ү йесі құ рылымы Мемлекеттік ба ғ дарламалар Медициналы қ са қ тандыру Жедел медициналы қ к ө мэк к ө рсету Медициналы қ ши ғ ындар Қ орытынды Қ олданыл ғ ан ә дебиеттер

3 США – единственная в мире развитая индустриальная страна, не имеющая универсальной системы здравоохранения: около 84% граждан имеют медицинскую страховку, из них 64% – страховка предоставлена работодателем, 9% – приобрели ее самостоятельно, 27% граждан страховка предоставляется в рамках государственных программ. Определенные государственные программы позволяют получить медицинскую помощь инвалидам, лицам пожилого возраста, детям, ветеранам, малообеспеченным людям, а также обеспечивают неотложную помощь всем жителям страны независимо от их способности ее оплатить. Более 45% расходов страны в системе здравоохранения идет на финансирование подобных государственных программ, и, таким образом, правительство США является крупнейшим страховщиком нации. Кіріспе

4 Каковы же результаты функционирования американской системы здравоохранения? К нашему удивлению, показатели состояния здоровья населения США, которые ВОЗ установила для интегральной оценки деятельности системы здравоохранения, «проигрывают» при сравнении со «старыми» странами ЕС [1, 2]. Так, в 2010 г.: – ожидаемая продолжительность жизни при рождении в США составила 78,7 лет, и этот показатель на 2,3 года ниже, чем в «старых» странах Евросоюза (ЕС), и только на 3,4 года выше, чем в «новых» странах ЕС. В Республике Беларусь показатель ожидаемой продолжительности жизни в 2010 г. (71,4 года) был на 8,3 года ниже, чем в США;

5 – общий коэффициент смертности составил в США 8,1 случая на 1000 населения, что на 13% ниже, чем в «старых» странах ЕС, на 28% ниже, чем в «новых» странах ЕС, и на 43,8% ниже, чем в Республике Беларусь (2010 г. – 14,4 на 1000 населения). При этом стандартизованный коэффициент смертности в США – на уровне «новых» стран ЕС (8,7 на 1000 населения) и на 58% выше, чем в «старых» странах ЕС; – младенческая смертность в «старых» странах ЕС составила 3,7 на 1000 родившихся живыми, что на 40% ниже, чем в США и в «новых» странах ЕС. При этом в Республике Беларусь данный показатель составил 4,0 на 1000 родившихся живыми, т.е. на 11,1% выше, чем в «старых» странах ЕС, но на 1,96% меньше, чем в США и «новых» странах ЕС. Отсюда возникает вопрос: как эти показатели соотносятся с тем, что именно американская медицина «диктует» моду и является мировым локомотивом современной высокотехнологичной медицины?

6 Структура системы здравоохранения Медицина США функционирует на следующих уровнях[8]: семейная медицина врачи проводят общий осмотр пациентов, направляя при необходимости их к более узкому специалисту. госпитальная помощь занимает центральное место в медицинской системе, хотя в последнее время её значение снижается и вытесняется деятельностью поликлиник, скорой помощи и домов престарелых. Госпитали делятся на коммерческие и некоммерческие и по структуре аналогичны российским больницам. общественное здравоохранение.

7 Больницы в Америке делятся на три типа[1]: государственные финансирование ведётся федеральным и штатным правительством. Предоставляют услуги для ветеранов, инвалидов, госслужащих, больных туберкулезом и психическими заболеваниями. частные прибыльные (коммерческие) (до 30 % всех больниц) представляют собой типичное бизнес-предприятие, формирующее свой капитал на индивидуальной, групповой и акционерной основе.

8 частные «бесприбыльные» создаются по инициативе религиозных или этнических групп или местных жителей, на них приходится до 70 % от общего конечного фонда.[15] Главное отличие от предыдущего типа заключается в том, что полученные доходы идут не держателям акций в виде дивидендов, а вкладываются в больницу, что повышает качество обслуживания, технического оснащения и т. д. Государство поддерживает такую деятельность в виде льготного налогообложения. Несмотря на «бесприбыльный» статус учреждения, лечение, как и в коммерческом госпитале, остаётся платным. Популярность подобного статуса больниц можно объяснить стремлением избежать уплаты налогов.

9 Финансирование здравоохранения США Согласно последним оценкам, в США на медицинскую помощь расходуется около 17,5% ВВП, в абсолютных цифрах это соответствует 2,6 триллионам долларов, или около 8000 долларов на одного человека. В течение последних 30 лет увеличение расходов на отрасль происходит преимущественно за счет правительственных программ. Если сравнивать государственные (общественные) расходы на здравоохранение, то они в $ППС на душу населения в год в США в 1,4 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (2807 $ППС), в 1,7 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР (2364 $ППС), в 4 раза выше, чем в «новых» странах ЕС. Таким образом, в медицину США вливаются огромные финансовые средства, и она является самой дорогой в мире [1]. Однако в США безудержный рост расходов на здравоохранение никак не сопровождается улучшением здоровья населения (72-е место в мире) или более высоким уровнем оказания медицинской помощи (37-е место в мире). В США отмечается самый высокий уровень младенческой смертности среди развитых стран и только 45-е место по ожидаемой продолжительности жизни [3].

10 Источники финансирования В 1965 г. конгрессом США утверждены две государственные программы: Medicare и Medicaid. Для всех остальных функционирует конкурентный рынок частного добровольного медицинского страхования.

11 Президент Джонсон подписывает поправку о создании программы Medicare

12 Программа Medicare. Программа охватывает 40,3 млн пациентов и стабильно обеспечивает от 35 до 50% дохода больниц. В качестве источников финансирования выступают: налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций. В настоящее время данная программа считается наиболее успешной государственной программой в области здравоохранения и является полностью федеральной. Программа принята для защиты интересов пенсионеров, поскольку люди, уходя на пенсию, часто становились банкротами из-за высокой стоимости медицинских услуг. За основу была взята схема, разработанная крупнейшей на тот момент страховой компанией Blue Cross, Blue Shield. Medicare страхует людей, достигших пенсионного возраста (65 лет для мужчин и женщин), и практически покрывает весь спектр медицинских услуг, среди которых обслуживание на дому, краткосрочное проживание в домах престарелых. Однако не предоставляются длительная госпитализация, бесплатное получение слуховых аппаратов и лишь с недавнего времени предусматривается покрытие рецептурных препаратов.

13 Данная страховка имеет две основные части: – часть А – это самая дорогостоящая часть, которая включает оплату услуг в стационаре. Если после выписки из стационара (выписка и дальнейшая тактика определяется медицинской сестрой) есть необходимость в круглосуточном медицинском наблюдении, пациента переводят в больницу сестринского ухода, где оказывается помощь под руководством врача. Если пациент нуждается в медицинском наблюдении, но не в круглосуточном, то по возвращении домой его наблюдает медсестра стационара на дому; – часть В – это менее дорогостоящие услуги первичного звена.

14 Есть еще часть С, которую нужно приобретать и оплачивать дополнительно, она обеспечивает длительный уход и ряд услуг по зубопротезированию (это предлагается страховыми кампаниями), а также часть D, которую также необходимо дополнительно оплачивать (37 долларов ежемесячно), она обеспечивает лекарственные средства по более низкой цене. Отметим, что пребывание в больницах длительного ухода (домах сестринского ухода) с 1-го по 20-й день бесплатное (покрывается страховкой), с 21-го дня вносится оплата 1445 долларов в месяц (2012 г.). Все больницы длительного ухода являются акционерными частными прибыльными предприятиями. И 75% прибыли идет на дивиденды акционерам, в данном случае – это также бизнес.

15 Чтобы не было злоупотребления со стороны пациента медицинскими услугами, введено разделение расходов: – 1,45% заработной платы направляется в специальный фонд страхования работника. Наниматель также 1,45% отчислений на каждого работника направляет в трастовый фонд министерства США; – пенсионер платит ежемесячно 100 долларов на амбулаторный прием, но если у пациента есть частная страховка (от работодателя), то она покрывает и эту часть; – 1200 долларов единовременно оплачивается пациентом при его госпитализации.

16 Для получения данного вида страховки необходимо иметь трудовой стаж 10 лет (40 кварталов). К началу XXI в. социальная программа Medicare столкнулась со значительными сложностями, связанными с постарением населения и увеличением доли пенсионеров – в 1996 г. одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали лишь трое работающих. В результате выплаты по программе значительно превышают сделанные ранее вложения. На конец 1990-х расходы на Medicare составляли 2,6% ВВП, а после 2016 г. данная программа будет выполняться с дефицитом.

17 Программа Medicaid Это партнерская программа федерального бюджета и бюджета штата, рассчитанная на помощь людям с низким уровнем доходов, со финансируется федеральным правительством и бюджетами штатов. Здесь установлен минимум услуг. По этой программе предоставляется 5 услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторная диагностика и рентгенологические методы исследования. Чтобы воспользоваться услугами Medicaid, необходимо доказать, что доходы гражданина или семьи ниже утвержденного уровня бедности. Как неоднократно указывали наши собеседники, большая бюрократическая процедура для оформления данной страховки (необходимо заполнить около 50 листов документа) служит причиной неразберихи и приводит к тому, что многие граждане из малообразованных и бедных слоев населения, по закону имеющие право на использование этой помощи, на деле ее не имеют.

18 Каждый штат администрирует программу Medicaid по собственному усмотрению, что отражает существенную разницу их исторических и идеологических подходов к роли и функциям государства. Кроме того, и отчисления по этой программе в разных штатах существенно разнятся – например, в Калифорнии эти отчисления примерно в 10 раз выше, чем в Техасе. Medicaid играет огромную роль с точки зрения выстраивания стартовых возможностей для разных категорий населения и перераспределения доходов в стране. По данным за 2006 г., в рамках программы была оказана помощь 38,3 млн американцам. Расходы на данную программу увеличиваются в среднем на 9% каждые три года. В настоящее время в США каждый шестой доллар тратится на здравоохранение и 1% самых затратных пациентов берут на себя 1/5 часть расходов на здравоохранение.

19 Программа РАСЕ Программа РАСЕ – это программа полного ухода за престарелыми, когда есть и Medicaid, и Medicare. Постоянно растущая стоимость программ Medicare и Medicaid служит одной из причин огромного дефицита бюджета США. По расчетам аналитиков, финансирование данных социальных программ в 2012 г. обусловило дефицит бюджета в размере 1 триллиона долларов.

20 Негосударственное страхование. Государственные медицинские программы покрывают 45% расходов на здравоохранение, остальные 55% – система ДМС – крупными и средними работодателями для своих работников через «групповое» страхование по ДМС, включающее отчисления из бюджета предприятия и ежемесячные взносы работников из собственного заработка (соплатежи). «Групповое» страхование по ДМС обычно практикуется крупными работодателями для своих работников, но также существует рынок для индивидуального добровольного медицинского страхования. Высокие страховые взносы в систему добровольного медицинского страхования являются препятствием для страхования ряда категорий граждан, поэтому в США до недавнего времени было около 50 млн незастрахованных (16% населения) [1].

21 В неотложных случаях по законам США больницы обязаны оказывать медицинскую помощь незастрахованным гражданам. Необходимость платить по высоким счетам, которые затем им выставляются, делает незастрахованных должниками больниц практически на всю оставшуюся жизнь. Как в системе государственного страхования, так и в системе добровольного страхования объем гарантированных медицинских услуг («пакет» покрытия) варьирует в зависимости от страховой компании и страхового плана (конкретный план условий и объема страхования). Следует отметить, что страховой план в большинстве случаев покрывает основные медицинские услуги: услуги врача общей практики, диагностические исследования и стационарную медицинскую помощь. Пациент вправе самостоятельно выбрать врача общей практики, врача-специалиста и стационар для лечения.

22 Если пациент обратился к врачу или в учреждение, которые не входят в список поставщиков медицинских услуг, включенных в договор с его страховой компанией, то личные «соплатежи» этого пациента за медицинские услуги будут выше. Свобода выбора пациентом врачей, страховой медицинской организации, различные объемы страхового покрытия в различных страховых компаниях приводят к значительной дезинтеграции процесса организации оказания медицинской помощи пациентам. Большинство врачей общей практики – частнопрактикующие врачи (владельцы бизнеса), исключение составляют врачи, работающие по найму в крупных амбулаториях, имеющих корпоративную структуру. Около 40% больничных учреждений принадлежат муниципальным органам власти (город или сельский район), остальные – частные [4]. При этом некоммерческие организации здравоохранения составляют 90%, коммерческие – 10%.

23 Государство не вмешивается в свободный рынок финансирования здравоохранения через систему ДМС и не регулирует рынок предоставления медицинских услуг и лекарств (исключение – оплата поставщиков медицинских услуг через систему государственного медицинского обеспечения). Санитарные условия предоставления медицинской помощи регулируются через структуры, аналогичные нашей санитарной службе, – Центры по контролю и профилактике заболеваний CDC (Национальное управление санэпидемнадзора), которые имеют также и другие функции, например занимаются вопросами профилактики заболеваний, контроля над инфекционными заболеваниями, сбором и анализом статистических данных.

24 Частные страховые компании Kaiser Permanente – это самая крупная страховая компания в Калифорнии. На федеральном уровне в 2012 г. она признана самой эффективной и успешной частной страховой компанией в США. Компания работает в Калифорнии уже более 40 лет, она одна из первых начала страховать работников промышленных предприятий и внедрять программы профилактики. Организация оказания медицинской помощи Kaiser Permanent является одной из лучших, так как обеспечивает преемственность оказания медицинской помощи и комплексный доступ к медицинским услугам, для этого создан единый координационный центр. Компания имеет 21 собственную клинику, одну из которых мы посетили в Сакраменто – Roseville Medical Center (2 стационара, 7 поликлиник). Это самый крупный провайдер медицинских услуг в регионе, клиникой получена высшая оценка при аккредитации в стране. Услугами данного центра пользуется более 260 тыс. населения. Как и большинство частных больниц, здания построены в стиле административного hi-tech со стеклянными рекреациями, переходами и холлами, с проработанными дизайнерскими интерьерами.

25 Служба Emergency – скорая и неотложная помощь. Как уже указывалось, в неотложных случаях, согласно федеральному закону, больницы обязаны оказывать медицинскую помощь всем гражданам, вне зависимости от наличия у них страховки. В целом организация в США службы Emergency и ее деятельность, на наш взгляд, могут и должны стать предметом пристального изучения ввиду высокой ее эффективности, хотя она существенно отличается от нашей службы скорой и неотложной медицинской помощи. На догоспитальном этапе помощь оказывают парамедики, которые «совмещают» функции свои с работой пожарников. Как нам объяснили, работают они по скользящему графику с ротацией – смена по скорой помощи, смена – как пожарник. Парамедиков обучают в течение 6 месяцев по специальной программе – практически это навыки сердечно-легочной реанимации и другие несложные алгоритмы, которые отрабатываются до совершенства: дефибрилляция, закрытый массаж сердца, иммобилизация конечностей, интубация трахеи или другие способы восстановления проходимости дыхательных путей и т.д. Задача парамедиков – не дать умереть больному или пострадавшему вне больницы и доставить его в больницу живым и с наименьшими издержками.

26 парамедики доставляют пациентов в госпиталь в следующих случаях: – если существует угроза жизни пациента, например ДТП, бытовая травма, приступ астмы, боли в сердце, потеря сознания и др. (категория 1); – для исключения угрожающей жизни патологии, поскольку у парамедиков не хватает знаний для того, чтобы разобраться в этом (категория 2). Остальные пациенты в Emergency добираются сами (особенно не имеющие страховки): некоторые из них действительно серьезно больны (категория 3); у остальных нет угрожающих жизни проблем, а нужна медицинская помощь, направление на дальнейшее обследование и т.д. (категория 4).

27 Всем поступающим в Emergency экстренная помощь оказывается на максимально возможном уровне, и никто на этом этапе не интересуется, застрахован пациент или нет. Если пациент впоследствии оказывается неплатежеспособным, расходы на оказание ему экстренной помощи оплачиваются из специальных фондов – штата или графства (организационной субъединицы штата).

28 Медицинские расходы Согласно текущим оценкам, расходы на здравоохранение в США составляют 16 % ВВП, по этому показателю США занимают второе место среди государств-членов ООН, после Восточного Тимора[24]. По данным Министерства здравоохранения, к 2017 году расходы на медицину вырастут на 6,7 % и составят 19,5 % ВВП[25][26]. Рост цен на медицинское обслуживание по странам В 2009 году федеральными, региональными и местными органами власти, юридическими и физическими лицами на здравоохранение было потрачено $ 2,5 трлн, или $ 8047 на человека. Эта сумма представляет 17,3 % от ВВП по сравнению с 16,2 % в 2008 году.[27] Расходы на медицинское страхование растут быстрее, чем заработная плата или инфляция,[28] и медицинские долги были названы причиной около половины банкротств, зарегистрированных в США в 2001 году.[29] Из каждого доллара, потраченного на здравоохранение в Соединённых Штатах, на стационарное лечение идёт 31 %, на врачебные/ клинические услуги 21 %, на медикаментозное лечение 10 %, на содержание в домах престарелых 6 %, на лечение зубов 4 %, на домашнее обслуживание 3 %, на другие розничные продукты 3 %, на государственные мероприятия в области здравоохранения 3 %, на инвестиции 7 %, административные расходы 7 %, остальное приходится на другие профессиональные услуги (физиотерапевты, офтальмологи и т. д.)[30].

29 Расходы на медицину по странам

30 Расходы на «Медикэр» и «Медикэйд» в сравнении общими, государственными и частными, расходами на здравоохранение США. Данные в процентах валового внутреннего продукта (ВВП). График бюджетного управления Конгресса США.[17]

31 По данным Бюджетного управления Конгресса, рост расходов на медицину наполовину был обеспечен изменением в обслуживании благодаря технологическим достижениям. В числе других факторов высокий уровень дохода, изменения в страховом покрытии и рост цен[31]. По данным исследования Организации экономического сотрудничества и развития, несмотря на то, что США тратят на медицину больше любой другой страны на планете, потребление медицинских услуг ниже среднего по большинству показателей. Авторы исследования заключили, что в США намного выше закупочные цены на медицинские услуги[32]. По словам экономиста Ханса Шеннхольца (англ. Hans Sennholz), основной причиной роста расходов на здравоохранение в США могут быть программы Medicare и Medicaid[33].

32 Причём медицинские расходы в Соединённых Штатах распределены по населению неравномерно. Анализ трат на здравоохранение, проведенный в 1996 году, показал, что на 1 % населения с самыми высокими затратами приходилось 27 % совокупных расходов на здравоохранение. На 5 % населения приходилось более половины всех расходов.[34] Люди старших возрастных групп тратят в среднем намного больше средств, чем взрослые трудоспособного возраста и дети[35]. По сообщению The Wall Street Journal на сентябрь 2008 года, потребители в ответ на текущие экономические замедления стали сокращать расходы на медицину. Причём это касалось как закупки лекарств, так и частоты посещений врача[36]. По данным на 2009 год, проживание в отдельной комнате в доме престарелых стоило $ 219 в день. Услуги домашнего врача в среднем $ 21 в час.[37]

33 Рост цен на медицинское обслуживание по странам

34 Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Улумбекова, Г.Э. Реформа здравоохранения США: уроки для России / Г.Э.Улумбекова. – Режим доступа: mednet.ru/content/view 429/30/ lang.ru/. – Дата доступа: База данных ВОЗ. – Режим доступа: data.euro.who.int/hfadb. – Дата доступа: Комаров, Ю.М. Рецензия на статью Г.Э. Улумбековой «Реформа здравоохранения США: уроки для России» / Ю.М.Комаров. – Режим доступа: viperson.ru/wind.php?ID= – Дата доступа: Царенко, С.В. Путешествие за три моря / С.В.Царенко // Неотложная медицина. – – 8 (131). – С.43– Ginsburg, J.A. Achieving a High Performance Health Care System with Universal Access: What the United States Can Learn from Other Countries / J.A.Ginsburg, R.B.Doherty [et al.] // Ann. Inter. Medicine. – – Vol.l48, Nl. – 21 p. Медицинские новости. – – 7. – С