Внедрение обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) Достаева Н.Б. Методист отделения повышения квалификаций и переподготовки средних медицинских. - презентация

1 Внедрение обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) Достаева Н.Б. Методист отделения повышения квалификаций и переподготовки средних медицинских и фармацевтических работников ШМК. ГККП Шымкентский медицинский колледж

2 Программа семинара Основные предпосылки и принципы внедрения ОСМС. Основные направления для ОСМС Казахстана. Международный опыт использования ОМС. Пакет медицинских услуг, предоставляемых населению при внедрении ОСМС. Особенности менеджмента и финансирования в условиях ОСМС. Права участников в системе ОСМС, в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Особенности лекарственного обеспечения населения. Закуп медицинских и фармацевтических услуг в условиях ОСМС. Информационное обеспечение в системе ОСМС. Личный кабинет для застрахованных.

3 Усиление финансовой устойчивости системы здравоохранения на основе принципа СОЛИДАРНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ государства, работодателей и граждан. Шаг 80. ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. Закон Республики Казахстан от 16 ноября 2015 года 405-V «Об обязательном социальном медицинском страховании» -Закон вступил в действие с 01 марта 2016 г. - за исключением статей 5, 6 и 7, которые вводятся в действие с 01 июля 2017 г.

4 Послание Главы государства Н.А. Назарбаева народу Казахстана «Стратегия «Казахстан 2050» - новый политический курс состоявшегося государства» г. Наша главная цель - к 2050 году войти в число 30 самых развитых государств мира. Создание современных и эффективных систем образования и здравоохранения.

5 Предпосылки внедрения ОСМС в РК Конституция Республики Казахстан, Статья Граждане Республики Казахстан имеют право на охрану здоровья. 2. Граждане Республики вправе получать бесплатно гарантированный объем медицинской помощи, установленный законом. 3. Получение платной медицинской помощи в государственных и частных лечебных учреждениях, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, производится на основаниях и в порядке, установленных законом. Институциональные реформы Главы Государства: 100 конкретных шагов 80. ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. Усиление финансовой устойчивости системы здравоохранения на основе принципа СОЛИДАРНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ государства, работодателей и граждан. Приоритетное финансирование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Первичная помощь станет центральным звеном национального здравоохранения для предупреждения и ранней борьбы с заболеваниями. С 2017 г. В Казахстане будет внедрена смешанная система финансирования здравоохранения: Гарантированный государством объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) Добровольное медицинское страхование и платные медицинские услуги 5 Послание Президента РК народу «Третья модернизация Казахстана: глобальная конкурентоспособность» ( г.)

6 Развитие системы общественного здравоохранения Совершенствование профилактики и управления заболеваниями Повышение эффективности использования ресурсов и совершенствование инфраструктуры отрасли ШАГ 1. Создание службы общественного здравоохранения (СОЗ) и развитие межсекторального взаимодействия ; ШАГ 4. Управление качеством медицинской помощи и создание Объединенной Комиссии по качеству; (82-шаг) ШАГ 5. Развитие менеджмента и корпоративного управления в здравоохранении ; (81 шаг) ШАГ 6. Эффективное управление человеческими ресурсами; ШАГ 7. Реализация национальной политики лекарственного обеспечения; ШАГ 8. Повышение эффективности оснащения мед. оборудованием; ШАГ 9. Развитие инфраструктуры здравоохранения на основе ГЧП (80-шаг) Внедрение обязательного социального медицинского страхования в стране будет происходить в комплексе с другими реформами, охватывающими основные направления Государственной программы развития здравоохранения РК «Денсаулық» на гг. (80-шаг) Внедрение обязательного социального медицинского страхования в стране будет происходить в комплексе с другими реформами, охватывающими основные направления Государственной программы развития здравоохранения РК «Денсаулық» на гг. Повышение эффективности управления и финансирования системы здравоохранения ШАГ 2. Приоритетное развитие первичной медицинской помощи (ПМСП); ШАГ 3. Интеграция всех уровней медицинской помощи вокруг интересов пациента; Внедрение ОСМС осуществляется в комплексе с дальнейшим развитием системы здравоохранения Казахстана Реализация совместного со Всемирным Банком нового проекта «Социальное медицинское страхование: повышение доступности, качества, экономической эффективности и финансовой защиты» на гг. обеспечит устойчивое развитие ОСМС в Казахстане 6

7 глобальные вызовы Рост неинфекционных заболеваний Увеличение численности пожилого населения Ресурсоемкость системы здравоохранения за счет внедрения новых технологий Расходы на здравоохранение в мире сейчас растут с учетом этих вызовов. Ускорение темпов роста ( гг.) в среднем на 330 млрд. долларов США в год.

8 Ключевые проблемы Неудовлетворенность населения качеством медицинской помощью; Неравномерная доступность населения к медицинской помощи (финансирование из местного бюджета осуществляется в зависимости от их возможностей), разница составляет до 2 раз.

9 Почему выбрали медицинское страхование? обеспечивается и закрепляется институциональное разделение производителей и покупателей медицинских услуг; страховщики, в отличие от органов здравоохранения, административно не связаны с медицинскими организациями, не имеют интересов финансировать эти организации только ради их сохранения; страховщики несут ответственность за предоставление определенных объемов медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая контракты с производителями медицинских услуг; появление новых каналов финансирования – взносов работодателей и работающих на медицинское страхование – создает предпосылки для рационального распределения ответственности за здравоохранение между государством, предпринимателями и населением; создаются условия для замещения ценностей государственного патернализма ценностями личной ответственности за состояние своего здоровья.

10 Почему выбрали медицинское страхование? Система ОСМС – это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья населения. ОСМС обеспечивает участникам системы предоставление своевременной, доступной, качественной медицинской и лекарственной помощи. Страхование - это равномерное распределение рисков среди всего застрахованного населения для смягчения возможных экономических, социальных, финансовых и психологических последствий. Общественная солидарность и социальная справедливость - все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. -Участие в формировании страхового фонда государства, работодателей и работников; -Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Срабатывает принцип - здоровый платит за больного. -Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг. Срабатывает принцип - богатый платит за бедного.

11 Что дает ОСМС Рыночно-ориентированную систему управления и организации медицинской помощи; Солидарную ответственность за здоровья каждого; Финансовую стабильность системы здравоохранения и независимость от государственного бюджета страны; Формирования института защиты прав застрахованных.

12 Экономическая ситуация, обусловленная евро-азиатским кризисом; Слабое развитие производства, рост безработицы; Увеличение нагрузки на местные бюджеты, которые были не в состоянии оплатить взносы за неактивное население; Образование задолженности фонда перед медицинскими организациями ; Обвинения в коррупции и растрате средств;

13 13 Oсновные принципы систем ОСМС УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ: - Обязаны участвовать все постоянно проживающие жители (всеобщий охват) - Каждый должен платить взносы (либо за него платит государство) СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ: - Взносы экономически активного населения зависят от платежеспособности, т.е. доходов - Взносы за экономически неактивных платит госбюджет из общих налогов СОЛИДАРНОСТЬ: - Каждый застрахованный имеет право на мед.помощь, оплачиваемую ОСМС, вне зависимости от суммы уплаченных взносов Измерения справедливости: Вертикальная – каждый платит пропорционально своему доходу: - Прогрессивная, если тариф увеличивается при росте дохода - Регрессивная, если тариф уменьшается при достижении установленного уровня («потолка») дохода Горизонтальная – все лица с одинаковым уровнем дохода платят одинаковые взносы: - Горизонтальную справедливость нарушают разные исключения и льготы

14 Цели внедрения ОСМС 14 Достижение общественной солидарности Укрепление собственного здоровья Разделение бремени охраны здоровья населения Обеспечение финансовой устойчивости системы Обеспечение устойчивости системы к внешним факторам и росту затрат Обеспечение прозрачности и справедливости системы Повышение эффективности системы Достижение конечных результатов доступности, полноты и качества услуг Обеспечение высокой компетенции и конкурентоспособности системы

15 15 Что поменяется при внедрении ОСМС в РК? МЗСР ФСМС Правительство Граждане Поставщики выработка политики в области охраны здоровья определение приоритетов и потребности в медицинских услугах определение пакетов ГОБМП и ОСМС утверждение методики формирования тарифов на мед. услуги утверждение тарифов на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП и ОСМС осуществление государственного контроля за соблюдением стандартов в области здравоохранения аккумулирование отчислений и взносов на ОСМС формирование резервов и размещение свободных средств в финансовые инструменты через Национальный Банк РК планирование затрат на медицинскую помощь в системе ОСМС закуп услуг здравоохранения, балансируя потребности населения и имеющиеся средства содействие эффективности и рационализации структур оказания медицинской помощи мониторинг исполнения поставщиками медуслуг договорных обязательств по качеству и объему медпомощи МИО (УЗ) - обеспечивают оказание медицинской помощи в регионе и обеспечение сети организаций здравоохранения обеспечивает реализацию прав граждан на медицинскую помощь в рамках ОСМС обеспечивают планирование медицинской помощи (приоритеты и потребность)

16 ПОДГОТОВКА НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ ОСМС Закон РК от 22 декабря 2016 года «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам ОСМС»: Перенос срока выплат по ОСМС с 1 июля 2017 года на 1 января 2018 года Принятые нормативно-правовые акты Закон РК от 16 ноября 2015 года «Об ОСМС»: Принципы ОСМС Государственное регулирование ОСМС Права и обязанности застрахованных Условия предоставления медицинской помощи и др. Закон РК от 06 апреля 2016 года «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам ОСМС»: Создание условий для функционирования ОСМС Корректировка перечня ГОБМП. Разработаны проекты НПА Проект Закона РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» ПП РК от 1 июля 2016 года 389 «О создании НАО «Фонд социального медицинского страхования» г. НАО «Фонд социального медицинского страхования» был зарегистрирован в органах юстиции ПП РК от 05 мая 2016 года 274 «О некоторых вопросах финансовой устойчивости фонда социального медицинского страхования» ПП РК от 14 апреля 2016 года 210 «Об определении перечня финансовых инструментов для инвестирования активов фонда социального медицинского страхования» Разработаны проекты 13 основных НПА и других подзаконных актов (около 75 Приказов)

17 ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО (в части ОСМС) 3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ФСМС (единый плательщик ГОБМП и ОСМС) 4. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ (в системе ОСМС, гармонизация с нормами ЕАЭС) Проект Закона РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» снижение ставок взносов государства и отчислений работодателей; пересмотр ставки и объекта взносов самозанятых; расширение категорий лиц, за которых взносы осуществляет государство; введение взносов для неактивного населения с 2018 года; расширение плательщиков взносов РАСХОДЫ ФСМС: медобеспечение военнослужащих, сотрудников специальных и правоохранительных органов и членов их семей; медицинское обеспечение отдельных категорий государственных служащих, членов их семей. ДОХОДЫ ФСМС :

18 Новые дополнения Предлагается: с 1 января 2018 г государство будет отчислять за социально-незащищенные слои населения 3,75%, с 2018 г- 4%, с 2023 г - 5%. Предлагается: взносы работодателей за работников могут составить 1% с 1 июля 2017 г с доведением этого показателя до 3% с 2022 г. Предлагается: взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, подлежащие уплате в фонд, составят с 1 июля 2017 г – 5%. НЕАКТИВНОЕ НАСЕЛЕНИЕ - ИНЫЕ ЛИЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ САМОСТОЯТЕЛЬНО ЗАНЯТЫЕ будут платить 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года. 18

19 Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО по ОСМС РАСШИРЕНИЕ КАТЕГОРИЙ ЛИЦ, ЗА КОТОРЫХ ВЗНОСЫ ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ГОСУДАРСТВО ЦЕЛЬ – ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ВСЕОБЩЕГО ОХВАТА ПЕРЕЧЕНЬ КАТЕГОРИЙ ЛИЦ, ЗА КОТОРЫХ УПЛАТУ ВЗНОСОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ГОСУДАРСТВО, ДОПОЛНЕН СЛЕДУЮЩИМИ КАТЕГОРИЯМИ ЛИЦ: НЕРАБОТАЮЩИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ЛИЦ, ЗАВЕРШИВШИХ ОБУЧЕНИЕ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ ОБУЧЕНИЯ в ВУЗах, ТиПО, СО, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем завершения обучение НЕРАБОТАЮЩИЕ ОРАЛМАНЫ (в течение 1 года со дня регистрации) ИНОСТРАНЦЫ И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИЕ НА ТЕРРИТОРИИ РК (по категориям лиц, предусмотренных пунктом 1 статьи 26 Закона: дети, пенсионеры, инвалиды, студенты и т.д.)

20 Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО по ОСМС РАСШИРЕНИЕ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ ВЗНОСОВ НА ОСМС ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ ВЗНОСОВ НА ОСМС (статья 14 ЗРК «Об ОСМС») ДОПОЛНЕН СЛЕДУЮЩИМИ КАТЕГОРИЯМИ ЛИЦ: ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в дипломатических и приравненных к ним представительствах иностранного государства, консульских учреждениях иностранного государства, аккредитованных в Республике Казахстан ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в международных и государственных организациях, зарубежных и казахстанских неправительственных общественных организациях и в фондах (не являющихся налоговыми агентами в соответствии с международными договорами) НЕАКТИВНОЕ НАСЕЛЕНИЕ - ИНЫЕ ЛИЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ САМОСТОЯТЕЛЬНО ЗАНЯТЫЕ, УСТАНОВЛЕННЫЕ ЗАКОНОМ РК «О ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ» ГРАЖДАНЕ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН, ВЫЕХАВШИЕ ЗА ПРЕДЕЛЫ РК, за исключением выехавших на ПМЖ за пределы РК СРОК ВВЕДЕНИЯ, СТАВКИ ВЗНОСОВ И ОБЪЕКТ ИСЧИСЛЕНИЯ: 5% от начисленного ДОХОДА, с 1 июля 2017 года 5% от 1 МЗП, с 1 января 2018 года

21 ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ (в системе ОСМС и ГОБМП) ЦЕЛЬ – ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЕДИНЫХ ЭФФЕКТИВНЫХ ПОДХОДОВ ПО ЗАКУПУ И ОПЛАТЕ, ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВЕННЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ 21 1) Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» 2) Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО по вопросам здравоохранения В ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ ВНЕСЕНЫ ПОПРАВКИ В ЧАСТИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОМПЕТЕНЦИЙ ПО ЗАКУПУ И ОПЛАТЕ РАСХОДОВ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ УСЛУГ с 1 января 2018 года : - местные исполнительные органы – закуп и оплата вакцин, ЛС – по решению местных представительных органов - ФСМС – закуп и оплата фармацевтических услуг в рамках ГОБМП и ОСМС ОПРЕДЕЛЕНИЯ Единого дистрибьютора - ЕДИНЫМ ПОСТАВЩИКОМ фармацевтических услуг для ФСМС

22 Подписание Регламента взаимодействия между ФСМС и МЗСР Утверждение медиа-плана по информированию населения Создание структурных подразделений и филиалов ФСМС Аккумулирование взносов и отчислений на ОСМС, отчетность по сборам Разработана и утверждена Дорожная карта на 2017 год Принятие НПА Подготовка к закупу медицинских и фармацевтических услуг, заключению договоров 4 квартал 2017 года 4 квартал 2017 года Ликвидация Комитета оплаты медицинских услуг ДОРОЖНАЯ КАРТА ПРОЕКТА Разработка стандарта и регламента государственных услуг в системе ОСМС Подписание Правил взаимодействия между ФСМС с заинтересованными организациями Утверждение стратегии ФСМС на годы Утверждение плана закупок услуг по оказанию медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС Принятие НПА 3 квартал 2017 года 3 квартал 2017 года 2 квартал 2017 года 2 квартал 2017 года 1 квартал 2017 года 1 квартал 2017 года Разработка технических документов для создания и внедрения ИС ФСМС Определение источника финансирования создания ИС ФСМС Информационно-разъяснительная работа с населением, работодателями и медобщественностью в течение года Закуп медицинских и фармацевтических услуг, заключение договоров Аккумулирование взносов и отчислений на ОСМС, отчетность по сборам

23 Этапы внедрения I – этап ( гг) – подготовительный: - создание нормативно-правовой базы; - создание финансовой базы ОСМС; - подготовка медицинских организации к работе в условиях ОСМС; - работа с населением. II – этап ( гг) – внедрение системы, анализ переходного периода, доработка нормативно-правовых документов, расширение пакета медицинских услуг ОСМС; III- этап ( гг)– формирование базы для устойчивого развития системы ОСМС: - расширение финансовой базы (расширение контингента застрахованных, увеличение страховых взносов и др.); - расширение пакета медицинских услуг; IV – этап с 2025 г. – устойчивое развитие системы ОСМС.

24 СБОР И ОТЧИСЛЕНИЯ 24

25 Плательщиками взносов являются (Статья 14): государство; работодатели; работники; индивидуальные предприниматели; частные нотариусы; частные судебные исполнители; адвокаты; профессиональные медиаторы; физические лица, получающие доходы по договорам гражданско-правового характера.

26 Государство - перечислять взносы в ОСМС за экономически неактивное население для обеспечения им равного доступа на получение медицинской помощи. В Казахстане численность граждан, относящихся к этой категории, составляет более 50% от общей численности населения или около 10 млн. человек. Это дети, пожилые лица, многодетные матери и беременные женщины, неработающие инвалиды и т.д.

27 Работодатели также заботятся о здоровье своих работников, ведь здоровые и производительные трудовые ресурсы – залог успеха любого предприятия. Во всех странах, где функционирует ОСМС, работодатели производят взносы в системы медицинского страхования, размер которых составляет от 3% до 15% от фонда оплаты труда. На предприятиях Казахстана на сегодня трудятся более 5,8 млн. человек, за которых взносы в ОСМС должны отчислять работодатели.

28 Все отчисления, производимые работником, работодателем, индивидуальным предпринимателем и государством за экономически неактивное население будут поступать в Фонд социального медицинского страхования (Фонд). Фонд будет Единым стратегическим закупщиком медицинских услуг у медицинских организаций. Таким образом, все функции действующего Комитета оплаты медицинских услуг МЗСР РК (КОМУ) перейдут в Фонд.

29 Фонд обязан: осуществлять аккумулирование отчислений и взносов на обязательное социальное медицинское страхование; обеспечивать своевременную оплату услуг субъектов здравоохранения на условиях договора закупа услуг; размещать временно свободные средства фонда в финансовые инструменты через Национальный Банк Республики Казахстан; обеспечивать проведение ежегодного независимого аудита; осуществлять возврат ошибочно уплаченных сумм отчислений, взносов и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов; формировать резервы для покрытия непредвиденных расходов в порядке, определяемом Правительством Республики Казахстан; планировать затраты на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования; проводить мониторинг исполнения субъектами здравоохранения договорных обязательств по качеству и объему медицинской помощи, оказанной потребителям медицинских услуг; рассматривать жалобы и обращения граждан и организаций здравоохранения по вопросам оказания медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

30 Закон Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании» Фонд социального медицинского страхования (фонд) - некоммерческая организация, в организационно-правовой форме акционерного общества, производящая аккумулирование отчислений и взносов, а также осуществляющая закуп и оплату услуг субъектов здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в объемах и на условиях, предусмотренных договором закупа медицинских услуг; Государственная корпорация «Правительство для граждан» - юридическое лицо, созданное по решению Правительства Республики Казахстан, для оказания государственных услуг в соответствии с законодательством Республики Казахстан, организации работы по приему заявлений на оказание государственных услуг и выдаче их результатов услугополучателю по принципу «одного окна», а также для оказания государственных услуг в электронной форме.

31 Общая схема функционирования ОСМС в РК 3 Источники финансирования Финансируемые услуги здравоохранения Плательщики 5 1 Государственное финансирование Набор базовых услуг для всех Социально значимые заболевания (туберкулез, психич. заболевания и т.д.) Неотложная помощь Транспортировка Некоторые виды профилактического лечения Частные лица Страховые компании 2 Государство 2 5% 4% Взносы в Фонд соцмедстрахования в % «зарплаты» 5% 2% 3% 4% Работодатели Работники 2% 1% 7% 2% 3% 5% Предприниматели … Фонд социального медицинского страхования Услуги ОМС, предоставляемые только для застрахованных граждан Услуги ОМС, предоставляемые только для застрахованных граждан Амбулаторные медицинские услуги - Первая помощь - Консультации Лечение в стационаре Госпитализация Хирургия Лабораторные услуги Некоторые рецептурные препараты Пакет услуг ДМС³, предоставляемый только застрахованным Согласно условиям договора частного медицинского страхования 1. Обязательное социальное медицинское страхование; 2. Государство оплачивает медицинское страхование для 15 категорий населения (неработающих); 3. Частное медицинское страхование; 4. Средняя зарплата для государства, реальная зарплата для работодателей и сотрудников, доход для предпринимателей; 5. Организации финансирующие предоставление мед.услуг (в лице государства и частных страховых компаний). Система ОСМС

32 ВЗНОСЫ ГОСУДАРСТВА НА ОСМС ОТЧИСЛЕНИЯ РАБОТОДАТЕЛЕЙ НА ОСМС ВЗНОСЫ РАБОТНИКОВ НА ОСМС ВЗНОСЫ САМОЗАНЯТОГО НАСЕЛЕНИЯ с 1 июля 2017 года – 4 % с 1 января 2018 года – 5 % с 1 января 2023 года – 6 % с 1 января 2024 года – 7 % от среднемесячной заработной платы, предшествующей двум годам текущего финансового года с 1 января 2017 года – 2 % с 1 января 2018 года – 3 % с 1 января 2019 года – 4% с 1 января 2020 года – 5 % от расходов работодателя, выплачиваемые работнику в виде заработной платы с 1 января 2019 года – 1% с 1 января 2020 года – 2 % от ежемесячной заработной платы с 1 января 2017 года – 2 % с 1 января 2018 года – 3 % с 1 января 2019 года – 5 % с 1 января 2020 года – 7 % Для индивидуальных предпринимателей от доходов Для индивидуальных предпринимателей, применяющих специальный налоговый режим для субъекта малого бизнеса: от размера одной минимальной заработной платы Для частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов: от всех видов доходов Ставки взносов и отчислений в ОСМС в РК 32

33 Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО по ОСМС 2017 год 2018 год 2019 год 2020 год 2022 год 2023 год Взносы государства По действующему ЗРК «Об ОСМС»4%5% 6% По проекту ЗРК 3,75%4% от 4% до 5% Снижение 0,75%1% Отчисления работодателей По действующему ЗРК «Об ОСМС»2%3%4%5% По проекту ЗРК1%1,50% 2%3% Снижениев 2 раза в 2,66 раза в 2,5 раза в 1,66 раза Взносы индивидуальных предпринимателей По действующему ЗРК «Об ОСМС» (от 1 МЗП)2%3%5%7% По проекту ЗРК (от 2 МЗП)5% Увеличение/снижениев 2,5 разана 2%- - Неактивное население (от 1 МЗП) По действующему ЗРК «Об ОСМС» По проекту ЗРК 5% ДОХОДЫ ФСМС: ИЗМЕНЕНИЕ СТАВОК ВЗНОСОВ ГОСУДАРСТВА И ОТЧИСЛЕНИЙ РАБОТОДАТЕЛЕЙ, А ТАКЖЕ ВЗНОСОВ САМОЗАНЯТЫХ ЛИЦ, ВВЕДЕНИЕ ВЗНОСОВ НЕАКТИВНОГО НАСЕЛЕНИЯ

34 Категория ГерманияФранция СловакияЛитва Казахстан Государство Федеральные гранты (для безработных), пенсионеры за счет пенсионного фонда и собственных взносов 50% на 50% 5,25% от дохода (для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшается до 3,95%) Субсидии за незащищенных категорий граждан Годовая сумма - 37% от СМЗ-2 года (39% с 2017 г., 41% с 2018 г.... пока не достигнет 9% от 12 МЗП-2 года) 4% (с г.) от СМЗ-2 года 5% (с 2018 г.), 6% (с 2023 г.) 7% (с 2024 г.) за социально-незащищенные слои населения (15 категорий согласно закона об ОСМС) Работодатели 7,3%12,8%10%3%с 2% (2017 г.) от дохода до 5% (2020 г.) Работники 8,2%0,75%4%6%1% (2019 г.) от дохода 2% (2020 г.) Индивидуальные предприниматели 15,5%13,4% от дохода 14%9% от дохода 2% от дохода (с 2017 г.) 3% (с 2018 г.) 5% (с 2019 г.) 7% (с 2020 г.) Частные нотариусы- 6,5% от дохода 14% (инвалиды 7%) 9% от дохода (потолок 48 официальных налогооблагаемых доходов этого года) Частные судебные исполнители - Адвокаты- Профессиональные медиаторы - Физические лица, получающие доход по договорам ГПХ - Ставки взносов и отчислений в ОСМС 34

35 35 Наименование 2015 год 2016 год 2017 год 2018 год 2019 год 2020 год Валовый внутренний продукт, млрд.тенге Реальное изменение ВВП в % к предыдущему году 3,10,21,72,04,4 Инфляция на конец периода, % 7,0 6,05,03,5 Минимальный размер заработной платы, тенге Среднемесячная номинальная заработная плата, тенге ВСЕГО РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ (ОСМС И ГБ) Коэффициент роста расходов к предыдущему году 1,21,11,01,21,0 Доля общих расходов от ВВП, %1,81,9 1,21,51,6 Доля расходов ГБ от ВВП, %1,81,9 2,11,9 ИТОГО РАСХОДЫ ФСМС, в том числе ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ПАКЕТ ОСМС Комиссионное вознаграждение 0,5% ( в 2017 году 3%) Резерв на непредвиденные расходы 3% от активов текущего года Неинвестируемый остаток на начало месяца Расходы здравоохранения за годы

36 Статья 31. Ответственность плательщика за несвоевременное перечисление отчислений и (или) взносов п.3. По распоряжению органов государственных доходов банки и организации, осуществляющие отдельные виды банковских операций, обязаны приостановить все расходные операции на банковских счетах плательщиков, за исключением государства, и исполнять указания, касающиеся перечисления отчислений Если работодатель не будет осуществлять взносы в Фонд: Работник не будет иметь права на медицинскую помощь, что вызовет недовольство с его стороны; * Руководитель будет нести ответственность согласно Кодексу Республики Казахстан об административных правонарушениях, также могут быть применены штрафы.

37 37 Освобождаются от уплаты взносов в фонд следующие граждане: 1)дети; 2)многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын ал қ а», «К ү міс ал қ а» или получившие ранее звание «Мать- героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени; 3)участники и инвалиды Великой Отечественной войны; 4)инвалиды; 5)лица, зарегистрированные в качестве безработных; 6)лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях; 7)лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры; 8)лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет; 9)неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет; 10)пенсионеры; 11)военнослужащие; 12)сотрудники специальных государственных органов; 13)сотрудники правоохранительных органов; 14)лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности); 15)лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.

38 ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РАМКАХ ОСМС В Казахстане ГОБМП не предоставляется: Иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК с видом на жительство Лицам без гражданства Иностранцам, временно проживающим в Республике Казахстан Иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное нем предусмотрено настоящим Законом.* Внесение изменений в ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» в части предоставления медпомощи: Неработающим оралманам и их членам семей в течение одного года за счет взносов государства (так как статус «оралман» предоставляется на 1 год, если он за этот период не получает гражданство, то он считается как «иностранец»; Неработающим иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК наравне с гражданами РК; Работающим иностранцам и членам их семей на общих основаниях *Пункт 2, статьи 2 Закона Республики Казахстан от 16 ноября 2015 года 405-V ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» Иностранцы и оралманы 38

39 ПАКЕТЫ УСЛУГ 39

40

41 Будет три пакета медицинских услуг. Первый – минимальный базовый пакет, предоставляемый государством для всех граждан страны. Он включает: * Скорая помощь и санитарная авиация; * Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях; * Профилактические прививки; * Амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением (до 2020 года).

42 Второй пакет медицинских услуг, предоставляемый в условиях ОСМС, предназначен для застрахованных граждан и включает: * Амбулаторно-поликлиническая помощь: лечение в поликлиниках; прием врачей; лабораторные услуги; диагностика и манипуляции; * Стационарная помощь - лечение в больницах в плановом порядке (включая реабилитацию); * Стационарозамещающая помощь - лечение в дневных стационарах; * Высокотехнологичные медицинские услуги - медицинская помощь, выполняемая с применением сложных и уникальных медицинских технологий; * Лекарственное обеспечение - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Третий пакет – индивидуальное добровольное медицинское страхование, которые включают диагностические исследования и высокоспециализированную медицинскую помощь, не входящих в первые два пакета.

43 Пакеты медицинских услуг Перераспределение видов медицинской помощи с учетом поэтапного повышения ставки взносов государства за экономически неактивное население ГОБМП Ставка взносов ОСМС 4% 5% 6% 7% скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. СЗЗ (12) ; 4.вакцинация; 5. АПП с АЛО для непродуктивно занятого населения 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. СЗЗ (2) ; 4. вакцинация 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. СЗЗ (2) ; 4. вакцинация 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. СЗЗ (2) ; 4. вакцинация 1. АПП с АЛО; 2. стационарная помощь с исключением СЗЗ; 3.ВТМУ; 4.Стационарозам-щая медпомощь без СЗЗ; 5. Долгосрочный уход 1. АПП с АЛО; 2. стационарная помощь с включением СЗЗ (+4); 3.ВТМУ; 4.Стационаро- замещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход 1. АПП с АЛО; 2. стационарная помощь с включением СЗЗ (+10); 3.ВТМУ; 4.Стационаро- замещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход 1. АПП с АЛО для всех членов ОСМС ; 2. стационарная помощь с включением СЗЗ (+10); 3.ВТМУ; 4.Стационаро- замещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход 1. АПП с расширенным АЛО для всех членов ОСМС ; 2. стационарная помощь с включением СЗЗ (+10); 3.ВТМУ; 4.Стационаро- замещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход 1. АПП с расширенным АЛО для всех членов ОСМС ; 2. стационарная помощь с включением СЗЗ (+10); 3.ВТМУ; 4.Стационаро- замещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. СЗЗ (8) ; 4.вакцинация; 5. АПП с АЛО для непродуктивно занятого населения 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. СЗЗ (2) ; 4.вакцинация; 5. АПП с АЛО для непродуктивно занятого населения

44 ЗАКУП УСЛУГ 44

45 Фонд будет закупать медицинские услуги как в рамках ГОБМП, так и по ОСМС на конкурсной основе у государственных и частных клиник. Конкурс будет проходить в 2 этапа. 1 этап. Каждая мед. организация вносит свои технико-экономические и медицинские данные в Единый реестр поставщиков услуг. В соответствии с представленными данными Фонд проводит оценку их соответствия установленным минимальным стандартам. В случае положительного заключения медицинская организация допускается ко второму этапу конкурса. 2 этап. Фонд проводит оценку объемов предоставляемых услуг, их стоимость и качество оказанных в предыдущие годы услуг. Если ресурсное обеспечение медицинской организации соответствует установленным минимальным стандартам, а оказываемые услуги установленным критериям качества, то медицинская организация будет выбрана как потенциальный

46 Закуп медицинских услуг 1. Фонд будет единым закупщиком медицинских услуг: закупать услуги как дополнительного пакета в рамках ОСМС, так и станет финансовым оператором государства для закупа услуг базового пакета (ГОБМП); 2. Закуп медуслуг будет осуществляться на конкурсной основе среди субъектов здравоохранения. При этом, преимущественным правом при закупе услуг будут обладать субъекты здравоохранения: прошедшие аккредитацию в области здравоохранения в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»; имеющие опыт представления соответствующих форм медицинской помощи на территории Республики Казахстан непрерывно в течение трех лет, предшествующих месяцу, в котором осуществляется закуп услуг. 3. Поставщики медицинских услуг, аккредитованные на предоставление услуг ГОБМП и ОСМС, будут получать возмещение по факту оказанных услуг, на основе установленных МЗСР тарифов. 46

47 Закуп у субъектов здравоохранения услуг по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования осуществляется фондом в порядке, определяемом уполномоченным органом, на основании принципов: сбалансированности доходов системы обязательного социального медицинского страхования с обязательствами по оказанию медицинской помощи; обеспечения территориальной доступности медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования; равенства субъектов здравоохранения; добросовестной конкуренции; качества и эффективности оказания медицинских услуг.

48 Оценка качества медицинских услуг ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМАТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РКМЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ 1. Параметры для оценки качества будут пересмотрены и будут включать: а) обеспечение безопасности пациентов; б) клиническая эффективность; в) экономическая эффективность ; г) достижение целевых показателей и индикаторов поставщиками медуслуг. 2. ККМФД будет осуществлять гос.контроль, в т.ч.: контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения; проверка летальных случаев, в т.ч. по запросу ФСМС; проверка жалоб. 3. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с медорганизацией, в т.ч.: экспертизу объемов и качества пролеченных случаев; экспертизу обоснованности назначения ЛС и ИМН; мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков. 4. По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные рейтинги. 1. Параметрами оценки качества пролеченных случаев являются: а) случаи летальных исходов; б) жалобы со стороны пациентов; в) случаи, внесеннные в ИС СУКМУ (соответствие установленным стандартам и правилам). 2. Территориальные департаменты КОМУ проводят экспертизу подлежащих к оплате случаев по результатам 20% выборки дефектов объема и качества. 3. Контроль качества случаев со смертельным исходом осуществляется ККМФД. Литва. Фонд ОМС не является основным агентом, проверяющим качество, и концентрируется на проверке соответствия установленным стандартам (=качество процесса). Параметры для оценки: Соответствие лицензии медорганизации Соответствие специальным требованиям (стандарту) для этой медуслуги: диагноз, примененная диагностическая технология, метод лечения (операция или процедура), участвовавшие специалисты, вспомогательные службы Соответствие кодирования диагнозов и процедур к стандарту кодирования При выписке рецептов – соответствие установленным показаниям, дозировке и т.д. 48

49 1. Повышение доступности и качества медицинской помощи населению; 2. Реализация права граждан на свободный выбор врача и медицинской организации; 3. Повышение факторов конкурентоспособности; 4. Управление рациональным потреблением услуг (внутреннее ресурсосбережение и частичное фондодержание) 5. Повышение мотивации специалистов в обеспечение эффективной деятельности организации и профилактики с акцентом на здоровое население (через диф.оплату и СКПН); 6. Оплата за оказание услуг с учетом достижения конечного результата; 7. Рациональное и эффективное использование ресурсов. Основные задачи :

50 Ожидаемые результаты ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ Доступность качественной медицинской помощи Система здравоохранения, способная отвечать потребностям населения Улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни Расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения Снижение уровня неформальных платежей на здравоохранение ДЛЯ ГОСУДАРСТВА Универсальный/всеобщий охват медицинской помощью Солидарная ответственность граждан Финансово-устойчивая система здравоохранения, позволяющая сбалансировать объемы потребления Совершенствование рыночных механизмов здравоохранения Стимулы для развития частного здравоохранения и индустрии здравоохранения (дополнительные рабочие места и технологии) Повышение эффективности использования финансовых ресурсов Подотчетность перед обществом по использованию ресурсов ДЛЯ ПОСТАВЩИКОВ Стабильность финансирования в соответствии с эффективностью деятельности Стимуляция к внедрению новых корпоративных методов управления и менеджмента Совершенствование системы оплаты труда: возможность получать конкурентоспособную заработную плату Внедрение новых медицинских технологий. Ориентированность на конечный результат Своевременное обновление основных средств Развитие информационных технологий 50

51 Качественные изменения в оказании медицинской помощи в системе ОСМС в РК УВЕЛИЧЕНИЕ ЗАРАБОТНЫХ ПЛАТ ВРАЧЕЙ 1 ПМСП: РАСШИРЕНИЕ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ 3 ПМСП: УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ К 2030 году ЧИСЛЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ УВЕЛИЧИТСЯ В 1,8 РАЗА Это позволит перейти на стандарты СТРАН ОЭСР, КОТОРЫЕ СОСТАВЛЯЮТ НАСЕЛЕНИЯ НА 1 ВРАЧА общей практики, в РК человек 2 4 РАСШИРЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ К 2030 году предполагается увеличение расходов на амбулаторное лекарственное обеспечение НА ДУШУ НАСЕЛЕНИЯ С 46 $ В РК ДО 180 $ Покрытие дефицита и увеличение (пересмотр) категорий лиц по действующим обязательствам, расширение АЛО для широкого круга лиц по часто встречающимся заболеваниям К 2030 году для охвата увеличенной численности населения предполагается УВЕЛИЧИТЬ КОЛИЧЕСТВО ВРАЧЕЙ, СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ ДО 65 ТЫС. ЧЕЛОВЕК К 2030 году предполагается УВЕЛИЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ в стационаре на душу населения НА 19% К 2030 году предполагается увеличение заработных плат врачей в 2,5 РАЗА в реальном выражении, других медицинских работников в 1,4-2 РАЗА. Расчеты произведены с учетом ДОСТИЖЕНИЯ К 2030 ГОДУ СОПОСТАВИМОГО С ОЭСР ПОКАЗАТЕЛЯ Для достижения показателей, сопоставимых со странами ОЭСР, предполагается УВЕЛИЧИТЬ ЧИСЛЕННОСТЬ СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ до человек КОЭФФИЦИЕНТ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ КОЙКАМИ - с 0,03 до 0,4 на 1000 человек населения РАСШИРЕНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ И СЕСТРИНСКОГО УХОДА 5 6 ВКЛЮЧЕНИЕ В ТАРИФ АМОРТИЗАЦИИ Амортизацию предполагается ВКЛЮЧИТЬ В ТАРИФ С 2018 ГОДА Включение амортизации в тариф обусловлено необходимостью ВЫРОВНЯТЬ КОНКУРЕНТНУЮ СРЕДУ для частных поставщиков медицинских услуг, а также для обеспечения качества медицинских услуг 51 ВТМУ: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 78 ПМСП: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Предполагается РАСШИРИТЬ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (сокращение очередей, в том числе через вовлечение новых поставщиков услуг) 51

52 52

53 Частые вопросы Чтобы выяснить имеет ли гражданин право на медицинскую помощь в системе ОСМС, в регистратуре медицинской организации будет достаточно предъявить удостоверение личности и на основе ИИН можно получить информацию из единой электронной базы данных о застрахованных. Если статус застрахованного подтверждается, то обратившийся имеет право воспользоваться всем спектром услуг, предоставляемых ОСМС. Как получить право на медицинскую помощь в системе ОСМС самозанятым и безработным гражданам? Как узнать «застрахован» ли гражданин? Индивидуальным предпринимателям следует зарегистрироваться в местных налоговых органах. В случае отсутствия работы, необходимо пройти регистрацию в органах занятости и трудоустроиться или получить статус безработного. За граждан, зарегистрированных в качестве безработных взносы осуществляет государство Работодатель обязан ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам, за которых уплачиваются отчисления и (или) взносы, сведения об исчисленных (удержанных) и перечисленных отчислениях и (или) взносах. Как узнать перечисляет ли работодатель отчисления за работника? Принцип свободного выбора стационара сохранится в рамках ОСМС при плановой госпитализации. Граждане также имеют право выбора поликлиники по территориальному принципу (прикрепление 1 раз в год, и в случаях смены места жительства) Сохранится ли принцип свободного выбора? 53