Подготовил: Юлдашов А.А. Группа: ТО-609 Приняла: Искандирова Э.Д. - презентация

1 Подготовил: Юлдашов А.А. Группа: ТО-609 Приняла: Искандирова Э.Д.

2 План. 1. Определение 2. Причины аритмий и нарушений проводимости 3. Классификация нарушений ритма 4. Клиника аритмий 5. Экстрасистолия 6. Пароксизмальная тахикардия 7. Мерцание (фибрилляция) предсердий 8. Трепетание предсердий 9. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков 10. Прогноз 11. Профилактика 12. Заключение

3 Аритмии сердца (нарушения сердечного ритма) – группа патологических состояний, которые проявляются следующими отклонениями в работе сердца: Изменением частоты ритма сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия). Появлением несинусового ритма или любого неправильного ритма. Нарушениями проводимости импульса. Аритмии крайне неоднородны по своим причинщам, механизмам развития, клиническим проявлениям и прогностической значимости.

4 Причины аритмий и нарушений проводимости. I. Функциональные (психогенные, рефлекторные). II. Органические: - коронарная ишемия; - гемодинамические (пороки клапанов, артериальная гипертония, легочное сердце); - инфекционно-токсические (ревматизм, вирусные, очаговые инфекции): - миокардиопатии. III. Токсические (интоксикация гликозидами, адреналином, ко­феином и прочие). IV. Гормональные (тиреотоксикоз, микседема, беременность и т. д.). V. Электролитные (гипо-, гиперкалиемия). VI. Механические (операции, травмы сердца, интракардиальная катетеризация и т. д.). VII. Врожденные (врожденные атриовентрикулярные блокады, WPW синдром и др.).

5 Классификация нарушений ритма: I. Нарушение образования импульса. А. Нарушение автоматизма СА–узла (монотопные аритмии): 1) синусовая тахикардия 2) синусовая брадикардия 3) синусовая аритмия 4) синдром слабости синусового узла Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров (пассивные ритмы – основной водитель не работает, включаются эктопические водители): 1) медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы: предсердные, из АВ- соединения, желудочковые 2) ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии): предсердные, из АВ-соединения, желудочковые 3) миграция источника водителя ритма В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные механизмом re-entry (активные ритмы – работают как основной водитель ритма, так и эктопические) 1) экстрасистолия: предсердная, из АВ-соединения, желудочковая, политопная 2) пароксизмальная тахикардия: предсердная, из АВ-соединения, желудочковая, политопная 3) трепетание предсердий 4) мерцание (фибрилляция) предсердий 5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

6 II. Нарушения проводимости: 1) синоатриальная (синоаурикулярная) блокада 2) внутрипредсердная (межпредсердная) блокада 3) атриовентрикулярная блокада: I степени, II степени (тип Мобитц I и II), III степени (полная блокада) 4) внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей или трех ветвей (моно-, би-, трифасцикулярные) 5) асистолия желудочков 6) синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ): Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) и укороченного интервала P–Q (CLC). III. Комбинированные нарушения ритма: парасистолия, эктопические ритмы с блокадой выхода, АВ диссоциация

7 Клиника аритмий: Симптомы аритмии неспецифичны и часто отсутствуют, при наличии жалоб выделяют две основные группы: 1) обусловленные собственно нарушением сердечного ритма: ощущение сердцебиения и перебоев в виде толчков, «замирания», «переворачивания» 2) обусловленные влиянием на гемодинамику (из-за сниженного сердечного выброса): головокружение, потеря сознания, одышка, стенокардия, внезапная остановка сердца Диагностика аритмий: 1. ЭКГ в покое (в том числе длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, aVF, удвоенный вольтаж ЭКГ, ЭКГ с нагрузочными пробами – медикаментозными, физической нагрузкой, запись ЭКГ на скорости 100 мм/с) 2. суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ 3. пищеводная ЭКГ 4. Электрофизиологическое исследование (регистрация внутрисердечной ЭКГ и программируемая электрокардиостимуляция) – инвазивный метод исследования, при котором катетеры с электродами вводят через бедренную вену в различные отделы сердца, затем регистрируют ЭКГ в покое и при стимуляции и др.

8 Общие принципы лечения аритмий. · В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична) и,поэтому, лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма. · Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции. · Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия. Немедикаментозное лечение аритмий. Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная) Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно-(желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная) Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного) Радиочастотная абляция (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry, очага тахикардии) Хаирургия на открытом сердце. Применение для лечения нарушений ритма операций на открытом сердце, оправдано только при наличии другой патологии, требующей подобного вмешательства.

9 Экстрасистолия Экстрасистолами называют преждевременное возбуждение всего сердца или любого его отдела относительно основного ритма. Классификация 1) По локализации: синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые. 2) По времени возникновения: ранняя, средняя, поздняя. 3) По периодичности возникновения: спорадическая, аллоритмии (би-, тригеминии). 4) По источникам возникновения: монотопная, политопная. 5) По внешнему виду: мономорфная, полиморфная.

10 экстрасистолия – клинически чаще бессимптомное течение, реже жалобы на «перебои в работе» или периоды «остановки сердца» 1. предсердная ЭКГ: преждевременное внеочередное появление зубца P и комплекса QRS; деформация или изменение полярности зубца P экстрасистолы; экстрасистолический комплекс QRS по форме как нормальный; неполная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R комплекса QRS синусового происхождения перед экстрасистолой до зубца R комплекса QRS синусового происхождения после экстрасистолы меньше 2 интервалов R-R синусового происхождения)

11 ЭКГ при предсердной экстрасистолии. а из верхних отделов предсердий (зубец РII положительный); б из средних отделов предсердий (зубец РII деформирован, двухфазный или снижен); в из нижних отделов предсердий (зубец РII отрицательный); г блокированная предсердная экстрасистола

12 2. атриовентрикулярная ЭКГ: экстрасистола из верхней трети АВ-узла – QRS 0,10 сек, экстрасистолический Р положительный или отрицательный; неполная компенсаторная пауза; из средней трети АВ-узла – QRS 0,10 с, экстрасистолического Р нет или отрицательный после комплекса после QRS; неполная КП; из нижней трети АВ-узла: QRS 0,10 с; экстрасистолического Р нет или отрицательный после QRS; неполная КП. Лечение наджелудочковых экстрасистолий: 1. При отсутствии клиники лечения не требуют. Терапия основного заболевания. 2. При ухудшении состояния пациента и отсутствии органической патологии сердца - бета-блокаторы (метопролол внутрь мг 2 раза/сут) или при наличии противопоказаний к ним - антагонисты кальция (верапамил внутрь по мг 3-4 раза/сут) 3. Если экстрасистолы вызывают эпизоды наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии – ПАС IA (хинидина сульфат внутрь по мг 3-4 раза/сут), реже IC (этацизин внутрь 50 мг 3-4 раза/сут) классов.

13 3. желудочковая ЭКГ: преждевременное внеочередное появление расширенного (> 0,12 с) и деформированного экстрасистолического комплекса QRS; отсутствие зубца P перед желудочковой экстрасистолой; зубец Т располагается дискордантно (противоположно) основному зубцу желудочкового экстрасистолического комплекса; полная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R комплекса QRS синусового происхождения перед экстрасистолой до зубца R комплекса QRS синусового происхождения после экстрасистолы равно 2 интервалам R-R синусового происхождения). При правожелудочковой экстрасистоле высокий экстрасистолический RI и глубокий SIII, при левожелудочковой: высокий RIII и глубокий SI. Лечение желудочковых экстрасистолий: 1. При отсутствии клиники лечения не требуют. Терапия основного заболевания. Отказ от алкоголя, курения, избыточного потребления кофе. 2. При ухудшении состояния пациента в отсутствии органической патологии сердца – ПАС IA (хинидина сульфат внутрь по мг 3-4 раза/сут), реже - IC (этацизин внутрь 50 мг 3-4 раза/сут) 3. При желудочковых экстрасистолах высоких градаций (III-V по B.Lown) – дополнительно лидокаин или фенитоин, а при наличии органического заболевания сердца – амиодарон (внутрь по 200 мг 3 раза/сут в 1-ую неделю, затем по 200 мг 2 раза/сут во 2-ую неделю, затем по 200 мг 1 раз/сут с 3-ей недели длительно под ЭКГ-контролем каждые 4-6 недель)

14 ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолах

15 Пароксизмальная тахикардия: клинически возникает внезапно и внезапно заканчивается; жалобы на приступ сердцебиения, начавшийся с резкого толчка за грудиной; больной испуган, обеспокоен; может быть головокружение вплоть до синкопального состояния; при резком увеличении ЧСС возможна острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда; аускультативно выравнивается I и II тоны сердца, паузы между ними становятся одинаковыми («маятниковый режим»), над областью аорты и легочной артерии – систолический шум (из-за ускоренного турбулентного кровотока) 1. наджелудочковая (предсердная и атриовентрикулярная) - ЭКГ: внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до /мин; сниженный, двухфазный, деформированный зубец P перед каждый комплексом QRS; нормальные неизмененные комплексы QRS.

16 Пример пароксизмальной наджелудочковой тахикардии на ЭКГ

17 Лечение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. 1. Купирование приступа: вагусные приемы нет эффекта АТФ 1% мл в/в быстро (но только в стационаре, т.к. возможна асистолия) нет эффекта АТФ 1% мл в/в быстро повторно нет эффекта верапамил 0,25% - 4 мл в/в нет эффекта 5-10 мин прокаинамид мг в/в в течение 10 мин или амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 мин, затем в/в капельно до мг/сут 2. Профилактика приступов: верапамил мг/сут или пропранолол мг/сут или амиодарон мг/сут под контролем QT (не выше 25% от исходного значения) + лечение основного заболевания

18 2. желудочковая ЭКГ: внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до /мин; деформация и расширение QRS комплекса (> 0,12 с); дискордантное расположение зубцов R и T; зубец P и комплекс QRS располагаются независимо друг от друга (атриовентрикулярная диссоциация). Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии. 1. Купирование пароксизма: а) если системное АД < 90/60 мм рт.ст. ЭИТ Дж б) при стабильной гемодинамике: лидокаин 2% мл в/в или 10% 2-5 мл в/в или амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 мин, затем в/в капельно до мг/сут (амиодорон предпочтительнее). 2. Профилактика пароксизмов: пропранолол мг/сут или амиодарон мг/сут под контролем QT (не выше 25% от исходного значения) + лечение основного заболевания

19

20 Мерцание (фибрилляция) предсердий – больных часто беспокоит одышка, сердцебиение, иногда боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обмороки; могут нарастать признаки сердечной недостаточности; характерны эпизоды тромбоэмболий (особенно в момент восстановления ритма); ЭКГ: зубец Р отсутствует во всех отведениях; имеются волны частые волны фибрилляции предсердий f в отведениях II, III, aVF, V1, V2 (до /мин); интервалы R-R разные по продолжительности (разница более 0,16 сек). В зависимости от частоты сокращения желудочков может быть тахи-, нормо- и брадиаритмическая форма.

21

22 Трепетание предсердий – жалобы как при мерцании предсердий, но тромбоэмболические осложнения встречаются редко; ЭКГ: частые ( /мин) регулярные похожие друг на друга пилообразные предсердные волны F в II, III, aVF, V1, V2; правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R; наличие неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F.

23 Электрокардиограммы при правильной форме ассоциированного трепетания предсердий: предсердный зубец Р отсутствует; в отведениях II, III, aVF, V 1, V2 видны регулярные плавно переходящие одна в другую волны трепетания F, причем каждый желудочковый комплекс начинается в строго определенную фазу каждой второй волны F. Скорость записи 25 мм/с, масштаб 1:1,5.

24 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий: 1. Купирование приступа: а) при трепетании предсердий с нарушением гемодинамики – ЭИТ б) при мерцательной аритмии восстановление ритма не проводится в случаях выраженного органического поражения сердца, частых пароксизмах МА (более 3 в год), сопутствующей патологии, определяющей неблагоприятный прогноз для жизни, в остальных случаях для восстановления ритма возможно применение ЛС (но не более 2-х сразу!): 1) верапамил 0,25% - 4 мл в/в (осторожно при WPW) 2) прокаинамид 10% мл в/в (осторожно – вызывает значительную гипотензию) 3) хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма (только при стойкой МА минимум в течение 3 дней) 4) амиодарон 1200 мг/сут, из них 600 мг в/в в течение нескольких часов, остальную дозу в/в со скоростью 0,5 мг/мин в оставшееся время суток Если пароксизм длился более ч, не менее, чем за 6 ч до восстановления ритма проводят антикоагулянтную терапию.

25 2. Профилактика пароксизмов: а) если есть ХСН II и выше – сердечные гликозиды б) если нет ХСН – бета-блокаторы (пропранолол мг/сут) или амиодарон ( мг/сут, 1 раз в год – рентгенография органов грудной клетки и контроль щитовидной железы) в) если один препарат не эффективен: бета-блокатор + сердечный гликозид или бета-блокатор + амиодарон. Для профилактики тромбоэмболических осложнений постоянно ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут внутрь.

26 Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков клинически несовместимы с жизнью, т.к. при них резко нарушается гемодинамика, что ведет к клинической смерти (с момента возникновения трепетания или мерцания желудочков исчезает пульс, не прослушиваются сердечные тоны, артериальное давление не определяется, кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком; больной теряет сознание, могут появиться судороги, расширяются зрачки, дыхание становится шумным и частым); ЭКГ: при трепетании – частый ритм уд/мин; комплекс QRS и зубец Т неразличимы, диастола отсутствует; регулярные синусоидальные волны трепетания; при мерцании – непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны частотой в мин (обычно вначале крупные, по мере нарастания гипоксии их амплитуда снижается вплоть до нулевой – асистолия сердца)

27 ЭКГ при трепетании (а) и мерцании (фибрилляции) желудочков (б)

28 Лечение трепетания и фибрилляции желудочков: 1. В течение 10 сек оценить наличие дыхания, пульсации, восстановить проходимость дыхательных путей и приступить к сердечно-легочной реанимации 2. Искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца (режим: 15 вдохов на 2 нажатия, если реаниматолог один и 5 вдохов на 1 нажатия, если реаниматологов двое, частота надавливаний на грудину при массаже сердца 100/мин) 3. Адреналин по 1 мг в/в каждые 3-5 мин до окончания реанимационных мероприятий (при эндотрахеальном введении дозы увеличиваются вдвое) 4. Серия дефибрилляций (200 – 300 – 360 Дж для бифазных дефибрилляторов, 300 – 360 – 360 Дж для монофазных), каждая последующая дефибрилляция – как можно ближе к предыдущей. Перед третьей дефибрилляцией – амиодарон 300 мг в центральную вену струйно, затем 1 минуту – непрямой массаж сердца, затем – дефибрилляция. 6. Амиодарон 150 мг в/в, затем 1 минуту – непрямой массаж сердца, затем разряд. 7. Продолжение комплекса дефибрилляций с искусственным дыханием и непрямым массажем сердца минимум 30 мин. Если реанимация длится больше 10 мин – можно ввести гидрокарбонат натрия 4% мл в/в для профилактики ацидоза. 8. При восстановлении сердечной деятельности: амиодарон 1 мг/мин в течение 6 часов, затем 0,5 мг/мин в течение оставшегося времени суток до суммарной дозы 1200 мг; во второй день амиодарон в/в 1200 мг. При асистолии + 3 раза добавляется атропин каждые 3-5 мин по 1 мг в/в.