ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ - СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАМЧАТНОВ П.Р. Д.М.Н., РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МОСКВА - 2007. - презентация

1 ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ - СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАМЧАТНОВ П.Р. Д.М.Н., РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МОСКВА

2 НОЦИЦЕПТИВНАЯ БОЛЬ Локализована в зоне повреждения (травмы, воспаления, ожога, и т.д.) Локализована в зоне повреждения (травмы, воспаления, ожога, и т.д.) По характеру острая, пульсирующая, режущая, сжимающая По характеру острая, пульсирующая, режущая, сжимающая Возникает при активации болевых рецепторов (ноцицепторов) Возникает при активации болевых рецепторов (ноцицепторов) Хорошо купируется анальгетиками, НПВП Хорошо купируется анальгетиками, НПВП Чаще острая, но может быть и хронической (остеоартрит) Чаще острая, но может быть и хронической (остеоартрит)

3 БОЛЬ НАРАСТАЕТ С ВОЗРАСТОМ Заболеваемость: Заболеваемость: 12 и более лет – 11,8% 12 и более лет – 11,8% 15 и более лет – 21,5% 15 и более лет – 21,5% Распространенность: Распространенность: 12 и более лет – 11,6% 12 и более лет – 11,6% 15 и более лет – 50,4% 15 и более лет – 50,4% Burton A. et al., 1997

4 БОЛЬ ИМЕЕТ ТЕНДЕНЦИЮ РЕЦИДИВИРОВАТЬ 216 детей наблюдались на протяжении примерно 4 лет; 216 детей наблюдались на протяжении примерно 4 лет; В возрасте 12 лет боль в спине имелась у 11.8% в в возрасте 15 лет и старше – у 21.5% В возрасте 12 лет боль в спине имелась у 11.8% в в возрасте 15 лет и старше – у 21.5% В большинстве случаев – боль рецидивирующая В большинстве случаев – боль рецидивирующая Последующие обострения оказались не боляя тяжелыми, чем предыдущие Последующие обострения оказались не боляя тяжелыми, чем предыдущие Burton A. et al., 1999

5 ГЕНДЕРНЫЕ ОТЛИЧИЯ БОЛИ У ПОДРОСТКОВ Финляндия; 1171 школьник 577 и 594 Финляндия; 1171 школьник 577 и 594 распространенность - 7 лет – 1%; 10 лет – 6%; 16 лет – 18% без гендерныхх отличий распространенность - 7 лет – 1%; 10 лет – 6%; 16 лет – 18% без гендерныхх отличий рецидивирующие боли – 25% и 33% рецидивирующие боли – 25% и 33% Taimela S., et al, 1997

6 ДАТСКИЙ РЕГИСТР БЛИЗНЕЦОВ Включено близнецов (12-41 год) (86% респондентов) Включено близнецов (12-41 год) (86% респондентов) К 12 годам – 7% перенесли не менее одного эпизода боли К 12 годам – 7% перенесли не менее одного эпизода боли К 18 годам - более 50% К 18 годам - более 50% К 41 году – 67% К 41 году – 67% Чаще болеют девочки Чаще болеют девочки Leboeuf-Yde C, Kyvik K., 2001

7 ФАКТОРЫ РИСКА 671 и лет 671 и лет Хроническая или рецидивирующая боль чаще у девочек, при высоком ИМТ, занятиях травматичными видами спорта, отсутствии нагрузок, систематическом курении, низком качестве жизни Хроническая или рецидивирующая боль чаще у девочек, при высоком ИМТ, занятиях травматичными видами спорта, отсутствии нагрузок, систематическом курении, низком качестве жизни Женский пол, избыточные физические нагрузки, курение ассоциированы с вероятностью развития тяжелого болевого синдрома Женский пол, избыточные физические нагрузки, курение ассоциированы с вероятностью развития тяжелого болевого синдрома Harreby M. et al., 1999

8 БОЛЬ В СПИНЕ И МАССА ТЕЛА риск развития боли выше у женщин с риск развития боли выше у женщин с избыточной массой тела и большим избыточной массой тела и большим объемом талии объемом талии с развитием боли не связаны рост, отношении бедро/предплечье, индекс массы тела с развитием боли не связаны рост, отношении бедро/предплечье, индекс массы тела 5887 и и 7018 Han T. et al., 1997

9 БОЛЬ В СПИНЕ И СОСТОЯНИЕ СКЕЛЕТА Нет убедительных данных о связи боли в спине и : Нет убедительных данных о связи боли в спине и : - активный рост в лет - активный рост в лет - изменения поясничного лордоза - изменения поясничного лордоза - изменения грудного кифоза - изменения грудного кифоза - асимметрия длины ног - асимметрия длины ног Poussa M. et al., 2005

10 ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ хронической является боль, продолжающаяся более нормального периода заживления хронической является боль, продолжающаяся более нормального периода заживления у 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую у 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую

11 НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ Возникает вследствие поражения периферической и/или центральной нервной системы Возникает вследствие поражения периферической и/или центральной нервной системы По характеру стреляющая, жгучая, по типу электрического тока в сочетании с покалыванием, онемением По характеру стреляющая, жгучая, по типу электрического тока в сочетании с покалыванием, онемением Локализуется чаще в зоне иннервации поврежденного нерва, корешка Локализуется чаще в зоне иннервации поврежденного нерва, корешка Чаще - хроническая Чаще - хроническая Плохо купируется анальгетиками, НПВП Плохо купируется анальгетиками, НПВП

12 МЕХАНИЗМЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ АППАРАТ: поврежденные и регенерирующие нервные волокна, гиперактивные нейроны спинальных ганглиев СПИНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ: дорзальные рог СУПРАСПИНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ: ядра таламуса, сенсомоторная и орбитофронтальная кора

13 БОЛЕВАЯ ПАМЯТЬ Болевая память может оказаться в десятки раз сильнее, чем первичное повреждение Болевая память может оказаться в десятки раз сильнее, чем первичное повреждение ( IASP – Pain Clinical Updates, 1999) ( IASP – Pain Clinical Updates, 1999) Причина: нейроны не просто проводят сигнал, но и повреждаются (модифицируются) болевыми импульсами Причина: нейроны не просто проводят сигнал, но и повреждаются (модифицируются) болевыми импульсами

14 Более взрослых европейцев 20% - хронические болевые синдромы Наиболее частая причина – патология суставов, при этом самая распространенная локализация - поясница 60% пациентов не считают проводимое лечение адекватным Breivik H. et al., 2006 Более взрослых европейцев 20% - хронические болевые синдромы Наиболее частая причина – патология суставов, при этом самая распространенная локализация - поясница 60% пациентов не считают проводимое лечение адекватным Breivik H. et al., 2006

15 «СТОИМОСТЬ» ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ 1997 New South Wales Health Survey (n = 17,543) и Northern Sydney Area Pain Study (n = 2,092) 1997 New South Wales Health Survey (n = 17,543) и Northern Sydney Area Pain Study (n = 2,092) Годовые потери, связанные с нетрудоспособностью – 9,9 млн. рабочих дней (1,4 млрд. австралийских долларов) Годовые потери, связанные с нетрудоспособностью – 9,9 млн. рабочих дней (1,4 млрд. австралийских долларов) С учетом низкой эффективности труда – 36,5 млн. рабочих дней (5,1 млрд. австралийских долларов) С учетом низкой эффективности труда – 36,5 млн. рабочих дней (5,1 млрд. австралийских долларов) van Leeuwen M. et al., 2005

16 ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ Наличие корешковых нарушений Наличие корешковых нарушений Длительное пребывание на постельном режиме Длительное пребывание на постельном режиме Избыточные физические нагрузки Избыточные физические нагрузки Психосоциальные факторы (эмоциональные) (ощущение беспомощности, безвыходности) Психосоциальные факторы (эмоциональные) (ощущение беспомощности, безвыходности) Valat J. et al., 2000

17 ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ Продолжительность боли >8 суток Продолжительность боли >8 суток Перенесенный ранее болевой синдром Перенесенный ранее болевой синдром Наличие проявлений депрессии Наличие проявлений депрессии Положительный эффект от массажа Положительный эффект от массажа Низкий уровень образования Низкий уровень образования Риск выше у женщин Риск выше у женщин Neubauer E. et al., 2006

18 ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ Предикторами как хронизации, так и повторных обострений (период наблюдения – 2 года) являются: Предикторами как хронизации, так и повторных обострений (период наблюдения – 2 года) являются: освобождение от занятий в связи с освобождение от занятий в связи с болезнью болезнью освобождение от занятий физкультурой освобождение от занятий физкультурой посещение врача посещение врача Szpalski M. et al, 2002

19 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С БОЛЬЮ В СПИНЕ Максимально ранняя мобилизация Максимально ранняя мобилизация Участие пациента в процессе лечения Участие пациента в процессе лечения Разъяснительная терапия Разъяснительная терапия Купирование болевого синдрома Купирование болевого синдрома Устранение мышечно-тонических расстройств Устранение мышечно-тонических расстройств

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ НПВП Распространённость язвенных поражений желудка и кишечника среди пациентов, длительное время получающих НПВП, увеличивается, примерно, на 20% (Hawkey, 1997). Распространённость язвенных поражений желудка и кишечника среди пациентов, длительное время получающих НПВП, увеличивается, примерно, на 20% (Hawkey, 1997). По предварительным оценкам, только в США ежегодно происходит около серьёзных желудочных кровотечений и 6000 смертей в результате применения НПВП (Santucci et al., 1995). По предварительным оценкам, только в США ежегодно происходит около серьёзных желудочных кровотечений и 6000 смертей в результате применения НПВП (Santucci et al., 1995).

21 ПРИМЕНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ Ацетаминофен (парацетамол) мг/кг в сутки у детей до 1 года и 100 мг/кг в день у детей старше 1 года в два приема Ацетаминофен (парацетамол) мг/кг в сутки у детей до 1 года и 100 мг/кг в день у детей старше 1 года в два приема Ибупрофен – 6-10 мг/кг в сутки в 3 – 4 Ибупрофен – 6-10 мг/кг в сутки в 3 – 4 приема приема Нет убедительных данных о Нет убедительных данных о применение селективных ингибиторов применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 у детей ЦОГ-2 у детей Нет данных о преимуществе парентерального Нет данных о преимуществе парентерального введения аналгетиков введения аналгетиков

22 ТЕРАПИЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ 1. Устранение периферической импульсации 2. Воздействие на систему NMDA-рецепторов 3. Активация естественной антиноцицептивной системы 4. Разрушение патологической алгической системы

23 ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ Амитриптилин СИОЗСН Опиоиды Трамадол Венлафаксин Нисходящие ингибиторные влияния (НА, серот, опиоиды) Центральная сенситизация Периферические механизмы Габапентин Прегабалин Ca 2+ Лидокаин Карбамазепин Ламотриджин Окскарбазепин Топирамат Na + Флупиртин (катадолон)

24 КАТАДОЛОН - УНИКАЛЬНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ НЕ ВЫЗЫВАЕТ ПРИВЫКАНИЯ И ЗАВИСИМОСТИ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ОПИОИДОВ И БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ НЕ ИМЕЕТ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ НОРМАЛИЗУЕТ ПОВЫШЕННЫЙ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС НЕЙРОПРОТЕКТИВНЫЙ

25 КАТАДОЛОН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С МЫШЕЧНЫМ НАПРЯЖЕНИЕМ (7806 ПАЦИЕНТОВ) Мультицентровое открытое исследование Мультицентровое открытое исследование Острые и хронические болевые синдромы различной локализации Острые и хронические болевые синдромы различной локализации Возможность комбинации с иными препаратами Возможность комбинации с иными препаратами Mueller-Schwefe G. Fortschr Med,2003

26 МОСКОВСКОЕ МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ОТКРЫТОЕ НЕСРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАТАДОЛОНА В ТЕРАПИИ ПОДОСТРЫХ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ 90 БОЛЬНЫХ С ПОДОСТРЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ (41 МУЖЧИНА и 49 ЖЕНЩИН) 90 БОЛЬНЫХ С ПОДОСТРЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ (41 МУЖЧИНА и 49 ЖЕНЩИН) ВОЗРАСТ – 58,0+9,3 ГОДА (37-68 ЛЕТ) ВОЗРАСТ – 58,0+9,3 ГОДА (37-68 ЛЕТ) ПРОВЕДЕНИЕ НА БАЗЕ 5 ПОЛИКЛИНИК МОСКВЫ ПРОВЕДЕНИЕ НА БАЗЕ 5 ПОЛИКЛИНИК МОСКВЫ РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ВКЛЮЧЕНИЕМ РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ВКЛЮЧЕНИЕМ 100 мг 3 РАЗА В СУТКИ 2 НЕДЕЛИ 100 мг 3 РАЗА В СУТКИ 2 НЕДЕЛИ

27 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МИДОКАЛМА БЛОКАДА МОНО- И ПОЛИСИНАПТИЧЕСКИХ СПИНАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ БЛОКАДА МОНО- И ПОЛИСИНАПТИЧЕСКИХ СПИНАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАУДАЛЬНОЙ РЕТИКУЛЯРНОЙ ФОРМАЦИИ ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАУДАЛЬНОЙ РЕТИКУЛЯРНОЙ ФОРМАЦИИ УМЕНЬШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ УМЕНЬШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ Н-ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ (ВАЗОДИЛАТАЦИЯ) ЦЕНТРАЛЬНЫЙ Н-ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ (ВАЗОДИЛАТАЦИЯ)

28 ПРИМЕНЕНИЕ МИДОКАЛМА ПОЗВОЛЯЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНО (~ В 2 РАЗА) СНИЗИТЬ ДОЗЫ ПРИМЕНЯЕМЫХ АНАЛГЕТИКОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ НПВС ПРИ ЭТОМ СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬШАЕТСЯ ПРИ ЭТОМ СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬШАЕТСЯ ВЫРАЖЕННОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ВЫРАЖЕННОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АНАЛГЕТИКОВ – АНАЛГЕТИКОВ – В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ - РИСК ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Galos G., 1992

29 АНТИДЕПРЕССАНТЫ И ХРОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ 19 исследований 19 исследований больных (исключая головную боль) больных (исключая головную боль) Максимальная эффективность при диабетической нейропатии и постгерпетической нейропатии Максимальная эффективность при диабетической нейропатии и постгерпетической нейропатии Наибольшее число исследований - ТЦА Наибольшее число исследований - ТЦА Saarto T. Cochrane Database. 2005

30 АНТИДЕПРЕССАНТЫ И ХРОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ Один основных механизмов – активация собственной антиноцицептивной системы – взаимодействие с опиоидными ( каппа1-, каппа2- и дельта-рецепторами), серотонинергическими, норадренергическими системами Один основных механизмов – активация собственной антиноцицептивной системы – взаимодействие с опиоидными ( каппа1-, каппа2- и дельта-рецепторами), серотонинергическими, норадренергическими системами Купирование болевого синдрома не всегда ассоциировано с изменением настроения Купирование болевого синдрома не всегда ассоциировано с изменением настроения

31 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДПРЕССАНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ NNT = 3,0 NNT = 3,0 СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА NNT = 5,0 – 6,7 NNT = 5,0 – 6,7 ИНГИБИТОР ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА И НОРАДРЕНАЛИНА (ВЕНЛАФАКСИН) ИНГИБИТОР ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА И НОРАДРЕНАЛИНА (ВЕНЛАФАКСИН) NNT = 4,1 – 5,1 NNT = 4,1 – 5,1 Sindrup S. Neurology 2003 Finnerup. et al.. Pain 2005.

32 ВЕНЛАФАКСИН - ПЕРЕНОСИМОСТЬ 3082 БОЛЬНЫХ 3082 БОЛЬНЫХ У 455 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЕ 12 МЕСЯЦЕВ У 455 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЕ 12 МЕСЯЦЕВ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: - головокружение - головокружение - тошнота - тошнота - повышение АД - повышение АД ДОЗОЗАВИСИМЫЙ ЭФФЕКТ ДОЗОЗАВИСИМЫЙ ЭФФЕКТ ОТСУТСТВИЕ ХОЛИНОМИМЕТИЧЕСКГОЙ АКТИВНОСТИ ОТСУТСТВИЕ ХОЛИНОМИМЕТИЧЕСКГОЙ АКТИВНОСТИ Rudolph R. et al., 1996