Больная Алтухова Л.И., 1945 г.р., 15.12.2011 - 03.01.2011 Клинический разбор летального случая Больная Алтухова Л.И., 1945 г.р., 15.12.2011 - 03.01.2011. - презентация

1 Больная Алтухова Л.И., 1945 г.р., Клинический разбор летального случая Больная Алтухова Л.И., 1945 г.р.,

2 Осмотр дежурным хирургом от Острый флеботромбоз вены справа? Сахарный диабет II. ИБС ИБС. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь.

3 Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от ИБС. Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация? углеводного обмена. Рекомендовано: Т. Глемаз 1 таб. утром. Т. Сиофор 850 мг 2 раза в сутки, Т. Enalaprili 10 мг 2 раза в день, Т. Aspirini 1/4 таб. в обед, контроль сахара крови, гликемический профиль!, ЭКГ.

4 Замечание 1. Неправильная формулировка клинического диагноза 3.3. Формулировка диагноза. При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, сердечно- сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. Диагностика и лечение артериальной гипертензии Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов

5 Замечание 1. Неправильная формулировка клинического диагноза Факторы рискаПоражение органов-мишенейАссоциированные (сопутствующие) клинические состояния Общий ХС>6,5 ХС ЛПНП>4,0ХС ЛПВП 6,5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХС ЛПНП>4,0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХС ЛПВП 102 см для мужчин или >88 см для женщин) С-реактивный белок (>1 мг/дл) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного АГ Нарушение толерантности к глюкозе Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: признак Соколова–Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм ґ мс; ЭхоКГ: ИММЛЖ УЗ-признаки утолщения стенки артерии ЭхоКГ: ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин УЗ-признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии более 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки Небольшое повышение сывороточного креатинина Микроальбуминурия: Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин Микроальбуминурия: 30–300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче >22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и і31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин ЦВБ: ишемический МИ геморрагический МИ ТИА Заболевания сердца ИМ стенокардия коронарная реваскуляризация ХСН Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва Сахарный диабет Сахарный диабетглюкоза плазмы натощак 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл) Критерии стратификации риска

6 Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от Диагноз: ИБС. Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация? углеводного обмена. Рекомендовано: Т. Глемаз 1 таб. утром. Т. Сиофор 850 мг 2 раза в сутки, Т. Enalaprili 10 мг 2 раза в день, Т. Aspirini 1/4 таб. в обед, контроль сахара крови, гликемический профиль!, ЭКГ.

7 Замечание 2. Неправильная формулировка клинического диагноза ПоказательКомпенсацияСубком пенсация Декомпенсация НbА1с, %6,0-6,56,6-7,0>7,0 Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л (мг%) Гликемия натощак 5,0-5,5 (90-99) 5,6-6,5 ( ) >6,5 (>117) Постпранд. гликемия (2 ч после еды) 162) Гликемия перед сном 6,0-7,0 ( ) 7,1-7,5 ( ) >7,5 (>135) Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральный диабетологический центр РФ Российская Академия медицинских наук Эндокринологический научный центр РАМН И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

8 Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от Диагноз: ИБС. Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация? углеводного обмена. Рекомендовано: Т. Глемаз 1 таб. утром. Т. Сиофор 850 мг 2 раза в сутки, Т. Enalaprili 10 мг 2 раза в день, Т. Aspirini 1/4 таб. в обед, контроль сахара крови, гликемический профиль!, ЭКГ.

9 Замечание 3. Перевод больной на инсулинотерапию ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 типа Показания: неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП) HbА1с >7,5%; гликемия натощак >8 ммоль/л; кетоацидоз. сульфонилмочевина + меглитиниды необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию) Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральный диабетологический центр РФ Российская Академия медицинских наук Эндокринологический научный центр РАМН И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

10 Замечание 4. Отсутствие статинов в лечении АГ при поражении почек АГ является решающим фактором прогрессирования ХПН любой этиологии, поэтому адекватный контроль АД замедляет ее развитие. Особое внимание следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. Необходимо добиваться жесткого контроля АД < 130/80 мм рт.ст. и уменьшения протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным. Для достижения целевого уровня АД при поражениях почек часто требуется комбинированная терапия, включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек – петлевой диуретик) и/или АК. Для снижения протеинурии препаратами выбора служат ИАПФ, БРА или их комбинация. У больных с поражением почек, особенно при СД, с учетом повышенного риска развития ССО часто показана комплексная терапия – антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов

11 Замечание 5. Не назначен стандартный объем обследования больной КодНаименованиеЧастота предоставления Среднее количество A Рентгенография органов грудной клетки1 A Взятие крови из пальца12 A Исследование уровня глюкозы в крови12 A Исследование уровня гликированного гемоглобина крови11 A Оценка гематокрита11 A Обнаружение кетоновых тел в моче11 A Определение белка в моче11 A Микроскопическое исследование осадка мочи11 A Исследование минимального количества альбумина в моче (МАУ)0,53 A Исследование уровня общего белка в крови11 A Исследование уровня альбумина в крови0,21 A Исследование уровня триглицеридов в крови0,41 A Исследование уровня холестерина в крови0,41 A Исследование уровня липопротеинов высокой плотности в крови0,41 A Исследование уровня липопротеидов низкой плотности0,41 A Исследование уровня натрия в крови11 A Исследование уровня калия в крови11 A Исследование уровня ионизированного кальция в крови11 B Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный11 B Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный11 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

12 Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от Диагноз: ИБС. Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация? углеводного обмена. Рекомендовано: Т. Глемаз 1 таб. утром. Т. Сиофор 850 мг 2 раза в сутки, Т. Enalaprili 10 мг 2 раза в день, Т. Aspirini 1/4 таб. в обед, контроль сахара крови, гликемический профиль!, ЭКГ.

13 п/п Наименование ЛПКомментарии 1Анальгин 50,0% - 2 мл 3 раза в деньПоказания к терапии метамизолом натрия: онкологическая боль; почечная колика; периоперационный период; Гипертермия, резистентная к другим анитпиретикам 2Диклофенак 3,0 1 раз в деньДва НПВП одновременно? 3Физ. р-ор 200,0 в/в кап.Доказательная база? 4Пентоксифиллин в/в кап.Доказательная база? 5Гепарин 2,5 т. 4 раза в деньБез контроля ВСК? 6Реополиглюкин 200,0 в/в кап. Замечание 6. Некорректная медикаментозная терапия от

14 Осмотр лечащим хирургом от Заключение: Данных за сосудистую патологию нет. 1) Консультация эндокринологом (сахарный диабет). 2) Консультация терапевтом (повышены лейкоциты, мочевина, креатинин). УЗИ мягких тканей правой голени от Заключение: Полостные образования в мягких тканях правой голени достоверно не визуализируются.

15 Осмотр ассистентом кафедры травматологии и ортопедии Поцелуйко С.В.от Диагноз: Миозит области правой икроножной мышцы. Данных за разрыв мышцы нет. Рекомендованы: мазевые повязки с индовазиновой мазью, НПВП (найз) по 1 таб. через 1 день, 2-3 недели. Ношение эластичного бинта, лечение консервативное. ОпределениеЕд. измерения Результат Креатининмкмоль/л150,0 Мочевинаммоль/л16,0 Билирубин общий мкмоль/л8,55 АСТЕд/л25,0 Щелочная фосфатаза Ед/л160,0

16 Гликемический профиль от ,0 ммоль/л ,3 ммоль/л ,4 ммоль/л ,7 ммоль/л ОАК Показатель эр, 10х12/л4,44,8 Hb, г/л Le, х10х9/л17,217,8 Цветной показатель 0,950,97 СОЭ, мм/час 47 э, %0 п, %2 с, %76 л, %21 м, %1

17 Осмотр эндокринологом от Диагноз: СД 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Рекомендовано: 1. Диета 9 2. Возобновить прием глемаза и сиофора в прежней дозе

18 Замечание 7. Неправильная формулировка клинического диагноза Тяжесть СДКритерии тяжести СД легкой степени СД 2 типа на диетотерапии без микро- и макрососудистых осложнений СД средней степени тяжести СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР1); диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; диабетическая нейропатия. СД средней тяжелой степени Лабильное течение СД (частые гипогликемические и/или кетоацидотические состояния) СД 1 и 2 типов с тяжелыми сосудистыми осложнениями: диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная (ДР 2-3) стадия ; диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или ХПН; синдром диабетической стопы; автономная нейропатия; постинфарктный кардиосклероз; сердечная недостаточность; состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения; окклюзионное поражение нижних конечностей. Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральный диабетологический центр РФ Российская Академия медицинских наук Эндокринологический научный центр РАМН И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

19 Диагноз СД должен быть сформулирован следующим образом: СД 2 типа, тяжелой степени, декомпенсация. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии и почечной недостаточности. ХПН II ст. СКФ по MDRD формуле 52 мл/мин. Для женщин: * СКФ по MDRD формуле (мкмоль/л) = 11,33 х креатинин-1,154 х возраст-0,203 х 0,742 ** Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта (мкмоль/л)= (140-возраст) х масса тела (кг) х 0,85/ креатинин х 0,8

20 Замечание 8. Не назначена инсулинотерапия, рекомендован прием ССП ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИЕМУ ПРЕПАРАТОВ ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ Показания: СД 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина Противопоказания: СД 1 типа кетоацидоз беременность и лактация патология печени и почек Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральный диабетологический центр РФ Российская Академия медицинских наук Эндокринологический научный центр РАМН И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

21 Замечание 9. Не назначен стандартный объем обследования больного КодНаименованиеЧастота предоставления Среднее количество A Рентгенография органов грудной клетки1 A Взятие крови из пальца12 A Исследование уровня глюкозы в крови12 A Исследование уровня гликированного гемоглобина крови11 A Оценка гематокрита11 A Обнаружение кетоновых тел в моче11 A Определение белка в моче11 A Микроскопическое исследование осадка мочи11 A Исследование минимального количества альбумина в моче (МАУ)0,53 A Исследование уровня общего белка в крови11 A Исследование уровня альбумина в крови0,21 A Исследование уровня триглицеридов в крови0,41 A Исследование уровня холестерина в крови0,41 A Исследование уровня липопротеинов высокой плотности в крови0,41 A Исследование уровня липопротеидов низкой плотности0,41 A Исследование уровня натрия в крови11 A Исследование уровня калия в крови11 A Исследование уровня ионизированного кальция в крови11 B Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный11 B Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный11 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

22 Осмотр терапевтом Диагноз: Гипертоническая болезнь II. АГ 2, риск 3. ИБС. Кардиосклероз. Н I. Сахарный диабет II, средней степени тяжести. Диабетическая нефропатия. ХПН. Хронический пиелонефрит, обострение. МКБ. Камень правой почки. Лечение: 1) Ciprofloxacini 400 мг 2 раза в сутки в/в кап. 5, затем нолицин 400 мг 2 раза в сутки. 2) Нолипрел 10 мг 1 таб. утром

23 Вид АМХТКомментарии Ciprofloxacini 400 мг 2 раза в сутки в/в кап. 5 ЛП назначен на 5 сутки от момента выявления пиурии. Длительность АМХТ при верхней локализации ИМВП составляет не менее 14 дней Нолицин по 400 мг 2 раза в сутки Не проникает в тань почек, в связи с чем может быть рекомендован лишь при локализации ИМВП в нижнем этаже (цитстит, уретрит) Замечание 10. Некорректно назначенная АМХТ

24 Замечание 11. Некорректная антигипертензивная терапия АГ и СД Наличие диабетической нефропатии, в том числе МАУ, у больных АГ связано с очень высоким риском развития ССО. Для его снижения необходим строгий контроль АД на уровне < 130/80 мм рт.ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективным классом антигипертензивных препаратов для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время являются БРА и ИАПФ. АГ при поражении почек Для достижения целевого уровня АД при поражениях почек часто требуется комбинированная терапия, включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек – петлевой диуретик) и/или АК. Для снижения протеинурии препаратами выбора служат ИАПФ, БРА или их комбинация. У больных с поражением почек, особенно при СД, с учетом повышенного риска развития ССО часто показана комплексная терапия – антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов

25 Осмотр дежурным хирургом от Вызов в палату Общее состояние с отрицательной динамикой. Жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха, общую слабость хрипы. Дыхание затрудненное, клокочущее. В легких дыхание ослабленное, с множеством разнокалиберных хрипов на вдохе и выдохе, больше справа. Диагноз: Острая пневмония справа? Рекомендовано: рентгенография ОГК cito!, консультация терапевтом.

26 Больная предъявляет жалобы на чувство нехватки воздухом, одышку, хрипы. Объективно: состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Лежит с низким изголовьем. Кожные покровы обычной окраски, цианоза нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 90 в мин. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы по всем отделам. ЧД в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см, пастозность голеней. На Ro-графии ОГК инфильтрация легочной ткани. Больше справа. Больная может быть переведена в пульмонологическое отделение с диагнозом: Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени. ДН II ст. Рекомендовано: 1. Перевод в ПРИТ из-за тяжести состояния. 2. Ciprofloxacini 0,2 г 2 раза в день в/в капельно 3. Амброгексал по 1 ст. л. 3 раза в день 4. Гипотензивная терапия 5. Инсулин короткого и продленного действия согласно рекомендациям эндокринолога 6. Контроль гликемии, ОАК (лейкоциты) Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от

27 Замечание 12. Неправильно сформулированный клинический диагноз КлиническиеЛабораторные Острая дыхательная недостаточность: – частота дыхания >30 в 1 мин Гипотензия: – систолическое АД

28 Замечание 13. Неправильно сформулированный клинический диагноз Международная классификация пневмоний (V Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995 г.) Внебольничная Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (син.: домашняя, амбулаторная). Нозокомиальная Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (син.: госпитальная, внутрибольничная). Аспирационная пневмония Аспирационная пневмония Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ- инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

29 Диагноз: Госпитальная (нозокомиальная) двусторонняя нижнедолевая пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. ДН III степени. СД 2 типа, тяжелой степени, декомпенсация. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии и почечной недостаточности. ХПН II ст. СКФ по MDRD формуле 52 мл/мин. Клинический диагноз должен быть сформулирован следующим образом:

30 Окраска мазка по Граму Микроскопия мокроты Культуральное исследование крови Культуральное исследование мокроты Рентгенография ОГК в 3-х проекциях Замечание 14. Не назначен стандартный объем обследования больной Нозокомиальная пневмония в хирургии Методические рекомендации (Утверждены на согласительной конференции РАСХИ, июнь 2003 г.)

31 Больная предъявляет жалобы на чувство нехватки воздухом, одышку, хрипы. Объективно: состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Лежит с низким изголовьем. Кожные покровы обычной окраски, цианоза нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 110/70 мм рт.ст.,. ЧСС 90 в мин. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы по всем отделам. ЧД в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см, пастозность голеней. На Ro-графии ОГК инфильтрация легочной ткани. Больше справа. Больная может быть переведена в пульмонологическое отделение с диагнозом: Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени. ДН II ст. Рекомендовано: 1. Перевод в ПРИТ из-за тяжести состояния. 2. Ciprofloxacini 0,2 г 2 раза в день в/в капельно 3. Амброгексал по 1 ст. л. 3 раза в день 4. Гипотензивная терапия 5. Инсулин короткого и продленного действия согласно рекомендациям эндокринолога 6. Контроль гликемии, ОАК (лейкоциты) Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от

32 Клиническая ситуацияРежим АБТ НП у больных хирургического отделения Цефалоспорины II поколения (цефуроксим) Цефалоспорины III поколения, не обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтриаксон, цефотаксим) Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин) Амоксициллин/клавуланат Цефоперазон/сульбактам НП у больных ОРИТ без ИВЛЦефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтазидим, цефоперазон) Цефалоспорины IV поколения (цефепим) Фторхинолоны (ципрофлоксацин) Амоксициллин/клавуланат НП ивл без симптома полиорганной недостаточности (APACHE II меньше 15) Цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтазидим, цефоперазон) + амикацинЦефалоспорины IV поколения (цефепим) Цефоперазон/сульбактам Фторхинолоны (ципрофлоксацин) НП ивл + симптом полиорганной недостаточности (APACHE II больше15) Имипенем Меропенем Цефалоспорины IV поколения (цефепим) ± амикацин Нозокомиальная пневмония в хирургии Методические рекомендации (Утверждены на согласительной конференции РАСХИ, июнь 2003 г.) Замечание 15. Некорректная антимикробная химиотерапия

33 «Наличие тяжелого сопутствующего заболевания является абсолютным показанием для перевода больного на терапию ИКД». В ОРИТ инсулинотрапия больной не назначена. Замечание 16. Некорректная инсулинотерапия Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральный диабетологический центр РФ Российская Академия медицинских наук Эндокринологический научный центр РАМН И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

34 Заключительный клинический диагноз: Основной диагноз: Двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Конкурирующий диагноз: Инфаркт миокарда. ТЭЛА. Осложнение основного диагноза: Отек легких. ДН II. Сопутствующий диагноз: ХИБС. Гипертоническая болезнь II ст. АГ 3 ст., риск 4. Сердечно-легочная недостаточность. Хронический бронхит, обострение. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелая форма, декомпенсация углеводного обмена. Диабетическая нефропатия. ХПН II. МКБ. Камни в левой почке. Диабетическая полинейропатия. Хронический панкреатит, ремиссия. Рожистое воспаление правой голени.

35 К ОСНОВНОЕ: Мелкоузловой цирроз печени. Хронический гепатит, обострение. ОСЛОЖНЕНИЕ: Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода, асцит-перитонит (2 л), спленомегалия (масса 300 г), V. portae 1,5 см. Отек головного мозга. Отек легких. Острые язвы желудка. Дистрофия паренхиматозных органов. Сопутствующие заболевания: Рожистое воспаление правой конечности, буллезная форма. Сахарный диабет 2 типа: диффузный липосклероз поджелудочной железы, очаговый гломерулосклероз. Хронический панкреатит, вне обострения. МКБ: хронический калькулезный пиелонефрит, обострение. ХПН (мочевина 18.6 ммоль/л, креатинин 149 мкмоль/л). Атеросклероз сосудов головного мозга (2 степень, II стадия, стеноз до 30%). ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь: масса сердца 420 г, гипертрофия левого желудочка (толщина стенки 1,9 см), нефрартериолосклероз. Патологоанатомический диагноз:

36 А был ли мальчик? «Да был ли мальчик-то, может, мальчика-то и не было?» «Жизнь Клима Самгина», Максим Горький

37 Клинический диагноз Основной диагноз: Рожистое воспаление правой конечности, буллезная форма. Осложнения: Тяжелый сепсис с неустановленным возбудителем. Синдром полиорганной дисфункции. Сопутствующий диагноз: Идиопатический цирроз печени, класс С (12 баллов) по Чайльду-Пью (Child-Рugh). Синдром портальной гипертензии 2? ст. Варикозное расширение вен пищевода 2-3 ст. Отечно-асцитический синдром. Гепатомегалия. Спленомегалия. Печеночная энцефалопатия III-IV ? ст. Спонтанный бактериальный перитонит. Гепаторенальный синдром. Гепатопульмональный синдром. НПВП-гастропатия, ассоциированная с приемом диклофенака: острые язвы желудка. СД 2 типа, тяжелой степени, декомпенсация. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии и почечной недостаточности. ХПН II ст. СКФ по MDRD формуле 52 мл/мин. МКБ. Левосторонний нефролитиаз. Хронический пиелонефрит, обострение. Гипертоническая болезнь III ст. Степень 3. Риск 4 (очень высокий).

38 Замечание 1 Возникновение патологических изменений в легких (физикальные данные, двусторонняя инфильтрация) было ошибочно расценено как самостоятельный процесс. Вероятнее всего, у больной имел место гепатопульмональный синдром, осложнившийся развитием РДС и отека легких.

39 Гепатопульмональный синдром Для установления диагноза гепатопульмонального синдрома у пациента с хроническим заболеванием печени требуется подтвердить наличие артериальной гипоксемии и внутрилегочной вазодилатации. Для оценки уровня оксигенации крови необходимо измерение сатурации крови методом пульсоксиметрии, а также исследование газового состава артериальной крови. При ГПС наблюдается ортодеоксия – уменьшение РаО 2 более чем на 3–10 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное. Ингаляция 100% кислорода помогает отличить функциональное шунтирование (РаО 2 резко увеличивается до 600 мм рт. ст.) от анатомического (прирост РаО 2 150–300 мм рт. ст.). «Золотым стандартом» выявления внутрилегочной вазодилатации признана двухмерная трансторакальная контрастная ЭхоКГ. Визуализация контрастного вещества в левых камерах сердца в течение 3 сердечных сокращений от момента внутривенного введения препарата свидетельствует о внутрисердечном шунтировании (дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки). Появление микропузырьков на 4–6-м сокращении сердца указывает на внутрилегочное шунтирование крови в рамках гепатопульмонального синдрома. Более чувствительна трансэзофагеальная контрастная ЭхоКГ. Менее чувствительный, но высокоспецифичный (~100%) метод диагностики ГПС – радиоизотопное сканирование с макроагрегированным альбумином.

40 Замечание 2 Перевод больной в терапевтическое отделение был не обоснован: у пациентки имел место достоверный диагноз тяжелого сепсиса. Причиной инфицирования асцитической жидкости могли стать гнойный процесс мягких тканей (рожистое воспаление) или ИМВП.

41 Патологический процессКлинико-лабораторные признаки Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Характеризуется двумя или более признаками из следующих: температура более 38 °С или менее 36 °С; ЧСС 90/мин; ЧД > 20/мин или гипервентиляция (PaCO2 _ 32 мм рт. ст.); лейкоциты крови > 12 х10х9/мл или 10% Сепсис синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последнего, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания Септический шок Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов Дополнительные определения Синдром полиорганной дисфункцииДисфункция по двум и более системам органов Рефрактерный септический шокСохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки Критерии диагностики сепсиса и классификация ACC/SCCM (1992 г.) Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

42 БактериемияНаличие бактерий в крови Синдром системного воспалительного ответа (системная воспалительная реакция) Наличие двух и более признаков: температура тела более 38 0 C или менее 36 0 C ЧСС более 90 ударов/мин частота дыхания более 20/мин PaCO2 менее 32 мм рт. ст лейкоциты более 12x10 9 /л. или менее 4,0x10 9 /л или незрелые формы более 10% СепсисССВО при наличии потенциального очага инфицирования Тяжелый сепсис Сепсис при наличии любого из признаков: арт. гипотензия, устранимая инфузией олигоурия ацидоз нарушение сознания Септический шок Сепсис при наличии артер. гипотензии, неустранимой адекватной инфузией Артериальная гипотензия Систолическое АД 40 мм рт. ст. от среднего, при отсутствии других причин для гипотонии. Синдром прогрессирующей органной несостоятельности (СПОН) Наличие острого поражения функции органов и систем, в результате воздействия системной воспалительной реакции или генерализованной гипоперфузии тканей. Критерии диагностики сепсиса (критерии Bone) Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

43 Бактериемия выделение микроорганизмов из крови является одним из возможных, но необязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможности диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. При самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у больных без клинико- лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия, которая может не быть обусловлена септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении на сепсис. Бактериемия и сепсис Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

44 Условия возникновения Средства 1-го рядаАльтернативные средства Сепсис, развившийся во внебольничных условиях Левофлоксацин ± метронидазол Моксифлоксацин Цефотаксим ± метронидазол Цефтриаксон ± метронидазол Амоксициллин/клавуланат ± аминогликозид Ампициллин/сульбактам ± аминогликозид Офлоксацин ± метронидазол Пефлоксацин ± метронидазол Ципрофлоксацин ±метронидазол Сепсис, развившийся в условиях стационара, АРАСНЕ < 15 без ПОН Цефепим ± метронидазол Цефоперазон/сульбактам Имипенем Меропенем Цефтазидим ± метронидазол Ципрофлоксацин ± метронидазол Сепсис, развившийся в условиях стационара, АРАСНЕ > 15 и/или ПОН2 Имипенем Меропенем Цефепим ± метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин ± метронидазол Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

45 Каковы же причины расхождения? Низкая приверженность (особенно на этапах первичной медицинской помощи) известным клиническим рекомендациям, наиболее значимая для своевременной диагностики и профилактики осложнений социально значимых заболеваний. Недостаток базовых знаний в сфере общей патологии не позволяет практическому врачу адекватно анализировать клинические данные и применять общеизвестные рекомендации по диагностике и лечению распространенных заболеваний.

46 Патолого-анатомическая диагностика сепсиса «Многие вопросы этиологии, патогенеза, патологической анатомии, диагностики, лечения сепсиса всегда были и остаются дискутабельными. Клиницисты обращаются к патологоанатомам в надежде получить желаемое и в то же время, по их мнению, объективное и адекватное объяснение летального исхода при сепсисе. Однако, справедливости ради, следует констатировать, что, как правило, такое объяснение для них a priori, до вскрытия, в современных клиниках уже имеется, и оно может быть получено на основании комплекса клинических и лабораторных данных доказательной медицины. Именно эти показатели, очевидно, следует использовать и патологоанатому при анализе истории болезни и результатов вскрытия для решения своих диагностических проблем. Многие клиницисты интересуются на вскрытии, то есть а posteriori, не столько познанием на морфологическом субстрате причины и действия, сколько прагматичным согласованием формальных параметров, определяемых при сличении клинического и патолого- анатомического диагнозов. Это определяет первоочередную задачу совместной междисциплинарной работы нахождения общих точек соприкосновения клиницистов и патологоанатомов для полноценного и современного анализа результатов патолого-анатомического исследования умерших от сепсиса больных». Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

47 «Принятие и выполнение решений Согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии (ACCP/SCCM), состоявшейся в 1991 г. в Чикаго, привело к унификации терминологии и упрощению клинической диагностики сепсиса. Однако отсутствие рандомизированных патолого- анатомических исследований и соответственно клинико- морфологических сопоставлений является одной из важных причин неполного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов при оценке формы и танатогенеза заболевания, а также при обсуждении расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов. К сожалению, до настоящего времени предметом дискуссий является отнесение тех или иных клинических и морфологических признаков к проявлениям сепсиса». Патолого-анатомическая диагностика сепсиса Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

48 «Действительно, для патологоанатома и клинициста не будет представлять большой сложности достижение взаимопонимания при анализе результатов секции больного, погибшего от сепсиса, при наличии типичных морфологических признаков и соответствующих клинических данных. Гораздо большие трудности возникнут в том случае, когда больного лечили от сепсиса (и довольно успешно, если судить по результатам вскрытия!), а смерть наступила от другой причины, видимо, не связанной с сепсисом». Патолого-анатомическая диагностика сепсиса Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

49 «Мы рекомендуем современному патологоанатому при проведении клинико-патологоананатомических сопоставлений и оформлении посмертного эпикриза по результатам вскрытия трупов пациентов, умерших от сепсиса, соотносить обнаруженные морфологические изменения с клиническими данными в соответствии с данной классификацией. Основными макроскопическими признаками сепсиса является наличие первичного септического очага, вторичных септических очагов и характерных изменений селезенки. Однако в условиях применения массивной антибиотикотерапии клинико- морфологическая картина сепсиса значительно меняется.» Патолого-анатомическая диагностика сепсиса Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

50 Лабораторная диагностика бактериальной инфекции «Большинство бактерий и некоторые грибы (например, кандида) также хорошо выявляются при их окраске метиловым зеленым пиронином, используемым с целью выявления плазматических клеток (по Унна- Папенгейму) или РНК (по Браше). Кроме того, бактерии могут быть выявлены в тканях с помощью предложенной специально с этой целью методики их импрегнации серебром по Левадити или еще лучше с помощью импрегнации тканей серебром по Гримелиусу, получившей в последнее время значительное распространение в целях выявления клеток АПУД-системы». «Параллельно с бактериологическим исследованием необходимо проводить бактериоскопические исследования. Материал для бактериоскопического и бактериологического исследования берется с соблюдением правил асептики при помощи прокаленных над пламенем инструментов и тщательно вымытых и обезжиренных стекол». «Для определения бактерий в срезах необходимо использовать парафиновые препараты. Лучшим фиксатором образцов тканей и органов является 96°-градусный спирт, затем формалин. Срезы следует окрашивать по Граму-Вейгерту или метиленовым синим.» Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

51 Морфология первичного очага «Морфология первичного очага в определенной степени зависит от вида и свойств возбудителя. Для стафилококковой инфекции типично гнойное воспаление с образованием абсцессов, чаще в мягких тканях (жировая клетчатка, скелетные мышцы). При стрептококковой инфекции более выражены некротические изменения, а лейкоцитарная реакция формируется на его периферии. При синегнойной инфекции возникают преимущественно мелкие некрозы тканей с резко выраженными нарушениями кровообращения, кровоизлияниями в виде геморрагического венчика. Клеточная лейкоцитарная реакция вокруг этих очагов незначительная, среди некротических масс содержатся обломки ядер лейкоцитов, а такжемоноциты и лимфоциты. Синегнойные палочки интенсивно размножаются в некротизированных стенках разрушенных сосудов и в некротических массах». «Характерный вид первичного септического очага может утрачиваться, это происходит при иммунодефицитных состояниях, в частности при разнообразных нарушениях структуры и функции нейтрофилов. Лейкоцитарная инфильтрация может отсутствовать при агранулоцитозе различного происхождения (врожденном либо токсическом) или лучевой терапии, при синдромах нарушенной миграции лейкоцитов, недостаточности миелопероксидазной системы и других врожденных аномалиях лейкоцитов. При отсутствии клеток воспаления в первичном септическом очаге преобладают некротические изменения». Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

52 Патология селезенки «Достаточно специфичным макроскопическим проявлением сепсиса является изменение органов иммуногенеза, в частности селезенки, которая в большинстве случаев увеличивается, иногда в 23 раза и более. Капсула селезенки может быть напряжена или, наоборот, сморщена (например, при кровопотере). Отмечается вид пульпы на разрезе, выраженность трабекул, фолликулов. Легким поглаживанием обушка ножа по поверхности разреза оценивается характер и количество со скабливаемой ткани: для сепсиса, как правило, характерен обильный соскоб, аналогично он выглядит при острой кровопотере (в этих случаях селезенка уменьшена в размерах и имеет морщинистую капсулу). Отмечают наличие очаговых измерений селезенки (в частности, инфарктов), их форму, размер, цвет, отношение к капсуле, степень выбухания или западения ткани в этом участке со стороны капсулы. При гистологическом исследовании отмечается увелувеличение числа клеток миелоидного ряда в красной пульпе.» Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

53 Патология легких «В легких может наблюдаться картина так называемого респираторного дистресс- синдрома взрослых. При микроскопическом исследовании выявляются интерстициальный отек легочной ткани, внутрисосудистые скопления тромбоцитов, инфильтрация стенок альвеол лейкоцитами, гиалиновые мембраны. При наблюдении в электронный микроскоп видны расширенные межклеточные пространства сосудистого эндотелия.» Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

54 «В настоящее время в большинстве наблюдений сепсис осложняет течение различных заболеваний. В связи с этим в патолого-анатомическом (и клиническом тоже) диагнозе и медицинском свидетельстве о смерти он рассматривается как осложнение заболеваний и состояний: осложнение местных нагноительных процессов; осложнение травм; раневой сепсис; осложнение, развившееся в течение 28 дней послеоперационного периода; осложнение гнойного тромбофлебита; «шунт-сепсис»; осложнение иммунодефицитных состояний; осложнение, развившееся в терминальном периоде тяжело протекающих заболеваний». «Намного реже сепсис диагностируется как первоначальная причина смерти самостоятельная нозологическая единица (основное заболевание): криптогенный сепсис; сепсис при видимо незначительной поверхностной травме; сепсис в родах, послеродовый сепсис, постабортный сепсис; пупочный сепсис, сепсис новорожденных; сепсис, связанный с инфузией, трансфузией, иммунизацией, лечебной инъекцией; инфекционный (бактериальный, септический) эндокардит». Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда Практическое руководство составлено на основе методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва Патолого-анатомическая диагностика сепсиса

55 Спасибо за внимание!