Кл. ординатор Александров А. Н.. Н hemolysis ( гемолиз ) Е L е l е vated liver enzymes ( повышение активности ферментов печени ) LP 1 о w р l а telet. - презентация

1 кл. ординатор Александров А. Н.

2 Н hemolysis ( гемолиз ) Е L е l е vated liver enzymes ( повышение активности ферментов печени ) LP 1 о w р l а telet со unt ( тромбоцитопения )

3 П. А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы : с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции. Дж. Н. Мартина Первый класс содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50×10 9 / л. Второй класс концентрация тромбоцитов в крови равна 50–100×10 9 / л. Третий класс – концентрация тромбоцитов более 150 ×10 9 / л

4

5 Госпитализация в палату интенсивной терапии Инфузионная терапия ( кристаллоиды, гидроксиэтилированный крахмал, свежезамороженная плазма, криопреципитат ) Индивидуально ориентированная антигипертензивная терапия Антиконвульсивная терапия при судорожной готовности или судорогах Плазмоферез с замещением свежезамороженной плазмой желательно провести до родоразрешения Трансфузии тромбоцитарной массы при тромбоцитопении 50×10 9 / л Терапия : дипиридамол ( курантил ), аспирин, преднизолон, иммуносупрессоры ( цитостатики – после родоразрешения ) Антитромбин III

6 С позиций клинической физиологии HELLP- синдром следует рассматривать как вариант течения полиорганной недостаточности

7 Распределение беременных с преэклампсией по типам гемодинамики Пример гипотензивной терапии : Гипердинамический вариант : анаприлин ( пропранолол ) 2 мг / кг в сутки Нормокинетический вариант : допегит ( метилдопа ) 12,3 мг / кг в сутки Гипокинетическом варианте : клофелин 0,00375 мг / кг в сутки

8 Интенсивной терапии эклампсии: прекратить судороги восстановить проходимость дыхательных путей обеспечить безопасность матери и плода

9 Первоначальные действия: Внутривенно болюсно в течение 15 – 20 мин вводится 6 г сульфата магния. Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час. Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 (до 70 кг) до 4 г (свыше 70 кг) …сульфата магния в течение пяти минут. При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин.

10 Прекращение судорог Отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус) Нормализация артериального давления (Дад 90 мм рт.ст.) Нормализация диуреза ( 50 мл/час)

11 Непрерывно - поточный режим Прерывистый режим Возмещение удаленной плазмы проводится свежезамороженной донорской плазмы и растворами гидроксиэтилированного крахмала. Расчет удаляемой плазмы проводится по следующим формулам ( Кулаков В. И. и соавт., 2000 г.): ОЦК = М * К к где М – масса тела в кг, К к – количество крови на кг массы ; ОЦП = ОЦК *(100% - Ht) КУП = ОЦП * П *1,05 где КУП – количество удаляемой плазмы, П – процент предпологаемого объема удаляемой плазмы.

12 Общая анестезия используется при нарушении проходимости дыхательных путей и/или коагулопатии Регионарная анестезия: спинномозговая или эпидуральная в легких случаях при тяжелой преэклампсии предпочтительнее выполнять эпидуральную анестезию

13 Контроль судорожной активности Нормальное внутричерепное давление Отсутствие симптомов неврологического дефицита Контролируемое АД Нормальные показатели свёртывающей системы ( тромбоциты > 100 х 10 9 / л ) Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода

14 мг гипербарического бупивакаина [ мл 0.5 % тяжелого ( гипербарического ) бупивакаина ] μ g диаморфина [ это будет 0.4 мл раствора диаморфина ] мг гипербарического бупивакаина [ мл 0.5 % тяжелого ( гипербарического ) бупивакаина ] μ g - 25 μ g фентанила [ ml стандартного раствора фентанила / 50 μ g/ мл ] Бупивакаин 0.5%, 20 мл. Смесь лидокаина 2 % (10 мл ) + бупивакаин 0.5 % (10 мл ) мл адреналина 1:1000 Лидокаин 2 % (20 мл ) мл адреналина 1:1000

15 Абсолютные Возражения пациента. Местное гнойное воспаление. Коагулопатия Относительные Некоторые формы антикоагулянтной терапии. Болезни нервной системы. Выраженная деформация спины. Геморрагия и гиповолемия. Системный сепсис. Серьезный дистресс плода

16 Федорова Т. А., Фомин М. Д., Шеметьева М. И., Аппалуп М. В., Рогачевский О. В. Причины массивной кровопотери у родильниц с гестозом // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов, 2005, 3, 9–11. Частота кесарева сечения при гестозе средней и тяжелой степени тяжести из них 91% – по экстренным показаниям 79%

17 Антацидный режим : Плановые пациентки должны получить per os 2 дозы ранитидина по 150 мг, с интервалом приблизительно 8 часов, плюс 30 мл 0.3 M цитрата натрия. Также со второй дозой ранитидина принимается 10 мг метоклопромида. Экстренные пациентки должны получить только 30 мл 0.3M цитрата натрия. Проведение опорожнения желудка через орогастральный зонд все еще обезболенной женщине в конце операции до экстубации, если предпологается большой объем желудочного содержимого до общей анестезии. Можно также ввести в это время 50 мг ранитидина и 10 мгметоклопромида внутривенно, но это НЕ приоритетно, так как имеет минимальный эффект на объем желудочного содержимого во время индукции в анестезию.

18 Прогрессирующая тромбоцитопения ; Признаки резкого ухудшения клинического течения преэклампсии ; Нарушение сознания и грубая неврологическая симптоматика ; Прогрессирующее ухудшение функции печени и почек ; Беременность 34 недели и более ; Дистресс плода.

19 Преоксигенация пациентки, используя 100%- ый кислород через плотно прилегающую маску, с использованием достаточного потока. Преоксигенацию в течение 3 полных минут. Вводится быстрым болюсом 5-6 мг / кг тиопентала или кетамин в дозировки до 1,1 мг / кг а, как только веки начнут расслабляться, вводится 1.5 мг / кг сукцинилхолина. Интубация только на фоне полной релаксации женщины. 0.5 мг / кг атракуриума вводится до момента прекращения действия сукцинилхолина. После извлечения ребенка, внутривено вводится 5 ЕД окситоцина. После пережатия пуповины вводятся опиаты. На ротаметре 30% O2 и 70% N2O ( с условием чтобы достигнуть к моменту извлечения плода 1,5 МАК ингаляционного анестетика ) Экстубация пациентки производится в сознании, в положении на боку и затем переведена в послеродовое отделение

20 ОсложненияЧастота развития ОПН8% Отек легких6% Кровоизлияние в головной мозг 5% Разрыв гематомы печени 1,8% Субкапсулярная гематома печени 2% ПОНРП22% Летальный исход24,2%

21