Ресинхронизирующая терапия при сердечной недостаточности Программирование устройств и наблюдение. - презентация

1 Ресинхронизирующая терапия при сердечной недостаточности Программирование устройств и наблюдение

2 InSync Model 8040

3 Двойной желудочковый выходДвойной желудочковый выход –Общее программирование амплитуды и длительности импульса –Общее измерение чувствительности и импеданса электрода Желудочек V1 V V1 V2 RingTip

4 Бивентрикулярный сенсинг InSync Model 8040 При Полной блокаде ЛНПГ – потенциал ЛЖ отстаёт на мс от ПЖ VEGM Поверх. ЭКГ RV LV

5 InSync Model 8040 Рекомендации по программированию AS AV PVARPAR

6 AS V AV VRVRVRVR PVARP PVARP ext TARP TARP 400 ms

7 InSync Model 8040 Рекомендации по программированию Избегать процедур, которые удлиняют PVARPИзбегать процедур, которые удлиняют PVARP –Программировать «PVC Response» на OFF –Программировать «PMT Intervention» на ON –Программировать PVARP на 250 ms –Программировать «Mode switch» на Off пока отсутствуют данные о предсердных тахиаритмиях –Частотная адаптация A-V задержки (RAAV): ONON Start Rate: > собственной активностиStart Rate: > собственной активности Stop Rate: 140 bpmStop Rate: 140 bpm Minimum AV= 30 msMinimum AV= 30 ms

8 Рекомендации по программированию (InSync Model 8040) Lower Rate

9 Программирование диагностических параметров InSync Model 8040 Гистограмма частоты (первый месяц)Гистограмма частоты (первый месяц) –Верифицирует отсутствие эпизодов сенсинга желудочковой активности –При наличии большого % сенсинга – проверь параметры аппарата и положение электродов Эпизоды высокой частоты (после первого месяца)Эпизоды высокой частоты (после первого месяца) –Мониторирование ЖТ –параметры: –параметры: Detection Rate: 160 bpmDetection Rate: 160 bpm Detection Number: 6Detection Number: 6 Termination Number: 3Termination Number: 3 Type:VentricularType:Ventricular Episodes: RollingEpisodes: Rolling EGM: OFFEGM: OFF

10 Итоговые Рекомендации по программированию InSync Model 8040 ПараметрыРекомендацииMode DDD (R/R as needed) Mode Switch OFF (unless AF apparent) LR P Wave A Polarity Bipolar V Polarity Bipolar NCAPON VSPON Diagnostics Rate histrogram for 1 month, then high rate diagnostics

11 Бивентрикулярный порог ЭКС InSync Model 8040 бифокмонофок Потеря захвата

12 Как выглядит порог ЭКС: InSync Model 8040 Потеря захвата первой камеры

13 Продолжаем……… Потеря захвата второй камеры

14 Наблюдение за пациентом Стандартные интервалы наблюденияСтандартные интервалы наблюдения –Оценка предсердного и желудочкового порогов ЭКС –Оценка предсердного и желудочкового порогов чувствительности –Рентгенография грудной клетки для оценки позиции электродов –Оценка диагностических опций Гистограмма частотыГистограмма частоты % стимуляции% стимуляции

15 Оптимизация AV-задержки на основе Допплер-ЭХОКГ –Снижает митральную регургитацию –Повышает время диаст. наполнения 1,2,3 Оптимизация АВ-задержки 1.Porciani et al. Eur Heart J Suppl 2000; 2: J23-J30 2.Nishimura et al. J Am Coll Cardiol. 1995; 25: Walker et al. Europace 2000;I(suppl D): abstract 212/5 Click to Start/Stop

16 Оптимизация АВ-задержки по методу Ritter Большая АВЗ 160 ms Короткая АВЗ 50 ms Оптимальная АВЗ 100 ms

17 Время операции и успех имплантации Сред. время операции минуты MIRACLE Trial Успех имплантации 93%Success(536/579) 95%Success(318/334) Attain Family w/ OTW

18 Успех имплантации после CS канюляции MIRACLE % успешной операции 95 % 97% Attain Family With Attain OTW

19 InSync ® ICD Model 7272

20 Оптимальная терапия для пациентов с ХСНОптимальная терапия для пациентов с ХСН Сенсинг только ПЖСенсинг только ПЖ Самый высокий уровень безопасность дефибрилляцииСамый высокий уровень безопасность дефибрилляции 34 Дж34 Дж Быстрое время зарядкиБыстрое время зарядки Высокий уровень защиты пациентаВысокий уровень защиты пациента PR LogicPR Logic Безболезненная оценка импедансаБезболезненная оценка импеданса звонокзвонок Высокая договечностьВысокая договечность

21 Снижение симптомности при ХСН (NYHA III/IV) с: Стабильной оптимальной мед. терапиейСтабильной оптимальной мед. терапией Желудочковой диссинхрониейЖелудочковой диссинхронией –широкий QRS 130 ms Показаниями к ИКДПоказаниями к ИКД ФВ 35%ФВ 35% InSync ® ICD Model 7272 Показания

22 InSync ® ICD Model 7272 Профилактика «двойного» подсчётаПрофилактика «двойного» подсчёта –Сенсинг только от верхушки ПЖ к дист спирали Быстрая и надёжная детекция VT/VFБыстрая и надёжная детекция VT/VF –идентично Gem ® II DR –PR Logic 2-камерная детекция –Авто-подстройка чувствительности –Комбинированный подсчёт

23 InSync ® ICD Model 7272 Физические характеристики объём 66 см³ вес 117 г размеры 87 x 57 x 16 мм Доставляемая энергия 34 J (50% tilt) Срок службы 100% предсердный сенсинг, 75 в мин, 400 ohm Ежеквартальные шоки 6.8 лет

24 InSync ® ICD Model 7272 Биполярная стимуляция и сенсинг на предсердииБиполярная стимуляция и сенсинг на предсердии Интегрированный биполярный желудочковый сенсингИнтегрированный биполярный желудочковый сенсинг Нет сенсинга на ЛЖ электродеНет сенсинга на ЛЖ электроде Двойной желудочковый выходДвойной желудочковый выход RV, LV или RV+LV электростимуляция:RV, LV или RV+LV электростимуляция: –Бради ЭКС RV или RV+LV (невозможно только LV)RV или RV+LV (невозможно только LV) –Анти-тахи ЭКС RV, LV или RV+LVRV, LV или RV+LV –Тестирование RV, LV или RV+LVRV, LV или RV+LV

25 Электрограммы EGM Sources for EGM 1 EGM Sources for EGM 2 Near Field Far Field Near Field Far Field RVtip RVcoil Atip Aring Aring HVA RVtip Atip Atip RVcoil LVtip RVcoil LVtip HVA LVtip Atip RVtip RVcoil HVA RVcoil LVtip HVA LVtip RVcoil InSync ® ICD Model 7272 Сохранённая и реальная EGM

26 Опция RV и RV+LV ЭКС InSync ® ICD Model 7272 Панель электростимуляции

27 Операционное тестирование InSync ® ICD Model 7272

28 InSync ® ICD Model 7272 Момент имплантации Позиционирование RV электрода для оптимального порога дефибрилляцииПозиционирование RV электрода для оптимального порога дефибрилляции Позиционирование LV и RV электродов с максимальным расстоянием между ними для CRTПозиционирование LV и RV электродов с максимальным расстоянием между ними для CRT Teст на гиперсенсинг RV и RV + LVTeст на гиперсенсинг RV и RV + LV Подтвердить надёжную фиксацию ЛЖ электрода до тестирования дефибрилляцииПодтвердить надёжную фиксацию ЛЖ электрода до тестирования дефибрилляции Конфигурации постоянной ЭКСКонфигурации постоянной ЭКС –RV или RV+LV (не LV) Гибкая ATP-терапияГибкая ATP-терапия –RV, LV или RV+LV

29 InSync ® ICD Model 7272 Момент имплантации Электроды левого сердцаЭлектроды левого сердца –Attain OTW Model 4193, Attain LV Model 2187 и Attain CS Model 2188 Правый желудочекПравый желудочек –Sprint 6932, 6943, 6944, or 6947 – истинный биполярный –Sprint 6942 and 6945 – интегрированный биполярный *In the InSync ICD, the ring in a true bipolar RV lead is NOT active.

30 InSync ® ICD Model 7272 Тесты измерения порогов Оценивай каждый электрод отдельноОценивай каждый электрод отдельно –LV порог ЭКС EGM: LV tip to HVAEGM: LV tip to HVA –RV порог ЭКС EGM: RV tip to RV coilEGM: RV tip to RV coil

31 RV TestingLV Testing InSync ® ICD Model 7272 Тесты измерения порогов

32 Defib Lead 5832 Cables Analyzer Atrial Bipolar LV Unipolar 5832 Cables 5832 Cable Analyzer DF-1 RV DF-1 SVC InSync ® ICD Model 7272 Тесты измерения порогов через адаптер

33 InSync ® ICD Model 7272 Header Connection Два порта DF-1Два порта DF-1 Три порта IS-1Три порта IS-1 ВНИМАНИЕ: правильно расположи дефибриллирующие (спиральные) порты

34 InSync ® ICD Model 7272 Рекомендации по программированию ModeDDD/R Lower Rate < спонтанной ЧСС Upper Tracking Rate* 140 bpm, Mode Switch Off (если нет ФП) SAV ЭХО-оптимизация или 100 мс PAV SAV + 30 ms RAAV ON, Start Rate = 100 bpm Ventricular Amplitude Х 2 по сравнению с порогом ЭКС SVT Criteria Sinus Tach, Afib/Flutter ON Stored EGM EGM 1 (Atip to Aring) EGM 2 (RV tip to RV coil)

35 InSync ® ICD Наблюдение

36 InSync ® ICD Model 7272 Наблюдение Уверенность в ресинхронизацииУверенность в ресинхронизации –Измерь пороги ЭКС RV и LV –Установи энергию желудочковой стимуляции выше максимального порога ЭКС –Установи Upper Tracking Rate из рассчёта максимальной активности Оцени позицию LV электрода по EGM и порогу ЭКСОцени позицию LV электрода по EGM и порогу ЭКС Если импеданс RV менее 300 ohms, оцени RV + LV конфигурации*Если импеданс RV менее 300 ohms, оцени RV + LV конфигурации*

37 Оцени RV и LV пороги ЭКС раздельно InSync ® ICD Model 7272 Наблюдение

38 Оцениэнергию батареи и последнийразряд ПроверьИмпедансэлектродов оцени % желудочковойЭКС InSync ® ICD Model 7272 Наблюдение

39

40 ИТОГ Ресинхронизирующая терапия предоставляет дополнительную возможность в лечении пациентов с желудочковой диссинхронией и выраженной ХСН, которые остаются симптомными вопреки оптимальной стабильной мед. терапии

41 Клинические случаи The results presented in these case studies are specific to these individual patients. Patient results will vary, not every response is the same.

42 57 –летний мужчина57 –летний мужчина Ишемическая кардиомиопатияИшемическая кардиомиопатия NYHA Class III ХСНNYHA Class III ХСН Передний инфаркт миокарда в Коронарография – однососудистое поражение, ЧТКА с экстренным АКШ в 1995.Передний инфаркт миокарда в Коронарография – однососудистое поражение, ЧТКА с экстренным АКШ в Протезирование аортального клапана в1995.Протезирование аортального клапана в1995. ЭХОКГ (Nov 1998) – выраженная ДЛЖ, ФВ менее 20%, дилатация ЛЖЭХОКГ (Nov 1998) – выраженная ДЛЖ, ФВ менее 20%, дилатация ЛЖ ЭКГ (Nov 1998) – асимптомная син. брадикардия, 55 в мин, блокада ПНПГ, QRS = 152 msec.ЭКГ (Nov 1998) – асимптомная син. брадикардия, 55 в мин, блокада ПНПГ, QRS = 152 msec. Инсульт в правой гемисфере, 1998.Инсульт в правой гемисфере, Гиперлипидемия.Гиперлипидемия. Нет показаний для имплантации ЭКС или ИКД, нет предсердных тахиаритмий в анамнезеНет показаний для имплантации ЭКС или ИКД, нет предсердных тахиаритмий в анамнезе Пациент: История заболевания: Ишемическая кардиомиопатия Courtesy of Dr. Eric Burton, Southwest Florida Heart Group, Fort Myers, Fl

43 ИАПФ: lisinopril 20 mg один раз в деньИАПФ: lisinopril 20 mg один раз в день ВАБ: carvedilol 25 mg дважды в деньВАБ: carvedilol 25 mg дважды в день Диуретики: furosemide 40 mg дважды в деньДиуретики: furosemide 40 mg дважды в день Digoxin 0.25 mg один раз в деньDigoxin 0.25 mg один раз в день Нитраты: isosorbide mononitrate 30 mg один раз в деньНитраты: isosorbide mononitrate 30 mg один раз в день аспирин 81 mg один раз в деньаспирин 81 mg один раз в день варфаринварфарин Снижение липидов: atorvastatin calcium 10 mg один раз в деньСнижение липидов: atorvastatin calcium 10 mg один раз в день Медикаментозная терапия: InSync Model в Nov 1998 и был включен в исследование MIRACLE : первоначально в групе контроля (терапия OFF) и с февраля 1999 года получает ресинхронизирующую терапиюInSync Model в Nov 1998 и был включен в исследование MIRACLE : первоначально в групе контроля (терапия OFF) и с февраля 1999 года получает ресинхронизирующую терапию Ресинхронизирующая терапия: Ишемическая кардиомиопатия *Patient was enrolled in the initial phase in which patients were randomized for three months Courtesy of Dr. Eric Burton, Southwest Florida Heart Group, Fort Myers, Fl

44 исходно (Nov 1998) 12-мес после имплантации (Nov 1999) Шкала КЖ NYHA Class 6-мин ходьба Пик. VO 2 Пик нагрузки ФВ%QRSСимптомы65III 319 meters 12.2 ml/kg/min 619 seconds 23% 160 ms Невозможность двигаться по квартире, выполнять ежедневную физ. активность, сонливость 50II 391 meters 13.9 ml/kg/min 702 seconds 28% 120 ms Ходьба не меньше мили в день, сон 6-8 ч в сутки, частично работает, помогал в строительстве церк. Миссии в Никарагуа Результаты CRT Courtesy of Dr. Eric Burton, Southwest Florida Heart Group, Fort Myers, Fl Ишемическая кардиомиопатия

45 71-летняя женщина71-летняя женщина Идиопатическая ДКМПИдиопатическая ДКМП ХСН NYHA Class IIIХСН NYHA Class III КАГ (Jan 2000) : данных за стенозирующий атеросклероз нет, глобальный гипокинез с ФВ = 25-30%, нормальное давление наполнения ЛЖ.КАГ (Jan 2000) : данных за стенозирующий атеросклероз нет, глобальный гипокинез с ФВ = 25-30%, нормальное давление наполнения ЛЖ. ЭХОКГ (Jan 2000): ЛП см. Дилатация ЛЖ с КДР = 58 мм, ФВ = %. Акинез передней стенки, нет поражения клапанов.ЭХОКГ (Jan 2000): ЛП см. Дилатация ЛЖ с КДР = 58 мм, ФВ = %. Акинез передней стенки, нет поражения клапанов. ЭКГ (март 2000) – синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, БЛНПГ, QRS = 160 msec.ЭКГ (март 2000) – синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, БЛНПГ, QRS = 160 msec. Гиперлипидемия.Гиперлипидемия. Нет показаний для имплантации ЭКС или ИКД, нет предсердных тахиаритмий в анамнезеНет показаний для имплантации ЭКС или ИКД, нет предсердных тахиаритмий в анамнезе Пациент: Анамнез заболевания: Неишемическая кардиомиопатия Courtesy of Dr. David DeLurgio, Crawford Long Hospital, Atlanta, Ga

46 ИАПФ: enalapril maleate 10 mg один раз в деньИАПФ: enalapril maleate 10 mg один раз в день ВАБ: carvedilol 6.25 mg один раз в деньВАБ: carvedilol 6.25 mg один раз в день диуретики: furosemide 40 mg один раз в деньдиуретики: furosemide 40 mg один раз в день Дигоксин mg один раз в деньДигоксин mg один раз в день аспирин 81 mg один раз в деньаспирин 81 mg один раз в день Соли калия 20 mEq один раз в деньСоли калия 20 mEq один раз в день Медикаментозная терапия: InSync Model 8040 – в марте 2000 и была включена в исследование MIRACLE первоначально в групе контроля (терапия OFF) и начала получать ресинхронизирующую терапию только через 3 мес.InSync Model 8040 – в марте 2000 и была включена в исследование MIRACLE первоначально в групе контроля (терапия OFF) и начала получать ресинхронизирующую терапию только через 3 мес. Ресинхронизирующая терапия: Неишемическая кардиомиопатия Courtesy of Dr. David DeLurgio, Crawford Long Hospital, Atlanta, Ga

47 Исходно (March 2000) 12-мес спустя (March 2001) Шкала КЖ NYHA Class 6-мин ходьба Пик. VO 2 Пиковая нагрузка ФВ%QRSСимптомы82III 259 meters 15.7 ml/kg/min 215 seconds 34% 160 ms Выраженная одышка и дискомфорт в грудной клетке, чрезмерная слабость в покое, сердцебиение, ортопноэ, серд. Астма, невозможность выполнять домашнюю работу 4I 335 meters ml/kg/min 478 seconds 39% 160 ms Выполняет дом. работу, готовит пищу, пылесосит без одышки, ходит на танцы Результаты CRT Courtesy of Dr. David DeLurgio, Crawford Long Hospital, Atlanta, Ga Неишемическая кардиомиопатия