1 Управление организации и модернизации ОМС Территориального фонда Свердловской области Михайлов В.Г., Невзорова В.П., Тумалевич И.Г., Ивина В.Ю., Добролюбова. - презентация

1 1 Управление организации и модернизации ОМС Территориального фонда Свердловской области Михайлов В.Г., Невзорова В.П., Тумалевич И.Г., Ивина В.Ю., Добролюбова Н.М., Шабашов А.Ф. Фармакоэкономический анализ лекарственной помощи, оказываемой больным льготных категорий Свердловской области

2 2 Территориальный фонд ОМС не является запретительной или разрешительной структурой в системе обращения лекарств в ДЛО Задача фондов ОМС оплата оплата только таких компонентов лекарственной помощи, которые регламентированы приказами МЗ СР РФ, Росздравнадзора вневедомственная экспертиза качества вневедомственная экспертиза качества оказываемой лекарственной помощи в соответствии с современными клиническими руководствами защита прав застрахованных, защита прав застрахованных, соблюдение гарантий в рамках бюджета ДЛО автоматизированный учет автоматизированный учет расхода ЛС на конкретного больного оплата за услугу оплата за услугу (30-90 руб. по разным уровням МУ) по выписке рецепта

3 3 Структура затрат по первым позициям МНН за 2005/2006г (10 мес.) резко изменилась Винпоцетин табл ,5% Факторы свертывания ,00% Интерферон бета-1b ,90% Беклометазон Эко ,90% Кальцитонин ,62% Протафан HM ,31% Нитросорбит табл ,24% Иматиниб капс ,16% Триметазидин ,55% Актрапид НМ ,96% Бикалутамид ,95% Наком табл ,93% Церебролизин р-р д/ин ,85% Инсулин гларгин ,89% Оксалиплатина ,18% Капецитабин табл.п/о ,80% Ипратропия бромид+Фенотерол ,78% Итого 17 позиций ,21% Факторы свертывания ,61% Эпоэтин альфа ,62% Интерферон бета-1b ,42% Иматиниб капс ,60% Рисперидон ,42% Беклометазон Эко ,85% Бикалутамид ,79% Кальцитонин ,61% Бортезомиб ,51% Золедроновая кислота ,08% Оксалиплатин ,94% Ритуксимаб ,93% Капецитабин ,92% Тамсулозин ,88% Анастрозол ,85% Инсулин гларгин ,81% Ипратропия бромид+Фенотерол ,80% Итого 17 позиций ,7%

4 4 Несомненно лекарственнозависимые заболевания Возможно излечение или длительный контроль Лекарственная терапия необходима величивает длину и улучшает качество жизни (ЛС- результат) Несомненно лекарственнозависимые заболевания Возможно излечение или длительный контроль Лекарственная терапия необходима Увеличивает длину и улучшает качество жизни (ЛС- результат) Бактериальные инфекции Бактериальные инфекции Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Бронхиальная астма Бронхиальная астма Эпилепсия Эпилепсия Глаукома Глаукома Гипотиреоз Гипотиреоз Сахарный диабет Сахарный диабет Хорионкарцинома матки Хорионкарцинома матки Лимфогранулематоз Лимфогранулематоз Острый лимфобластный лейкоз у детей… Острый лимфобластный лейкоз у детей…

5 5 Условнолекарственно зависимые заболевания Лекарственная терапия улучшает качество жизни, требуются еще другие методы Состояние после инсульта ЦВБ Паркинсонизм Детский церебральный паралич Рассеянный склероз Ревматоидный артрит Дорсопатии… ХСН В 1980 г. абсолютный риск смерти с был 26%, в 2005 г. - 14%, в т.ч. благодаря большему контролю при введении в объем помощи ИАПФ, ББ ХСН В 1980 г. абсолютный риск смерти с был 26%, в 2005 г. - 14%, в т.ч. благодаря большему контролю при введении в объем помощи ИАПФ, ББ Лекарственнонезависимыезаболевания Лекарственная терапия не улучшает качество жизни, не удлиняет ее (лекарственная терапия не должна оплачиваться, оплачиваются другие методы, например, оперативные вмешательства) Катаракта Аневризма аорты Варикозное расширение вен Переломы костей Нарушения внутрижелудочковой проводимости Рак щитовидной железы

6 6 Любой ограничительный перечень – не догма, перечень предоставляет возможность использования, клинические руководства по лечению ИМ – необходимость использования I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, и Любой ограничительный перечень – не догма, перечень предоставляет возможность использования, клинические руководства по лечению ИМ – необходимость использования I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, и Больной думает о каждом лекарстве как о панацее ЛС, не включенные в клинические руководства Милдронат Калия магния аспарагинат Инозин Нитраты Триметазидин Мексидол Валокордин Только образованный врач может выстроить приоритеты АBCD – терапия – индикаторы качества лекарственной помощи Аспирин Бетаблокаторы Статины. ИАПФ

7 7 Для помощи врачам и экспертам и экспертам подготовлены подготовлены нозологические нозологические перечени перечениМКБ-ЛС из пр. 601 ЛС базисной терапии доказано влияют на течение и прогноз заболевания Обязательны для назначения рекомендуются всеми клиническими руководствами ЛС симптоматической терапии Назначают по потребности для облегчения симптомов ЛС дополнительной, вспомогательной терапии, нет высокого уровня доказательств эффективности или имеются более эффективные аналоги Необязательны для назначения Не вошли в нозологические формуляры

8 8 В областной программе эти ЛС выведены из перечня, чтобы высвободить ресурсы, они не отнесенык необходимым, основным средствам лечения, имеют низкий уровень доказательств, относятся к второстепенной, небазисной и несимптоматической терапии В областной программе эти ЛС выведены из перечня, чтобы высвободить ресурсы, они не отнесены к необходимым, основным средствам лечения, имеют низкий уровень доказательств, относятся к второстепенной, небазисной и несимптоматической терапии Таблица 1 Наименование ЛС МНН/ТН Каждому льготнику по рецепту! июль-декабрь/2005январь-июнь/2006 Сумма%Рецепты1 рецтСумма Рецепты1 рецепт Триметазидин ,88% ,50% Винпоцетин ,88% ,18% Фенилоксопирролидинилацетамид, Фенотропил ,60% ,85% Бетагистин ,34% ,81% Тиоктовая кислота ,47% ,68% Хондроитина сульфат, Хондроксид ,53% ,70% Церебролизин ,13% ,62% Фосфолипиды ,12% ,50% Этилметилгидроксипиридина сукцинат Мексидол ,00% ,45% Адеметионин 0,000,00% ,42% Азапентацен ,00% ,29% Глатирамера ацетат? ,42% ,28% Диосмин, Диосмин+Гесперидин ,24% ,22% Пирацетам ,14% ,18% Триметилгидразиния проп-т Милдронат ,00% ,18% ИТОГО: ,74% ,87% %9,74% 10,04% 8,87% 13,29% Всего затраты по ДЛО % %

9 9 На остановку роста затрат по небазисной терапии повлияло проведение экспертизы лекарственной помощи с использованием индикаторов качества терапии На остановку роста затрат по небазисной терапии повлияло проведение экспертизы лекарственной помощи с использованием индикаторов качества терапии Выборка по б-м, ежемесячно посещающим п/о с АГ, ХСН, ИМ, БА, ХОБЛ, ДГПЖ, которым были выписаны рецепты на ЛС небазисной терапии

10 10 В 60% случаев врачи не смогли указать причины отсутствия назначений или неполного объема назначений лекарственных средств базисной терапии – индикаторов качества не полностью выполненная или невыполненная работа врача при наличии посещений в поликлинику 60,1% отказ больного 8,7% противопок. к назначению ЛС 18,7% не требуется по стадии заб-я 12,5%

11 11 Около ½ затрат 2006г составляют 9 нозологий (8 СЗЗ). Резкий рост из-за внедрения новых дорогих технологий Около ½ затрат 2006г составляют 9 нозологий (8 СЗЗ). Резкий рост из-за внедрения новых дорогих технологий (по данным МКБ рецепта за 10 месяцев гг) Таблица 2 Девять нозологий (8 СЗЗ). Кол-во обеспеченных льготниковСумма млн. рублей Средняя. стоимость 1 рецепта, рублей Дина мика Дина мика Дина мика Злокачественные новообразования ,9 159,720455, 733 2, ,8 Психические расстройства ,0 33,184114,660 3, ,7 Гемофилия ,2 30, , ,1 Рассеянный склероз ,8 24,22569, 651 2, ,5 Анемия при новообразованиях, ХПН ,1 18,77890,358 4, ,2 Остеопороз при новообразованиях12,19437,188 3, ,7 Хронический вирусный гепатит ,9 3, 05711, 482 3, ,7 Гипофизарный нанизм6562 1,0 5,7217, 775 1, ,8 Ревматоидный артрит ,0 16,86043,302 2, ,5 Итого по этим нозологиям: ,0 304,61 939,10 3, ,2 % от ДЛО26,2%31,9% 29,1%47,2% ВСЕГО по ДЛО за 10 мес-в: , , , 4 1, ,2

12 12 Количество льготников по социально значимым нозологиям с быстрорастущими затратами в 2005/2006гг остается стабильным

13 13 Таблица 3 15 других финансовоемких нозологии Кол-во обеспеченных льготниковСумма, млн. руб. Ср. стоимость 1 рецепта, руб. 10 мес мес Динами ка 06/05 10 мес мес Динами ка 06/05 10 мес мес Динамика 06/05 Стенокардия ,956, 92570, 6471, ,3 Сердечная недостаточность ,89, 2947, 3300, ,2 Инфаркт миокарда ,05, 3227, 5731, ,5 Инсулинзависимый сахарный диабет ,948, 59253, 3691, ,3 Болезнь Паркинсона ,911, 86611, 3081, ,1 Глаукома ,84, 4225, 6401, ,9 Гипертензивная болезнь ,9123, , 6621, ,8 ДГПЖ ,510, 32427, 1282, ,5 Астма бронхиальная ,965, 87998, 2801, ,6 ХОБЛ ,113, 29127, 6712, ,6 Эпилепсия ,917, 38926, 9331, ,7 Остеопороз ,07, 37713, 8381, ,8 Цирроз и фиброз печени ,41, 7705, 2303, ,1 Язва желудка, ДПК, гастрит, дуоденит ,97,73515,8742, ,6 Панкреатит ,820, 32329, 0331, ,0 Итого по этим 15 нозологиям: ,9 407, , 615 1, ,6 % от затрат ДЛО 39,35%31,1% ВСЕГО по ДЛО за 10 мес ,81 034, , 4991, ,2

14 14 Выборка 9 нозологических групп 8СЗЗ+1 с быстрорастущими затратами занимают около половины структуры затрат по программе ДЛО на территории СО за 2006 г по сравнению с 15 другими финансовоемкими группами нозологий. Выборка: 10 мес г., наименования ЛС по ДЛО с затратами более 0,5 млн. руб., 90% из льготников, 78% суммы, 67% рецептов 9 нозологических групп 8СЗЗ+1 с быстрорастущими затратами занимают около половины структуры затрат по программе ДЛО на территории СО за 2006 г по сравнению с 15 другими финансовоемкими группами нозологий.

15 15 Рост затрат в 2-4 раза по социально значимым заболеваниям

16 16 Растет разрыв в соотношении средней стоимости рецепта по 9 нозологическим группам (8СЗЗ) с быстрорастущими затратами в сравнении с другими 15 финансовоемкими группам нозологий: в 2005г - 5,1, в 2006г - 8,5

17 17 Таблица 2 15 других финансовоемких нозологии Кол-во обеспеченных льготниковСумма, млн. руб. Ср. стоимость 1 рецепта, руб. 10 мес мес Динами ка 06/05 10 мес мес Динами ка 06/05 10 мес мес Динамика 06/05 Стенокардия ,956, 92570, 6471, ,3 Сердечная недостаточность ,89, 2947, 3300, ,2 Инсулинзависимый сахарный диабет ,948, 59253, 3691, ,3 Болезнь Паркинсона ,911, 86611, 3081, ,1 Инфаркт миокарда ,05, 3227, 5731, ,5 Глаукома ,84, 4225, 6401, ,9 Гипертензивная болезнь ,9123, , 6621, ,8 ДГПЖ ,510, 32427, 1282, ,5 Астма бронхиальная ,965, 87998, 2801, ,6 ХОБЛ ,113, 29127, 6712, ,6 Эпилепсия ,917, 38926, 9331, ,7 Остеопороз ,07, 37713, 8381, ,8 Цирроз и фиброз печени ,41, 7705, 2303, ,1 Язва желудка, ДПК, гастрит, дуоденит ,97,73515,8742, ,6 Панкреатит ,820, 32329, 0331, ,0 Итого по этим 15 нозологиям: ,9 407, , 615 1, ,6 % от затрат ДЛО 39,35%31,1% ВСЕГО по ДЛО за 10 мес ,81 034, , 4991, ,2

18 18 Ингибиторы АПФСумма фактич. Кол-во рецептов Средняя стоимость рецепта Эналаприл Лизиноприл Эналаприл+Гипотиазид Фозиноприл Каптоприл Периндоприл Хинаприл Цилазаприл Периндоприл+индапамид Итого 2005 год «В пределах перечня можно выписывать все!» Затраты растут за счет использования более дорогих ЛС Все классы антигипертензивных ЛС эквивалентны по способности понижать давление Стоимость терапии ингибиторами АПФ могла бы быть ниже в 2 раза – 52 млн.руб. в ценах эналаприла и в 7 раз больше – 374 млн.руб. в ценах периндоприл + индапамид

19 19 МНН КДБД инг. 1.Сальбутамол, 2.Фенотерол, 3. ИБ, 4. Ф+ИБ Частота назн. 1,0 0,3 0,1 0,5 Дозировка (1 доза) 100 мкг 20 мкг 50/20 мкг Форма Вып. ДАИ ОДД, мкг /80 СМД 200 СГД 2400 Число уп. в год 12 ДДБД инг. 1.Сальметерол 2. Формотерол 3. Формотерол 0,8 0,4 0,3 25 мкг 12 мкг 4,5 мкг ДАИ ПИ ДДБД таб. Тео- ретард Сальбут. Гемис. 0,2 0,5 300 мкг 7,23 мкг Таб ,23 60 т. 30 т. 720 т. 360 т ИГКС-ЧН-0,6 БДП Буд Фликсотид 0,5 0,3 0,2 100 мкг 250 мкг 100 мкг 200 мкг 125 мкг 250 мкг ДАИ ПИ ДАИ ИГКС+ДДБД Будес+Формотер Фликс+Сальмет 0,4 0,3 160/4,5 250/25 250/50 ПИ ДАИ ПИ 640/18,0 500/50 500/ Модель назначений ЛС с количественными данными при БА, ст. 3, на 1-го больного в ДЛО (пр. МЗ СО)

20 20 Виды терапии ОБЛАСТНАЯ программа 2004 ОБЛАСТНАЯ Программа 2005 ОБЛАСТНАЯ Программа 2006 ФЕДЕРАЛЬНАЯ программа 2005 ФЕДЕРАЛЬНАЯ программа 2006 ИКСГ ИКСГ+ ДБД базисная терапия 62%55%51%35%39% КДБД ситуационн ая терапия 38%45%49%65%61% Из-за отсутствия экономически обсчитанных моделей потребления в новом формате перечня ведомственного и вневедомственного контроля при одинаковом количестве выписанных рецептов структура затрат на фармакотерапию БА ухудшилась при росте затрат с 79 млн. руб в 2005г до 126 млн. руб в 2006г

21 21 Видимо, нестабильность состояния больных бронхиальной астмой при смене терапии на более дорогостоящую привела к увеличению госпитализаций в 2005г, снижению в 2006г при росте стоимости БА в 1,5 раза

22 22 Затраты на ХОБЛ увеличились в 2 раза при стабильном количестве льготников за счет замены на дорогостоящие аналоги, при этом число госпитализаций не уменьшилось Затраты на ХОБЛ увеличились в 2 раза при стабильном количестве льготников за счет замены на дорогостоящие аналоги, при этом число госпитализаций не уменьшилось

23 23 Увеличение затрат на ЛС для лечения гемофилии в 3-20 раз за год. Фактор свертывания VIII Фактор свертывания IXЭптаког альфаВсего 2005I-X I-X I-X I-X-2006 Сумм а млн. руб % от всех расхо дов на ДЛО1,72%5,44%0,23%0,58%0,05%0,59%2,00%6,61%

24 24 При росте числа обеспеченных льготников со 119 до 147 затраты по гемофилии увеличились с 30 до 113 млн. число госпитализаций увеличилось в 2005г При росте числа обеспеченных льготников со 119 до 147 затраты по гемофилии увеличились с 30 до 113 млн. (в 3,7 раза) при увеличении ср. ст-ти рецепта с 54 до 165 тыс. руб. (в 3,1раза), число госпитализаций увеличилось в 2005г Выписка рецептов для детей осуществляется ОДКБ, для взрослых – врачами обычной сети многопрофильных МУ. Фл.1000ЕД/ Эптаког альфа/Стационары не обеспечены ФСК

25 25 Резолюция IV Всероссийской научно-практической конференции по гемофилии «Необходимо повсеместное внедрение программ домашнего и профилактического лечения с количественной и качественной персонификацией потребности больных в КФСК» Больных с тяжелой гемофилией 30-40% Тип лечения Требуемое количествоVIII фактора, МЕ Количество ед.изм. (фл.по 250 МЕ) Стоимость (руб.) Взрослые (70 кг) Профилактическое – полная заместительная терапия, обеспечивающая качество жизни здорового человека Лечение по необходимости в развитых странах Уровень лечения в Свердловской области 2006г Средний уровень лечения Минимальный уровень лечения

26 26 Ситуация крайне нестабильная и грозит новым увеличением затрат. 2 рецепта на 7 млн.руб. расходы на ФСК VIII на этого б-ного составят 104 млн.руб. Тяжелая форма Гемофилии А требует долгосрочной профилактики VIII фактором свертывания крови. Рекомендуемые дозы в таких случаях от до МЕ в месяц. Для 23- хлетнего больного с наличием ингибитора к фактору VIII, требуется на период выведения ингибитора МЕ фактора свертывания в месяц, предъявляются 2 рецепта на 7 млн.руб. Целесообразность подтверждена Центром Гемофилии РАМН РФ Планируется снижение дозы вводимого препарата. Конечная цель – МЕ фактора свертывания крови VIII в месяц и планируемые расходы по этому больному должны составить 608 тыс. рублей. К этому времени, предположительно к г., расходы на ФСК VIII на этого б-ного составят 104 млн.руб.

27 27 При эпилепсии уменьшилось число льготников, затраты увеличились в 1,5 раза при росте стоимости рецепта в 1, 7 раза за счет роста в 22 раза выписки рецептов на дорогостоящий топирамат Лекарственные средства 2005 Кол-во уп Кол-во уп. Темп ростаСтоимость уп. Карбамазепин табл ,8353 Вальпроевая к-та табл Ламотриджин табл ,8667 Топирамат табл Итого

28 28 Госпитализация при эпилепсии в 2005г. уменьшилась на 6% и в 2006г при увеличении расходов в 1,5 раза увеличилась на 7% Госпитализация при эпилепсии в 2005г. уменьшилась на 6% и в 2006г при увеличении расходов в 1,5 раза увеличилась на 7%

29 29 Лекарственные препараты Ср. ст-ть рецепта на месяц лечения, руб Рассеянный склероз ремиттирующее течение Уровень доказате льств Влияние на исход без ЛС: Около 70% сохраняют через 25 лет способность к самостоятельному передвижению и ведут нормальную жизнь во время продолжительных ремиссий Глатирамера ацетат МНН лиоф. д/р-ра Рутинное применение не рекомендуется, в клинических руководствах рекомендация его использования отсутствует «А»Не показал никакого благоприятного эффекта на основной исход – прогрессирование болезни. Не уменьшал число обострений. Необходимо большее число исследований Интерферон бета1в МНН фл. 9,6 млни ед Для профилактики обострений, только для тех, кто в регистре, с экспертизой отнесения к группе больных с ремиттирующим течением, не более 2-х обострений в год при способности самостоятельно передвигаться «А»Эффект умеренный. Снижает частоту и обострений на 31%, удлиняет ремиссии. Необходимо большее число исследований Назначают на 2 года и оценивают эффективность под контролем КТ Доброкачественное течение – у 20% б-ных, при ремиттирующей форме % б-ных, ремиссии и обострения чередуются, при проградиентной форме (50% б-ных – выраженные колебания скорости прогрессирования)

30 30 При рассеянном склерозе при уменьшении обеспеченных льготников на 20% расходы за год увеличились в 2,9 раза с 24 до 69 млн.руб. при увеличении стоимости рецепта с до ( в 3,5 раза), число госпитализаций увеличилось

31 31 Может ли общество нести такое бремя резкого роста расходов на лечение психозов новыми атипичными нейролептиками? ЛССр. ст-ть рецепта, руб Расходы 2006г., млн.руб % от суммы затрат по ДЛО Рост суммы 2005/ 2006 гг Уровень доказательств Кветиапин табл ,0830,7%в 5 раз Рутинное применение не рекомендуется. Самый мало изученный атипичный нейролептик, много дороже др.нейролептиков, не имеет преимуществ Рисперидон фл. пор.В/М прол , 5943,60%в 11 раз Несколько эффективнее, чем галоперидол при шизофрении, вызывает меньше ПЭ «А». В сотни раз дороже. Требуются долгосрочные клинические испытания «А» для сравнения с др. атипичными нейролептиками. Клозапин табл. Россия 1581,7970,1%в 1,3 разаВ лечении резистентной шизофрении клозапин, рисперидон представляются равноэффективными, но требуются дальнейшие исследования

32 32 Сравнительный анализ расходов на программу ДЛО по онкологии Показатели10 мес г., руб10 мес г., руб Общая сумма расходов на ДЛО увеличилась в 1,9 раза Сумма расходов на онкологию увеличилась в 3,5 раза Средняя стоимость рецепта по ДЛО Средняя стоимость 1 упаковки ЛС в онкологии увеличилась в 3 раза Кол-во обеспеченных льготников (СНИЛС) Рецепты, шт % расходов на онкологию от всей суммы ДЛО увеличился в 2 раза 14,35%26,80%

33 33 Противоопухолевые препараты (МНН) Суммы за 10 мес.2006гРезультативность Иматиниб70 млн. Гематологический эффект при хр.миелолейкозе достигается у 90-95% больных в хр.стадии и у 30%-при бластном кризе. Ритуксимаб18 млн. При неходжкинских лимфомах улучшение общей выживаемости до 52% Капецитабин Противоопухолевая активность при КРР - 25% Гемцитабин При неоперабельном НМРЛ комбинация гемцитабина в платиносодержащих схемах увеличивает медиану выживаемости с 8 до 10 месяцев, 1-летнюю выживаемость с 30 до 40-50% Трастузумаб После окончания хирургического лечения и/или лучевой терапии, а также неоадъювантной или адъювантной химиотерапии применение препарата позволяло снизить риск развития рецидива опухоли, в первую очередь риск развития отдаленных метастазов, приблизительно на 50%. Бевацизумаб ,02 Комбинация с фторурацилом при КРР эффективна у 45% больных, при увеличении медианы выживаемости с 15,6 до 20,3 мес.

34 34 Существенно затрудняет работу всех участников ДЛО непоследовательность в приказах МЗСР РФ, регламентирующих перечень ЛС для федеральных льготников Изменение перечня программы ДЛО по онкологии Исключены лекарственные препараты, которые входят в режимы химиотерапии первой линии, например фторурацил, используемый при наиболее часто встречающихся опухолях (рак молочной железы, колоректальный рак), Кетопрофен, кетродол д.ин.для анальгезии дексаметазон и дифенгидрамин в форме раствора, используемые для премедикации при введении паклитаксела, который имеется в приказе 665, менее дорогие средства для лечения остеопороза, чем золедроновая кислота, - клодроновая и памидроновая кислоты.

35 35 Самые распространенные протоколы, которые невозможно провести в амбулаторных условиях из-за исключения ЛС I-го ряда применения из пр. 665 МЗ и СР Рак толстой кишки ФторурацилФторурацил 425 мг/кв.м/сут в/в 1-5 дни Кальция фолинат 20 мг/кв.м/сут в/в 1-5 дни каждые 4 недели ФторурацилФторурацил 425 мг/кв.м/сут в/в 2-5 дни Кальция фолинат мг/кв.м/сут в/в 2-5 дни Митомицин 8-10 мг/кв.м в/в 1 день Каждые 4 недели. Рак молочной железы Циклофосфамид 100 мг/кв.м/сут в/м 1-14 дни Доксорубицин 30 мг/кв.м/сут в/в в 1 и 8 дни Фторурацил 500 мг/кв.м/сут в/в в 1 и 8 дни Каждые 4 недели Циклофосфамид 100 мг/кв.м/сут в/м 1-14 дни Метотрексат 40 мг/кв.м/сут в/в в 1 и 8 дни Фторурацил 600 мг/кв.м/сут в/в в 1 и 8 дни Каждые 4 недели. Ходжкинская лимфома Доксорубицин 25 мг/кв.м/сут в/в в 1 и 14 дни Блеомицин 10 мг/кв.м/сут в/в в 1 и 14 дни Винбластин 6 мг/кв.м/сут в/в в 1 и 14 дни Дакарбазин 375 мг/кв.м/сут в/в в 1 и 14 дни Каждые 2 недели. Неходжкинская лимфома Циклофосфамид 400 мг/кв.м/сут в/в 1-5 дни Винкристин 1,4 мг/кв.м/сут в/в 1 день Преднизолон 60 мг/кв.м/сут внутрь 1-5 дни Каждые 3 недели. Митоксантрон 14 мг/кв.м/сут в/в 1 день Хлорамбуцил 6 мг/кв.м/сут внутрь 1-10 дни Преднизолон 25 мг/кв.м/сут внутрь 1-10 дни Каждые 3-4 недели.

36 36 Препараты, которые можно вводить только в стационаре, П Препараты, которые можно вводить только в стационаре, где возможно наблюдение врача, имеющего опыт химиотерапии и имеются условия и ЛС для диагностики и лечения возможных осложнений. Противоречит пр. МЗ РФ 328 Аспарагиназа Бевацизумаб Бортезомиб Дакарбазин Паклитаксел Ралтитрексид Трастузумаб Интерферон альфа-2а, большие дозы В области крайне мало число работающих амбулаторных химиотерапевтических коек и обученного медперсонала, имеющего опыт химиотерапии.

37 37 Приказ МЗ РФ и СР 633 от «Об организации медицинской помощи» в части порядка оказания онкологической помощи населению субъекта РФ(ОКБ, ОДКБ, ООД, центр), Гематологическая и онкологическая специализированная медицинская помощь может быть организована в учреждениях здравоохранения субъекта РФ (ОКБ, ОДКБ, ООД, центр), т.е назначение, выписывание рецепта и проведение химиотерапии должно проводиться в специализированных МУ

38 38 Ответственное или безответственное самоопределение Правильно в большинстве случаев назначения парентеральных ЛС : кто назначает ЛС, тот и выписывает рецепт, химиотерапия проводится под его контролем Ответственное или безответственное самоопределение Специализированные МУ в соответствии с пр. 328 МЗ РФ могут выписывать рецепты сами (2%), а могут передать полномочия врачу обычного МУ (98%), отобразив назначения в консультации Правильно в большинстве случаев назначения парентеральных ЛС : кто назначает ЛС, тот и выписывает рецепт, химиотерапия проводится под его контролем Код СМ О Наименование МУ (выборка за ) СУММА%Рецепты% ОГУЗ "Свердловский областной онкологический диспансер" ,01% МУ "Онкологический диспансер" г. К.-Уральский ,47% МУ "Онкологический диспансер" г. Краснотурьинск ,04% МУ "Онкологический диспансер" г. Н. Тагил ,08% Доля всех специализированных МУ от общих затрат, % 6% 2% Всего предъявлено в ТФОМС за 7-9/2006г на г

39 39 При впервые выявленном гормонозависимом РМЖ используются эффективные и недорогие антиэстрогены первой линии Лекарственные препараты Ср. ст-ть рецепта на месяц руб ПоказанияЭтапность назначения антиэстрогенов Кол-во рецептов Затраты 2006 года Тамоксифен МНН табл. 30 м 415 РМЖ эстрогенпозитивны й метастатический особенно в менопаузе первой линии Анастрозол МНН табл. п/о 1 м Эстрогензависимый РМЖ у женщин в менопаузе с прогрессированием заболевания второй линии при неэффективности тамоксифена и др. антиэстрогенов Летрозол МНН табл. п\о 2, Распространенный РМЖ в менопаузе второй линии при неэффективности тамоксифена и др. антиэстрогенов

40 40 Экспертиза по соблюдению критериев назначения при метастатическом колоректальном ракеБевацизумаба Экспертиза по соблюдению критериев назначения при метастатическом колоректальном раке Бевацизумаба используется в качестве терапии 1-2-ой линий в комбинации с фторурацилом, реже с оксалиплатиной или иринотеканом. После проведения экспертизы выявлено, что в половине случаев имеются дефекты в назначении этого ЛС: Препарат назначался онкологом специализированного МУ. вводился во всех случаях в стационаре неспециализированного МУ. проводилась монотерапия бевацизумабом, что не предусмотрено протоколами и инструкцией к применению. Не во всех случаях назначения препарата проводится ОАК для определения нейтропении, тромбоцитопении или анемии. В период лечения не проводится измерение АД, а наибольшее количество побочных явлений, при назначении бевацизумаба, связано с повышением артериального давления, особенную настороженность следует проявлять у больных с артериальной гипертензией.

41 41 Наименование группы инсулинов по продолжитель ности действия Темп роста 2006/2005 Сумма % от затрат на инсулин ы % от кол- ва рецепто в на инсули ны Средня я стоимос ть 1-го рецепта Сумма % от затрат на инсулин ы % от кол- ва рецепто в на инсулин ы Средняя стоимос ть 1-го рецепта По сумм е По кол-ву рецепт ов Ультракороткого действия 10,265,062720,7911,776, ,171,32 Короткого действия 26,8532,821097,0325,6232, ,980,99 Среднего действия 47,4854,541167,1241,9350, ,900,94 Двухфазные инсулины 3,83,231579,994,473, ,201,22 Длительного действия 11,614,363575,6416,217, ,431,64 Структура затрат на инсулины перераспределяется в сторону большего потребления более дорогостоящих инновационных групп инсулинов Структура затрат на инсулины перераспределяется в сторону большего потребления более дорогостоящих инновационных групп инсулинов (июль-декабрь 2005г/январь-июнь 2006г)

42 42 Госпитализации по диабету

43 43 Бюджет ДЛО Результативность и доступность ДЛО Возможна ли гармония?

44 44 Возможна ли гармония? Ведомственная и вневедомственная экспертиза по единым правилам Клиническое управление Жесткое администрирование расходов Квотирование расходов на затратные заболевания Контроль поставок Прозрачность учета расходов на лекарственную помощь на конкретного больного на всех этапах лечения с любыми источниками финансирования: стационар ОМС, стационар бюджет, ДЛО для федеральных льготников, территориальная программа для областных льготников по основным нозологиям, по СЗЗ На основании анализа результатов экспертизы и финансовых рамок ДЛО, на основе согласительных процедур необходимо прийти к единым подходам по назначениям ЛС при самых затратных заболеваниях

45 45 Во врачебной среде должно быть достигнуто согласие по лечению одного состояния у разных больных. У профессионалов обучающих, назначающих и проверяющих (Ур.ГМА - участковые врачи –специалисты - главные специалисты МЗ СО и ГУЗО -–- эксперты СМО – ТФОМС » должно быть единое информационное поле, единые образовательные стандарты, единые учебные планы вне зависимости от места работы, принадлежности к научным школам и времени окончания ВУЗов.

46 46 Врач, а не больной определяет состав и объем лекарственной помощи Врач в ДЛО – распорядитель средств государства Врач несет ответственность за результативное и качественное расходование налоговых отчислений налогоплательщиков Результативность ДЛО напрямую зависит от качественной работы врача..