Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова. Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ (зав. каф. - презентация

1 Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова. Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ (зав. каф. академик А.А. Бунятян) Гурьянов В.А. Тромбоэмболия лёгочной артерии

2 Основные положения европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии… Основные положения европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии…

3 ТЭЛА – один из самых великих притворщиков медицины… Журнал JAMA, 2006 ТЭЛА – один из самых великих притворщиков медицины… Журнал JAMA, 2006

4 Распространенность субъективных симптомов у больных с предполагаемой ЭЛА Диагноз подтвердился (n=5219) Диагноз не подтвердился (n=5546) Субъективные симптомы, % Субъективные симптомы, % Одышка8059 Боль в груди (плевральная) 5243 Боль за грудиной 128 Кашель2025 Кровохарканье117 Обморок1911

5 Распространенность объективных симптомов у больных с предполагаемой ЭЛА Диагноз подтвердился (n=5219) Диагноз не подтвердился (n=5546) Объективные симптомы, % Объективные симптомы, % Тахипноэ (20/мин) 7068 Тахикардия (100/мин) 2623 Признаки ТГВ 1510 Повышение t° (>38,5°) -17 Цианоз119

6 Эпидемиология, этиология Заболеваемость ЭЛА в США (в Европе и у нас такая информация отсутствует) около 600тыс. случаев в год. Внутрибольничная смертность – 8%. При патолого- анатомическом исследовании выявляют: Заболеваемость ЭЛА в США (в Европе и у нас такая информация отсутствует) около 600тыс. случаев в год. Внутрибольничная смертность – 8%. При патолого- анатомическом исследовании выявляют: ТГВ голени – 13,6%; ТГВ голени – 13,6%; бедренной вены – 47%; бедренной вены – 47%; подвздошной – 23,8%; подвздошной – 23,8%; вен таза – 5%; вен таза – 5%; НПВ – 1,4%; ППВ – 1,4%, НПВ – 1,4%; ППВ – 1,4%, ПП – 8,1% ПП – 8,1% В 20% случаев ЭЛА идиопатическая. У больных с проксимальным ТГВ при сканировании лёгких в 50% случаев выявляют признаки бессимптомной ЭЛА. ЭЛА и ТГВ – два клинических проявления венозных тромбоэмболий, к развитию которых предрасполагают одинаковые факторы. Чтобы профилактика была своевременной, необходимо эти факторы риска знать… В 20% случаев ЭЛА идиопатическая. У больных с проксимальным ТГВ при сканировании лёгких в 50% случаев выявляют признаки бессимптомной ЭЛА. ЭЛА и ТГВ – два клинических проявления венозных тромбоэмболий, к развитию которых предрасполагают одинаковые факторы. Чтобы профилактика была своевременной, необходимо эти факторы риска знать…

7 Наследственные (первичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА Наследственные (первичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА ФакторV Leiden (ARC-R) ФакторV Leiden (ARC-R) Мутация G20210A гена протромбина (фактор II) Мутация G20210A гена протромбина (фактор II) Мутация c667T гена метилентетрагидрофолат редуктазы Мутация c667T гена метилентетрагидрофолат редуктазы Дефицит антитромбина III Дефицит антитромбина III Дефицит протеина C Дефицит протеина C Дефицит протеина S Дефицит протеина S Дефицит активатора плазминогена Дефицит активатора плазминогена Дисфибриногенемия Дисфибриногенемия Гипергомоцистеинемия Гипергомоцистеинемия Повышение уровня факторов VIII, IX, XI Повышение уровня факторов VIII, IX, XI

8 Наследственные (первичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА Резистентность к активированному протеину С (эндогенный антикоагулянт), связанная с мутацией G1691A гена фактора V, и мутация G20210A гена протромбина - наиболее частые наследственные причины и мутация G20210A гена протромбина - наиболее частые наследственные причины

9 Приобретенные (вторичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА Приобретенные (вторичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА Длительный постельный режим Длительный постельный режим Послеродовой период Послеродовой период Перелом костей нижних конечностей Перелом костей нижних конечностей Операция на нижних конечностях Операция на нижних конечностях Онкологические заболевания Онкологические заболевания Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность Ожирение Ожирение Дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность Травма Травма ТЭЛА, тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе ТЭЛА, тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе Варикозные вены Варикозные вены Характер и длительность операций (более 30 мин) Характер и длительность операций (более 30 мин) Послеоперационные осложнения Послеоперационные осложнения Общая анестезия Общая анестезия Возраст старше 40 лет Возраст старше 40 лет Дегидратация/полицитемия Дегидратация/полицитемия Инфекция/сепсис Инфекция/сепсис Лечение эстрогенами Лечение эстрогенами

10 Приобретенные (вторичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА Даже непродолжительная иммобилизация сопровождается увеличением ТГВ и ТЭЛА Даже непродолжительная иммобилизация сопровождается увеличением ТГВ и ТЭЛА У терапевтических больных ОРИТ флеботромбоз выявляют в 33% случаев У терапевтических больных ОРИТ флеботромбоз выявляют в 33% случаев У 1/3 больных с ишемическим инсультом развивается ТГВ нижних конечностей даже при профилактическом применении гепарина У 1/3 больных с ишемическим инсультом развивается ТГВ нижних конечностей даже при профилактическом применении гепарина Применение оральных контрацептивов – Применение оральных контрацептивов – 1-2 случая тромбоэмболий на в год 1-2 случая тромбоэмболий на в год Беременность увеличивает риск Беременность увеличивает риск в 5-6 раз ТГВ или венозные тромбоэмболии – часто первые проявления опухолей! ТГВ или венозные тромбоэмболии – часто первые проявления опухолей!

11 Метаболическая реакция на хирургическую травму. Хирургическая операция или травма тканей вызывает взаимосвязанную метаболическую, гормональную и гемодинамическую реакцию, определяемую двумя основными факторами: Афферентной соматической и вегетативной импульсацией с места повреждения Афферентной соматической и вегетативной импульсацией с места повреждения Местной реакцией, которая стимулирует продукцию цитокинов Местной реакцией, которая стимулирует продукцию цитокинов Фр. Карли, Монреаль, Канада,

12 Метаболическая реакция на хирургическую травму тканей. Острая фаза ответа (ОФО) ОФО начинается как местная воспалительная реакция: освобождение БАВ (лизосомальные ферменты, амины, простагландины, кинины и др.) освобождение БАВ (лизосомальные ферменты, амины, простагландины, кинины и др.) образование конгломератов гранулоцитов и мононуклеаров с местными фибробластами и эндотелием образование конгломератов гранулоцитов и мононуклеаров с местными фибробластами и эндотелием Образование конгломератов стимулирует аномальное освобождение цитокинов, что вызывает системную воспалительную реакцию (ССВР) Образование конгломератов стимулирует аномальное освобождение цитокинов, что вызывает системную воспалительную реакцию (ССВР) Фр. Карли, Монреаль, Канада,

13 Риск развития тромбоза глубоких вен после различных хирургических вмешательств (в порядке уменьшения частоты). Протезирование тазобедренного сустава Ампутация бедра Протезирование коленного сустава Остеосинтез бедра Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной полости Чреспузырная аденомэктомия Общая абдоминальная хирургия Аортоподвздошная реконструкция 60-65% Гинекологические вмешательства Трансплантация почки Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце) Нейрохирургия Бедренно-подколенное шунтирование Открытая менискэктомия 20-25%

14 Риск послеоперационных ВТЭ осложнений ( по C. Samama и M. Samama, 1999, в модификации ). Риск Факторы риска Связанные с операцией Связанные с состоянием больного Низкий (IА) (IА) Ι. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин (например,аппендэктомия,грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.) А. Отсутствует Умеренный (IВ, IС, IIА, IIВ) ΙΙ. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез голени и др.) В. -Возраст >40 лет -Варикозные вены -Варикозные вены -Прием эстрогенов -Прием эстрогенов -Недостаточность кровообращения -Недостаточность кровообращения -Постельный режим >4 дней -Постельный режим >4 дней -Инфекции -Инфекции -Ожирение -Ожирение -Послеродовой период -Послеродовой период Высокий (IIС, IIIА, IIIВ, IIIС) ΙΙΙ. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.) С. -Онкозаболевания ТГВ и ТЭЛА в анамнезе -Паралич нижних конечностей -Паралич нижних конечностей -Тромбофилии -Тромбофилии

15 Профилактика венозных тромбоэмболий Степень риска Профилактика Низкая Ранняя активизация больных * Эластическая компрессия н/конечностей * Умеренная НМГ (клексан 20мг) 1 раз/день п/к или НФГ 5000ЕД 2-3 раза/день п/к или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног Высокая НМГ (клексан 40мг) 1 раз/день п/к или НФГ ЕД 3-4 раза/день п/к + методы ускорения венозного кровотока Особые случаи Лечебные дозы НМГ или НФГ + парциальная окклюзия НПВ (имплантация фильтра, пликация) * - следует проводить у всех пациентов

16 Гепарин - профилактика 1Ед Xa+V и кальций (тромбокиназа) - образуют 50Ед тромбина, т.е. «тромбогенность» Xa фактора в 50 раз выше. 1Ед Xa+V и кальций (тромбокиназа) - образуют 50Ед тромбина, т.е. «тромбогенность» Xa фактора в 50 раз выше. Гепарин+АТ-III имеет большее сродство к Xa фактору, чем к тромбину. Гепарин+АТ-III имеет большее сродство к Xa фактору, чем к тромбину. 1мг гепарин+АТ-III ингибирует 32Ед Xa и только 1,2Ед тромбина - применение 1мг гепарин+АТ-III до образования тромбина предотвращает образование 1600 его Ед (50х32). Если образование тромбина произошло - для нейтрализации 1600Ед необходимо 1330мг гепарин+АТ-III (1600: 1,2). 1мг гепарин+АТ-III ингибирует 32Ед Xa и только 1,2Ед тромбина - применение 1мг гепарин+АТ-III до образования тромбина предотвращает образование 1600 его Ед (50х32). Если образование тромбина произошло - для нейтрализации 1600Ед необходимо 1330мг гепарин+АТ-III (1600: 1,2).

17 Характер течения ТЭЛА По характеру течения различают: Молниеносную (появление основной симптоматики в течение минут) Острую (длящуюся часы) Подострую (дни) Рецидивирующую

18 Пато- и танатогенез ТЭЛА Механическая блокада сосудистого русла: Механическая блокада сосудистого русла: смещение кровотока в свободное русло, рост шунта смещение кровотока в свободное русло, рост шунта Ишемия поражённой зоны Ишемия поражённой зоны Вторичные реакции: Вторичные реакции: Лёгочный артериолоспазм (в свободных Лёгочный артериолоспазм (в свободных Бронхиолоспазм зонах!) Бронхиолоспазм зонах!) Вазодилатация в большом круге Вазодилатация в большом круге Клинико-физиологические следствия: Клинико-физиологические следствия: ПЖ недостаточность ПЖ недостаточность ЛЖ недостаточность со снижением СВ ЛЖ недостаточность со снижением СВ Коронарная недостаточность Коронарная недостаточность Дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность Коагулопатия Коагулопатия Недостаточность функции всех органов и систем с нарушением метаболизма Недостаточность функции всех органов и систем с нарушением метаболизма Фибрилляция сердца Фибрилляция сердца

19 Пато- и танатогенез ТЭЛА Недыхательная функция лёгких – очистка крови от примесей – «примесь» слишком велика… Недыхательная функция лёгких – очистка крови от примесей – «примесь» слишком велика… Механическое перекрытие сосуда – нарушение вентиляционно- перфузионных отношений, лёгочная гипертензия Механическое перекрытие сосуда – нарушение вентиляционно- перфузионных отношений, лёгочная гипертензия На уничтожение эмбола лёгочный эндотелий выбрасывает БАВ На уничтожение эмбола лёгочный эндотелий выбрасывает БАВ При ретракции эмбола выделяются те же БАВ При ретракции эмбола выделяются те же БАВ Рефлекторные и прямые (БАВ) реакции Рефлекторные и прямые (БАВ) реакции Артериолоспазм – Рефлекторная вазодилатация Артериолоспазм – Рефлекторная вазодилатация в малом круге в большом в малом круге в большом Бронхиолоспазм – Обструктивная ДН Бронхиолоспазм – Обструктивная ДН Острая ПЖН – Резкое снижение СВ ЛЖ (пролапс Острая ПЖН – Резкое снижение СВ ЛЖ (пролапс Снижение коронарного - Ишемия миокарда - перегородки) Снижение коронарного - Ишемия миокарда - перегородки) кровотока фибрилляция кровотока фибрилляция Инфаркт лёгкого – Инфаркт-пневмония Инфаркт лёгкого – Инфаркт-пневмония

20 Тяжесть эмболии лёгочной артерии – шесть клинических синдромов Массивная ТЭЛА – двусторонняя, обструкция > 50% сосудистого русла, шок, гипотензия, ЭхоКГ – дисфункция миокарда ПЖ; лечение – коррекция гемодинамики, дыхательных расстройств, гепарин, тромболитики или хирургическое вмешательство Массивная ТЭЛА – двусторонняя, обструкция > 50% сосудистого русла, шок, гипотензия, ЭхоКГ – дисфункция миокарда ПЖ; лечение – коррекция гемодинамики, дыхательных расстройств, гепарин, тромболитики или хирургическое вмешательство Субмассивная ТЭЛА – гипокинезия миокарда ПЖ при нормальном АД, дефект перфузии на сцинтиграммах > 30%; лечение – гепарин, иногда тромболитики или хирургическое вмешательство Субмассивная ТЭЛА – гипокинезия миокарда ПЖ при нормальном АД, дефект перфузии на сцинтиграммах > 30%; лечение – гепарин, иногда тромболитики или хирургическое вмешательство Небольшая ТЭЛА – нет АД и сократительной функции ПЖ; лечение – антикоагулянты (или кава- фильтр) Небольшая ТЭЛА – нет АД и сократительной функции ПЖ; лечение – антикоагулянты (или кава- фильтр)

21 Тяжесть эмболии лёгочной артерии – шесть клинических синдромов Инфаркт лёгкого – истинный инфаркт развивается редко – чаще альвеолярная геморрагия; Эхо КГ признаки ПЖ недостаточности, как правило, отсутствуют; лечение – антикоагулянты, НПВС – при болевом синдроме Инфаркт лёгкого – истинный инфаркт развивается редко – чаще альвеолярная геморрагия; Эхо КГ признаки ПЖ недостаточности, как правило, отсутствуют; лечение – антикоагулянты, НПВС – при болевом синдроме Парадоксальная эмболия – ТЭЛА и эмболия в систему большого круга кровообращения (чаще ишемический инсульт) – открытое овальное окно; лечение – традиционное, плюс решение вопроса закрытия шунта Парадоксальная эмболия – ТЭЛА и эмболия в систему большого круга кровообращения (чаще ишемический инсульт) – открытое овальное окно; лечение – традиционное, плюс решение вопроса закрытия шунта Нетромботическая ЭЛА – редкая причина поражения ЛА: воздушная, жировая, септическая, амниотическая эмболии; лечение основного заболевания, плюс симптоматическое Нетромботическая ЭЛА – редкая причина поражения ЛА: воздушная, жировая, септическая, амниотическая эмболии; лечение основного заболевания, плюс симптоматическое

22 Тяжесть эмболии лёгочной артерии Вместо деления ТЭЛА на «массивную» и «немассивную» (Европейское общество кардиологов - ЕОК, 2000) последние рекомендации предлагают использовать оценку риска смерти в ранние сроки Вместо деления ТЭЛА на «массивную» и «немассивную» (Европейское общество кардиологов - ЕОК, 2000) последние рекомендации предлагают использовать оценку риска смерти в ранние сроки Риск смерти в ранние сроки Маркеры риска Возможные т ерапевтические мероприятия Клинические(шок,гипотония) Дисфункция ПЖ Повреждение миокарда Высокий>15% Высокий>15%+ (+)*(+)*(+)*(+)* (+)*(+)*(+)*(+)* Тромболизис или эмболэктомия Риск, не соответствующий высокому Промежу- точный 3-15%–++Госпитализация +– –+ Низкий >1% ––– Ранняя выписка * - при наличии шока или гипотонии не обязательно подтверждение дисфункции и/или повреждения ПЖ для определения высокого риска * - при наличии шока или гипотонии не обязательно подтверждение дисфункции и/или повреждения ПЖ для определения высокого риска

23 Основные маркеры, используемые для стратификации риска Клинические маркеры Шок Гипотония * Маркеры дисфункции ПЖ Дилатация ПЖ, гипокинезия или признаки перегрузки давлением по данным ЭхоКГ Дилатация ПЖ, гипокинезия или признаки перегрузки давлением по данным ЭхоКГ Дилатация ПЖ по данным спиральной компьютерной томографии Дилатация ПЖ по данным спиральной компьютерной томографии Повышение концентрации МНУП или N-МНУП Повышение концентрации МНУП или N-МНУП Повышение давления в правом сердце по данным катетеризации ПЖ Повышение давления в правом сердце по данным катетеризации ПЖ Маркеры повреждения миокарда Повышенный уровень тропонинов Т или I в крови ** * - АДсист меньше 90 мм рт ст или снижение на 40 и более мм рт ст в течение более 15 мин, если причина не впервые развившаяся аритмия, гиповолемия или сепсис; ** - новый маркер - сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты. N- концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида (МНУП)

24 Клинические проявления ТЭЛА Включают симптомы : Включают симптомы : Лёгочной гипертензии Лёгочной гипертензии Острого лёгочного сердца Острого лёгочного сердца Инфаркта лёгкого… Инфаркта лёгкого… однако, у 20% б-х с ЭЛА нормальное рО 2 и D(A-a)O 2 однако, у 20% б-х с ЭЛА нормальное рО 2 и D(A-a)O 2 - клинические признаки и симптомы, результаты стандартных лабораторных исследований не позволяют исключить или подтвердить наличие ЭЛА… но,… повышают индекс вероятности её развития. - клинические признаки и симптомы, результаты стандартных лабораторных исследований не позволяют исключить или подтвердить наличие ЭЛА… но,… повышают индекс вероятности её развития. Симптом Частота выявления, % Одышка (>20/мин) Боль в грудной клетке Тахикардия (>100/мин) Кашель20-25 Синкопальное состояние Цианоз11-13 Кровохарканье7-11

25 Вероятность наличия ЭЛА - Канадское правило Wells ПоказательБаллы Предрасполагающие факторы ТГВ или ЭЛА в анамнезе + 1,5 Недавно перенесенное хир. вмешательство или обездвиженность + 1,5 Рак+ 1 Симптомы Кровохарканье+ 1

26 …продолжение Клинические проявления ЧСС > 100 уд. в мин + 1,5 Клинические проявления ТГВ + 3 Клин. заключение – др. диагноз менее вероятен, чем ЭЛА + 3 Клиническая вероятность (3 уровня) Суммарная оценка Низкая Промежуточная 2 -6 Высокая 7 и более Клиническая вероятность (2 уровня) ЭЛА маловероятна 0 – 4 ЭЛА вероятна более 4 Используют и почти идентичную пересмотренную Женевскую шкалу

27 Диагностика «Подтверждённая ЭЛА» - клиническая ситуация, когда вероятность ЭЛА достаточно высока для того, чтобы считать показанным специфическое лечение «Подтверждённая ЭЛА» - клиническая ситуация, когда вероятность ЭЛА достаточно высока для того, чтобы считать показанным специфическое лечение «Исключённая ЭЛА» - ситуация, когда вероятность настолько низкая, что может быть основанием для отказа от специфического лечения «Исключённая ЭЛА» - ситуация, когда вероятность настолько низкая, что может быть основанием для отказа от специфического лечения Однако, это не означает абсолютную определённость наличия или отсутствия эмболов Однако, это не означает абсолютную определённость наличия или отсутствия эмболов

28 Диагностика ТЭЛА Д-димер (ELISA) – продукт разрушения фибрина с поперечными связями. Концентрация повышается при быстром формировании тромба – одновременная активация свёртывания и фибринолиза. Прогностическая ценность положи- тельного результата низка (фибрин образуется при многих заболеваниях) Прогностическая ценность отрицательного результата высока (N уровень – наличие ЭЛА маловероятно)

29 Диагностика ТЭЛА ЭКГ ЭКГ – признак S1Q3T3, смещение ST и (-)Т в V1-3, блокада правой ножки п. Гиса, смещение переходной зоны влево – эл. оси – вправо Рентгенография Рентгенография органов гр. клетки – симптом Вестермарка – локальное обеднение сосудистого русла, «горб» Хемптмана – клиновидный инфильтрат, дилатация полости ПЖ, расширение ЛА ЭхоКГ ЭхоКГ – дисфункция ПЖ, транспищеводная ЭхоКГ Компрессионноеультразвуковое Компрессионное ультразвуковое исследование вен – чувствительность более 90%, специфичность – 95%

30 Вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких отсутствия определённых результатов Сцинтиграфия - практическая значимость подвергается критике из-за громоздких критериев оценки и частого отсутствия определённых результатов, но до сих пор она остаётся одним из основных визуализирующих методов диагностики ТЭЛА

31 Компьютерная томография Спиральная компьютерная томография – один из основных неинвазивных методов диагностики ТЭЛА. Преимущества: Быстрота выполнения и прямая визуализация тромба на фоне контраста Быстрота выполнения и прямая визуализация тромба на фоне контраста Выявление патологии в паренхиме лёгких (исключение заболеваний, маскирующихся под ТЭЛА) Выявление патологии в паренхиме лёгких (исключение заболеваний, маскирующихся под ТЭЛА) Бóльшая определённость данных исследования Бóльшая определённость данных исследования Мультиспиральная КТ - чувствительность > 90% Мультиспиральная КТ - чувствительность > 90% Электронно-лучевая Т - субсегментарные ветви Электронно-лучевая Т - субсегментарные ветви

32 Ангиография лёгких «Золотой стандарт»- чувствительность и специфичность составляют – 98 и 95% «Золотой стандарт»- чувствительность и специфичность составляют – 98 и 95% Информативный, но инвазивный, и потому, резервный метод диагностики ТЭЛА Информативный, но инвазивный, и потому, резервный метод диагностики ТЭЛА

33 Предполагаемая ЭЛА с высоким риском неблагоприятного исхода (шок, гипотония) Алгоритм Имеется ли возможность немедленно выполнить КТ? * НЕТ ДА НЕТ ДА ЭхоКГ ЭхоКГ Перегрузка ПЖ Перегрузка ПЖ НЕТ ДА Появилась возможность КТ КТ НЕТ ДА Появилась возможность КТ КТ и состояние стабилизировалось и состояние стабилизировалось Нет возможности Нет возможности применить др. тесты** Положительный Отрицательный применить др. тесты** Положительный Отрицательный или состояние нестабильно или состояние нестабильно Поиск др. причин Показано специфическое Поиск др. причин Поиск др. причин Показано специфическое Поиск др. причин Тромболитическая лечение ЭЛА Тромболитическая Тромболитическая лечение ЭЛА Тромболитическая терапия/эмболэктомия Учитывать возможность терапия/эмболэктомия не показаны тромболизиса или эмболэктомии не показаны не показаны тромболизиса или эмболэктомии не показаны * - учитывается возможность отсроченного выполнения ** - чреспищеводная ЭхоКГ – помогает выявить тромбы в ЛА; компрессионное УИ вен

34 Предполагаемая ЭЛА у больных с риском развития неблагоприятных исходов не соответствующем высокому Алгоритм Оценка клинической вероятности ЭЛА Применение прогностических правил Низкая/промежуточная вероятность ЭЛА Высокая клиническая вероятность ЭЛА Низкая/промежуточная вероятность ЭЛА Высокая клиническая вероятность ЭЛА или «маловероятная ЭЛА» или «вероятная ЭЛА» или «маловероятная ЭЛА» или «вероятная ЭЛА» Д-димер Мультиспиральная КТ Д-димер Мультиспиральная КТ Отрицательный Положительный ЭЛА отсутствует **' Имеется ЭЛА ** Отрицательный Положительный ЭЛА отсутствует **' Имеется ЭЛА ** Лечение Мультиспиральная КТ Лечение Применение не применяется * не применяется * терапии * Лечение Мультиспиральная КТ Лечение Применение не применяется * не применяется * терапии * ЭЛА отсутствует *** Имеется ЭЛА ** ЭЛА отсутствует *** Имеется ЭЛА ** Лечение не применяется * Применение терапии * Лечение не применяется * Применение терапии * * - применение антикоагулянтов ** - результаты КТ подтверждают ЭЛА, если наиболее проксимально расположенный тромб выявляют хотя бы на уровне сегментарной артерии *** - при (-) результатах КТ, для безопасности необходимы (-) рез-ты УЗИ вен н/конечностей ' – при (-) результатах КТ – дополнительное обследование, прежде чем отказаться от лечения

35 Поддержка кровообращения и дыхания Инфузия 500мл плазмозаменителя со скоростью 20мл/мин у больных с нормальным АД Норадреналин 2-30мкг/мин – массивная ЭЛА с АДсист 70мм рт ст Норадреналин 2-30мкг/мин – массивная ЭЛА с АДсист 70мм рт ст Добутамин – 5-20мкг/кг/мин; Допамин мкг/кг/мин – при СВ и умеренной гипотонии Добутамин – 5-20мкг/кг/мин; Допамин мкг/кг/мин – при СВ и умеренной гипотонии Ингаляция оксида азота, применение левосимендана, антагонистов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, чрескожная баллонная контрпульсация в ЛА Ингаляция оксида азота, применение левосимендана, антагонистов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, чрескожная баллонная контрпульсация в ЛА ИВЛ – 6 мл/кг, Рплато 30 см водн ст ИВЛ – 6 мл/кг, Рплато 30 см водн ст

36 Одобренные режимы тромболитической терапии Препарат Режим применения Стрептокиназа В насыщающей дозе МЕ в течение 30 мин, затем МЕ в течение ч Ускоренный режим: МЕ в течение 2 ч Урокиназа В насыщающей дозе 4400 МЕ/кг в течение 10 мин, затем 4400 МЕ/кг в течение ч Ускоренный режим: МЕ в течение 2 ч ртАП 100 мг/кг в течение 2 ч или 0,6 мг/кг в течение 15 мин (максимальная доза 50 мг) ртАП – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена

37 Абсолютные противопоказания к ТЛТ Геморрагический инсульт или инсульт неуточнённого типа, перенесенный в любое время Геморрагический инсульт или инсульт неуточнённого типа, перенесенный в любое время Ишемический инсульт, перенесенный в течение предшествующих 6 мес Ишемический инсульт, перенесенный в течение предшествующих 6 мес Заболевания ЦНС или онкологические заболевания Заболевания ЦНС или онкологические заболевания Недавно перенесенная тяжёлая травма/хирургическая операция большого объёма/травма головы ( в течение предшествующих 3 недель) Недавно перенесенная тяжёлая травма/хирургическая операция большого объёма/травма головы ( в течение предшествующих 3 недель) Желудочно-кишечное кровотечение в течение предшествующего месяца Желудочно-кишечное кровотечение в течение предшествующего месяца Данные об имеющемся кровотечении Данные об имеющемся кровотечении

38 Относительные противопоказания к ТЛТ Преходящее нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 мес Преходящее нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 мес Приём антикоагулянтов Приём антикоагулянтов Беременность или 1-я неделя послеродового периода Беременность или 1-я неделя послеродового периода Невозможность сдавления места пункции вены Невозможность сдавления места пункции вены Травма, полученная в ходе реанимационных мероприятий Травма, полученная в ходе реанимационных мероприятий Устойчивая к лечению АГ (САД > 180мм рт ст) Устойчивая к лечению АГ (САД > 180мм рт ст) Тяжёлые заболевания печени Тяжёлые заболевания печени Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит Язва желудка в стадии обострения Язва желудка в стадии обострения

39 Гепаринотерапия, подбор дозы НФГ АЧТВ Изменение дозы Менее 35 с (в 1,2 менее времени контроля) 80 Ед/кг болюсно; увеличение скорости введения на 4 ед/кг/ч с (1,2-1,5 времени контроля) 40 Ед/кг болюсно; увеличение скорости введения на 2 ед/кг/ч с (1,5-2,3 времени контроля) Без изменений с (2,3-3 времени контроля) Уменьшение скорости введения на 2 Ед/кг/ч Более 90 с (в 3,0 более времени контроля) Прекращение введения на 1 ч, затем уменьшение скорости введения на 3 Ед/кг/ч

40 Одобренные режимы п/к введения НМГ и фондапаринукса ПрепаратДозаИнтервал эноксапарин 1,0 мг/кг или 1,5 мг/кг Каждые 12 ч – 1 раз/сут тинзапарин 175 ед./кг 1 раз/сут фондапаринукс 5 мг (при массе тела < 50 кг) 7,5 мг (при массе тела кг) 10 мг (при массе тела 100 кг) 1 раз/сут

41 Противопоказания к гепаринотерапии Гемофилия и другие геморрагические диатезы ммеё развитие на гепарин в анамнезе Тромбоцитопения < мм3, её развитие на гепарин в анамнезе Острые язвы желудка и кишечника Острые язвы желудка и кишечника Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит Недавно перенесенная тяжёлая травма/хирургическая операция большого объёма/травма головы Недавно перенесенная тяжёлая травма/хирургическая операция большого объёма/травма головы Устойчивая к лечению АГ Устойчивая к лечению АГ Тяжёлые заболевания печени Тяжёлые заболевания печени Продолжающееся кровотечение Продолжающееся кровотечение Недавний геморрагический инсульт Недавний геморрагический инсульт

42 Лечение ТЭЛА Эмболэктомия из ЛА хирургическим методом Эмболэктомия из ЛА хирургическим методом Эмболэктомия или фрагментация тромба с помощью чрескожного вмешательства с использованием катетера Эмболэктомия или фрагментация тромба с помощью чрескожного вмешательства с использованием катетера Установка венозных фильтров, показания: Установка венозных фильтров, показания: Противопоказания к антикоагулянтной терапии или её осложнения у больных с доказанной ТЭЛА Противопоказания к антикоагулянтной терапии или её осложнения у больных с доказанной ТЭЛА Рецидив ТЭЛА при адекватной антикоагулянтной терапии Рецидив ТЭЛА при адекватной антикоагулянтной терапии Большие хирургические вмешательства с высоким риском постоперационной ЭЛА у больных с недавно диагностированными ТГВ или ТЭЛА Большие хирургические вмешательства с высоким риском постоперационной ЭЛА у больных с недавно диагностированными ТГВ или ТЭЛА Наличие тяжёлой лёгочной гипертензии или лёгочного сердца у больных с высоким риском ТЭЛА Наличие тяжёлой лёгочной гипертензии или лёгочного сердца у больных с высоким риском ТЭЛА Обширный или прогрессирующий тромбоз системы НПВ Обширный или прогрессирующий тромбоз проксимальных отделов системы НПВ

43 Удивительно, как, читая так мало, врач может практиковать, но не удивительно, как плохо он может это делать. У. Ослер

44 Рекомендуемая литература «Сердце: журнал для практикующих врачей» Том 8, 5 и 6, 2009 – «Сердце: журнал для практикующих врачей» Том 8, 5 и 6, 2009 – 350 зарубежных источников. 350 зарубежных источников. Этюды респираторной медицины / Этюды респираторной медицины / А.П. Зильбер. М.:МЕД – пресс-информ, – 792с. А.П. Зильбер. М.:МЕД – пресс-информ, – 792с. Трудный пациент Том 3, 4, 2005 – Трудный пациент Том 3, 4, 2005 – 32 зарубежных источника. 32 зарубежных источника.

45 Тромбо- эмболические осложнения Профилактика Спасибо за внимание! Результат