Двадцать лет антиретровирусной терапии: Полученные уроки и неудовлетворенные потребности Д-р Бенджамин Янг к.м.н. [Benjamin Young, MD PhD] Медицинский. - презентация

1 Двадцать лет антиретровирусной терапии: Полученные уроки и неудовлетворенные потребности Д-р Бенджамин Янг к.м.н. [Benjamin Young, MD PhD] Медицинский центр Rose Подразделение внутренней медицины Университет Колорадо в Денвере и Центр медицинских наук Денвер, Колорадо

2 Пневмоцистная пневмония – Лос-Анджелес В период с октября 1980 по май 1981 г. 5 молодых мужчин, все активные гомосексуалисты, лечились в трех различных госпиталях Лос-Анджелеса, Калифорния, по поводу подтвержденной биопсией пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Двое пациентов умерли. Все пять страдали выявленными ранее цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ) и кандидозом. Приводим выдержки из истории болезни. Пациент 1: В марте 1981 г. ранее здоровый мужчина 33 лет поступил в стационар по поводу обусловленной P. carinii пневмонии и кандидоза слизистых полости рта, развившихся на фоне 2 месяцев лихорадки, повышения печеночных ферментов, лейкопении и обнаружения ЦМВ в моче. Несмотря на лечение триметоприм-сульфаметаксазолом, …и ацикловиром, 3 мая больной умер. На вскрытии подтверждена пневмоцистная пневмония, но данных за неоплазию не обнаружено. Еженедельный отчет Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) о заболеваемости и смертности Пневмония, обусловленная Pneumocystis carinii, диагностированная у пяти ранее здоровых молодых мужчин в Лос-Анджелесе – 5 июня 1981 г.

3 Новости от 20/03/1987 Одобрение AZT ДЛЯ НЕМЕДЛЕННОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ СЛУЖБА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Пятница, 20 марта 1987 г. Джеймс Браун – (202) Д-р Роберт Е. Уиндом, помощник секретаря по вопросам охраны здоровья, объявил сегодня, что Администрация по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) одобрила препарат зидовудин, широко известный как азидотимидин, или AZT, для лечения пациентов с приобретенным синдромом иммунодефицита (СПИД) и комплексом СПИД- ассоциированных и СПИД-индикаторных заболеваний. Препарат поступит на фармацевтический рынок под названием ретровир. Ретровир – это первое одобренное лекарственное Средство для лечения СПИД. Из-за ограниченных поставок препарата вначале его распределение будет проводиться среди тех больных, кому он показан, включая пациентов со СПИД с лабораторным подтверждением тяжело подавленного иммунитета и пневмонией, обусловленной Pneumocystis carinii (РСР), в анамнезе. Сегодняшнее одобрение ознаменовало важный шаг вперед, но ни в коем случае не означает окончательную победу в нашей войне против СПИД, – сказал д-р Уиндом. – Ретровир – это средство для излечения СПИД, но он продемонстрировал способность улучшать краткосрочную выживаемость больных СПИД с недавно установленным диагнозом РСР и определенных группы пациентов со СПИД-ассоциированной патологией.

4 Обзор Эволюция антиретровирусной терапии Изменение характера эпидемии ВИЧ Новые антиретровирусные препараты Неудовлетворенные потребности

5 26 лет эпидемии ВИЧ/СПИД – одна из наиболее грозных проблем общественного здравоохранения и один из неоднозначных научных вопросов, с которым когда-либо приходилось сталкиваться человечеству ВИЧ/СПИД – одна из наиболее грозных проблем общественного здравоохранения и один из неоднозначных научных вопросов, с которым когда-либо приходилось сталкиваться человечеству Всего за два десятилетия были достигнуты замечательные успехи в борьбе со СПИД, но потери оказались ошеломляющими Всего за два десятилетия были достигнуты замечательные успехи в борьбе со СПИД, но потери оказались ошеломляющими 1985: –0 препаратов –Мало сведений о механизме действия ВИЧ –Невелика поддержка со стороны ВИЧ+ пациентов, нуждающихся в доступе к лечению –Зарегистрировано случае СПИД в США; – во всем мире 2007: –27 видов лечения; 4 класса лекарственных средств, 2 класса в ближайшем будущем –Крупные достижения в области знаний о жизненном цикле вируса –Сеть федеральных и местных программ –Более одного миллиона людей с ВИЧ в США; 38 миллионов в мире Примечание: американская статистика по ВИЧ/СПИД – по данным CDC; глобальная – по данным ВОЗ (1985), Объединенной программы ООН по борьбе со СПИД (UNAIDS) (2005)

6 Давайте вернемся назад в 1995 г.

7 Расчетный показатель заболеваемости оппортунистическими инфекциями при СПИД с поправкой на несвоевременную регистрацию* диагнозов поквартально – Соединенные Штаты, гг. *Расчеты не содержат поправки на неполную регистрацию диагностированных случаев СПИД Точки представляют ежеквартальную инцидентность, а линия - сглаженный показатель заболеваемости Годы Случаи (тысячи)

8 гг.: Впервые появилась надежда 1995 одобрен 1-й ингибитор протеаз (ИП) саквинавир 1995 одобрен 1-й ингибитор протеаз (ИП) саквинавир Первые доклады о том, как ритонавир продлевает жизнь Первые доклады о том, как ритонавир продлевает жизнь Встречены со скептицизмом на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI) Встречены со скептицизмом на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI) Одобрены RTV, IDV Одобрены RTV, IDV ННИОТ (невирапин) одобрен FDA ННИОТ (невирапин) одобрен FDA Снижается смертность Снижается смертность Высокоактивная антиретровирусная терапия Высокоактивная антиретровирусная терапия Изменила жизни ЛЖВС Изменила жизни ЛЖВС - Улучшается состояние здоровья - Многие возвращаются на работу

9 HOPS: Смертность и применение ВААРТ на протяжении времени Последние дополнения внесены во 2 квартале 2004 г. Смерти на 100 человек % пациентов на ВААРТ Кварталы

10 HOPS: Оппортунистические инфекции (пациенты с количеством CD4 < 100) ЦМВ ретинит Комплекс М. avium (МАС) РСР

11 СПИД в Колорадо: выживаемость по годам установления диагноза *CDPHE 2006 Процент живущих

12 Number of cases Расчетное количество случаев СПИД с перинатальным путем передачи по годам установления диагноза, гг. – Соединенные Штаты Количество случаев Годы установления диагноза Примечание: В данные внесены поправки на несвоевременную отчетность и расчетное пропорциональное перераспределение пациентов, вначале признанных лицами без определенных факторов риска.

13 Изначальные проблемы с ВААРТ Переносимость Высокая нагрузка количеством таблеток Диетические ограничения Приверженность Краткосрочная токсичность Нейропатия, панкреатит Отсроченная токсичность Липодистрофия Сердечно-сосудистая патология

14 Новые идеи гг. Новые стратегии появляются и исчезают Новые стратегии появляются и исчезают МегаВААРТ МегаВААРТ Гидроксимочевина/ddI Гидроксимочевина/ddI Интенсификация Интенсификация Новые лабораторные тесты привносят новое понимание, но и более сложные решения Новые лабораторные тесты привносят новое понимание, но и более сложные решения Вирусная нагрузка Вирусная нагрузка Тестирование резистентности Тестирование резистентности Новые исследовательские стратегии обнадеживают Новые исследовательские стратегии обнадеживают - Стойкая эффективность - Улучшенная переносимость - Удобство, упрощение

15 ДозировкаЕжедневная нагрузка ВопросыСхема 1998 ZDV/3TC/ эфавиренц 5 капсул, 2 р/д Эффекты с стороны ЖКТ, анемия, нейтропения Токсичность в отношении центральной нервной системы (ЦНС) Митохондриальная токсичность 1996 d4T/3TC/ индинавир 10 капсул, 3 р/д Диетические ограничения, частый прием жидкостей Плохая переносимость Краткосрочная и отсроченная токсичность капсулы, 2 р/д ZDV/3TC/EFV Эффекты с стороны ЖКТ, анемия, нейтропения Токсичность в отношении центральной нервной системы (ЦНС) Митохондриальная токсичность По направлению к более простым режимам назначения АРВТ

16 Дозировка Ежедневная нагрузка Вопросы капсула 1 р/д Минимальные побочные эффекты или их отсутствие, хорошее PK и отсутствие ограничений в питании без ухудшения эффективности капсулы, по 1 р/д Обычно хорошо переносится; эффекты со стороны ЖКТ, ЦНС (EFV) TDF/ [FTC or 3TC] / EFV капсулы, по 1 р/д Минимальные побочные эффекты или их отсутствие, хорошее PK и отсутствие ограничений в питании без ухудшения эффективности Схема FDC* НИОТ +EFV *Фиксированная комбинация доз TDF/FTC/EFV

17 Антиретровирусные препараты: 2007 г. Индивидуализированное лечение Факторы организма-хозяина Генетика (фармакогеномика) Отвращение из-за побочных эффектов Приверженность Факторы вируса Генетика (резистентность)

18 Антиретровирусные препараты: 2007 г. Метатезы лечения: 27 препаратов, 3 в режиме лечения 27 x 26 x 25= потенциальных комбинаций Как нам конструировать схемы назначения ВААРТ?

19 Антиретровирусные препараты: 2007 г. Подъем доказательной медицины Проспективные клинические исследования определенных схем Мнение экспертов Рекомендации по лечению DHHS (Департамента здравоохранения и социального обеспечения США) Международное академическое общество (IAS)-США ВОЗ

20 Рекомендации IAS-США 2006 г. Рекомендованные компоненты начальной антиретровирусной терапии* NRTIsNNRTIsPIs TDF/FTC EFVLPV/RTV ZDV/3TC (NVP)ATV/RTV ABC/3TC FPV/RTV SQV/RTV *Терапия должна состоять из 2 НИОТ + ННИОТ или ИП. Или 3TC. Или FTC. Hammer S, et al. JAMA. 2006;296: НИОТННИОТИП

21 Антиретровирусные препараты: 2007 г. Много метатез комбинаций лечения: IAS-США: 6 ННИОТ+12 ИП Назидательные рассказы… Исследования иногда ставят под сомнение общепринятую точку зрения: Ранние вирусологическая неудача TDF/3TC/NVP 1 р/д (исследование Daufin) 1 Повышенный риск липоатрофии ассоциирован с эфавиренцем (ACTG 5142) 2 1 Rey D et al., 14th CROI, 2007, 2 Haubrich R et al., 14th CROI, 2007

22 Тенденции в эпидемиологии ВИЧ Мысля глобальными категориями…

23 Регистрация случаев и смертей от СПИД Нарастающий итог по 2004 г. – Соединенные Штаты Смерти СлучаиКоличество% Взрослые и подростки Дети (

24 Расчетное количество смертей от СПИД среди взрослых и детей, 2005 Всего: 2,8 (2,4-3,3) миллиона

25 Глобальные расчеты показателей ВИЧ и СПИД в 2005 г. Дети (младше 15 лет) Дети, живущие с ВИЧ2,3 миллиона (1,7-3,5) Инцидентность ВИЧ ( ) Смерти от СПИД ( )

26 Глобальная пандемия 38 миллионов мертвы 38 миллионов мертвы К 2010 г. 75 миллионов инфицированы К 2010 г. 75 миллионов инфицированы К 2025 г. 83 миллиона мертвы, 89 миллионов инфицированы К 2025 г. 83 миллиона мертвы, 89 миллионов инфицированы Продолжительность жизни в 9 африканских странах уже

27 Расчетное количество взрослых и детей, впервые инфицированных ВИЧ в 2005 г. Всего: 4,1 (3,4-6,2) миллиона

28 Воздействие СПИД на продолжительность жизни в пяти африканских странах, до 2010 г. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (годы) Ботсвана Южная Африка Свазиленд Замбия Зимбабве

29 Расчетное количество взрослых и детей, живущих с ВИЧ в 2005 г. Всего: 38,6 (33,4-46,0) миллиона

30 ВИЧ/СПИД в России случаев в Санкт-Петербурге 800 на АРВТ ~350 ВИЧ+ беременностей/год случаев в Москве на АРВТ ~400 ВИЧ+ беременностей/год Высокая частота сочетанной инфекции ВИЧ/TБ Вопросы синдрома иммунной реконституции (IRIS), лекарственных взаимодействий

31 ВИЧ/СПИД в России случаев (148 миллионов населения) ~3 раза выше количества случаев в США Наиболее быстро растущая эпидемия в мире ~20-25% в год Употребление инъекционных наркотиков: гетеросексуальна случаев в Санкт-Петербурге 800 на АРВТ случаев в Москве на АРВТ

32 ВИЧ среди российских беспризорных и безнадзорных детей Мониторинг уличных детей в Санкт-Петербурге (в возрасте лет) 117/313 (34,9%) ВИЧ-инфицированы Подгруппы с серопревалентностью >60%: Круглые сироты Бездомные ЗППП в анамнезе Активное потребление инъекционных или ингаляционных наркотиков Совместное использование игл в настоящее время D Kissin, et.al., 14 th CROI 2007 #688

33 Вопросы нормативно-правового регулирования в США Изменяющиеся расовые и географические характеристики Несвоевременная диагностика Клинические исходы Неэффективные стратегии профилактики Многие ВИЧ+ не знают о своем статусе Роль рутинного тестирования на ВИЧ Не гарантирован доступ к получению помощи Листы ожидания Программы помощи при СПИД (ADAP) в 6 штатах Стоимость АРВТ – субъект расследования на региональном и федеральном уровне

34 Расчетное количество взрослых и подростков, живущих со СПИД, по регионам, гг. – Соединенные Штаты Год Количество человек (в тысячах) Юг Северо-восток Запад Средний Запад Примечание: внесена поправка на задержку отчетности Зависимые от США нации, американские владения

35 Расчетное количество взрослых и подростков, живущих со СПИД, по регионам, гг. – Соединенные Штаты Год Количество человек (в тысячах) Юг Северо-восток Запад Средний Запад Примечание: внесена поправка на задержку отчетности Зависимые от США нации, американские владения

36 Расчетное количество лиц, живущих со СПИД, по расе/этническому происхождению, гг. – Соединенные Штаты Количество человек (в тысячах) Год Черные (не испано-язычные) Белые (не испано-язычные) Испано-язычные Выходцы из Азии/островов Тихого океана Американские индейцы/аборигены Аляски Примечание: внесена поправка на задержку отчетности

37 Тенденции ВИЧ в Колорадо *CDPHE 2004 Показатели обремененности ВИЧ среди черных мужчин и женщин выше, чем среди белых и испано-язычных Показатель обремененности ВИЧ на населения жмжм БелыеЧерные Испано-язычные Раса

38 Несвоевременная диагностика ВИЧ/СПИД Многие недавно диагностированные ВИЧ+ лица быстро прогрессируют до СПИД Повышается риск осложнений Увеличивается стоимость лечения Повышается обремененность болезнью 41,7% ВИЧ+ в Колорадо перешли в стадию СПИД в течение 12 месяцев с момента установления диагноза* *CDPHE

39 Будущие тенденции в терапии ВИЧ?

40 Будущие тенденции в терапии ВИЧ Фармакогенетика Как генетический скрининг отразится на ведении ВИЧ-болезни? Факторы вируса Факторы организма-хозяина Новые классы лекарственных средств: Как новые препараты изменят комбинированную АРВ-терапию? Ингибиторы CCR5 Ингибиторы интегразы ВИЧ

41 Фармакогенетика и ВИЧ Факторы вируса Лекарственная резистентность Тропизм к ко-рецепторам Факторы организма-хозяина CCR5 32 и восприимчивость к инфекции HLA B*5701 и РГЧ 1 к абакавиру MDR1 и иммунологический ответ на ВААРТ Цитохром P450 и уровни препаратов в плазме UGT1A1*28 и гипербилирубинемия 1 Реакция гиперчувствительности

42 Вирусная генетика в лечении: тестирование резистентности Тестирование на устойчивость к препаратам от ВИЧ рекомендуется при ведении ВИЧ- инфицированных лиц 1 Тестирование на устойчивость к препаратам от ВИЧ рекомендуется при ведении ВИЧ- инфицированных лиц 1 Тестирование лекарственной резистентности ассоциировано с лучшей выживаемостью 2 Тестирование лекарственной резистентности ассоциировано с лучшей выживаемостью 2 1 DHHS Treatment Guidelines, октябрь 2006 г. 2 Palella et al., 14th CROI, 2007 Наивные к ВААРТ, исх. CD4, мультивариантный анализ факторов смертности (N = 257 факторов смертности (N = 257) исх. знач. возраст белая раса частное мед. страхование log исх.вирусной нагрузки log исх. вирусной нагрузки ПИН анализ чувствит. ВИЧ Риск смертности

43 / / / to 7/2005 Возможные симптомы, связанные с приемом АБС, количество пациентов (включая определенные реакции гиперчувствительности [РГЧ] на ABC) РГЧ на абакавир, количество пациентов # 2 пациента – результаты не рассматривались до начала терапии $ 1 пациент с информированным выбором/ неполный гаплотип Proportion of ABC-naïve patients discontinuing ABC within 6 weeks n=68n=131n=107n=60 # До генетического скринингаПосле генетического скрининга #$#$ *P

44 Фармакогеномика: пре-скрининг HLA и РГЧ на абакавир Связь между аллелью HLA B*5701 и риском реакции гиперчувствительности на абакавир Связь между аллелью HLA B*5701 и риском реакции гиперчувствительности на абакавир Когорта Западной Австралии 1 : Когорта Западной Австралии 1 : –Уменьшение количеств подозрений на РГЧ при приеме абакавира –Уменьшение случаев отмены лечения абакавиром от всех причин Когорта Парижа 2 : Когорта Парижа 2 : –131 последовательный B*5701-отрицательный пациент, начавший лечение ABC –Отсутствие случаев РГЧ –1 прекращение лечения 1 Rauch, et al., Clin Inf Disease Zucman, et al., JAIDS 2007

45 Неудовлетворенные потребности в современном антиретровирусном лечении 1. Bennett D, et al. CROI Abstract 372-M. 2. Bennett D, et al. CROI Abstract Richman D, et al. AIDS. 2004,18: Доступ к получению помощи –Стоимость –Распределение –Интеллектуальная собственность Лекарственная резистентность –Перенос лекарственной резистентности происходит у 5%-15% пациентов [1,2] –Резистентность ко многим классам у большой доли больных на интенсивном лечении – пациенты с опытом [3]

46 Неудовлетворенные потребности в современном антиретровирусном лечении Вопросы токсичности/переносимости при применении имеющихся классов препаратов –Сердечно-сосудистые: дислипидемия, инсулинорезистентность –Липодистрофия, липоатрофия –Прочие: костные, гематологические, почечные осложнения, осложнения со стороны ЦНС и репродуктивной системы Лекарственные взаимодействия –Рифампицин –Метадон

47 clinicaloptions.com/hiv Новейшие антиретровирусные препараты в процессе клинической разработки TNX-355 Ингибиторы CCR5 Ингибиторы CXCR4 Ингибиторы созревания Bevirimat Raltegravir Elvitegravir Ингибиторы входа Ингибиторы обратной транскриптазы Зрелый вирус PIs Ингибиторы интегразы

48 clinicaloptions.com/hiv MOTIVATE: Маравирок [Maraviroc] в лечении пациентов с вирусом R5, ранее получавших терапию Nelson M, et al. CROI Abstract 104aLB. Lalezari J, et al. CROI Abstract 104bLB. *OBR – оптимизированный фоновый режим Пациентам, получающим ИП (но не TPV) или DLV, назначалось 150 мг; всем остальным 300 мг. OBR: 3-6 АРВ-препаратов. Пациенты с R5 ВИЧ-1; 5000 копий/мл; стабильная АРВТ или отсутствие АРТ в течение 4 недель; резистентность к АРВ-препаратам и/или 1 АРВ-препарату из 3 классов или 2 ИП в течение 6 месяцев MOTIVATE 1 (N = 601) (Канада, США) MOTIVATE 2 (N = 475) (Европа, Австралия, США) Плацебо + OBR Maraviroc 150 мг или 300 мг* один р/день + OBR Maraviroc 150 мг или 300 мг* два р/день + OBR Рандомизация 2:2:1; Стратификация по применению ENF и ВН Планируемый промежуточный анализ: 24 неделя 48 неделя Рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое испытание, параллельные фазы IIb/III 44% не прошли скрининг с X4 или был выявлен двойной/микст вирус Основная конечная точка: среднее изменение вирусной нагрузки (ВН) на 24 неделе Исходные характеристики аналогичны всем вариантам лечения в 2 исследованиях

49 clinicaloptions.com/hiv Nelson M, et al. CROI Abstract 104aLB. Lalezari J, et al. CROI Abstract 104bLB. MOTIVATE 1 и 2: ВН < 400 копий/мл (ITT [intent-to-treat], метод статистической обработки данных, NC = F) 61,3% 55,5% 23,1% P < 0,0001* 60,4% 54,7% 31,4% P < 0,0001* Плацебо + OBR (n = 209)MVC 1 р/д + OBR (n = 414) MOTIVATE 1MOTIVATE 2 MVC 2 р/д + OBR (n = 426) *Значения P в сравн. с плацебо на 24 неделе. Patients (%) Время (недели) Время (недели) Patients (%)

50 clinicaloptions.com/hiv MOTIVATE 1 и 2: Неблагоприятные события и резистентность Nelson M, et al. CROI Abstract 104aLB. Lalezari J, et al. CROI Abstract 104bLB. Аналогичная инцидентность неблагоприятных событий в группе MVC (maraviroc) и группе плацебо –Аналогично низкая гепатотоксичность в группах maraviroc и плацебо –Лимфома диагностирована у 3 пациентов в группах MVC и у 2 пациентов в группе плацебо Резистентность –Мутации, отмеченные в петле V3, среди пациентов с вирусом R5, не ответивших на лечение в группах MVC –До сих пор не выявлено сигнатуры мутаций R5

51 clinicaloptions.com/hiv BENCHMRK-1 и -2: Ралтегравир [Raltegravir] (MK-0518) в терапии пациентов с опытом лечения в прошлом Cooper D, et al. CROI Abstract 105aLB. Steigbigel R, et al. CROI Abstract 105bLB. Raltegravir 400 мг два р/день + OBR* BENCHMRK-1 (n = 232) BENCHMRK-2 (n = 230) Плацебо + OBR* BENCHMRK-1 (n = 118) BENCHMRK-2 (n = 119) ВИЧ-инфицированные; резистентность к трем классам; ВН > 1000 копий/мл BENCHMRK-1 (N = 350) (Европа, Азия/Тихоокеанский регион, Перу) BENCHMRK-2 (N = 349) (Северная, Южная Америка) Ұ Неблагоприятные явления * Избранные антиретровирусные препараты в фазе исследования, разрешенные в OBR. Основные конечные точки: 16 неделя Планировавшаяся продолжительность: 48 недель Рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое испытание, параллельные фазы III исследования Основные конечные точки: ВН, кол-во CD4+ клеток и НЯ Ұ к 16 неделе

52 clinicaloptions.com/hiv BENCHMRK-1 и -2: ВН < 400 копий/мл (ITT, NC = F) Недели Пациенты с ВН < 400 копий/мл (%) P < 0,001 на 16 неделе Недели BENCHMRK-2 BENCHMRK-1 Raltegravir + OBRПлацебо + OBR 77% 41% 77% 43% n = n = Cooper D, et al. CROI Abstract 105aLB. Steigbigel R, et al. CROI Abstract 105bLB.

53 clinicaloptions.com/hiv Markowitz M, et al. IAC Abstract THLB0214. Raltegravir: Потентное действие ингибитора интегразы в лечении наивных пациентов Raltegravir 600 мг 2 р/д (BID) (n = 40)* Raltegravir 400 мг BID (n = 41)* Эфавиренц 600 мг 1 раз в день (n = 41) Пациенты, наивные относительно лечения, не получавшие ранее какой-либо антиретровирусной терапии в течение > 6 дней в сумме; ВН копий/мл; кол-во CD4+ лимф 100 клеток/мм 3 (N = 203)* Raltegravir 200 мг BID (n = 40)* Raltegravir 100 мг BID (n = 41)* *8 пациентов в каждой группе raltegravir, ранее леченые той же дозой raltegravir в виде монотерапии в течение 10 дней. 48 неделя Текущий анализ: 24 неделя Каждый в комбинации с TDF + 3TC

54 clinicaloptions.com/hiv Markowitz M, et al. IAC Abstract THLB0214. Raltegravir в сравн. с EFV: Терапия наивных пациентов ВН < 50 копий/мл на 24 неделе (NC = F) *P < 0,001 для raltegravir в каждой дозе в сравн. с EFV. Неделя RLG 100 мг39 RLG 200 мг40 RLG 400 мг41 RLG 600 мг40 EFV Patients With VL < 50 copies/mL (%) * * Пациенты с ВН < 50 копий/мл (%)

55 clinicaloptions.com/hiv Markowitz M, et al. IAC Abstract THLB0214. *Дополнительные НЯ обнаружены у 5% в группе EFV: ночные кошмары (11%), рвота (8%), недомогание (8%), утомляемость (5%), нарушения внимания (5%), летаргия (5%), тревога (5%). Raltegravir в сравн. с EFV: неблагоприятные события НЯ отмечены у 5% пациентов, % RLG (все дозы) (n = 160) EFV (n = 38) Тошнота11 13 Головная боль 9 24 Головокружение 8 26 Диарея711 Бессонница711 Патологические сны618 Метеоризм6--

56 clinicaloptions.com/hiv Teppler H, et al. ICAAC Abstract 256a. Raltegravir: липиды сыворотки на 24 неделе у наивных пациентов Группа леченияСреднее исх. ОХ 1, мг/дл (ммоль/л) Изменение от исх. на 24 нед., % (95% ДИ) Среднее исх. ТГ 2, мг/дл (ммоль/л) Изменение от исх. на 24 нед., % (95% ДИ) RLG 100 мг BID* (n = 39)168 (4,35)-7 (-14 до 0) 129 (1,46)+2 (-22 до 26) RLG 200 мг BID* (n = 34)161 (4,17)-2 (-11 до 8) 110 (1,24)-5 (-20 до 9) RLG 400 мг BID* (n = 40)168 (4,35)-7 (-15 до 2) 127 (1,44)-2 (-23 до 18) RLG 600 мг BID* (n = 35)162 (4,19)-4 (-12 до 5) 155 (1,75)-43 (-87 до 1) EFV 600 мг 1 р/д (n = 36)170 (4,40)+19 (8 до 30)128 (1,45)+47 (-1 до 96) *С основой из НИОТ в виде TDF + 3TC. Значимое различие в сравн. с EFV (P < 0,05). 1 ОХ – общий холестерин 2 ТГ - триглицериды

57 Неоднозначные ситуации все еще остаются

58 Будущее Кризис провайдеров Кризис провайдеров Потребность в вакцине Потребность в вакцине Новые пораженные контингенты Новые пораженные контингенты Подъем последователей отрицания Подъем последователей отрицания –Отрицание ВИЧ –Воздержание (только)/ движение против презервативов Проблема финансирования Проблема финансирования Эпидемия благодушия Эпидемия благодушия

59 Неудовлетворенные потребности в получении помощи при ВИЧ Профилактика Рост эпидемии ~10% в год (США) Многие ВИЧ+ лица не знают о своем статусе ОБУЧЕНИЕ Вопросы стигмы Воздержание Верность Более безопасные наркотики/обмен шприцев Более безопасный секс/раздача презервативов

60 Неудовлетворенные потребности в получении помощи при ВИЧ Диагностика Многие ВИЧ+ лица не знают о своем статусе В настоящее время CDC рекомендуют тестирование как часть рутинных профилактических медицинских осмотров Следует адресоваться вопросу стигмы и конфиденциальности Поздняя диагностика способствует: Повышению обремененности заболеванием Повышению стоимости лечения заболевания Повышению риска трансмиссии

61 Неудовлетворенные потребности в получении помощи при ВИЧ Лечение Доступ к лечению при ВИЧ спасает жизни Листы ожидания ADAP Выживаемость напрямую зависит от опыта медицинского работника ~9% ВИЧ+ не имеют доступа к ПМСП Что не дает ВИЧ+ обращаться за помощью? Отсутствие образования Страх стигмы Страх раскрытия диагноза Страх побочных эффектов

62 Неудовлетворенные потребности в получении помощи при ВИЧ Лечение Долгосрочная переносимость/токсичность Сердечно-сосудистая патология Беременность Гепатит Стоимость Лекарственные взаимодействия TБ Метадон

63 20 лет антиретровирусной терапии Антиретровирусная терапия революционизировала медицинскую помощь Более современные методы лечения предлагают хорошо переносимые варианты Фармакогенетика влияет на ведение больных Новые препараты продолжат изменять облик АРВТ Профилактика и доступ к получению помощи продолжают оставаться неоднозначными