Место научных исследований в решении программы модернизации фтизиатрической службы Краснов В.А. Директор Новосибирского НИИ туберкулеза Росмедтехнологий. - презентация

1 Место научных исследований в решении программы модернизации фтизиатрической службы Краснов В.А. Директор Новосибирского НИИ туберкулеза Росмедтехнологий Д.м.н., профессор Екатеринбург, апрель 2011

2 Главная цель модернизации Российского здравоохранения повышение доступности и качества медицинской помощи для широких масс населения (в том числе - уменьшение длительности ожидания получения пациентами медицинских услуг, сроков ожидания плановой госпитализации)

3 Плотность населения в РФ Средняя - 8,4 чел./км 2 (0,02 – 360) Территория ответственности ННИИТ за оказание специализированной орг-метод. помощи – 66% территории России; 19 % населения страны

4 Доступность оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Новосибирском НИИ туберкулёза В действующей системе мониторинга реализации государственного задания по оказанию специализированной медицинской помощи – очередь из 16-ти человек, по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи – очередь из 26-ти человек. Сроки ожидания за последний год увеличились от 3-х недель до 3-х месяцев

5 Несмотря на увеличение количества выполняемых операций в Новосибирском НИИ туберкулёза растёт потребность в их проведении. Причины: Эпидемическая ситуация в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах Отсутствие или недостаточный объём фтизиатрической хирургической помощи в некоторых из курируемых территорий СФО и ДФО

6 Проблемные области оказания противотуберкулезной помощи населению Недостаточная эффективность и результативность управления Проблемы выявления и диагностики Проблемы лечения Длительность сроков определения возбудителя в организме больного Высокий удельный вес больных с лекарственно устойчивыми формами МБТ Сложности прогнозирования и оценки течения туберкулезного процесса и эффективности лечения Отсутствие своевременной верификации лекарственной чувствительности МБТ Рост числа больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза Сочетанная патология (ТБ+ВИЧ и др.) Высокий процент побочных реакций на противотуберкулезные препараты

7 Основные проблемы в диагностике Длительность сроков определения возбудителя Отсутствие систем ранней иммунологической диагностики туберкулёза (Quanti FERON ) Отсутствие своевременной верификации лекарственной чувствительности МБТ

8 Отсрочка между первым обращением и диагностикой Плохое знание врачами общей лечебной сети симптомов туберкулеза Затрудненный доступ к диагностике: –Нехватка средств для флюорографических исследований –Несоблюдение правил сбора мокроты –Затрудненная доставка в централизованную лабораторную службу –Низкое качество бактериоскопических анализов в общей лечебной сети ОД 3 месяца

9 Идеальная модель диагностики СимптомыОбращениеДиагностикаЛечение < 1 мес. 7 дней3 дня В реальности - 3 месяца

10 Молекулярно-биологические исследования в диагностике туберкулеза: Детекция возбудителя и определение резистентности микобактерий к основным химиопрепаратам методом ПЦР Идентификация микобактерий на уровне вида и штамма Мониторинг циркуляции разных генотипов МБТ на территориях Сибири и Дальнего Востока, внутри противотуберкулёзного стационара, в макроорганизме

11 ПЦР-Детекция : Сравнение методов выявления микобактерий туберкулеза по чувствительности и длительности

12 VNTR типирование PCR1 Локус A PCR2 Локус B PCR3 Локус C ABC Электрофорез A1 0 0 A2 1 0 A3 0 0 A4 0 1 A5 0 0 B1 0 0 B2 0 1 B3 0 0 B4 1 0 B5 0 0 C1 0 0 C2 0 1 C3 0 0 C4 1 0 Генотипирование

13 Дендрограмма VNTR-типирования 26 изолятов Mycobacterium tuberculosis 17 профилей Генотипирование Близкородственные штаммы

14 Фаг D29 связался с рецептором МБТ Фаг D29 проник в МБТ Рифампицин стрептомицин Амплификация фага – наличие резистентности Лизис МБТ и выход фага Отсутствие амплификации фага - отсутствие резистентности Чувствительный штамм Устойчивые штаммы

15 Оказывают ли противотуберкулёзные препараты разрушающее действие на микробные биопленки ? 99% бактерий существуют в природных экосистемах в виде не свободно плавающих клеток, а специфически организованных, прикрепленных к субстрату биопленок Сами бактерии составляют 5-35% массы биопленки, остальная часть – межклеточный матрикс, который связывает клетки, органические и неорганические субстраты повышает адгезию бактерий к эпителию снижает эффективность антибактериальной терапии Резистентность микроорганизма в составе биопленки может возрастать в раз!

16 Основные проблемы лечения Рост числа больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза, что связано с поздним выявлением больных; Высокий удельный вес больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью возбудителя (по данным терапевтических отделений ННИИТ достигает 60 % от всех бактериовыделителей, МЛУ – 42 %); Частое сочетание туберкулеза и гепатита (по данным ННИИТ – от 32 до 48% пациентов фтизиатрических стационаров Новосибирска имеют диагностические маркеры HBV- и HCV- инфекции); Высокий процент побочных реакций на противотуберкулезные препараты (36,7 % пациентов терапевтических отделений ННИИТ в 2010 году имели неустранимые побочные реакции).

17 Бактерицидная терапия туберкулеза Предложен и используется алгоритм комплексной химиотерапии больных туберкулезом легких, отличающийся от «стандартных» тем, что для различных категорий больных определены конкретные варианты бактерицидной внутривенной интермиттирующей химиотерапии с широким использованием методов краткосрочного коллапсотерапевтического воздействия

18 Принцип эффективности бактерицидной терапии

19 Частота вторичной лекарственной устойчивости при различных режимах терапии (внутривенном интермиттирующем и ежедневном традиционном) В процессе химиотерапии бактериовыделение прекратилось в/в интермиттирующей ежедневной традиционной у 94,7% пациентов и 89,5% в среднем через 3,2±0,4 и 2,7±0,5 месяцев (р=0,17, u-критерий Манна-Уитни). В процессе химиотерапии в/в интермиттирующей ежедневной традиционной ВЛУ - у 13,2%, - у 10,5% больных из них МЛУ – у 1 из них МЛУ – у 3 (ОШ=1,54; ДИ95% 1,34 – 1,75). Средний срок появления ВЛУ в группах составил 3±0,3 и 2±0 месяца (р=0,03, u-критерий Манна-Уитни).

20 Липосомы в стадии формирования Сформированные липосомы

21 Ядро Лизосома Фагосома Макрофаг МБТ АГ RFP в липосомах Свободный RFP Внутриклеточный маршрут поступления свободного и липосомального рифампицина (RFP) в лизосомальный и фагосомальный компартменты инфицированного макрофага

22 Ректальное применение новой лекарственной формы противотуберкулёзных препаратов (ПТП) повышает эффективность лечения: сокращает сроки купирования симптомов интоксикации в 1,8 раза, прекращения бактериовыделения в 1,5 раза. Полости распада закрываются у большего числа больных (на 13 %). Побочные реакции на ПТП не наблюдали.

23 Хирургические методы лечения туберкулеза Хирургическое лечение туберкулеза легких, включающее резекционные, коллапсохирургические, органосохраняющие и малоинвазивные (эндоскопические) методы

24 Количество проведенных операций во фтизиохирургических стационарах - При туберкулезе хирургическая активность составляет 45% (из числа больных, выписанных из хирургических отделений) - На 1 фтизиохирургическую койку приходится менее 2х операций в год

25 Хирургия туберкулеза легких Хирургия туберкулеза легких Число оперированных больных в РФ

26 Показатели эффективности лечения впервые выявленных больных Показатели годы высокой хирургической активности годы низкой хирургической активности Прекращение бацилловыделения 90%73% Закрытие полостей распада 83%63% Доля хирургических методов в эффективности лечения 22%12%

27 Хирургическое лечение фиброзно- кавернозного туберкулеза легких Недостаточное количество операций по поводу фиброзно- кавернозного туберкулеза Основной источник распространения лекарственно- устойчивых микобактерий туберкулеза. В 2009 году прооперировано больных от с хроническим туберкулёзом лёгких (5 %) Резекция легких или пневмонэктомия возможна у % Цыбикова Э.Б., Отс О.Н., 2010 Необходимость применения всего арсенала фтизиохирургических пособий

28 Вторую группу из 133 человек составили больные распространенным фиброзно- кавернозным туберкулезом легких, которым остеопластическая торакопластика была выполнена без клапанной бронхоблокации. Проведено одноцентровое открытое контролируемое рандомизированное исследование эффективности применения остеопластической торакопластики в сочетании с клапанной бронхоблокацией у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Первую, основную группу из 158 пациентов составили больные, которым после операции в комплексном лечении применяли лечебную гиповентиляцию коллабированных сегментов легких с помощью специально разработанного профессором Левиным А.В и соавторами оригинального эндобронхиального клапана.

29 Всем больным основной группы в среднем через 20,7 дней после операции применяли лечебную гиповентиляцию пораженных сегментов легких с помощью клапанной бронхоблокации. Длительность окклюзии эндобронхиальным клапаном составила 258 дней.

30 Эндоскопическая картина клапанной бронхоблокации

31 Клиническое наблюдение

32

33

34

35

36

37

38

39 Эффективность лечения больных обследуемых групп (%)

40

41

42 Внедрение лазерных технологий также способствовало повышению качества диагностики и лечения

43 Эффективность лазеротерапии у больных нефротуберкулезом Основная группа Контрольная группа

44 Особенности течения туберкулёза с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами Сочетание туберкулёза легких и хронических гепатитов В и С характеризуется: преимущественно слабовыраженными симптомами туберкулёзной интоксикации; малосимптомным течением гепатитов с повышенными уровнями АЛТ, АСТ и ГГТП; снижением вероятности раннего (до 3 месяцев) прекращения бактериовыделения в 2 раза снижением в 2,3 раза вероятности благоприятной рентгенологической картины при выписке из стационара

45 Выявлены преимущества внутривенного интермиттирующего режима лечения у пациентов с сопутствующими гепатитами в сравнении с ежедневным таблетированным: a) чаще наблюдали закрытие полостей распада, b)подавления монооксигеназной системы печени не было, реже развивались токсические осложнения (ОШ=4,3; ДИ 95% 1,8-10,5), c)частота вторичной лекарственной устойчивости не возрастала, а в случаях её развития это происходило в более поздние сроки.

46 Тактика ведения больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими вирусными гепатитами ТБ+ ХГ Противо- туберкулёзная терапия Внутривенное капельное введение изониазида и рифампицина, Внутримышечное стрептомицина, Внутрь – этамбутол или пиразинамид 2-3 раза в неделю Ингаляцион- ная терапия с изониазидом, стрепомицином 2-3 раза в неделю длительно Электрофорез с изониазидом курсами Терапия интерфероном-α Ректальное капельное Введение реаферона 2 раза в неделю

47 ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ Туберкулез легких, осложненный БОС, характеризуется более выраженной симптоматикой, большей частотой образования полостей распада, бактериовыделения, осложнений. Чаще (в 3,4 раза) наблюдается волнообразное течение, дольше (на 1,5-2 мес) продолжается бактериовыделение, чем у больных без сопутствующей обструкции бронхов

48 Диагностическая программа по выявлению БОС у больных туберкулезом легких

49 Программа терапии

50 Основные проблемы в управлении противотуберкулезной деятельностью Управление не соответствует требованиям современной ситуации Неэффективное взаимодействие фтизиатров с врачами смежных специальностей и специалистами государственного управления

51 ИНФОРМАЦИЯ КАДРЫВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФИНАНСЫ КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ

52 Уровни курации Головные противотуберкулезные учреждения субъектов федерации Региональные НИИ фтизиопульмонологии (туберкулеза) Головной институт фтизиопульмонологии Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 1 уровень курации 2 уровень курации 3 уровень курации

53

54 Управление противотуберкулезной деятельностью в Сибирском федеральном округе Курируемые территории Минздрав России Региональная микробиологическая референс-лаборатория Информационно- аналитический центр Новосибирский НИИ туберкулеза Учебно-методический центр Координационный совет Ядро Системы борьбы с туберкулезом в СФО