Возможности введения в России альтернативного лечения наркологических больных (ст.ст. 82.1. УК РФ и 178.1. УИК РФ) А.Л. Игонин Руководитель Отдела судебно- - презентация

1 Возможности введения в России альтернативного лечения наркологических больных (ст.ст УК РФ и УИК РФ) А.Л. Игонин Руководитель Отдела судебно- психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма, доктор медицинских наук, профессор Москва 2012 г.

2 Выдержки из ст УК РФ* Отсрочка отбывания наказания больным наркоманиями (альтернативное лечение) - Отсрочка отбывания наказания может быть применена к больным наркоманиями, совершившим преступление в сфере незаконного оборота наркотиков (ч.1 ст. 228, ч.1 ст.231 и ст.233). Данные статьи (части статей) предусматривают максимальное наказание 3 года лишения свободы. - Больной должен изъявить желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медико-социальную реабилитацию. - Суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения, но не более, чем на 5 лет. - После прохождения курса лечения, а также медико-социальной реабилитации и при наличии объективно подтвержденной ремиссии длительностью не менее 2 лет, суд освобождает больного от отбывания наказания или оставшейся части наказания. * Закон был принят г.

3 Органы дознания и предварительного cледствия, суд Установление сос- тава преступления соответствующего ч.1 ст. 228, ч.1 ст. 231 и ст. 233 УК РФ Судебно-психиатричес- кая экспертиза Вынесение на основа- нии обследования подэкспертного заклю- чения о наличии у него наркомании и необхо- димости его лечения Суд Вынесение обвини- тельного приговора (срок лишения сво- боды – до 3 лет) и определения об от- срочке наказания в соответствии со Ст УК РФ Наркологическая служба Проведение альтернатив- ного лечения и медико- социальной реабилита- ции осужденного Уголовно-исполнительная инспекция ФСИН Минюста РФ Контроль за проведением альтернативного лечения в соответствии со ст. ст УК РФ и УИК РФ

4 До недавнего времени экспертные комиссии наркологических диспансеров проводили некоторые виды судебно-наркологической экспертизы. В соответствии с письмом Минздрава РФ от г. 2510/ это были: 1) назначение обязательного лечения по ст.73 УК РФ и 2) ограничение дееспособности по ст.30 ГК РФ. Но в связи с изданием двух законодательных актов: 1) «О государственной экспертной деятельности» (от г. 73) и 2) «Об основах охраны здоровья граждан» (от г. 323) наркологические учреждения проводить судебную экспертизу не имеют права. Поэтому обязанности по осуществлению экспертной деятельности при назначении больным наркоманиями альтернативного лечения возложены на судебно-психиатрические комиссии психиатрических учреждений. Как известно, зависимость от ПАВ в соответствии с МКБ- 10 и другими классификациями является психическим заболеванием.

5 Выдержки из ст УИК РФ При уклонении от лечения, а также медико-социальной реабилитации по представлению уголовно-исполнительной инспекции суд отменяет отсрочку наказания и направляет больного в места лишения свободы в соответствии с приговором. Понятие «уклонение от лечения» предусматривает: при лечении в стационаре – самовольный уход из него; при лечении в стационаре – самовольный уход из него; при амбулаторном лечении – прекращение посещений лечащего врача; при амбулаторном лечении – прекращение посещений лечащего врача; независимо от формы лечения – двукратное невыполнение предписаний лечащего врача; независимо от формы лечения – двукратное невыполнение предписаний лечащего врача; систематическое употребление спиртных напитков или одурманивающих веществ; систематическое употребление спиртных напитков или одурманивающих веществ; несанкционированное исчезновение больного из поля зрения уголовно-исполнительной инспекции на срок 30 суток и более; продолжение употребления ПАВ, несмотря на проводимое лечение; занятие бродяжничеством или попрошайничеством.

6 Клинические и социальные характеристики А. Более лег- кий вариант Б. Более тяжелый вариант Стадия I, I-II, II II-III, III Прогредиентность Низкая и средняя Высокая Тяжесть абстинентных состояний Умеренно выраженные расстройства. Длительность – менее 10 дней Резко выраженные рас- стройства. Длительность – свыше 10 дней. Наличие постабстинентных состояний Проявления и последствия наркомании в периоды воздержания от ПАВ: 1. эпизоды обострения влечения к наркотикам 2. резидуальные психопатологические расстройства 3. морально-этическое снижение 4. соматические, неврологические и инфекционные заболевания, вызванные употреблением наркотиков 5. социальные последствия наркомании 6. вовлеченность в наркоманическую субкультуру Слабо и Слабо и умеренно умеренно выражены выражены Резко выражены Резко выражены

7 Ремиссии (периоды полного воздержания от ПАВ) в анамнезе Отсутствовали или были короткими (от нескольких дней до нескольких недель) Имели среднюю или большую продолжительность (от нескольких месяцев до нескольких лет) Критическое отношение заболеванию и своему состоянию в целом Умеренное снижение Резкое снижение Установка на воздержание от наркотиков. Принимается во внимание не просто обещание прекратить употребление наркотиков, а убежденность больного в этом, сопутствующие эмоциональные феномены, наличие позитивных социально значимых целей и другие косвенные признаки Отчетливая и стабильная Слабая и нестабильная Примечание. Принципиальные вопросы организации альтернативного лечения в наркологическом учреждении решает специальная врачебная комиссия. Больным наркоманиями категории «А» назначается стационарное лечение длительностью 2 месяца, категории «Б» - 4 месяца. В последующем пациенты категории «А» должны посещать диспансер 1 раз в 2 недели, категории «Б» - 1 раз в неделю.

8 Должности Нагрузки на работников при лечении больных наркоманиями в отделении для аль- в типовом отделении в отделении тернативного лечения для взрослых медико-социальной больных наркоманией больных реабилитации (проект) Приказ МЗ РФ 2006 г. 45 Приказ МЗ РФ 2006 г. 45 Врачи и мединский персонал Рекомендуется примерно одинаковая нагрузка Нагрузка значительно выше, чем в типовом выше, чем в типовом отделении отделении Медицинский психолог 1 должность на 10 коек 1 должность на 15 коек 1 должность на 10 коек Специалист по социальной работе 1 должность на 15 коек 1 должность на 35 коек 1 должность на 25 коек Социальный работник 1 должность на 15 коек 2 должности на 35 коек 1 должность на 25 коек Инструктор по лечебной физкуль- туре 1 должность на 20 коек - 1 должность на 25 коек Мастер производственного обучения 1 должность на 20 коек - 1 должность на 25 коек Работник службы охраны ФСИН РФ 1 круглосуточный пост - - (5,5 ст) на 15 коек

9 Задачи, стоящие перед наркологическим учреждением (отделением) реабилитационного типа. - Обеспечение изоляции больных от городской наркоманической - Обеспечение изоляции больных от городской наркоманической среды и соответствующей субкультуры. - Объединение усилий работников государственной - Объединение усилий работников государственной наркологической службы с общественными организациями (в особенности с группами самопомощи больных). - Организация на базе наркологического учреждения - Организация на базе наркологического учреждения психотерапевтического сообщества. - Создание ситуации, при которой больные за свои проступки - Создание ситуации, при которой больные за свои проступки отвечают не только перед врачами и администрацией учреждения, но и перед Советом больных. - Обеспечение максимально интенсивного взаимодействия между - Обеспечение максимально интенсивного взаимодействия между больными, позволяющего в том числе использовать опыт позитивно настроенных пациентов. - Создание возможностей для терапии занятостью, вовлечения - Создание возможностей для терапии занятостью, вовлечения больных в рекреационные, спортивные, обучающие и прочие мероприятия.

10 Комментарии к слайду 1 Введение в стране формы альтернативного лечения, заменяющего наказание при совершении наркологическими больными нетяжелых преступлений, успешно практикуется во многих странах (Евросоюз, США, Австралия, Бразилия, Китай и прочие). Данная система позволяет США, Австралия, Бразилия, Китай и прочие). Данная система позволяет вовлечь в терапевтическую программу и удерживать в ней пациентов, даже слабо мотивированных на отказ от употребления ПАВ. Подобная форма лечения может сопровождаться не столь строгой изоляцией больных и не столь жестким контролем за ними, как это практиковалось, например, в лечебно-трудовых профилакториях системы МВД, сущест- вовавших в России до начала 90-х годов. Недавно законодательные акты об альтернативном лечении больных наркоманиями были приня- ты и в нашей стране.

11 Комментарии к слайду 2 Как видно из текста слайда, закон об альтернативном лечении касается больных наркоманией, но не всех, а только тех из них, которые совершили нетяжелое преступление в сфере незаконного оборота наркотиков. На больных алкоголизмом этот закон не расп- ространяется. В то же время в большинстве стран мира альтерна- тивное лечение может быть назначено всем категориям наркологи- ческих больных, совершивших любые виды нетяжелых преступле- ний. Это могут быть имущественные правонарушения, хулиганство, нетяжелые преступления против личности, дорожно-транспортные происшествия и т.д. Единственным условием является обусловлен- ность совершенных деяний проявлениями зависимости от ПАВ. Как видно из текста слайда, третий и четвертый пункты противоречат друг другу. После двухлетней ремиссии больной освобождается от наказания, даже если оно предусматривало лишение свободы на срок 3 года. Но остается неясным, как можно продлить проведение альтернативного лечения на срок до 5 лет, если при любом рецидиве заболевания пациент автоматически лишается права на дальнейшее прохождение альтернативного лечения и направляется в пенитенци- арное учреждение.

12 Комментарии к слайду 3-а На слайде представлена схема мероприятий по исполнению законода- тельства об альтернативном лечении, проводимых разными государственны- ми структурами. Органы дознания и следствия устанавливают состав преступления в сфере незаконного оборота наркотиков. Указанные статьи и части статей обозначают нетяжелые преступления такого рода. В период проведения следствия предполагаемые больные наркоманией обычно находятся под стражей (в следственном изоляторе), но могут оставаться и на свободе, если была избрана более мягкая мера пресечения). Указанные выше законодательные акты о нетяжелых преступлениях в сфере незаконного оборота наркотиков предусматривают в качестве наказания не только лишение свободы, но и штраф, исправительные и обязательные работы, а также ограничение свободы. Но, по тексту ст УК РФ очевидно, что речь идет именно о лишении свободы. Перед рассмотрением дела в суде следствие направляет данное лицо на судебно-психиатрическую экспертизу (более подробно о ней будет сообщено позже). Если экспертиза установила, что подследственный страдает наркологическим заболеванием и нуждается в лечении, то суд при наличии необходимых доказательств выносит обвинительный приговор со сроком лишения свободы до 3 лет, а также определение об отсрочке наказания в связи с прохождением альтернативного лечения и медико-социальной реабилитации.

13 Комментарии к слайду 3-б Контроль за проведением альтернативного лечения осуществляет уголов- но-исполнительная инспекция ФСИН Минюста РФ. Она обеспечивает поступле- ние больного в наркологическое учреждение и регулярную проверку с опреде- ленной периодичностью хода лечения. Они либо посещают специализирован- ный стационар, в котором находятся эти пациенты, либо вызывают больных к себе, если они проходят этап амбулаторного лечения. При необходимости уголовно-исполнительная инспекция выносит пациенту предупреждение о дисциплинарных нарушениях и, если он не изменил в лучшую сторону свое поведение, направляет представление в суд об отмене альтернативного лечения и переводе пациента в пенитенциарные учреждения. Ст УК РФ содержит положение о том, что Минюст РФ, Минздрав РФ и Генеральная прокуратура РФ должны разработать нормативно-правовые акты по контролю за проведением альтернативного лечения. Эти документы утверж- даются Федеральным органом исполнительной власти. Но пока такие норма- тивно-правовые акты изданы не были. Поэтому о регламентации проведения альтернативного лечения и, в частности, о характере взаимодействия между уголовно-исполнительными инспекциями и наркологическими учреждениями говорить преждевременно. Во свяком случае, эти два типа государственных учреждений при проведении альтернативного лечения больных наркоманиями должны работать в тесном контакте.

14 Комментарий к слайду 4 Оба цитированных закона из медицинских видов экспертиз допускают осуществление только собственно судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы. Несмотря на очевидную нелепость этого положения, освидетельствование больных наркоманией в связи с назначением им альтернативного лечения наркологи проводить не могут. В соответствии с цитированными законами, лицо, включаемое в экспертную комиссию, должно не только иметь диплом и аттестат судебно-психиатрического эксперта, но и соответствующую должность в специализированном отделении психиатрической больницы. Тем не менее, наркологи при необходимости могут принимать участие в судебно-психиатрической экспертизе на постоянной и временной основе. В первом случае нарколог, имея дополнительно диплом и сертификат судебно-психиатрического эксперта должен быть оформлен на работу по совместительству в судебно- психиатрическое отделение психиатрической больницы. Во втором случае нарколог в разовом порядке, по разрешению органа, направившего подследственного на экспертизу, может принять участие в заседание судебно-психиатрической комиссии.

15 Комментарии к слайду 5-а Если больной наркоманией, проходящий альтернативное лечение, уклоняется от него, отсрочка отбывания наказания может быть отменена, и пациент в этом случае переводится в пенитенциарное учреждение. В ст УИК РФ приведен перечень дисциплинарных нарушений, свидетельствующих об уклонении от лечения. Они приведены на слайде. С нашей точки зрения указанный перечень слишком жесткий, заформализованный и неполный. Поэтому его трудно будет применять на практике. Это относится, например, к пункту «двукратное невыполнение предписаний лечащего врача». Как известно, в процессе длительного лечения преодолевать несогласие с чем-либо пациента приходится часто. Поскольку большинство пациентов, проходящих по ст , могут быть психопатизированными, к ним приходится применять известный принцип отечественных психиатров, который предполагает делать этим больным уступки в мелочах, но проявлять твердость в том случае, если речь идет о принципиальных вопросах.

16 Комментарий к слайду 5-б То же самое относится к пункту «продолжение употребления наркотиков и психотропных веществ» (имеется в виду в лечебных условиях). Это может быть случайный прием наркотика в целом дисциплинированного пациента, попавшего под влияние асоциальных соседей по палате. А в другом случае речь может идти о злостном нарушителе порядка в лечебном учреждении, организующем, например, пронос наркотиков в стационар. К больным двух указанных категорий подход должен быть дифференцированным. В перечне проступков пациентов речь идет об употреблении наркотиков, психотропных средств и алкоголя. Но существует множество ПАВ, которые не относятся ни к одной из перечисленных категорий, субстанций, но могут употребляться пациентами, проходящими альтернативную терапию. Об этих веществах, актуализирующих влечение к ПАВ, дестабилизирующих состояние больных и вызывающих множество различных неприятных последствий в готовящихся подзаконных нормативных актах следовало бы сказать особо.

17 Комментарий 5-в В части 6 ст УИК РФ говорится, что прерогатива внесения в суд представления об отмене отсрочки наказания и направления осужденного в пенитенциарное учреждение принадлежит уголовно- исполнительной инспекции. Но сведения об уклонении больного от лечения предоставляются, естественно, лечебным учреждением. И в этой же части статьи закона вскользь упоминается об объявлении перед этим пациенту предупреждения. Но об основаниях для вынесения предупреждения ничего не говорится. По-видимому, такими основаниями должны служить перечисленные выше признаки уклонения о лечения, но выраженные в умеренной, не злостной форме. Разрешение на вынесение больному предварительного предупреждения дает определенную возможность для маневра, позволяет применять более гибкую тактику воздействия на пациента. Хотя наркологическое учреждение само не направляет представление в суд, оно может высказать собственное суждение по поводу выбора той или иной меры. Вероятно, что в большинстве случаев уголовно- исполнительная инспекция согласится с мнением врачей.