Кожный зуд – психосоматическая проблема Частый феномен психического переживания Частый феномен психического переживания Компонент тревожного приступа (нередко. - презентация

1 Кожный зуд – психосоматическая проблема Частый феномен психического переживания Частый феномен психического переживания Компонент тревожного приступа (нередко с нарастанием нарушения микроциркуляции: от крапивницы до отёка Квинке) Компонент тревожного приступа (нередко с нарастанием нарушения микроциркуляции: от крапивницы до отёка Квинке) Самостоятельный психопатологический симптом Самостоятельный психопатологический симптом Малодоступный для фармакотерапии при хронических кожных заболеваниях Малодоступный для фармакотерапии при хронических кожных заболеваниях Классические психотропные средства (антидепрессанты и антипсихотики) – «родом» из противогистаминных средств Классические психотропные средства (антидепрессанты и антипсихотики) – «родом» из противогистаминных средств

2 Кожа и мозг развиваются из эмбриональной эктодермы Общая функциональная роль поддержания коммуникации и баланса между «внешним» и «внутренним» Некоторые аспекты объединяющие этиологически и функционально кожу и психику

3 Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P: Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: An issue to be recognized. Brit J Dermatol 2000;143:983–991. Клинически значимые психо - эмоциональные расстройства диагностированы у каждого третьего пациента, обратившегося за помощью к врачу дерматологу

4 Gieler U, Niemeier V, Kuper J, Brosig B, Schill WB: Psychosomatic dermatology in Germany – a survey of 69 dermatological clinics. Hautarzt 2001; 52:104–110. Отвечая на формальный опросник, врачи 69 дерматологических клиник Германии, сообщили, что, согласно их пониманию, у 23 % их пациентов имеет место психосоматическая природа дерматологического заболевания

5 Этиология экземы и нейродермитов не ясен. Этиология экземы и нейродермитов не ясен. Объединяет их хроническое воспаление, которое обнаруживается при гистологическом исследовании Объединяет их хроническое воспаление, которое обнаруживается при гистологическом исследовании Для этих заболеваний характерно значительное расширение кровеносных сосудов Для этих заболеваний характерно значительное расширение кровеносных сосудов Нейрогенный патогенез экземы считается наиболее вероятным Нейрогенный патогенез экземы считается наиболее вероятным

6 Патогенез экзематозного процесса связывают с иммунными сдвигами. Патогенез экзематозного процесса связывают с иммунными сдвигами. Часто выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), уменьшено число активных Т-лимфоцитов, имеется диспропорция хелпер-супрессорных популяций, увеличение числа В-лимфоцитов. Часто выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), уменьшено число активных Т-лимфоцитов, имеется диспропорция хелпер-супрессорных популяций, увеличение числа В-лимфоцитов. Нейродермиты и экземы часто обостряются после приёма в пищу аллергенных факторов – алкоголя, кофе, мёда, яиц, солёной рыбы и т.п. Нейродермиты и экземы часто обостряются после приёма в пищу аллергенных факторов – алкоголя, кофе, мёда, яиц, солёной рыбы и т.п. Иногда наблюдается чередование приступов диффузного нейродермита и бронхиальной астмы, составляющих как бы одно заболевание с проявлением в разных органах. Иногда наблюдается чередование приступов диффузного нейродермита и бронхиальной астмы, составляющих как бы одно заболевание с проявлением в разных органах. У некоторых больных обострение наступает в результате одного лишь запаха (или вида) аллергенных веществ (скипидара, запах цветов) У некоторых больных обострение наступает в результате одного лишь запаха (или вида) аллергенных веществ (скипидара, запах цветов) Традиционные представления

7 Экземы часто возникают на симметричной стороне, что указывает на функциональные изменения в сегментах вегетативной нервной системы. Экземы часто возникают на симметричной стороне, что указывает на функциональные изменения в сегментах вегетативной нервной системы. При экземах имеются и гистологические изменения в спинальных ганглиях. При экземах имеются и гистологические изменения в спинальных ганглиях. У больных экземой, имеются характерные изменения вегетативной реактивности, обусловленные возрастными морфологическими изменениями в вегетативной нервной системе. У больных экземой, имеются характерные изменения вегетативной реактивности, обусловленные возрастными морфологическими изменениями в вегетативной нервной системе.

8 Больные связывают начало заболевания с нервными стрессами. Больные связывают начало заболевания с нервными стрессами. Данные нейрофизиологических исследований показывают повышенную возбудимость подкорковых вегетативных центров у больных экземой и нейродермитами. Данные нейрофизиологических исследований показывают повышенную возбудимость подкорковых вегетативных центров у больных экземой и нейродермитами. Во всех стадиях распространённого нейродермита можно обнаружить нарушение нейродинамики в высших вегетативных центрах. Во всех стадиях распространённого нейродермита можно обнаружить нарушение нейродинамики в высших вегетативных центрах.

9 Убедительным доказательством участия нервной системы в инициации воспаления служит появление воспалительных стигматов (стигма - по-гречески "рана") у человека. Стигматы могут иметь вид кровавых ран на ладонях - как будто в них забивали гвозди, иногда такие же раны появляются на ступнях. Некоторые носители стигматов имеют раны на лбу, напоминающие уколы и царапины от тернового венца, другие - кровавые полосы на спине, следы бичевания. Несколько экспериментов, проведенных доктором Марко Марнелли (Италия) с носительницей стигматов Ло Бьянко, показали, что залеченные стигматы способны многократно появляться на ее руках вновь. Состояние транса, в который впадают стигматики, позволило выдвинуть предположение о том, что стигматы имеют психосоматическую природу. Многие носители стигматов обладают выраженными признаками истерии.

10 Экстремальный фактор гипоталамус стресс тимус костный мозг кожа надпочечники миграциядегрануляция ЖКТ, печень, очаг воспаления гипофиз Поврежденный орган повреждение Арташян О. С., 2006

11 Vergnolle N, British Journal of Pharmacology (2004) 141, 1264–1274 Протеазы, активируемые рецептором Peptidic selective agonists Antagonists PAR1 Thrombin, trypsin, cathepsin G, granzyme A, factor VIIa, factor Xa, gingipain, plasmin TFLLR ApfFRChaCitY RWJ-56110RWJ SCH-79797SCH FR BMS 'Merck isoxazole 1'Trans-cinnamoyl-(p-F- Phe)-(p-guanidino-Phe)- LRR PAR2 Trypsin, tryptase, factor Xa, factor VIIa, tissue factor, acrosin, trypsin IV, membrane-type serine protease 1, dust mite proteases SLIGRLTrans- cinnamoyl-LIGRLO 2-furoyl-LIGRLO PAR3 Thrombin, trypsin Vergnolle PAR4 Thrombin, trypsin, cathepsin G, factor VIIa, factor Xa, gingipain, trypsin IV GYPGKFGYPGFKG YPGQVAYPGKF Trans-cinnamoyl- YPGKF Palmitoyl- SGRRYGHALR

12 Andrew D, Craig AD: Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: A central neural pathway for itch. Nat Neurosci 2000;4: 72–77 Экспериментальное подтверждение дифференцированной специализации проводящих путей для интрацепции боли и зуда Kenichiro Tsujii et al Activation of Proteinase-Activated Receptors Induces Itch-Associated Response Through Histamine-Dependent and -Independent Pathways in Mice J Pharmacol Sci 108, 385 – 388 (2008)3

13 Ревю и метаналитическое исследование литературных источников 1966 – 2002, посвященных лечению Атопического Дерматита не даёт оснований считать использование противогистаминных средств (особенно селективных) средством выбора в лечении хронических Атопических Дерматитов и Экзем Sari M Herman, Ronald B Vender. Antihistamines in the treatment of dermatitis. Journal of cutaneous medicine and surgery Nov-Dec ;7(6):

14 Buske-Kirschbaum A, Geiben A, Hellhammer D: Psychobiological aspects of atopic dermatitis. Psychother Psychosom 2001;70:6–16. Chrousos GP: Stress, chronic inflammation and emotional and physical well-being: Concurrent effects and chronic sequelae. J Allergy Clin Immunol 2000;106(Suppl 5):S275–291. Представлены исчерпывающие свидетельства тесной связи между психическим стрессом, иммунологическими нарушениями и хроническим воспалением: стандартной моделью выбрана атопическая экзема и бронхиальная астма

15 Undem BJ, Kajekar R, Hunter DD, Myers AC: Neural integration and allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000;106:213–220. Экспериментальное подтверждение интимной вовлеченности нейрональных процессов в формирование иммунного статуса

16 Schmidt-Traub S, Bamler KJ: The psychoimmunological association of panic disorder and allergic reaction. Br J Clin Psychol 1997;36:51–62. Тревожное расстройство обнаруживает высокую частоту коморбидности с пациентами страдающими аллергической реакцией 1-го типа, значимо отличающуюся от соответствующих показателей в группе здорового контроля

17 Copyright ©2008 American Physiological Society Haas, H. L. et al. Physiol. Rev. 88: ; doi: /physrev Представленность гистаминергической регуляции в головном мозге

18 Cerebral Processing of Histamine-Induced Itch Using Short-Term Alternating Temperature Modulation – An fMRI Study Michael Valet, Florian Pfab, Till Sprenger, Andreas Wöller, Claus Zimmer, Heidrun Behrendt, Johannes Ring, Ulf Darsow and Thomas R Tölle

19 5. Представление о психосоматическом заболевании

20 Соматическое заболевание как следствие психического страдания: психосоматическое заболевание и соматоформные расстройства Психосоматическое заболевание – когда при медицинском обследовании выявляется морфологическое нарушение и/или несостоятельность в функции органа или системы (язвенная болезнь, диабет, астма, тиреотоксикоз, ИБС и т.д.), но при этом: Психосоматическое заболевание – когда при медицинском обследовании выявляется морфологическое нарушение и/или несостоятельность в функции органа или системы (язвенная болезнь, диабет, астма, тиреотоксикоз, ИБС и т.д.), но при этом: доказан и очевиден вклад в этиологию заболевания «психического фактора», коморбидные психические расстройства (депрессия, тревога) значимо влияют на течение и исход заболевания доказан и очевиден вклад в этиологию заболевания «психического фактора», коморбидные психические расстройства (депрессия, тревога) значимо влияют на течение и исход заболевания

21 6. Алимемазин - вегетостабилизатор

22 Тералиджен (алимемазин) Действует преимущественно как мягкое седативное и противотревожное средство, оказывает положительное действие при соматоформных симптомах, явлениях навязчивости и фобиях. Действует преимущественно как мягкое седативное и противотревожное средство, оказывает положительное действие при соматоформных симптомах, явлениях навязчивости и фобиях. Применяется главным образом при психосоматических проявлениях, развивающихся на почве сосудистых травматических, соматогенных, инфекционных нарушений функций ЦНС и при нейровегетативных расстройствах. Седативный эффект способствует нормализации сна у больных этой категории. Применяется главным образом при психосоматических проявлениях, развивающихся на почве сосудистых травматических, соматогенных, инфекционных нарушений функций ЦНС и при нейровегетативных расстройствах. Седативный эффект способствует нормализации сна у больных этой категории. В связи с противогистаминной активностью Тералиджен применяют также при аллергических заболеваниях, особенно дыхательных путей, и при кожном зуде. Успокаивает кашель и обладает противорвотной активностью. В связи с противогистаминной активностью Тералиджен применяют также при аллергических заболеваниях, особенно дыхательных путей, и при кожном зуде. Успокаивает кашель и обладает противорвотной активностью. В связи с относительно хорошей переносимостью находит применение в детской и геронтологической практике, а также в соматической медицине. В связи с относительно хорошей переносимостью находит применение в детской и геронтологической практике, а также в соматической медицине.

23 Алимемазин в терапии ночного зуда Двойное слепое, плацебо контролируемое исследование на группе пациентов с тяжёлой формой атопического дерматита с выраженным синдромом ночного зуда: Значительно улучшается качество сна и урежаются эпизоды пробуждения J A Savin, W D Paterson, K Adam, I Oswald. Effects of trimeprazine and trimipramine on nocturnal scratching in patients with atopic eczema. Archives of dermatology Mar;115(3): 313-5

24 Тералиджен – схема применения препарата Первый этап – адаптация к лекарству: Первый этап – адаптация к лекарству: Тералиджен обладает седативной гистаминовой («димедрольной») активностью, которая выражена у всех различно – в зависимости от индивидуальной чувствительности Тералиджен обладает седативной гистаминовой («димедрольной») активностью, которая выражена у всех различно – в зависимости от индивидуальной чувствительности Со временем к этому эффекту у большинства людей формируется адаптация. Со временем к этому эффекту у большинства людей формируется адаптация.

25 Тералиджен – схема применения (2) Принимая во внимание инициальную (первичную) седацию (сонливость) препарат начинают вводить в лекарственную схему с ночного приёма Принимая во внимание инициальную (первичную) седацию (сонливость) препарат начинают вводить в лекарственную схему с ночного приёма Деликатная схема подбора: Деликатная схема подбора: 2,5 мг (1/2 таблетки) на ночь 2,5 мг (1/2 таблетки) на ночь Если на следующее утро сохраняется чувство сонливости и лекарственной «несвежести» - повторять ту же дозу до отчёта пациента: «будто не принимал лекарства» Если на следующее утро сохраняется чувство сонливости и лекарственной «несвежести» - повторять ту же дозу до отчёта пациента: «будто не принимал лекарства» Когда пациент сообщает о том, что «не чувствует лекарства» делать следующий шаг титрации – увеличить ночной приём на 2,5 мг Когда пациент сообщает о том, что «не чувствует лекарства» делать следующий шаг титрации – увеличить ночной приём на 2,5 мг

26 Тералиджен – схема применения препарата Второй этап – достижение лечебного результата Цель терапевтического курса Тералиджена: Снизить уровень «общего внутреннего напряжения» Снизить уровень «общего внутреннего напряжения» Снизить чувствительность к обыденным житейским психотравмирующим ситуациям Снизить чувствительность к обыденным житейским психотравмирующим ситуациям Облегчить эпизоды подавленности, тревожного напряжения Облегчить эпизоды подавленности, тревожного напряжения Улучшить качество ночного сна Улучшить качество ночного сна Облегчить выраженность симптомов вегетативной дисфункции и общего телесного дискомфорта Облегчить выраженность симптомов вегетативной дисфункции и общего телесного дискомфорта

27 Тералиджен – схема применения препарата После завершения этапа адаптации к препарату, пациент входит в этап поиска оптимальной индивидуальной суточной дозировки После завершения этапа адаптации к препарату, пациент входит в этап поиска оптимальной индивидуальной суточной дозировки Формирование терапевтического эффекта к 4-6 неделе. Раньше нельзя оценить персональную эффективность лечения При хорошей переносимости повышать дозировку препарата от 15 мг (3 таблетки в день) по 5 мг (с ночного приёма) каждые 3 дня При выраженных расстройствах сна большая доза – на ночь

28 Терапевтический курс соматоформных расстройств При достижении значимого облегчения в состоянии больного, сохранять дозировку препарата неизменной в течении 6 месяцев При достижении значимого облегчения в состоянии больного, сохранять дозировку препарата неизменной в течении 6 месяцев При устойчивом клиническом состоянии в течении 6 месяцев можно снизить дозировку препарата вдвое При устойчивом клиническом состоянии в течении 6 месяцев можно снизить дозировку препарата вдвое Снижение препарата осуществляется деликатно, чтобы избежать реакции дезадаптации, по 5 мг в сутки – начиная с утреннего приёма Снижение препарата осуществляется деликатно, чтобы избежать реакции дезадаптации, по 5 мг в сутки – начиная с утреннего приёма