МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Обратимое состояние, угрожающее жизни Серьезная опасность для здоровья населения в ближайшем десятилетии. - презентация

1 МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Обратимое состояние, угрожающее жизни Серьезная опасность для здоровья населения в ближайшем десятилетии

2 Растущая угроза сердечно-сосудистых заболеваний В XXI веке сердечно-сосудистые заболевания будут являться основной причиной смертности среди населения во всем мире Рост сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен повышением распространенности факторов риска, таких как: Курение Ожирение Метаболический синдром Сахарный диабет 2 типа

3 Факторы сердечно-сосудистого риска: меняющийся «ландшафт» Ожирение Метаболический синдром Сахарный диабет 2 типа Курение Высокий уровень холестерина Высокое артериальное давление е е

4 Повышение калорийности пищевых продуктов Стандартные порции пищевых продуктов увеличились за последние 20 лет 20 лет назад 210 калорий 500 калорий 333 калории Сегодня 610 калорий 850 калорий 550 калорий Картофель фри спагетти гамбургер

5 Метаболический синдром - Определение Кластеризация множества метаболических факторов риска Атерогенная дислипидемия Артериальная гипертензия Гипергликемия Протромботическое состояние Провоспалительное состояние

6 Что такое метаболический синдром? Концепция существует уже более 80 лет (синдром Х) (смертельный квартет) (синдром инсулино- резистентности) ВОЗ 2001 Рабочая группа по диабету

7 Метаболический синдром: расширяющаяся концепция ВОЗ 1998 Рабочая группа по диабету

8 В 2002 году во всем мире более 1 млрд взрослых имели: - избыточную массу тела 1 - ИМТ>25 кг/м 2 Клиническое ожирение отмечалось более чем у 300 миллионов человек 2 - ИМТ>30 кг/м 2 1- World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health, Available at: Accessed November 11, International Obesity Task Force. Available at: Accessed November 13, Ожирение, сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром: три взаимосвязанные эпидемии Избыточная масса тела/Ожирение: глобальная эпидемия (пандемия) США Австралия Англия о.Маврикий Бразилия % лиц в популяции, имеющих ожирение (ИМТ>30 кг/м 2 )

9 The Economist, December 13-19, Самые свежие данные о распространенности избыточной массы тела и ожирения МУЖЧИНЫ Англия Испания Франция Мексика Россия Китай США Австралия Бразилия Италия Япония Избыточная масса телаОжирение

10 The Economist, December 13-19, Самые свежие данные о распространенности избыточной массы тела и ожирения ЖЕНЩИНЫ Англия Испания Франция Мексика Россия Китай США Австралия Бразилия Италия Япония Избыточная масса тела Ожирение

11 Глобальный прогноз эпидемии сахарного диабета: Комиссия по созданию Атласа диабета. Атлас диабета, 2-е издание, МДФ, Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF Северная Америка 23,0 млн 36,2 млн 57,0% 19,2 млн 39,4 млн 105% Восточное Средиземноморье и Средний Восток 48,4 млн 58,6 млн 21% Европа 43,0 млн 75,8 млн 79% Западная часть Тихого океана 39,3 млн 81,6 млн 108% Юго-восточная Азия 7,1 млн 15,0 млн 111% Африка 14,2 млн 26,2 млн 85% Центральная и Южная Америка ВЕСЬ МИР: 2003 = 194 млн 2025 = 333 млн 72%

12 Mokdad, et al. Diabetes Care. 2000;23(9): Mokdad, et al. JAMA. 2000;286(10): Ожирение и сахарный диабет 2 типа – взаимосвязанные эпидемии Пандемия избыточной массы тела, ожирения и сахарного диабета Избыточная масса тела, ИМТ 25 кг/м 2 Сахарный диабет

13 Метаболический синдром – метаболическая «бомба замедленного действия» Поскольку метаболический синдром сопровождается высоким риском развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, имеется насущная необходимость в стратегиях, направленных на обезвреживание этой метаболической «бомбы замедленного действия» Метаболи- ческий синдром?

14 Метаболический синдром Двойной механизм развития: двойные исходы Сердечно- сосудистые заболевания Сахарный диабет 2 типа ОЖИРЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ИНСУЛИНУ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

15 Резистентность к инсулину – мультисистемное расстройство Жировая ткань Повышение высвобождения неэстерифицированных жирных кислот (NEFAs) и адипокинов Мышечная ткань Снижение поступления/потребления глюкозы Печень Активация глюконеогенеза и высвобождения глюкозы из печени Эндотелий Эндотелиальная дисфункция

16 От абдоминального типа ожирения к резистентности к инсулину Избыток циркулирующих жирных кислот - основной фактор, вносящий вклад в развитие резистентности к инсулину Повышается высвобождение жирных кислот из подкожной жировой клетчатки в системную циркуляцию Ожирение по абдоминальному (брюшному) типу характеризуется повышенным поступлением в печень свободных жирных кислот, образованных в жировой ткани. В печени жирные кислоты оказывают прямое действие на: Синтез глюкозы Синтез липидов Секрецию протромботических белков

17 Снижение физической активности Избыточный прием пищи Генети- ческие факторы АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ адипонектин лептин ИЛ-6 ФНО- субстрат рецептора инсулина (IRS-1 и IRS-2) СЖК в крови различные цитокины Каким образом абдоминальный тип ожирения приводит к развитию резистентности к инсулину Воспаление

18 Kubota T, et al. Circulation 2003;107: Гены-кандидаты в патогенезе метаболического синдрома – субстрат рецептора инсулина (IRS) Дикий тип IRS-1 -/- IRS-2 -/- Утолщение интимы сосуда

19 Сопутствующие метаболические факторы развития резистентности к инсулину Атерогенная дислипидемия Повышение соотношения ТГ/Хс-ЛВП Высокое артериальное давление Гиперинсулинемия и дисгликемия Протромботическое и провоспалительное состояние Эндотелиальная дисфункция и микроальбуминурия Жировая дистрофия печени

20 Атерогенная дислипидемия Не-ЛВП холестерин = Общий холестерин - холестерин ЛВП Апо В-содержащие липопротеины Апо А1-содержащие липопротеины Холестерин ЛВП ТГ ЛОНП ремнанты Апо-СIII Малые плотные частицы ЛНП Не- ЛВП холестерин

21 ТГ ТГ апо B апо B ЛОНП ЛОНП ЛНП (БПЭХ) ТГЭХ Абдоми- нальные адипоциты, резистентные к инсулину Печень СЖК ЭХ ТГ ( ПЛ) ( ПЛ) малые, плотные ЛНП малые, плотные ЛНП ЛВП 2 ЛВП 2 ( ПЛ) Почки Apo A-1 ЛВП 3 Резистентность жировой ткани к инсулину и атерогенная дислипидемия (БПЭХ) ЛНП

22 Патогенетические факторы риска метаболического синдрома Избыточная масса тела/ожирение (особенно по абдоминальному/центральному типу) Резистентность к инсулину Дополнительные факторы риска: Низкая физическая активность Старший возраст Эндокринная дисфункция Генетические факторы

23 Признак (наличие любых 3 из 5 признаков достаточно для диагностики метаболического синдрома) Пороговые значения Увеличение окружности талии102 см у мужчин 88 см у женщин Повышенные уровни триглицеридов150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или проводится лечение в связи с гипертриглицеридемией Сниженные уровни холестерина ЛВП

24 Диагностика метаболического синдрома КРИТЕРИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДИАБЕТА (IDF), 2005 Ожирение центрального типа (определяется как окружность талии 94 см у мужчины европеоидной расы и 80 см у женщины европеоидной расы, для других этнических групп имеются специальные критерии). Плюс любые 2 из следующих 4 факторов: ТГ 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или специфическое лечение в связи с этим липидным нарушением ЛВП

25 Этническая группа/ страна Окружность талии (показатель ожирения по центральному типу) Европеоидная расаМужчины Женщины 94 см 80 см Южная АзияМужчины Женщины 90 см 80 см КитайМужчины Женщины 90 см 80 см ЯпонияМужчины Женщины 85 см 90 см Пороговые критерии окружности талии для этнических групп Диагностика метаболического синдрома КРИТЕРИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДИАБЕТА (IDF), 2005

26 Этническая группа/ страна Окружность талии (показатель ожирения по центральному типу) Коренные жители Центральной и Южной Америки Следует использовать рекомендации для популяций Южной Азии пока не будут получены более специфические данные Коренные народности Африки, живущие южнее Сахары Следует использовать рекомендации для европеоидных лиц пока не будут получены более специфические данные Популяции Восточного Средиземноморья и Среднего Востока (арабские страны) Следует использовать рекомендации для европеоидных лиц пока не будут получены более специфические данные Пороговые критерии окружности талии для этнических групп Диагностика метаболического синдрома КРИТЕРИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДИАБЕТА (IDF), 2005

27 Tan CE et al. Diabetes Care Распространенность ожирения по центральному типу в Сингапуре Женщины > 88 см (ATP III) >80 см (азиаты) Мужчины >102 см (ATP III) >90 см (азиаты) Китай Малайзия Индия МУЖЧИНЫЖЕНЩИНЫ Азиаты АТР III

28 С-реактивный белок и метаболический синдром Ridker et al. Circulation. 2003;107:391. Число компонентов метаболического синдрома Высокочувствительный C-реактивный белок, мг/л

29 Не-ЛВП холестерин и аполипопротеин В Апо-В Не-ЛВП холестерин ТГ в норме ТГ повышены ЛОНП холестерин ЛНП холестерин ЛОНП холестерин ЛНП холестерин

30 Дети европеоидной расы с нормальной массой тела от родителей, имеющих сахарный диабет 2 типа* Более высокие уровни неэстерифицированных жирных кислот (NEFA) Сниженная чувствительность тканей к инсулину Высокие уровни NEFA низкая чувствительность к инсулину Нарушение секреции инсулина Заключение: нарушение метаболизма NEFA является ключевым фактором в патогенезе сахарного диабета 2 типа *Perseghin et al. Diabetes 1997;46:

31 СостояниеNРиск95% ДИ Значение P Нет МС, диабета или ССЗ28781,01,0--- МС (все)16981,821,40-2,37

32 Ожирение абдоминального типа и резистентность к инсулину Увеличение пространств для жировой ткани Внутрибрюшинный жир (висцеральная жировая ткань) Подкожная жировая клетчатка в области живота Продукты абдоминальной жировой ткани вызывают резистентность к инсулину Избыточное высвобождение свободных жирных кислот Адипонектин Воспалительные цитокины

33 Двойная опасность метаболического синдрома МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Обратимое состояние, угрожающее жизни

34 Двойная опасность метаболического синдрома Метаболический синдром и риск развития сахарного диабета 2 типа Метаболический синдром и сердечно-сосудистый риск Что угрожает странам с развитой экономикой? Что угрожает странам с развивающейся экономикой? Метаболический синдром – одна из главных проблем здравоохранения во всем мире

35 Глобальная угроза метаболического синдрома Метаболический синдром повышает риск как сердечно-сосудистых заболеваний, так и сахарного диабета 2 типа Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, заболевания периферических сосудов, хроническая почечная недостаточность Сахарный диабет 2 типа: макрососудистые и микрососудистые осложнения Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смерти у больных сахарным диабетом 2 типа

36 Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и метаболического синдрома (МС); после стратификации по возрасту и индексу массы тела (ИМТ) Слайд с сайта: p

37 ИМТ, на кг/м 2 ХС-ЛВП, на 1 мг/дл снижения Систолическое АД, на 1 мм рт. ст. Глюкоза плазмы натощак, на 1 мг/дл Исследование San Antonio Heart Study Вклад отдельных компонентов метаболического синдрома (по критериям NCEP) в повышение риска сахарного диабета (СД) 2 типа: Исследование San Antonio Heart Study Stern MP et al. Ann Intern Med 2002;136: Риск СД 2 типа в расчете на единичное изменение компонентов метаболического синдрома % 8% 2% 4% 7% Слайд с сайта:

38 Метаболический синдром и сердечно-сосудистый риск Schmidt MI, et al. (исследование ARIC) Diabetes Care 2005;28: Метаболический синдром повышает риск развития как ИБС, так и инсульта Наличие метаболического синдрома в сравнении с его отсутствием Мужчины Женщины Мужчины Женщины ИБС Инсульт Риск меньше Риск больше

39 Приводится из: Isomaa B, et al. Diabetes Care. 2001;24: Метаболический синдром и риск ИБС Метаболический синдром повышает риск ИБС вне зависимости от уровней глюкозы в плазме Да Нет Метаболи- ческий синдром Норм.ТГ НГН/НТГСД 2Все Распространенность ИБС, % Исследование BOTNIA

40 Onat A, et al (TARFS). Atherosclerosis 2002;165: Метаболический синдром вносит существенный вклад в повышение коронарного риска в популяции лиц с низкими уровнями холестерина Метаболический синдром повышает риск ИБС (исследование TARFS: Turkish Adult Risk Factor Study) Мужчины Женщины Все Риск ИБС меньшеРиск ИБС больше Наличие метаболического синдрома в сравнении с его отсутствием

41 Повышение смертности от ИБС Lakka H, et al. JAMA 2002;288; Метаболический синдром повышает риск смерти от ИБС: исследование у 1209 финских мужчин Да Нет Метаболический синдром Период наблюдения, лет ОР (95% ДИ) 3,77 (1,74-8,17) N лиц высокого риска Метаболичес- кий синдром ДА НЕТ Смертность от ИБС Кумулятивный риск, %

42 Lakka H, et al. JAMA 2002;288; Повышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) Метаболический синдром повышает риск смерти от ССЗ: исследование у 1209 финских мужчин Да Нет Метаболический синдром Период наблюдения, лет ОР (95% ДИ) 3,55 (1,96-6,43) N лиц высокого риска Метаболический синдром ДА НЕТ Смертность от ССЗ Кумулятивный риск, %

43 Lakka H, et al. JAMA 2002;288; Повышение общей смертности Метаболический синдром повышает риск общей смертности: исследование у 1209 финских мужчин Период наблюдения, лет ОР (95% ДИ) 2,43 (1,64-3,51) Да Нет Метаболический синдром N лиц высокого риска Метаболический синдром ДА НЕТ Общая смертность

44 Dekker JM, et al. (Hoorn study). Circulation 2005;112: Метаболический синдром и риск сердечно-сосудистых событий Какие бы диагностические критерии метаболического синдрома не использовалось, при этом состоянии риск сердечно- сосудистых событий повышен в 1,5-2 раза Фатальные ССЗ

45 Исследование Botnia Isomaa B, et al (Исследование Botnia). Diabetes Care 2005; ИБС (n = 2 401) Инфаркт миокарда (n = 2 404) Инсульт (n = 2 395) Независимые переменные Отн. риск P P P Метаболический синдром Ожирение Дислипидемия Артериальная гипертензия Микроальбуминурия Резистентность к инсулину 2,96 1,44 1,73 1,57 0,94 1,53

46 Приводится из публикации: Ford ES, et al. JAMA 2002;287: В исследовании NHANES III метаболический синдром был установлен у 47 миллионов человек, или 23% взрослого населения США Метаболический синдром: распространенность увеличивается с возрастом Возраст,л Распространенность, % Женщины (n=4559)Мужчины (n=4265)

47 Villegas, et al. Diabetes Care. 2003;26: Распространенность метаболического синдрома в Ирландии Мужчины Женщины ИРЛАНДИЯ, возраст лет Критерии ATP III Критерии ВОЗ Распространенность

48 Cameron, et al. Diabetologia. 2003;46:A3068. Распространенность метаболического синдрома во Франции Мужчины Женщины ФРАНЦИЯ, возраст лет Критерии ATP IIIКритерии ВОЗ Критерии EGIR Распространенность

49 Meigs, et al. Diabetologia. 2003;52: Распространенность метаболического синдрома в Италии Мужчины Женщины ИТАЛИЯ, возраст (муж.), (жен.) Критерии ВОЗКритерии EGIR Распространенность

50 Balkau, et al. Diabet Metab. 2002;28: Распространенность метаболического синдрома в Швеции ШВЕЦИЯ, возраст лет Критерии ВОЗКритерии EGIR Распространенность Мужчины Женщины

51 Meigs, et al. Diabetes 2002;52: ATP III ВОЗ Распространенность метаболического синдрома в США ATP III ВОЗ США, возраст лет Распространенность Неиспаноязычные белокожие лица Мексиканские американцы

52 Villegas, et al. Diabetes Care. 2003;26: Распространенность метаболического синдрома в Турции МужчиныЖенщины Турция, возраст >31 лет Распространенность Критерии ATP III

53 Azizi, et al. Diab Res Clin Pract 2003;61: МужчиныЖенщины Распространенность метаболического синдрома в Иране ИРАН, возраст >20 лет Критерии ATP III Распространенность

54 Deepa, et al. Indian J of Med Res 2002;60: МужчиныЖенщины Распространенность метаболического синдрома в Индии ИНДИЯ, возраст лет Распространенность Критерии ATP III (с поправкой на окружность талии)

55 Одна из наиболее серьезных проблем здравоохранения во всем мире *Критерии ожирения с поправкой на окружность талии, соответственно для индийской популяции Распространенность метаболического синдрома (критерии ATP III) МУЖЧИНЫ Возрастной диапазон ФРАНЦИЯ о.МАВРИКИЙ* ОМАН АВСТРАЛИЯ ИРЛАНДИЯ США (неисп.белок.) США ТУРЦИЯ США (мексик.ам.) ИНДИЯ* США (коренные ам.)

56 Одна из наиболее серьезных проблем здравоохранения во всем мире Распространенность метаболического синдрома (критерии ATP III) *Критерии ожирения с поправкой на окружность талии, соответственно для индийской популяции ЖЕНЩИНЫ Возрастной диапазон ФРАНЦИЯ о.МАВРИКИЙ* ОМАН АВСТРАЛИЯ ИРЛАНДИЯ США (неисп.белок.) США ТУРЦИЯ США (мексик.ам.) ИНДИЯ* США (коренные ам.)

57 Обезвреживание метаболической «бомбы замедленного действия» МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Обратимое состояние, угрожающее жизни

58 Обезвреживание метаболической «бомбы замедленного действия»: структура Модуля 3 От фундаментальной науки к лечению Абдоминальное ожирение Атерогенная дислипидемия Воспаление / Атеросклероз Артериальная гипертензия Нарушение толерантности к глюкозе Рецепторы активаторов пролиферации пероксисом (PPARs): модуляторы метаболического синдрома Эндокринная функция висцеральной жировой ткани Цели для будущих исследований Клинические врачи и метаболический синдром

59 Приводится из публикации: Pouliot MC, et al. Diabetes 1992;41: Увеличение объема висцеральной жировой ткани связано с атерогенной дислипидемией мг/дл Без ожирения Ожирение Объем висцеральной ЖТ Малый Большой Триглицериды Холестерин ЛВП Без ожирения Ожирение Объем висцеральной ЖТ Малый Большой

60 Приводится из публикации: Pouliot MC, et al. Diabetes 1992;41: Увеличение объема висцеральной жировой ткани связано с развитием резистентности к инсулину ммоль/л пмоль/л Время, мин 1 - Достоверные различия в сравнении с лицами без ожирения 2 - Достоверные различия в сравнении с больными с ожирением и малым объемом висцеральной жировой ткани Нет ожирения Ожирение, малый % висц.ЖТ Ожирение, большой % висц.ЖТ Глюкоза Инсулин

61 Атерогенная дислипидемия Триглицериды ЛОНП Малые, плотные частицы ЛНП Апо-B липопротеины ЛВП Апо-A-I липопротеины Атерогенная дислипидемия: распространенное нарушение у больных с метаболическим синдромом

62 ТГ ЭХс CETP ТГ FFA CETP ТГ ЛПЛ СЖК ТГ ЛПЛ ТГ ЭХс СЖК Aпо-B Путь -окисления ЛПЛ ТГ ЭХс Атерогенная дислипидемия ЛПЛ - липопротеин липаза CETP - белок-переносчик эфиров холестерина Глицерин

63 Резистентность к инсулину и атерогенная дислипидемия: частое сочетание У большинства больных с атерогенной дислипидемией имеется резистентность к инсулину. Высокие уровни триглицеридов коррелируют с резистентностью к инсулину. Частое сочетание низких уровней холестерина ЛВП и резистентности к инсулину. Соотношение ТГ/холестерин ЛВП >4,0 позволяет предположить наличие резистентности к инсулину. У многих больных с резистентностью к инсулину и атерогенной дислипидемией имеется жировая дистрофия печени.

64 Приводится из публикации: Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1999;13: Распространенность нарушений уровней липидов у мужчин с сахарным диабетом 2 типа P

65 Приводится из публикации: Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1999;13: P

66 ЛВП и обратный транспорт холестерина Антиатерогенные свойства липопротеинов высокой плотности (ЛВП) Своб. Хс Желчь Печень Зрелые ЛВП Незрелые ЛВП (предшест- венники) Макрофаг Эфиры Хс Своб. Хс Рецепторы- мусорщики класса В, тип 1 А-1 белок Своб. Хс Эфиры Хс ЛХАТ ABCA1 Своб. Хс Эфиры Хс

67 Другие механизмы антиатерогенного действия ЛВП, помимо обратного транспорта холестерина: Антиоксидантное действие Подавление экспрессии молекул адгезии Подавление активации тромбоцитов Стабилизация простациклина Облегчение синтеза оксида азота (NO) Антиатерогенные свойства липопротеинов высокой плотности (ЛВП)

68 Низкие уровни холестерина ЛВП являются независимым предиктором риска ИБС даже при низком уровне холестерина ЛНП Castelli WP. Can J Cardiol. 1998;4 (suppl A):5A-10A. Низкие уровни холестерина ЛВП являются прогностическим фактором риска ИБС Риск ИБС Холестерин ЛНП, мг/дл Холестерин ЛВП, мг/дл

69 Castelli WP. Can J Cardiol. 1998;4 (suppl A):5A-10A. Высокие уровни триглицеридов в плазме связаны с более высоким относительным риском ИБС (Фремингемское исследование; Framingham Heart Study) Больные с повышенными уровнями триглицеридов подвержены высокому риску ИБС Мужчины Женщины Отн. риск ИБС Триглицериды, мг/дл

70 Размеры частиц ЛНП и риск ИБС Размеры ЛНП: противоречивые данные о влиянии на риск ИБС

71 St Pierre, et al. Circulation. 2001:104:2295. Малые плотные частицы ЛНП – независимый фактор риска ИБС (исследование Quebec Cardiovascular Study) ЛНП

72 Исходные факторы сердечно-сосудистого риска: размер частиц ЛНП Случаи ИБСКонтрольЗначение P Число, N861721,51,5 Размеры, нм26,82 ± 0,0926,85 ± 0,070,782 Фенотип B, %20,921,50,914 Адаптировано из публикации: Mykkanen L, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19: Значения представлены в виде частоты (%) или среднего ± ст.ошибка среднего. Значения P получены при статистическом анализе по критерию t Стьюдента или критерию 2.

73 Установление значения факторов риска ишемической болезни сердца: риск у мужчин с нормолипидемией Введенные переменные Критерий 2 Значение P Диаметр ЛНП29,40,0001 Холестерин ЛВП 2 13,40,0002 Холестерин ЛОНП3,53,50,06 Campos H, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1043. Переменные были введены в модель после поправки на возраст и индекс массы тела. Критерий 2 соответствует максимальной вероятности отношения правдоподобия.

74 Подклассы ЛНП и риск инфаркта миокарда (ИМ) Относительный риск ИМ 95% ДИЗначение P Размер ЛНП (1 нм)* 1,41,40,9-2,30,183 Размер ЛНП (1 нм) 1,11,10,6-2,00,690 * С поправкой на нелипидные факторы: возраст, наличие менопаузы, курение и ИМТ. С поправкой на липидные и нелипидные факторы: возраст, наличие менопаузы, курение и уровни триглицеридов. Зависимость между подклассами липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и риском инфаркта миокарда после поправки на влияние нелипидных и липидных сопутствующих факторов Kamigaki AS, et al. Am J Epidemiol 2001;153:939.

75 Зависимость между размерами частиц ЛНП на исходном этапе и заболеваемостью ИБС Отн. риск (95% ДИ) Размеры частиц ЛНП (снижение на 10Å) 1,28* (1,01; 1,63) Размеры частиц ЛНП с поправкой на влияние сопутствующих факторов 1,13 (0,86; 1,49) * P < 0,05 Сопутствующие факторы: возраст, курение, потребление алкоголя, физическая активность, ИМТ, артериальная гипертония, сахарный диабет, прием ß-блокаторов. Austin MA, et al. Am J Cardiol 2000;86:412.

76 Различие в размерах частиц ЛНП (независимое исследование типа «случай-контроль») Поправка*Число пар Парное различие в размерах частиц ЛВП, среднее ± С.О. (нм) Значение P Нет124-0,512 ± 1,366

77 Зависимость между размерами частиц ЛНП на исходном этапе и развитием ИБС Отн. риск 95% ДИ Размеры частиц ЛНП Средние (25,64< макс.диаметр частиц ЛНП =26,05 нм) 1,51,5(0,58-4,1) Малые (макс.диаметр частиц ЛНП < 25,64 нм) 2,5#2,5# (0,89-5,8) Триглицериды1,01,0(0,64-1,6) Холестерин ЛВП0,99 (0,65-1,5) Апо-В липопротеины 1,9§1,9§ (1,1-3,2) Относительный риск развития ИБС у лиц с промежуточными и малыми максимальными размерами частиц ЛНП по сравнению с лицами с преимущественно крупными частицами ЛНП (>26,05 нм). §P

78 Метаболический синдром является провоспалительным состоянием У лиц с метаболическим синдромом избыточная выработка провоспалительных цитокинов в увеличенной по объему жировой ткани приводит к: ИЛ-6 C-реактивный белок (С-РБ) ФНО- Резистин Адипонектин

79 Средние значения С-реактивного белка (С-РБ) для лиц с разным числом компонентов метаболического синдрома (дислипидемия, ожирение по верхнему типу, резистентность к инсулину, артериальная гипертензия) Festa A, et al. Circulation. 2001:102: Повышение уровня С-реактивного белка сопровождается увеличением числа компонентов метаболического синдрома (исследование IRAS) Среднее log-значение С-РБ Число компонентов метаболического синдрома

80 Malik S, et al. (NHANES ). Diabetes Care. 2005;28: Высокие уровни С-РБ предрасполагают к развитию ССЗ у лиц с метаболическими нарушениями и без них Относительный риск ССЗ Нет заболе- ваний Метаболичес- кий синдром Сахарный диабет Высокий уровень С-РБ Средний уровень С-РБ Низкий уровень С-РБ

81 Sattar N, et al. WOSCOPS. Circulation. 2003;108: Высокие уровни С-РБ улучшают прогностическую оценку развития ИБС у больных с метаболическим синдромом (исследование WOSCOPS) % лиц с разви- тием ИБС МС, С-РБ3 МС, С-РБ

82 Tzou WS, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: Суммарная толщина интимы-медии (ТИМ) сонной артерии у молодых лиц с различным числом компонентов метаболического синдрома Число компонентов метаболического синдрома коррелирует с толщиной интимы-медии сонной артерии R=0,997; p

83 Атеросклероз – воспалительное заболевание На раннем этапе патогенеза атеросклероза происходит привлечение лейкоцитов к дисфункциональному эндотелию, которое облегчается хемоаттрактантами и молекулами адгезии (VCAM-1, ICAM-1). Во внутренней оболочке (интиме) мононуклеарные фагоциты дифференцируются с образованием пенистых клеток (захватывают модифицированные липопротеины). Активированные пенистые клетки: Экспрессируют прокоагулянтные тканевые факторы; Образуют реактивные формы кислорода и провоспалительные цитокины (С-реактивный белок, ИЛ-6); Могут также высвобождать ферменты, нарушающие метаболизм внеклеточного матрикса. Гибель мононуклеарных фагоцитов вследствие разрыва мембраны или апоптоза приводит к формированию липидного ядра атеросклеротической бляшки.

84 Эндотелий и гладкомышечные клетки сосудистой стенки могут также вырабатывать провоспалительные цитокины. На раннем этапе воспаления ключевую роль в запуске процесса прогрессирования сосудистого повреждения играет высвобождение провоспалительных цитокинов и сигнальное взаимодействие между лейкоцитами и собственно клетками сосудистой стенки. Атеросклероз – воспалительное заболевание

85 Нарушения метаболизма внеклеточного матрикса вблизи бляшки ремоделирование артерии: Подавление синтеза новых коллагеновых волокон гладкомышечными клетками; Избыточный синтез протеиназ, разрушающих коллаген, которые воздействуют на коллаген фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки; Медиаторы воспаления жестко контролируют синтез прокоагулянтных тканевых факторов. Ослабление фиброзной капсулы тромбоз в области разрыва атеромы Атеросклероз – воспалительное заболевание

86 Fujimoto, et al. Obes Res. 1994;2: Умеренное висцеральное ожирение при относительно малом объеме абдоминальной подкожной жировой клетчатки Преимущественно висцеральное (абдоминальное) распределение избытка жировой ткани в организме Резко выраженное висцеральное ожирение при относительно малом объеме абдоминальной подкожной жировой клетчатки

87 Ожирение – один из стимулов воспаления Метаболический синдром является провоспалительным, проатерогенным состоянием. Многие продукты жировой ткани могут вызывать резистентность к инсулину и воспаление: Цитокины (напр., ФНО-, ИЛ-6) Хемокины Факторы роста Прокоагулянты (напр., ИАП-1) Свободные жирные кислоты Резистин Адипонектин NO-синтаза

88 Visser, et al. JAMA. 1999;282: Уровни С-реактивного белка в сыворотке повышаются по мере увеличения индекса массы тела (ИМТ) как у мужчин, так и у женщин Ожирение – провоспалительное состояние Мужчины Женщины Обследуемые, % Уровни С-РБ повышены (2,2 мг/л) Уровни С-РБ клинически повышены (>10 мг/л) ИМТ, кг/м 2

89 Sesso HD, et al. JAMA. 2003;290: С-реактивный белок – предиктор развития артериальной гипертонии (АГ) Относительный риск развития АГ, % Квинтили высокочувствительного С-РБ

90 Cuspidi C, et al. (PIUMA). J Hypertens 2004;22: % больных с АГ имели 3 и более метаболических фактора риска, входящих в состав метаболического синдрома Метаболический синдром широко распространен среди лиц с артериальной гипертонией Метаболический синдром: Распространенность, % ДА НЕТ Гипертригли- церидемия Гипергликемия натощак Ожирение Низкие уровни ЛВП

91 Schillaci G, et al. (PIUMA study). J Am Coll Cardiol 2004;43: Метаболический синдром ухудшает прогноз у больных с эссенциальной АГ Число сердечно-сосудистых событий, на 100 больных в год Бессобытийная выживаемость N больных с высоким риском Период наблюдения, лет Метаболический синдром: ДА НЕТ Метаболические факторы риска

92 C Cuspidi et al. (PIUMA). J Hypertens 2004;22: У больных с АГ метаболический синдром сочетается с более выраженной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) Распространенность, % Только АГ АГ + метаболический синдром КР: концентрическое ремоделирование ГЛЖ: гипертрофия левого желудочка КР ГЛЖКР+ГЛЖ

93 Iwashima Y, et al. Hypertension 2004;43: У больных с артериальной гипертонией уровни адипонектина достоверно ниже Адипонектин, мкг/мл Артериальная гипертония Нет артериальной гипертонии

94 Bartnik M, et al (Euro Heart Survey on diabetes). Eur Heart J 2004;25: Исследование Euro Heart Survey * Измерение гликемии в острой фазе ИБС при поступлении в стационар. Измерение глюкозы выборочно у больных с ИБС. Больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют более высокую распространенность дисгликемии КлассификацияНорма Нарушение глюкозы натощак Нарушение толерантности к глюкозе Сахарный диабет 2 типа В острой фазе (923)*389 (42%)39 (4%)294 (32%)201 (22%) Выборочно (997)486 (49%)50 (5%)320 (32%)141 (14%)

95 Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25: Нарушение толерантности к глюкозе - предиктор смертности у больных с острым инфарктом миокарда Вероятность выживания Двусторонний критерий t: Период наблюдения, мес N больных с высоким риском Нормальная ТГ Нарушение ТГ Нормальная толерантность к глюкозе Нарушение толерантности к глюкозе

96 PPARs Регуляторы энергетического гомеостаза, метаболизма липидов и углеводов, а также активности воспаления = Модуляторы метаболического синдрома и его сердечно-сосудистых осложнений От фундаментальной науки к лечению Рецепторы активаторов пролиферации пероксисом (PPARs): модуляторы метаболического синдрома

97 Рецепторы PPARs регулируют метаболизм липидов и глюкозы Влияние на липидыВлияние на глюкозу Триглицериды Апо-В ЛП Малые ЛНП Снижение ЛВП Воспаление Резистентность к инсулину Нарушение толерантности к глюкозе Воспаление Абдоми- нальное ожирение ФИБРАТЫ – АКТИВАТОРЫ PPAR ФИБРАТЫ – АКТИВАТОРЫ PPAR Атерогенная дислипидемия Сахарный диабет 2 типа ГЛИТАЗОНЫ – АКТИВАТОРЫ PPAR ГЛИТАЗОНЫ – АКТИВАТОРЫ PPAR

98 Контроль экспрессии генов рецепторами PPARs Гены- мишени AGGTCA (N) 1, 2 AGGTCA PPRE PPAR RXR Гомеостаз липидов Гомеостаз глюкозы Транс-активация генов GGGGACTTTCCCTGAGTCACTGGGA p65p50FosJun STAT1STAT3 NF- B-RE TREISGF-RE PPAR Противовоспалительные свойства Транс-репрессия генов Агонисты PPAR (жирные кислоты, фибраты, глитазоны, глитазары)

99 Агонисты рецепторов PPARg модулируют функции адипоцитов Пре-адипоцитАдипоцитИнсулин-чувствительный адипоцит Глюкоза дифференцировки клеток Агонисты Повышение экспрессии генов, специфичных для жировой ткани (aP2,LPL, FAS, PEPCK и др.) Усиление действия инсулина (подавление гормон-чувствительной липазы (HSL); регуляция трансмембранных переносчиков глюкозы (GLUT) и др.) Усиление инсулин- стимулированной

100 Улучшение гомеостаза глюкозы Сигналинг инсулина Выработка цитокинов Уровни СЖК Адипоцит (PPAR ) Активация рецепторов PPAR приводит к улучшению метаболизма глюкозы

101 Улучшение гомеостаза глюкозы и эндотелиальной функции Адипонектин Адипоцит (PPAR ) Воспалительные цитокины (ИЛ-6, ФНО-,…) Активация рецепторов PPAR приводит к улучшению метаболизма глюкозы

102 Lonnqvist F, et al. Diabetologia 1999; 42 (Suppl 1): A231. Abstract (poster) 869. Агонисты рецепторов PPAR уменьшают уровни свободных жирных кислот (СЖК) в плазме в сравнении с глибенкламидом Изменение концентрации СЖК по сравнению с исходным уровнем, мг/дл Глибенкламид Розиглитазон 2 мг 2 р/сут Розиглитазон 4 мг 2 р/сут

103 СЖК Ацил-КоА Диацилглицерины (ДАГ) Фосфо- липаза С Резистентность к инсулину Воспаление Реактивные формы кислорода (РФК) I B NF B Inoguchi et al. Diabetes 2000;49: Yu et al. Diabetologia 2001;44:614-20; Lu et al. Circ.Res. 1996;79: P --Ser субстрат-1 рецептора инсулина (IRS-1) Избыток свободных жирных кислот (СЖК) связан как с резистентностью к инсулину, так и воспалением

104 Агонисты рецепторов PPAR : фибраты (фенофибрат, гемфиброзил, …) Основные эффекты: Уменьшение атерогенной дислипидемии Снижение уровня триглицеридов Снижение уровня Апо-В липопротеинов Снижение уровня малых плотных частиц ЛНП Повышение уровня холестерина ЛВП Подавление провоспалительного состояния

105 β-окисление ЖК в митохондриях Агонисты PPAR PPAR Печень ТГ в плазме Выработка Апo A-V Выработка Апо C-III Очистка ЛОНП-ТГ и малые ЛНП Секреция ЛОНП-ТГ Рецепторы PPAR модулируют метаболизм триглицеридов

106 Агонисты PPAR Транскрипция гена Апо A-IТранскрипция гена Апо A-II Частицы ЛВП PPAR Печень Агонисты рецепторов PPAR запускают транскрипцию A-I и A-II аполипопротеинов ЛВП

107 Агонисты рецепторов PPAR разрывают порочный круг воспаления Печень Жировая ткань Сосудистая стенка Гены белков острой фазы (С-РБ, фибриноген, …) Адипоцитокины Цитокины (ИЛ-6, …) Цитокины Белки острой фазы (С-РБ, фибриноген, …)

108 Рецепторы PPARs способны подавлять сигнальный путь NFkB (ядерного фактора kB) на различных этапах (1-6) Цитокины РФК Ядро Гены-мишени Рецептор

109 PPAR Агонисты рецепторов PPAR способны блокировать воспалительный атерогенез на различных этапах Воспаление Эндотелиальная клетка Трансцитоз ЛНП Эндотелиальное повреждение/ дисфункция Адгезия и миграция клеток Окисленные ЛНП Свободные радикалы Макрофаг Цитокины, простаглан- дины, лейкотриены Пенистая клетка Гладкомышечная клетка Моноцит

110 Специальные лабораторные методы позволяют получить дополнительную клиническую информацию у некоторых больных с метаболическим синдромом Дисгликемия ПТТГ (пероральный тест на толерантность к глюкозе) Резистентность к инсулину Уровни инсулина/проинсулина натощак Индекс резистентности к инсулину (HOMA-IR) Резистентность к инсулину при оценке по минимальной модели Бергмана (Bergman Minimal Model) Повышение уровней свободных жирных кислот (натощак и при проведении ПТТГ) Атерогенная дислипидемия Аполипопротеины B и A-II Субфракции липопротеинов

111 Сосудистая дисрегуляция Измерение эндотелиальной дисфункции Микроальбуминурия Провоспалительное состояние Повышение уровня высокоспецифичного С-реактивного белка (С-РБ) Повышение уровней воспалительных цитокинов (напр., ФНО-, ИЛ-6) Снижение уровней адипонектина в плазме Специальные лабораторные методы позволяют получить дополнительную клиническую информацию у некоторых больных с метаболическим синдромом

112 Вмешательство в отношении факторов образа жизни: первоочередные меры по устранению метаболических факторов риска Основные вмешательства в отношении факторов образа жизни включают в себя: Снижение массы тела у лиц с избыточной массой тела или ожирением Повышение уровня физической активности Устранение атерогенных факторов в питании Немедикаментозные методы приводят к благоприятным изменениям сразу всех метаболических факторов риска. У лиц с метаболическим синдромом наиболее выраженный благоприятный эффект на длительном этапе связан с немедикаментозными вмешательствами.

113 Рекомендации диетолога Диета DASH: продукты Особое внимание: фрукты, овощи, молочные продукты с малым содержанием жира Включить в рацион питания: продукты из цельного зерна, орехи, мясо домашней птицы, рыбу Снизить потребление: жиров (27%), красного мяса, сладкого, сахарсодержащих напитков Снизить потребление пищевой соли: 65 ммоль (1,5 г в день)

114 Vollmer WM, et al. Ann Intern Med 2001;135: Диета DASH снижает артериальное давление Возрастная группа Влияние диеты DASH с малым содержанием соли на уровни систолического артериального давления (АД)(масса тела стабильная) Изменение уровней САД, мм рт. ст. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НЕТДА

115 Sacks and Katan. Am J Med 2002;113(9B);13s. Прогнозируемые изменения уровней холестерина ЛВП и триглицеридов в плазме при соблюдении Средиземноморской диеты с малым содержанием жира Пищевые жиры : влияние на уровни липопротеинов Холестерин ЛВПТриглицериды Насыщенные жиры Малое содержание жиров Ненасыщенные жиры Насыщенные жиры Малое содержание жиров Ненасыщенные жиры мг/дл

116 Массовая концентрация подклассов липопротеинов низкой плотности (ЛНП) при низком и высоком содержании насыщенных жиров в пищевом рационе Dreon DM, et al. Am J Clin Nut 1998;37:353. ЛНП-IЛНП-IIЛНП-IIIЛНП-IV Подклассы ЛНП Массовая концентрация Диета с малым содержанием жира Диета с большим содержанием жира

117 *P

118 Тип диеты и снижение массы тела Чем отличается диета с малым содержанием жира от низкокалорийной диеты с умеренным содержанием жира?

119 McManus, Antinoro, Sacks. Int J Obesity. 2001;25: Ограничение калорийности пищи и умеренное потребление ненасыщенных жиров лучше в отношении долговременного снижения массы тела, чем диета с малым содержанием жиров Диета с умеренным или низким содержанием жира: эффективность снижения массы тела Исходно Время, мес Изменение массы тела, фунты Умеренное содержание жира Низкое содержание жира

120 Stern L, et al. Ann Intern Med. 2004;140: Ограничение калорийности пищи и малое содержание углеводов в рационе лучше в отношении снижения массы тела в течение 12 месяцев, чем диета с малым содержанием жиров Диета с малым содержанием углеводов и диета с малым содержанием жиров: снижение массы тела Изменение массы тела, фунты Время, мес Обычная диета Диета с малым содержанием углеводов

121 Appel LJ, et al. JAMA 2005;294: Исследование OMNIHEART: (Optimal Macronutrient Intake Trial to Prevent Heart Disease) Актуальность: диета DASH содержит много углеводов и сниженное количество насыщенных жиров: снижает уровни АД и холестерина ЛНП, однако снижает уровни холестерина ЛВП и не влияет на уровни триглицеридов. Цели: для здоровой диеты определить эффекты частичного замещения углеводов: белками (примерно половина – растительного происхождения) или Ненасыщенными жирами (в основном мононенасыщенными) на артериальное давление, липиды сыворотки и прогнозируемый риск ИБС. (Исследование оптимального приема макронутриентов с целью профилактики заболеваний сердца)

122 Appel LJ, et al. JAMA 2005;294: Дизайн исследования OMNIHEART Рандомизированное, одномоментное исследование питания. Изучались три режима питания (CARB, PROT, UNSAT). Участники: взрослые лица в возрасте 30 лет и старше; систолическое АД или диастолическое АД мм рт. ст. (повышенное нормальное АД и артериальная гипертензия 1 степени («мягкая»)); отсутствие приема лекарств в связи с АГ или дислипидемией; критерии исключения: сахарный диабет 2 типа, ИБС в анамнезе, ЛНП >220 мг/дл, триглицериды >750 мг/дл.

123 Диета:CARB*PROTUNSAT Углеводы5848 Белки Жиры27 37 Мононенасыщенные13 21 Полиненасыщенные8810 Насыщенные666 * Рацион питания похож на диету DASH, за исключением того, что в диете DASH углеводы составляют 55% ккал суточного рациона, а белки 18% ккал. Рекомендуемый вклад в калорийность пищи, % ккал Состав суточного рациона питания

124 Appel LJ, et al. JAMA 2005;294: Протокол обеспечения питанием Широко доступные продукты приобретались в местных магазинах. Все продукты готовились в соответствии с правилами здорового питания и предоставлялись участникам: Каждый будний день участники употребляли основное блюдо на месте выдачи. Все остальные блюда участники употребляли вне места выдачи. Поощрялась и контролировалась приверженность к диете. Производилась коррекция калорийности пищи для поддержания стабильной массы тела.

125 Систолическое АД ИсходноCARBPROTUNSAT Все131,2-8,2-9,5-9,3 Только с АГ146,5-12,9-16,1-15,8 Только с высоким N АД 127,5-7,0-8,0-7,7 Диастолическое АД 77,0-4,1-5,2-4,8 Влияние диет на уровни АД (мм рт. ст.) Среднее изменение от исходных значений, для каждой диеты

126 Холестерин ЛНП ИсходноCARBPROTUNSAT Все129,2-11,6-14,2-13,1 Хс-ЛНП >130156,7-19,8-23,6-21,9 Хс-ЛНП

127 ИсходноCARBPROTUNSAT События ИБС/100 человек в год 6,46,45,15,14,44,44,54,5 % изменение от исходного --20%-31%-29% % изменение в сравнении с диетой CARB --13%-12% Appel LJ, et al. JAMA 2005;294: Прогнозируемый 10-летний риск ИБС по уравнению риска PROCAM: мужчины

128 Appel LJ, et al. JAMA 2005;294: Прогнозируемый 10-летний риск ИБС по Фремингемскому уравнению риска: женщины ИсходноCARBPROTUNSAT События ИБС/100 человек в год 2,22,21,71,71,51,51,51,5 % изменение от исходного --21%-30%-31% % изменение в сравнении с диетой CARB --11%-13%

129 Appel LJ, et al. JAMA 2005;294: ЗАКЛЮЧЕНИЕ Все три диеты основывались на принципах здорового питания и оказывали благоприятное действие на факторы риска ССЗ и риск ИБС. Рекомендуемые в настоящее время диеты, как правило, богатые углеводами, можно улучшить, если несколько увеличить долю белков и мононенасыщенных жиров в общей калорийности пищи и снизить долю углеводов.

130 Zeller M, et al (RICO). Arch Intern Med. 2005;165: Примерно у половины больных с острым инфарктом миокарда имеется метаболический синдром (исследование RICO AMI, Франция) Метаболический синдром определялся по критериям NCEP ATP III 633 больных имели подтвержденный острый инфаркт миокарда Нет метаболи- ческого синдрома Метаболи- ческий синдром

131 Zeller M, et al (RICO). Arch Intern Med. 2005;165: Метаболический синдром ухудшает клинические исходы у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) (исследование RICO AMI, Франция) Клинические исходы у больных с ОИМ при наличии и отсутствии метаболического синдрома Нет МС МС ХСН: хроническая сердечная недостаточность ЖТ: желудочковая тахикардия ФЖ: фибрилляция желудочков СмертьХСНКардиогенный шокХСН (Киллип >2)ЖТ/ФЖ Отн.риск развития ХСН:

132 Zeller M, et al (RICO). Arch Intern Med. 2005;165: Прогностическое значение метаболического синдрома в развитии сердечной недостаточности у больных с ОИМ Относительный риск (95% ДИ) развития тяжелой ХСН МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ХС-ЛВП АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ

133 G Levantesi G, et al. (GISSI-Prevenzione). J Am Coll Cardiol 2005;46: Сахарный диабет и метаболический синдром ухудшают долгосрочный прогноз у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СМЕРТНОСТЬ Период наблюдения, дни Сахарный диабет 2 типа Метаболический синдром Контроль Вероятность смерти Вероятность сердечно- сосудстых событий

134 VU JD, et al. (NHANES ) Am J Cardiol 2005;96: У больных с метаболическим синдромом более часто развивается окклюзирующее заболевание периферических артерий Окклюзирующее заболевание периферических артерий МС МС + СДССЗ + МС Без заболеваний МС = метаболический синдром; СД = сахарный диабет; ССЗ = сердечно- сосудистое заболевание P

135 Bonora E, et al. (Исследование Bruneck). Diabetes Care 2003;26: Заболеваемость и степень тяжести атеросклероза сонных артерий выше у больных с метаболическим синдромом Степень тяжести Заболеваемость МС- МС+ Изменение баллов за гг. Исходный балл в 1990 г. МС- МС+ СтенозБляшка Сравнение: 1990 и 1995 гг. Баллы атеросклероза сонных артерий по УЗДГ МАГ, мин Заболеваемость (% лиц)

136 Ferreira I, et al. (AGHLS) Arch Intern Med 2005;165: У молодых взрослых с метаболическим синдромом стенки артерий имеют повышенную ригидность, сниженную растяжимость и эластичность Растяжимость стенки артерии Эластичность стенки артерии Растяжимость, % Эластичность, % Сонная артерия Бедренная артерия Плечевая артерия Сонная артерия Бедренная артерия Плечевая артерия 1 фактор риска 2 фактора риска 3 факторов риска (метаболический синдром)

137 Ninomiya JK, et al. (NHANES III). Circulation 2004;109:42-6. Метаболический синдром связан с наличием инфаркта миокарда в анамнезе в большей степени, чем отдельные компоненты этого синдрома Значение р Снижение рискаПовышение риска Сравнение лиц с метаболическом синдромом и без этого заболевания РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ИНСУЛИНУ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ХС-ЛВП ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

138 Ninomiya JK, et al. (NHANES III). Circulation 2004;109:42-6. Метаболический синдром связан с наличием инсульта в анамнезе в большей степени, чем отдельные компоненты этого синдрома Значение р Снижение рискаПовышение риска Сравнение лиц с метаболическом синдромом и без этого заболевания РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ИНСУЛИНУ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ХС-ЛВП ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

139 McNeill AM, et al. Am J Cardiol 2004;94: Метаболический синдром достоверно связан с распространенностью ИБС (исследование ARIC) Относительный риск ИБС при наличии/отсутствии метаболического синдрома (МС) Распространенность ИБС МС +МС - МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ белокожие темнокожие белокожие темнокожие

140 В настоящее время отсутствует общепринятое определение метаболического синдрома у детей и подростков! Критерий Z (на сколько станд. отклонение отличается от среднего?) перцентиль = избыточная масса тела95 перцентиль = ожирение Критерии, аналогичные взрослым Пример: сахарный диабет 2 типа – глюкоза крови натощак 110 мг/дл Перцентили (наподобие ИМТ) 2 стандартных отклонения Точные пороговые значения, полученные для взрослых Пример: холестерин ЛНП 40 мг/дл или триглицериды 110 мг/дл Различные таблицы 4-й доклад по высокому АД у детей и подростков

141 Многофакторный линейный регрессионный анализ показал, что окружность талии и систолическое АД являются значимыми независимыми предикторами синдрома резистентности к инсулину Заключение: У детей и подростков окружность талии является одним из предикторов развития синдрома резистентности к инсулину, в связи с чем данный показатель должен использоваться в клинической практике в качестве простого инструмента для выявления детей с высоким риском.

142 2430 подростков (12-19 лет), исследование NHANES III ( ) Cook et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157: De Ferranti SD et al Circulation 2004;110: Триглицериды 1,24 ммоль/л (110 мг/дл) 1,1 ммоль/л (100 мг/дл) Холестерин ЛВП лет 1,03 ммоль/л ( 40 мг/дл) лет: 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) лет: 1,2 ммоль/л 45 мг/дл Гликемия 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) Окружность талии 90я перцентиль для возрастной группы 75я перцентиль для возрастной группы Артериальное давление 90я перцентиль для возрастной группы, пола и длины тела Различные диагностические критерии метаболического синдрома у подростков

143 Cook, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157: De Ferranti SD, et al. Circulation 2004;110: Различные диагностические критерии метаболического синдрома у подростков Распространенность метаболического синдрома (МС) у американских подростков в зависимости от использовавшихся критериев диагностики Распространенность МС, % Латино- американцы Белокожие Темнокожие 3 компонентов МС Юноши: Девушки: 4,2% 2,1% ИМТ

144 У подростков уровень физической активности обратно пропорционально связан с окружностью талии Brage S, et al. Int J Obes Relat Metab Discord Nov;28: Длительность физических упражнений, ч ч ИМТ > 90 перцентили Мальчики Девочки ИМТ с поправкой на окружность талии, см >2.20 ч >2.20

145 «Пирамида здорового питания» для детей

146 Борьба с метаболическим синдромом: план действий МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Обратимое состояние, угрожающее жизни

147 Борьба с метаболическим синдромом: план действий В чем заключается индивидуальная профилактика? В чем заключается индивидуальное лечение? Терапевтические цели Первый этап: оценка общего сердечно-сосудистого риска у больного Второй этап: немедикаментозное вмешательство с целью изменения образа жизни Третий этап: медикаментозное лечения с целью модификации факторов сердечно-сосудистого риска у больных высокого риска

148 LaMonte M, et al. (ACLS) Circulation 2005;112: В чем заключается индивидуальная профилактика? Сердечно-легочная тренированность Сердечно-легочная тренированность обратно пропорционально связана с заболеваемостью метаболическим синдромом Линейная зависимость, p

149 Mohan V, et al. (CUPS n° 15). Diabet Met 2005;22: Уровень физической активности обратно пропорционален распространенности метаболического синдрома В чем заключается индивидуальная профилактика? Физическая активность Распространенность метаболического синдрома, % Уровень физической активности Высокий Умеренный Низкий

150 Уровень физической активности обратно пропорционален риску развития ишемической болезни сердца (ИБС) Mohan V, et al. (CUPS n° 15). Diabet Met 2005;22: В чем заключается индивидуальная профилактика? Физическая активность и риск ИБС эталон Относительный риск ИБС Уровень физической активности Высокий Умеренный Низкий

151 Esposito K, et al. JAMA 2004;292: Средиземноморская диета (N=90) Контрольная диета (N=90) Сравнение диет Число компонентов МС 2 года n (%) Изменение n 2 года n (%) Изменение n Различие Величина P (27%) 6 (7%) (61%) 11 (12%) 6 (7%)

152 Метаболический синдром сопровождается повышением риска развития сердечно-сосудистого заболевания и сахарного диабета 2 типа. У некоторой части больных с метаболическим синдромом отмечается высокий или умеренно высокий риск развития основных сердечно- сосудистых событий на краткосрочном этапе (

153 В чем заключается индивидуальное лечение? Терапевтические цели Устранение патогенетических факторов риска: Избыточная масса тела и ожирение Низкий уровень физической активности Коррекция сопутствующей дислипидемии и других факторов риска: Атерогенная дислипидемия Артериальная гипертензия Протромботическое состояние

154 В чем заключается индивидуальное лечение? Первый этап: оценка общего сердечно-сосудистого риска Инструменты оценки риска включают в себя основные факторы сердечно-сосудистого риска в общую шкалу 10-летнего риска ИБС: Фремингемская шкала риска (Framingham): возраст, пол, курение, общий холестерин, холестерин ЛВП, систолическое АД или лечение по поводу гипертензии. Шкала риска PROCAM: возраст, курение, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды, систолическое АД, глюкоза крови натощак, сахарный диабет, лечение по поводу гипертонии, семейный анамнез ИБС. Шкала риска UKPDS: оценка сердечно-сосудистого риска у больных сахарным диабетом 2 типа без инфаркта миокарда в анамнезе.

155 Первый этап: оценка общего сердечно-сосудистого риска Больные с крайне высоким риском: установленное сердечно-сосудистое заболевание, сахарный диабет 2 типа или 10-летний риск ИБС >20%. Больные с умеренно высоким риском: 10-летний риск ИБС =10-20%. Больные с умеренным риском: метаболический синдром в сочетании с 10-летним риском ИБС

156 Второй этап: немедикаментозное вмешательство с целью изменения образа жизни Абдоминальное ожирение – показатель содержания жира в организме, наиболее жестко связанный с наличием метаболического синдрома. Эффективное снижение массы тела приводит к уменьшению выраженности всех факторов риска, связанных с метаболическим синдромом, а также дополнительно снижает риск развития сахарного диабета 2 типа. Снижение массы тела лучше всего достигается путем соблюдения низкокалорийной здоровой диеты (уменьшение поступления энергии) в сочетании с увеличением физической активности (увеличение расхода энергии).

157 Снижение массы тела путем уменьшения калорийности пищи: Следует снизить поступление калорий в организм на калорий в день, что позволит достичь снижения массы тела на 0,5-1,0 кг в неделю. Цель заключается в снижении массы тела примерно на 7-10% в течение 6-12 месяцев. Поддержание оптимальной массы тела обеспечивается благодаря долговременному изменению образа жизни. Снижение избыточной массы тела и поддержание оптимальной массы тела

158 Снижение массы тела Esposito K, et al. JAMA 2004;292: У больных с ожирением и метаболическим синдромом умеренное снижение массы тела путем соблюдения диеты с очень низким содержанием калорий приводит к существенному улучшению всех характеристик метаболического синдрома ОХс: общий холестерин ТГ: триглицериды Глк: глюкоза ДАД: диастолическое артериальное давление САД: систолическое артериальное давление P

159 Рекомендации по изменению диеты Уменьшение калорийности пищи должно сочетаться с соблюдением других принципов здорового питания: Общее содержание жиров: 25-35% калорийности суточного рациона; Насыщенные жиры: 7% калорийности суточного рациона; Поступление холестерина с пищей:

160 Диетотерапия Артериальная гипертония Диета DASH, Средиземноморская диета, низкосолевая диета Улучшение липидного профиля крови, профилактика ИБС Больше ненасыщенных жиров, меньше насыщенных и трансжиров Меньше углеводов Улучшение гликемического контроля у больных с сахарным диабетом 2 типа или метаболическим синдромом Больше ненасыщенных жиров, меньше углеводов Больше продуктов с меньшим гликемическим индексом (цельнозерновые продукты, бобовые) Больше пищевой клетчатки. Лечение избыточной массы тела и ожирения Диета с меньшим содержанием углеводов и большим содержанием ненасыщенных жиров и белков, вероятно, лучше в отношении снижения массы тела и улучшения липидного профиля крови.

161 Willett & Sacks Рекомендации по диете и контролю массы тела Подсчет всех калорий – проверять размеры порции и руководствоваться таблицами пищевой ценности. Полностью избегать приема подслащенных напитков. Ограничить прием фруктовых соков до 1 стакана в день. Заменить продукты из рафинированного зерна цельнозерновыми продуктами. Чем меньше термически обработаны зерновые продукты, тем лучше. Употреблять не менее 5 порций фруктов и овощей в день. Сладкое употреблять только в редких случаях. Поддерживать других в контроле их массы тела. Если Вы любите их, не позволяйте им объедаться!

162 Терапевтические изменения образа жизни, согласно рекомендациям ATP III 2003 Терапевтические изменения образа жизни являются второй задачей в лечении метаболического синдрома после снижения высокого уровня холестерина ЛНП. Терапевтические изменения образа жизни должны в обязательном порядке назначаться при наличии: Высокого уровня триглицеридов (>2,26 ммоль/л) Высокого ИМТ ( 30 кг/м 2 ) Низкой физической активности Метаболического синдрома, если общий риск, связанный с основными факторами этого синдрома: Умеренно высокий ( 2 факторов риска, риск по Фремингемской шкале

163 Регулярные продолжительные физические упражнения позволяют уменьшить выраженность всех факторов риска метаболического синдрома. Сочетание программы по снижению избыточной массы тела и высокого уровня физической активности приводит к снижению риска сахарного диабета 2 типа у больных с нарушением толерантности к глюкозе. В современных терапевтических руководствах рекомендуются ежедневные физические упражнения умеренной интенсивности в течение мин (быстрая ходьба и др.). Физическая активность

164 «Пирамида физической активности». Эта пирамида является аналогом широко известной «Пирамиды питания», разработанной Департаментом сельского хозяйства США, и предназначена для пропаганды высокого уровня физической активности среди населения, а также терапевтического обучения больных с учетом адаптации к постепенно более высоким уровням физической активности в повседневной жизни. Рекомендации по физической активности Copyright© 1999 Park Nicollet Health Source. Park Nicollet Institute

165 Третий этап: медикаментозное лечение с целью модификации факторов сердечно-сосудистого риска у больных высокого риска Терапевтические изменения образа жизни позволяют уменьшить выраженность всех компонентов метаболического синдрома. Тем не менее медикаментозное лечение может потребоваться у больных, имеющих крайне высокий сердечно-сосудистый риск или значительные отклонения по отдельным факторам риска.

166 Отсутствие влияния липосакции на действие инсулина и факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) Klein S et al. N Engl J Med 2004;350: Показатель До липосакции, n После липосакции, n Изменение (95% доверительный интервал) Величина P Лептин (нг/мл) Адипонектин (нг/мл) ФНО- (пг/мл) Интерлейкин-6 (пг/мл) Высокочувствитель ный С-реактивный белок (мкг/мл) 31,7 12,0 5,0 2,2 3,5 5,8 1,5 0,6 6,9 6,7 23,5 5,4 4,5 2,2 2,8 3,3 2,4 0,9 6,7 6,5 - 8,2 (-15,9 to –0,4) - 0,5 (-0,8 to 0,1) - 0,7 (-2,8 to 1,4) + 0,9 (0 to 1,7) - 0,2 (-1,1 to 0,8) 0,05 0,13 0,54 0,10 0,74 Отсутствие влияния липосакции на факторы риска

167 Коррекция метаболических факторов риска Атерогенная дислипидемия Первичная цель: уровни холестерина ЛНП до целевых значений согласно рекомендациям ATP III; Вторичная цель: уровни ТГ