Возрастные анатомо-физиологические особенности системы пищеварения у детей. Семиотика поражений органов пищеварения и основных заболеваний (гастрит, язвенная. - презентация

1 Возрастные анатомо-физиологические особенности системы пищеварения у детей. Семиотика поражений органов пищеварения и основных заболеваний (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, дискинезия желчных путей и др.) у детей. Синдром «острого живота». Доц. Горишная И.Л.

2 План лекции Анатомо-физиологические особенности ротовой полости у новорожденных детей. Анатомо-физиологические особенности ротовой полости у новорожденных детей. Особенности гортани у детей. Особенности гортани у детей. Пищевод: особенности строения и функционирования. Пищевод: особенности строения и функционирования. Характеристика морфологических и физиологических особенностей желудка в детском возрасте. Характеристика морфологических и физиологических особенностей желудка в детском возрасте. АФО кишечника у детей. АФО кишечника у детей. Представители и значение нормальной микрофлоры кишечника. Представители и значение нормальной микрофлоры кишечника. Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей у детей. Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей у детей. Симптомы при физикальном обследовании больных Симптомы при физикальном обследовании больных Синдромы поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, желчевыводящей системы Синдромы поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, желчевыводящей системы Методы исследования желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, желчевыводящей системы Методы исследования желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, желчевыводящей системы

3 Актуальность: большая распространенность заболеваний органов пищеварения среди детей дошкольного и школьного возраста; большая распространенность заболеваний органов пищеварения среди детей дошкольного и школьного возраста; у 70% детей 7-14 лет с хроническим гастритом и гастродуоденитом заболевание начинается в дошкольном возрасте, но диагностируется позже; у 70% детей 7-14 лет с хроническим гастритом и гастродуоденитом заболевание начинается в дошкольном возрасте, но диагностируется позже; рецидивирующее течение, наличие тяжелых осложнений, угрожающих здоровью. рецидивирующее течение, наличие тяжелых осложнений, угрожающих здоровью.

4

5 Особенности ротовой полости новорожденных: Легкое инфицирование: Легкое инфицирование: относительно сухая слизистая; относительно сухая слизистая; хорошее кровоснабжение; хорошее кровоснабжение; нежный эпителий слизистой; нежный эпителий слизистой; слабокислая реакция слюны. слабокислая реакция слюны.

6 Особенности ротовой полости новорожденных: До 4 мес. слюнные железы слабо функционируют, плохо развиты; До 4 мес. слюнные железы слабо функционируют, плохо развиты; Слюна содержит достаточное количество птиалина; Слюна содержит достаточное количество птиалина; Усиление слюнотечения в 4-6 мес. (раздражение тройничного нерва зубами, которые начинают прорезываться; Усиление слюнотечения в 4-6 мес. (раздражение тройничного нерва зубами, которые начинают прорезываться; введение прикорма; неспособность детей глотать слюну) введение прикорма; неспособность детей глотать слюну)

7 Врожденные рефлексы Сосательный: Сосательный: С 13 недель гестации С 13 недель гестации До нед. - Рефлекс приобретает характер целостной скоординированной реакции. До нед. - Рефлекс приобретает характер целостной скоординированной реакции. Глотательный: Глотательный: Формируется до 7 мес. гестации. Формируется до 7 мес. гестации. У недоношенных, родившихся до 34 нед. беременности, эти рефлексы отсутствуют. У недоношенных, родившихся до 34 нед. беременности, эти рефлексы отсутствуют.

8 Факторы, способствующие акту сосания: Относительно малая ротовая полость; Относительно малая ротовая полость; Уплощенное небо; Уплощенное небо; Хоботковидные губы; Хоботковидные губы; Широкий, относительно большой язык; Широкий, относительно большой язык; Выраженные поперечные складки на небе; Выраженные поперечные складки на небе; Жировые тельца Биша; Жировые тельца Биша; Дупликатура слизистой оболочки на деснах. Дупликатура слизистой оболочки на деснах.

9 Особенности гортани у детей: вход в гортань размещен высоко, соединен с полостью рта; вход в гортань размещен высоко, соединен с полостью рта; путь, по которому движется пища, находится по бокам от гортани; путь, по которому движется пища, находится по бокам от гортани; есть сообщение между полостью рта и глоткой; есть сообщение между полостью рта и глоткой; грудной ребенок может одновременно дышать и глотать пищу, не прерывая сосание. грудной ребенок может одновременно дышать и глотать пищу, не прерывая сосание.

10 Особенности пищевода у детей: до рождения сформирован; до рождения сформирован; средняя длина см; средняя длина см; Вход в пищевод Вход в пищевод у новорожденного - на уровне межпозвонкового диска между III и IV шейными позвонками (на 2 тела позвонков выше, чем у взрослых); до 2-х лет - IV-V позвонка; в 12 лет - VI-VII позвонка; у новорожденного - на уровне межпозвонкового диска между III и IV шейными позвонками (на 2 тела позвонков выше, чем у взрослых); до 2-х лет - IV-V позвонка; в 12 лет - VI-VII позвонка; Переход пищевода в желудок во все периоды детства на уровне Х-ХI грудных позвонков. Переход пищевода в желудок во все периоды детства на уровне Х-ХI грудных позвонков.

11 Строение оболочек пищевода Сухая и нежная слизистая; Сухая и нежная слизистая; Хорошо выражена складчастость - полное смыкание стенок в состоянии покоя; Хорошо выражена складчастость - полное смыкание стенок в состоянии покоя; Эластичные волокна и мышечный слой развиты слабо; Эластичные волокна и мышечный слой развиты слабо; Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт. Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт.

12 Пищевод новорожденного Перистальтика не сформирована - пропускает только жидкую пищу; Перистальтика не сформирована - пропускает только жидкую пищу; Отсутствие плотного охвата пищевода ножками диафрагмы способствует частым срыгиваниям Отсутствие плотного охвата пищевода ножками диафрагмы способствует частым срыгиваниям

13

14 Особенности желудка у детей: Нет определенной формы (меняется в зависимости от наполнения); Нет определенной формы (меняется в зависимости от наполнения); Тело желудка составляет ¼ его длины (у взрослых 2/3); Тело желудка составляет ¼ его длины (у взрослых 2/3); Горизонтальное расположение; Горизонтальное расположение; слабое развитие эластичной ткани; слабое развитие эластичной ткани; кардиальный сфинктер отличается слабым развитием слизистой и мышечной оболочки; кардиальный сфинктер отличается слабым развитием слизистой и мышечной оболочки; пилорический отдел развит хорошо; пилорический отдел развит хорошо; частые кардио-эзофагальные рефлюксы, срыгивание, рвота; частые кардио-эзофагальные рефлюксы, срыгивание, рвота; формирование кардиального отдела завершается до 8 лет; формирование кардиального отдела завершается до 8 лет;

15

16 Емкость желудка ВозрастАнатомическаяФизиологическая Новорожденные мл 7 мл 2 нед. 90 мл 80 мл 1 год мл 250 мл 3 года мл мл

17 Особенность пищеварения у новорожденных протеолитическая активность желудочного сока у грудных детей на 1/3 меньше, чем у взрослых; протеолитическая активность желудочного сока у грудных детей на 1/3 меньше, чем у взрослых; показатели общей кислотности в 2,5-3 раза ниже, чем у взрослых; показатели общей кислотности в 2,5-3 раза ниже, чем у взрослых; глубокий гидролиз осуществляется благодаря пристеночному (контактному) пищеварению; глубокий гидролиз осуществляется благодаря пристеночному (контактному) пищеварению; кислотность желудочного сока у новорожденных составляет 3-6 титр.ед., у взрослых титр.ед.; кислотность желудочного сока у новорожденных составляет 3-6 титр.ед., у взрослых титр.ед.; секреторная и кислотообразующей функции желудка зависят от характера вскармливания; секреторная и кислотообразующей функции желудка зависят от характера вскармливания;

18 Особенность пищеварения у новорожденных переваривания жиров у детей первых месяцев жизни зависит от вида вскармливания; переваривания жиров у детей первых месяцев жизни зависит от вида вскармливания; эмульгированные жиры женского молока расщепляются липазой грудного молока, слюны и желудка; эмульгированные жиры женского молока расщепляются липазой грудного молока, слюны и желудка; гидролиз жиров с длинной углеродной цепью осуществляется только в кишечнике; гидролиз жиров с длинной углеродной цепью осуществляется только в кишечнике; у детей первых месяцев жизни жиры коровьего молока в желудке практически не гидролизируются. у детей первых месяцев жизни жиры коровьего молока в желудке практически не гидролизируются.

19 Физиологическая особенность желудка барьерная функция желудка у детей 1-го года жизни ниже, чем у взрослых; барьерная функция желудка у детей 1-го года жизни ниже, чем у взрослых; моторная функция желудка у детей первых месяцев жизни замедлена; моторная функция желудка у детей первых месяцев жизни замедлена; эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку начинается через несколько часов после еды: при естественном вскармливании - через 2,5-3 ч; при искусственном - через 3,5-4 ч. эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку начинается через несколько часов после еды: при естественном вскармливании - через 2,5-3 ч; при искусственном - через 3,5-4 ч.

20 Особенность кишечника 12-пала кишка: 12-пала кишка: достаточно подвижна, достаточно подвижна, с 7-летнего возраста фиксируется жировой тканью. с 7-летнего возраста фиксируется жировой тканью.

21 Особенность тонкого кишеч ника Непостоянное размещение (зависит от наполнения); Непостоянное размещение (зависит от наполнения); Относительно большая длина; Относительно большая длина; Повышеный метеоризм (исчезает к 7 годам); Повышеный метеоризм (исчезает к 7 годам); Мышечный шар рыхло соединен с подслызистым; Мышечный шар рыхло соединен с подслызистым; Выраженная перистальтика; Выраженная перистальтика; Длинная брыжейка. Длинная брыжейка.

22 Особенность тонкого кишеч ника Высокая проницаемость слизистой (ее нежное строение и большое содержание кровеносных сосудов) Высокая проницаемость слизистой (ее нежное строение и большое содержание кровеносных сосудов) Слабое развитие эластичных волокон и мышечного слоя Слабое развитие эластичных волокон и мышечного слоя Лимфа, отходящая от тонкой кишки, не проходит через печень Лимфа, отходящая от тонкой кишки, не проходит через печень

23 Особенность тонкого кишечника у недоношенных Сниженная перистальтика, что приводит к вздутию и перерастяжению кишечника Сниженная перистальтика, что приводит к вздутию и перерастяжению кишечника Пониженная активность лактазы Пониженная активность лактазы Низкое всасывание жиров через пониженную продукцию желчных кислот и эмульгирования Низкое всасывание жиров через пониженную продукцию желчных кислот и эмульгирования Склонность к запорам Склонность к запорам

24 Особенности толстого кишечника у детей: Вариабельный по форме; Вариабельный по форме; Наиболее развитой является сигмовидная кишка, подвижная; Наиболее развитой является сигмовидная кишка, подвижная; ленты (tenia) у новорожденных едва заметны; ленты (tenia) у новорожденных едва заметны; гаустры отсутствуют до 6 мес. гаустры отсутствуют до 6 мес.

25 Особенности слепой кишки у детей: конической или лейковидной формы; конической или лейковидной формы; размещена относительно высоко (у новорожденных под печенью); размещена относительно высоко (у новорожденных под печенью); более подвижная у детей раннего возраста; более подвижная у детей раннего возраста; длина аппендикса у новорожденных ~ 5 см, до 1 года - 7 см; у взрослых см; длина аппендикса у новорожденных ~ 5 см, до 1 года - 7 см; у взрослых см; мышечный слой аппендикса развит слабо; мышечный слой аппендикса развит слабо; аппендикс иногда имеет широкий вход, что способствует хорошей эвакуации его содержимого аппендикс иногда имеет широкий вход, что способствует хорошей эвакуации его содержимого

26 Особенности прямой кишки у детей у детей дошкольного возраста размещена над входом в малый таз; у детей дошкольного возраста размещена над входом в малый таз; у детей школьного возраста находится в малом тазу; у детей школьного возраста находится в малом тазу; у новорожденных детей почти нет ампулы; у новорожденных детей почти нет ампулы; отсутствует жировая клетчатка, поэтому кишка плохо фиксированная; отсутствует жировая клетчатка, поэтому кишка плохо фиксированная; очень развит подслизистый слой; очень развит подслизистый слой; слабо фиксированная слизистая оболочка; слабо фиксированная слизистая оболочка; часто возникает пролапс; часто возникает пролапс; мышечный слой развит слабо; мышечный слой развит слабо; в прямой кишке всасывается вода и формируются каловые массы. в прямой кишке всасывается вода и формируются каловые массы.

27 Микрофлора толстого кишечника: на 200 м бактериальных клеток; на 200 м бактериальных клеток; ассоциации анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов ассоциации анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов Название микроорганизма Возраст и вид вскармливания 1-9 мес, естественное 1-9 мес, смешанное 1-18 мес, искусственное Старшие 18 мес. и взрослые Бифидобактерии – Е.coli – 10 8 Энтеробактерии лактозонегативные 0 1,3 – 2,0 х ,0 – 6,5 х 10 7 До 10 8 Энтерококки 4 – 4,6 х х х 10 7 До 10 8 Стафилококки 3 х х х 10 4 До 10 5 Протеи 60 – 70 в г 2 х х 10 3 До 10 4 Грибы рода Candida 1 – 2 х – 5 х – 5 х 10 3 До 10 4

28 Значение микрофлоры кишечника: препятствуют размножению патогенной, гнилостной и газообразующей флоры; препятствуют размножению патогенной, гнилостной и газообразующей флоры; Бифидо-и лактобактерии - антагонисты патогенных бактерий, регулируют количество и качество нормальной флоры; Бифидо-и лактобактерии - антагонисты патогенных бактерий, регулируют количество и качество нормальной флоры; кишечные сапрофиты: кишечные сапрофиты: - способствуют ферментативному перевариванию пищевых ингредиентов; - способствуют ферментативному перевариванию пищевых ингредиентов; - Стимулируют перистальтику кишечника; - Стимулируют перистальтику кишечника; - Стимулируют эвакуацию кишечного содержимого; - Стимулируют эвакуацию кишечного содержимого; - Влияют на всасывание воды; - Влияют на всасывание воды; - Способствуют расщеплению целлюлозы; - Способствуют расщеплению целлюлозы; - Трансформация билирубина в стеркобилин и уробилин; - Трансформация билирубина в стеркобилин и уробилин; выполняют витаминообразовательную функцию. выполняют витаминообразовательную функцию.

29 Меконий Первородный кал Первородный кал Густая вязкая масса темно-зеленого цвета Густая вязкая масса темно-зеленого цвета Состав: желчь, эпителий, слизь, ферменты, околоплодные воды Состав: желчь, эпителий, слизь, ферменты, околоплодные воды

30 Переходный стул Наблюдается с 3-4 дней до 7-8 дня жизни Наблюдается с 3-4 дней до 7-8 дня жизни Частые, негомогенные испражнения Частые, негомогенные испражнения Смешанный цвет Смешанный цвет Слизь, лейкоциты до в поле зрения Слизь, лейкоциты до в поле зрения Жирные кислоты Жирные кислоты

31 Особенности печени у детей: до рождения печень - один из крупнейших органов (масса у новорожденного составляет 4,38% от массы тела); до рождения печень - один из крупнейших органов (масса у новорожденного составляет 4,38% от массы тела); полностью занимает правое подреберье, значительную часть левого и надчревный участок; полностью занимает правое подреберье, значительную часть левого и надчревный участок; нижний край выступает из-под края реберной дуги на 1-1,5 см; нижний край выступает из-под края реберной дуги на 1-1,5 см; левая доля до рождения очень массивная; левая доля до рождения очень массивная; до 18 мес. печень занимает положение как и у взрослого; до 18 мес. печень занимает положение как и у взрослого;

32

33 Особенности печени у детей: Активный кроветворный и иммунный орган; Активный кроветворный и иммунный орган; паренхима печени малодифференцирована; паренхима печени малодифференцирована; легкое перерождение под воздействием неблагоприятных факторов; легкое перерождение под воздействием неблагоприятных факторов; фиброзная капсула печени тонкая, с нежными коллагеновыми и тонкими эластичными волокнами; фиброзная капсула печени тонкая, с нежными коллагеновыми и тонкими эластичными волокнами; печень - одно из главных депо крови (~ 6%); печень - одно из главных депо крови (~ 6%);

34 Желчевыводящая система Желчный пузырь расположен под печенью; Желчный пузырь расположен под печенью; Разнообразная форма; Разнообразная форма; Желчеобразование несовершенное; Желчеобразование несовершенное; Желчь содержит мало желчных кислот; Желчь содержит мало желчных кислот; Преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой; Преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой; Таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет выделение панкреатического сока Таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет выделение панкреатического сока Транзиторная желтуха новорожденного Транзиторная желтуха новорожденного

35 Особенности пищеварения у детей: органы пищеварения относительно незрелые; органы пищеварения относительно незрелые; наиболее выраженным является всасывание; наиболее выраженным является всасывание; молочное питание - итог эволюции жизни; молочное питание - итог эволюции жизни; у детей раннего возраста преобладает мембранное и внутриклеточное пищеварение; у детей раннего возраста преобладает мембранное и внутриклеточное пищеварение; у детей первых недель жизни большое значение имеет аутолитический компонент. у детей первых недель жизни большое значение имеет аутолитический компонент.

36 Методы исследования пищеварительной системы, осмотр 1.1. Явно выраженная желтуха 1.1. Явно выраженная желтуха - Прямой билирубин > 34,2 мкмоль/ л - непрямой билирубин > 68,4 мкмоль/ л - Прямой билирубин > 34,2 мкмоль/ л - непрямой билирубин > 68,4 мкмоль/ л Оттенки желтухи: Оттенки желтухи: красноватый (вирусный гепатит) красноватый (вирусный гепатит) желтоватый (гемолитическая желтуха) желтоватый (гемолитическая желтуха) зеленоватый (механическая желтуха) зеленоватый (механическая желтуха) черноватый (длительный интра - или экстрагепатальний холестаз) черноватый (длительный интра - или экстрагепатальний холестаз)

37

38 Причины желтухи: паренхиматозное поражение печени; паренхиматозное поражение печени; сдавливание или закупорка желчевыводящих путей (конкрементами, опухолью, воспаленными и увеличенными соседними органами, увеличенными лимфатическими узлами); сдавливание или закупорка желчевыводящих путей (конкрементами, опухолью, воспаленными и увеличенными соседними органами, увеличенными лимфатическими узлами); гипотиреоз; гипотиреоз; метаболические нарушения (галактоземия); метаболические нарушения (галактоземия); септические состояния; септические состояния; пиелонефрит новорожденных; пиелонефрит новорожденных; гемолитическая анемия; гемолитическая анемия; сахарный диабет; сахарный диабет; употребление в пищу некоторых продуктов (тыква, морковь, персики) и медикаментов (акрихин, рибофлавин, сантонин). употребление в пищу некоторых продуктов (тыква, морковь, персики) и медикаментов (акрихин, рибофлавин, сантонин).

39 1.2. Сухая кожа: при нарушении резорбции и метаболизма вит. А, группы В; при нарушении резорбции и метаболизма вит. А, группы В; при заболеваниях тонкого кишечника; при заболеваниях тонкого кишечника; патология печени и желчевыводящих путей; патология печени и желчевыводящих путей; неправильное и неполноценное питание. неправильное и неполноценное питание.

40 1.3. Следы расчесов на коже: интра- и экстрагепатальный холестаз. интра- и экстрагепатальный холестаз. Пузыри на коже: Пузыри на коже: энтеропатия. энтеропатия. Пузырьки на коже: Пузырьки на коже: атрофия слизистой оболочки тонкого кишечника. атрофия слизистой оболочки тонкого кишечника. Узловая эритема: Узловая эритема: хронический язвенно-геморрагический колит; хронический язвенно-геморрагический колит; региональный энтерит. региональный энтерит.

41

42 1.4. Кожные геморрагии: паренхиматозные повреждения печени; паренхиматозные повреждения печени; снижена абсорбция витамина К; снижена абсорбция витамина К; гиперспленизм; гиперспленизм; хронический гепатит; хронический гепатит; цирроз печени; цирроз печени; тромбофлебитическая спленомегалия. тромбофлебитическая спленомегалия.

43 1.5. Ксантэлазмы и ксантомы: врожденные и приобретенные нарушения липидного обмена. врожденные и приобретенные нарушения липидного обмена Телеангиэктазии и "сосудистые звездочки": 1.6. Телеангиэктазии и "сосудистые звездочки": хронический активный гепатит; хронический активный гепатит; цирроз печени; цирроз печени; недостаточность печени. недостаточность печени. 1.7 Депигментированнные пятна: 1.7 Депигментированнные пятна: синдром мальабсорбции (целиакия, хронический энтерит, квашиоркор). синдром мальабсорбции (целиакия, хронический энтерит, квашиоркор).

44 ксантелазмы Телеангиэктазии Телеангиэктазии

45 Депигментированные пятна

46 Состав налета на языке: слущенный эпителий; слущенный эпителий; бактерии; бактерии; грибы; грибы; составляющие составляющие части слюны. части слюны. Встречается при: Встречается при: дегидратации; дегидратации; лихорадке; лихорадке; интоксикации. интоксикации.

47 Диспепсия -- это нарушение пищеварения, проявляется изжогой, отрыжкой, вздутием кишечника, схваткообразными болями в животе, поносом, интоксикацией. Диспепсия -- это нарушение пищеварения, проявляется изжогой, отрыжкой, вздутием кишечника, схваткообразными болями в животе, поносом, интоксикацией.

48 Диспепсический синдром включает: нарушение аппетита; нарушение аппетита; отрыжку; отрыжку; тошноту; тошноту; рвоту; рвоту; дисфагию; дисфагию; слюнотечение; слюнотечение; запоры; запоры; поносы; поносы; икание и др. икание и др.

49 Нарушение аппетита анорексия (потеря аппетита и ощущения голода); анорексия (потеря аппетита и ощущения голода); снижение аппетита: снижение аппетита: Гастрит; Гастрит; язвенная болезнь; язвенная болезнь; хронические заболевания печени; хронические заболевания печени; Панкреатит. Панкреатит.

50 выборочное отвращение к пище: непереносимость отдельных нутриентов; выборочное отвращение к пище: непереносимость отдельных нутриентов; дисахаридазная недостаточность (молоко, фрукты, сладости); дисахаридазная недостаточность (молоко, фрукты, сладости); отвращение к жирной пище (поражение печени и желчевыводящих путей); отвращение к жирной пище (поражение печени и желчевыводящих путей); рarorexia - искаженный аппетит к пище (железодефицитная анемия) Sitiophobia - боязнь приема пищи: рarorexia - искаженный аппетит к пище (железодефицитная анемия) Sitiophobia - боязнь приема пищи: патология пищевода; патология пищевода; заболевания желудка. заболевания желудка. Bulimia – чрезвычайное ощущение голода Bulimia – чрезвычайное ощущение голода

51 Полифагия -- потребность поглощать большее количество еды к наступлению насыщения паразитарные заболевания; паразитарные заболевания; гастроинтестинальные фистулы; гастроинтестинальные фистулы; сахарный диабет; сахарный диабет; гипертиреоз; гипертиреоз; аддисоновая болезнь; аддисоновая болезнь; синдром мальабсорбции; синдром мальабсорбции; хронический панкреатит. хронический панкреатит.

52 Сытость -- быстрое ощущение насыщения: хронический гастрит с преимуществен ным поражением фундального отдела желудка; хронический гастрит с преимуществен ным поражением фундального отдела желудка; заболевания печени и желчевыводящих путей. заболевания печени и желчевыводящих путей.

53 Сухость во рту и ощущение жажды спазм или стеноз привратника; спазм или стеноз привратника; сахарный диабет; сахарный диабет; хронический панкреатит. хронический панкреатит.

54 Икота (singultus): опухоли пищевода; опухоли пищевода; растяжение желудка; растяжение желудка; заболевания печени и селезенки; заболевания печени и селезенки; брюшные операции; брюшные операции; перитонит; перитонит; диафрагмальная грыжа. диафрагмальная грыжа.

55 Тяжесть в эпигастрии аэрофагия; аэрофагия; поглощение недостаточно пережеванной пищи; поглощение недостаточно пережеванной пищи; переедание; переедание; насильственное питание. насильственное питание.

56 Слюнотечение (саливация): физиологическое явление у детей 3-6 мес. физиологическое явление у детей 3-6 мес. глистная инвазия (аскаридоз); глистная инвазия (аскаридоз); заболевания поджелудочной железы. заболевания поджелудочной железы. Вкус во рту: Вкус во рту: кислый (язвенная болезнь, гастродуоденит); кислый (язвенная болезнь, гастродуоденит); горький или привкус металла (болезни печени). горький или привкус металла (болезни печени).

57 Расстройство глотания (дисфагия): увеличены лимфатические узлы; увеличены лимфатические узлы; увеличены вилочковая и щитовидная железы; увеличены вилочковая и щитовидная железы; абсцессы средостения; абсцессы средостения; экссудативный плеврит. экссудативный плеврит.

58 Отрыжка: пустая (с желудка); пустая (с желудка); пищей (слабость кардии); пищей (слабость кардии); при аэрофагии (у грудных детей); при аэрофагии (у грудных детей); тухлая (стеноз привратника, гастриты); тухлая (стеноз привратника, гастриты); резко кислая (язвенная болезнь, гастродуоденит); резко кислая (язвенная болезнь, гастродуоденит); горькая (дуоденогастральный рефлюкс); горькая (дуоденогастральный рефлюкс); при обьединенных заболеваниях желудка; при обьединенных заболеваниях желудка; 12 - перстной кишки (желчных путей); 12 - перстной кишки (желчных путей); при наклоне туловища (недостаточность кардии). при наклоне туловища (недостаточность кардии).

59 Изжога (pyrosis): эзофагиты; эзофагиты; пептическая язва пищевода; пептическая язва пищевода; заболевания желудка и 12 - перстной кишки; заболевания желудка и 12 - перстной кишки; гастродуодениты; гастродуодениты; язвенная болезнь. язвенная болезнь. Тошнота (nausea): Тошнота (nausea): заболевания органов пищеварения; заболевания органов пищеварения; условнорефлекторная. условнорефлекторная.

60 Рвота (vomitus): пилороспазм; пилороспазм; пилоростеноз; пилоростеноз; холецистопанкреатит; холецистопанкреатит; аномалии развития 12 - перстной кишки (мегадуоденум, с - м Лэдда). аномалии развития 12 - перстной кишки (мегадуоденум, с - м Лэдда).

61 Классификация рвоты у детей: 1. Рвота у новорожденных и грудных детей: 1. Рвота у новорожденных и грудных детей: 1.1. Функциональные причины (менингит, в / ч кровоизлияние); 1.1. Функциональные причины (менингит, в / ч кровоизлияние); 1.2. Органические причины (пороки развития, стеноз); 1.2. Органические причины (пороки развития, стеноз); 1.3. Эндокринного и метаболического генеза; 1.3. Эндокринного и метаболического генеза; 1.4. Инфекционные заболевания; 1.4. Инфекционные заболевания; 1.5. Неинфекционные заболевания Неинфекционные заболевания. 2. Рвота у старших детей: 2. Рвота у старших детей: 2.1. Изолированые случаи: острый хирургический живот, отравления; 2.1. Изолированые случаи: острый хирургический живот, отравления; 2.2. Ацетонемическая (периодическая) рвота (в возрасте от 3 до 7 лет) Ацетонемическая (периодическая) рвота (в возрасте от 3 до 7 лет).

62 Запоры -- твердые, шарообразные испражнения: погрешности в диете (однообразное питание); погрешности в диете (однообразное питание); чрезмерное употребление богатой белками пищи; чрезмерное употребление богатой белками пищи; психогенный фактор; психогенный фактор; дискинетические моменты; дискинетические моменты; гипотиреоз; гипотиреоз; выраженная анемия; выраженная анемия; врожденный мегаколон. врожденный мегаколон.

63 Классификация запоров 2. Функциональные: 2. Функциональные: Дискенитические Дискенитические Психогенные Психогенные Условнорефлекторные Условнорефлекторные Пилороспазм Пилороспазм Эндокринные (микседема) Эндокринные (микседема) Обменные (рахит) Обменные (рахит)

64 2. Органические Долихосигма Долихосигма Болезнь Гиршпрунга Болезнь Гиршпрунга Мегаколон Мегаколон Трещины анального отверстия Трещины анального отверстия Хронические колиты Хронические колиты Врожденный пилоростеноз Врожденный пилоростеноз Алиментарные запоры Алиментарные запоры Погрешности в диете Погрешности в диете Врожденная или приобретенная недостаточность поджелудочной железы Врожденная или приобретенная недостаточность поджелудочной железы

65 Метеоризм -- скопление газов в кишечнике образованиt большого количества; образованиt большого количества; нарушение всасывания; нарушение всасывания; неполная или полная непроходимость кишечника неврогенного происхождения. неполная или полная непроходимость кишечника неврогенного происхождения.

66 Флотуленция -- выделение газов: запоры; запоры; плохо сбалансированная диета; плохо сбалансированная диета; синдром мальабсорбции; синдром мальабсорбции; целиакия; целиакия; непереносимость дисахаридов; непереносимость дисахаридов; региональный энтерит; региональный энтерит; туберкулез кишок. туберкулез кишок.

67 урчание в животе (borborygmus): астеническая конституция; астеническая конституция; спланхноптоз; спланхноптоз; начало кишечной непроходимости. начало кишечной непроходимости.

68 Диарея это частый (3 раза и больше) жидкий стул (жидкий настолько, что принимает форм у сосуда, в которую он попа дает) в течение 24 часов (ВОЗ, 1988) это частый (3 раза и больше) жидкий стул (жидкий настолько, что принимает форм у сосуда, в которую он попа дает) в течение 24 часов (ВОЗ, 1988)

69 Диарея - это состояние, характеризуется частыми и жидкими испражнениями, обусловленными моторными и секреторными расстройствами кишечника. Диарея - это состояние, характеризуется частыми и жидкими испражнениями, обусловленными моторными и секреторными расстройствами кишечника. в основе развития поноса лежит: ускоренный пассаж химуса по кишечнику; ускоренный пассаж химуса по кишечнику; замедление всасывание жидкости; замедление всасывание жидкости; повышенное слизеобразование. повышенное слизеобразование.

70 Диарея наблюдается при: острых кишечных заболеваниях; острых кишечных заболеваниях; хронических инфекционных заболеваниях; хронических инфекционных заболеваниях; местных воспалительных процессах в кишечнике; местных воспалительных процессах в кишечнике; заболеваниях с синдромами мальдигестии и мальабсорбции; заболеваниях с синдромами мальдигестии и мальабсорбции; эндогенных (уремия, аллергия) и экзогенных интоксикациях (отравление мышьяком, ртутью); эндогенных (уремия, аллергия) и экзогенных интоксикациях (отравление мышьяком, ртутью); гельминтозах и паразитозах; гельминтозах и паразитозах; недостаточности кровообращения; недостаточности кровообращения; некоторых эндокринных заболеваниях; некоторых эндокринных заболеваниях; новообразованиях; новообразованиях; синдроме вегетативных дисфункций; синдроме вегетативных дисфункций; нарушениях кишечного микробиоценоза. нарушениях кишечного микробиоценоза.

71 Болевой синдром Боль -- психофизиологическая реакция организма, возникает при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, размещенных в органах и тканях: Боль -- психофизиологическая реакция организма, возникает при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, размещенных в органах и тканях: эзофагальные (эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс); эзофагальные (эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс); желудочные (гастрит, язвенная болезнь желудка); желудочные (гастрит, язвенная болезнь желудка); постоянные постоянные периодические (приступообразные). периодические (приступообразные).

72 Периодические боли: ранние (ч/з мин после еды), (гастрит, язвенная болезнь желудка); ранние (ч/з мин после еды), (гастрит, язвенная болезнь желудка); поздние боли (ч/з 2-3 ч после пищи), (язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки); поздние боли (ч/з 2-3 ч после пищи), (язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки); - "Голодные" (язвенная болезнь, гиперацидный гастрит); - "Голодные" (язвенная болезнь, гиперацидный гастрит); - ночные боли (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь); - ночные боли (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь); - Боли справа от срединной линии (12-перстная кишка, привратник); - Боли справа от срединной линии (12-перстная кишка, привратник); - Боли под мечеобразным отростком (язва кардиального отдела). - Боли под мечеобразным отростком (язва кардиального отдела).

73 Кишечные боли: спазматические -- результат периодического судорожного сокращение гладкой мускулатуры стенки кишечника; спазматические -- результат периодического судорожного сокращение гладкой мускулатуры стенки кишечника; дистензионные -- зависят от растяжения кишечника содержимым, особенно газами. дистензионные -- зависят от растяжения кишечника содержимым, особенно газами.

74 Причины кишечных болей: раздражение кишечника трудноперевариваемой, грубой едой или в большом количестве; раздражение кишечника трудноперевариваемой, грубой едой или в большом количестве; воспаление кишечной стенки; воспаление кишечной стенки; скопление в кишечнике большой количества содержимого. В том числе газов, которые растягивают его стенку и вызывают спазм; скопление в кишечнике большой количества содержимого. В том числе газов, которые растягивают его стенку и вызывают спазм; гельминты, простейшие, каловые пробки; гельминты, простейшие, каловые пробки; поражения нервного аппарата кишечника; поражения нервного аппарата кишечника; отравления свинцом; отравления свинцом; синдром раздраженной кишки. синдром раздраженной кишки.

75 Панкреатические боли: тупые; тупые; ноющие; ноющие; резко выражены; резко выражены; опоясывающего характера; опоясывающего характера; иррадиируют в левую половину тела. иррадиируют в левую половину тела.

76 Перитонеальные боли: Острые: Острые: интенсивные; интенсивные; возникают внезапно; возникают внезапно; часто сопровождаются коллаптоидными реакциями. часто сопровождаются коллаптоидными реакциями. усиливаются при кашле, глубоком вдохе, движениях, надавливании на живот; усиливаются при кашле, глубоком вдохе, движениях, надавливании на живот; Хронические: Хронические: менее интенсивные; менее интенсивные; чаще локализуются в подложечной области или у пупка. чаще локализуются в подложечной области или у пупка.

77 Печеночные боли: Печеночная колика: Печеночная колика: наступает внезапно; наступает внезапно; иногда ей предшествуют тошнота, тяжесть в участке правого подреберья; иногда ей предшествуют тошнота, тяжесть в участке правого подреберья; резкие, интенсивные, иногда невыносимые боли; резкие, интенсивные, иногда невыносимые боли; сначала локализуются в правом подреберье, впоследствии распространяются по всему животу; сначала локализуются в правом подреберье, впоследствии распространяются по всему животу; иррадиируют под правую лопатку, в правое плечо, межлопаточную область. иррадиируют под правую лопатку, в правое плечо, межлопаточную область.

78 Провоцируют печеночную колику: переедание; переедание; жирные и острые блюда; жирные и острые блюда; негативные эмоции; негативные эмоции; резкие физические нагрузки; резкие физические нагрузки; переохлаждение. переохлаждение.

79

80 Боли в правом подреберье возникают при: внебрюшной патологии (правосторонняя нижнедолевая пневмония, плевропневмония, диафрагмальный плеврит); внебрюшной патологии (правосторонняя нижнедолевая пневмония, плевропневмония, диафрагмальный плеврит); поражение собственно ткани печени (острый, хронический гепатит с выраженной гепатомегалией, абсцесс печени); поражение собственно ткани печени (острый, хронический гепатит с выраженной гепатомегалией, абсцесс печени); заболеваниях желчевыделительной системы; заболеваниях желчевыделительной системы; язвенной болезни желудка и 12 - перстной кишки; язвенной болезни желудка и 12 - перстной кишки; хроническом панкреатите; хроническом панкреатите; пиелонефрите; пиелонефрите; мочекаменной болезни; мочекаменной болезни; остром аппендиците. остром аппендиците.

81 Боли в левом подреберье возникают при: поражении поджелудочной железы; поражении поджелудочной железы; болезнях селезенки; болезнях селезенки; поражении селезеночного края поперечно - ободочной кишки; поражении селезеночного края поперечно - ободочной кишки; при заболеваниях мочевыделительной системы. при заболеваниях мочевыделительной системы.

82 Боли в пупочной области: глистные и паразитарная инвазия; глистные и паразитарная инвазия; мезентериальный лимфаденит; мезентериальный лимфаденит; острый аппендицит; острый аппендицит; подвижная слепая кишка; подвижная слепая кишка; болезнь Крона; болезнь Крона; неспецифический язвенный колит; неспецифический язвенный колит; панкреатит; панкреатит; мочекаменная болезнь; мочекаменная болезнь; стрессовые ситуации у эмоционально - лабильных детей. стрессовые ситуации у эмоционально - лабильных детей.

83 Боли в правой подвздошной области: поражение дистального отдела тонкого или толстого кишечника (инвагинация, дивертикул Меккеля, острый аппендицит, перитифлит, перитонит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, запоры); поражение дистального отдела тонкого или толстого кишечника (инвагинация, дивертикул Меккеля, острый аппендицит, перитифлит, перитонит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, запоры); паховый лимфаденит; паховый лимфаденит; аднексит; аднексит; уретрит; уретрит; цистит; цистит; кокситы различной этиологии. кокситы различной этиологии.

84 Боли в левой подвздошной области: поражения левого бокового и дистального отделов толстой кишки. поражения левого бокового и дистального отделов толстой кишки. Боли в области заднего прохода: трещины анального канала; трещины анального канала; запоры; запоры; выпадение прямой кишки; выпадение прямой кишки; сфинктерит; сфинктерит; перианальне воспаления; перианальне воспаления; геморрой. геморрой.

85 Диффузные боли в животе без определенной локализации: кишечная непроходимость; кишечная непроходимость; перфорация органов; перфорация органов; перитонит; перитонит; диффузный спазм кишечника при острых кишечных инфекциях; сепсис; диффузный спазм кишечника при острых кишечных инфекциях; сепсис; диабетическая кома; диабетическая кома; острый менингит; острый менингит; острая пневмония; острая пневмония; острый пиелонефрит; острый пиелонефрит; абдоминальная форма эпилепсии. абдоминальная форма эпилепсии.

86 Синдром кровотечения из желудочно-кишечного тракта Признаки кровотечения Рвота: Красная (свежая кровь) -- кровотечение из пищевода Красная (свежая кровь) -- кровотечение из пищевода Коричневая (образование гематина) -- из желудка или из пищевода Коричневая (образование гематина) -- из желудка или из пищевода Мелена (объем крови НЕ менее мл) При наличие крови в кале до 5 мл -- положительная реакция на скрытую кровь Мелена (объем крови НЕ менее мл) При наличие крови в кале до 5 мл -- положительная реакция на скрытую кровь

87 Оценка пробы на скрытую кровь (бензидиновая и гваяковая) Чередования положительной и негативной -- язвенная болезнь Чередования положительной и негативной -- язвенная болезнь Постоянно положительная: Постоянно положительная: У новорожденных -- инвагинация кишечника, геморрагическая болезнь новорожденных, трещины сосков матери У новорожденных -- инвагинация кишечника, геморрагическая болезнь новорожденных, трещины сосков матери У старших детей -Неспецифический язвенный колит, рак желудка, грыжа пищевода, туберкулез кишечника У старших детей -Неспецифический язвенный колит, рак желудка, грыжа пищевода, туберкулез кишечника Слабопозитивная: Слабопозитивная: Глистная инвазия Глистная инвазия Хронический гастрит Хронический гастрит Мясная и рыбная диета Мясная и рыбная диета Кровотечения с десен, носа Кровотечения с десен, носа

88 Астеновегетативный (интоксикационный) синдром: эмоциональная лабильность; эмоциональная лабильность; повышенная утомляемость; повышенная утомляемость; быстрое истощение; быстрое истощение; нарушение сна; нарушение сна; снижение трудоспособности; снижение трудоспособности; Краниоцефалгии: Краниоцефалгии: субфебрилитет субфебрилитет

89 Основные синдромы обострения хронического гастрита: С повышенной (или нормальной) секрецией соляной кислоты. С повышенной (или нормальной) секрецией соляной кислоты. 1. Болевой синдром: 1. Болевой синдром: боли связанные с пищей; боли связанные с пищей; часто возникают натощак; часто возникают натощак; ранние боли (фундальный гастрит); ранние боли (фундальный гастрит); поздние боли (антральный гастрит); поздние боли (антральный гастрит); боли в ночное время; боли в ночное время; отсутствует четкая связь с порою года, нарушением диеты; отсутствует четкая связь с порою года, нарушением диеты; болевой синдром интенсивный и длительный. болевой синдром интенсивный и длительный.

90 Диспепсический синдром Диспепсический синдром: Диспепсический синдром: - Кислая отрыжка; - Кислая отрыжка; - отрыжка воздухом; - отрыжка воздухом; - изжога; - изжога; - тошнота; - тошнота; - склонность к запорам. - склонность к запорам. Синдром неспецифической Синдром неспецифической интоксикации – возникает поздно

91 со сниженной секрецией соляной кислоты: со сниженной секрецией соляной кислоты: 1. Болевой синдром слабовыраженный: 1. Болевой синдром слабовыраженный: - Ноющие боли в эпигастрии чаще после еды; - ощущение тяжести и переполнения в верхней половине живота - Ноющие боли в эпигастрии чаще после еды; - ощущение тяжести и переполнения в верхней половине живота - Боли возникают и усиливаются в зависимости от качества и количества пищи - Боли возникают и усиливаются в зависимости от качества и количества пищи 2. Диспепсический синдром: 2. Диспепсический синдром: отрыжка едой; отрыжка едой; тошнота. тошнота. Ощущение горечи во рту; Ощущение горечи во рту; сниженный аппетит; сниженный аппетит; Метеоризм; Метеоризм; Нестойкий характер испражнений. Нестойкий характер испражнений. 3. синдром неспецифичной интоксикации: 3. синдром неспецифичной интоксикации: - сразу выражен, преобладает астения. - сразу выражен, преобладает астения.

92 Основные синдромы язвенной болезни А) 1 стадия -- острая язва Ведущий синдром -- боль: А) 1 стадия -- острая язва Ведущий синдром -- боль: - эпигастрий, пилородуоденальная зона; - эпигастрий, пилородуоденальная зона; - Голодные а потом поздние боли (через 2-3 ч после еды); - Голодные а потом поздние боли (через 2-3 ч после еды); - ночные боли (50-60%); - ночные боли (50-60%); Майнигановский ритм: Майнигановский ритм: Голод -- боль -- прием еды -- облегчение -- и т. д. Голод -- боль -- прием еды -- облегчение -- и т. д. приступообразные или ноющие; приступообразные или ноющие; часто иррадиация в спину, в поперек; часто иррадиация в спину, в поперек; висцеральные. висцеральные.

93 Диспепсический синдром: Диспепсический синдром: изжога (ведущий синдром); изжога (ведущий синдром); тошнота; тошнота; кислая отрыжка; кислая отрыжка; рвота. рвота. Синдром неспецифической интоксикации; Синдром неспецифической интоксикации; эмоциональная лабильность; эмоциональная лабильность; вегетативные расстройства; вегетативные расстройства; головная боль. головная боль.

94 Методы исследования билиарной системы: Биохимическое исследования крови (протеинограма, коагулограмма, метаболизм липидов, пигментный обмен) Биохимическое исследования крови (протеинограма, коагулограмма, метаболизм липидов, пигментный обмен) Изучение энзимного профиля сыворотки крови (АсАТ, АлАТ, ЩФ) Изучение энзимного профиля сыворотки крови (АсАТ, АлАТ, ЩФ) Дуоденальное зондирование Дуоденальное зондирование Холецистография Холецистография УЗИ УЗИ Лапароскопия, пункция Лапароскопия, пункция Копрограмма Копрограмма Анализ мочи на желчные пигменты Анализ мочи на желчные пигменты

95 УЗИ Холецистография Холецистография

96 Дуоденальное зондирование Анализ мочи на желчные пигменты

97 Методы исследования поджелудочной железы Лабораторное исследование внешнесекреторной функции: Лабораторное исследование внешнесекреторной функции: А) прямые (исследование концентрации ферментов в дуоденальном содержимом) А) прямые (исследование концентрации ферментов в дуоденальном содержимом) Б) косвенные (исследование ферментов в крови, мочи, кале) Б) косвенные (исследование ферментов в крови, мочи, кале) УЗИ УЗИ Копрограмма Копрограмма

98 Компьютерная томография

99 Методы исследования желудка Функционального состояния (кислотообразующая функция): Функционального состояния (кислотообразующая функция): Фракционное исследование желудочного сока (зонд) Фракционное исследование желудочного сока (зонд) Исследование кислотности электрометрическим методом (рН - метрия) Исследование кислотности электрометрическим методом (рН - метрия) Моторная функция Моторная функция Рентгенография с барием Рентгенография с барием Электрогастрография Электрогастрография баллонокимография баллонокимография Морфологическое исследование желудка: Морфологическое исследование желудка: Макроскопическое (рентгенография, ЕФГДС) Макроскопическое (рентгенография, ЕФГДС) Микроскопическое (гистология) Микроскопическое (гистология) Микрокристалоскопия слюны Микрокристалоскопия слюны

100

101 Методы исследования кишечника Всасывающая функция (проба с йодистым калием; методы пищевых нагрузок (жиры, углеводы)) Всасывающая функция (проба с йодистым калием; методы пищевых нагрузок (жиры, углеводы)) Пищеварительная функция (определение активности энтерокиназы и ЩФ в кале и в кишечном соке) Пищеварительная функция (определение активности энтерокиназы и ЩФ в кале и в кишечном соке) Моторная функция (рентгенография с искусственным контрастированием, ирригография, ирригоскопия) Моторная функция (рентгенография с искусственным контрастированием, ирригография, ирригоскопия) Эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия) Эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия) Биопсия Биопсия Микроскопическое исследование кала Микроскопическое исследование кала Бактериологическое исследования кала Бактериологическое исследования кала

102 Рекомендованная литература 1. Белоусов Ю.В. Гастроентерология детского возраста. – Харьков: Консум, 2000.–528 с. 2. Майданник В.Г. Основи клінічної діагностики в педіатрії. - Київ: Супрамед, С Клінічне обстеження органів та систем у дітей / В.Г. Майданник, В.Д. Чеботарева, М.А. Дадакіна та ін. - К.: Супрамед, С Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка. - К.: Здоров я, С Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- С.Пб.: ООО «Фолиант», с. 6. Сміян І.С. Педіатрїя (цикл лекцій). - Тернопіль: Укрмедкнига, с. 7. Медицина дитинства. / Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В.І. та ін. / За ред. П.С. Мощича; Навч. посібник: У 4-х т. - К.: Здоров я Т.1. - С Справочник детского гастроэнтеролога /Под ред.Е.М.Лукъяновой.- К.;Здоровя.-224.

103 9. Смиян И.С., Карачевцева Т.В. Детская курортология.- К.; Вища школа, с. 10. Желудочно-кишечные заболевания у детей раннего возраста (Под ред. А.А. Андрощук - К.: Здоров`я, Особливості і семіотика захворювань дитячого віку.- Навчально- метод. посібник для студентів вищих медичних закладів освіти до практичних занять з пропедевтичної педіатрії. / В.Г.Майданник, М.А.Дадаткіна, І.С.Сміян, О.І.Сміян, О.Є.Федорців і співав. - Тернопіль-Кив, с. 12. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. - Винница-Киев: Здоровье, с. 13. Алгоритми практичних навичок в педіатрії, Укрмедкнига, Детские болезни (Под ред. А.Ф.Тура.- М.: Медицина, Чеботарьова В.Д. Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. К.:, – С Пропедевтика дитячих хвороб / Навчальний посібник за ред. Проф. О. Гнатейка. – Львів: Ліга-Прес, – С