Клиническая фармакология К.м.н., доц. Бочанова Е.Н. Кафедра УЭЗиФ ИПО Лекция. - презентация

1 Клиническая фармакология К.м.н., доц. Бочанова Е.Н. Кафедра УЭЗиФ ИПО Лекция

2 Цель: Сформировать представление по вопросам фармакоэкономического анализа применения лекарственных средств в лечебном процессе

3 План : 1. Назначение ЛС, основные документы ФЗ «Об обращении лекарственных средств» - что нужно знать врачу Формулярная система Порядок назначения ЛС Стандарт оформления истории болезни Экспертиза качества фармакотерапии, рекомендаций льготополучателям 2. Внутренний контроль качества лечения Анализ УКЛ - модификация Персонифицированный учет ЛС, стандартизация, индикаторы 3. Прикладная фармакоэкономика АВС/VEN – анализ затрат на ЛС и ИМН Метод «Затраты – эффективность» Моделирование

4 Литература: 1.Финансово-экономический анализ деятельности аптечного предприятия.Лоскутова Е.Е., Савельева З.А., Зайцева З.И.Москва: МЦФЭР, Управление и экономика фармации. Фармацевтическая деятельность, организация и регулирование.Косова И.В., Лоскутова Е.Е., ЛагуткинаТ.П.Москва:Издат.центр«Академия» Управление и экономика фармации: Учебник под ред. В.Л.Багировой. Москва:Изд- во«Медина»2004

5 Федеральный закон « о лекарственных средствах» 86-ФЗ от г. Настоящий федеральный закон создаёт правовую основу деятельности субъектов обращения ЛС, устанавливает систему государственных органов, осуществляющих правоприменительную практику в соответствии с настоящим законом, распределяет полномочия органов исполнительной власти в сфере обращения ЛС. Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» 61 – ФЗ от г.

6 Статья 4 « Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» Лекарственные средства ( ЛС )- вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезни, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а так же из органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий. Лекарственные препараты- дозированные ЛС, готовые к применению.

7 Оригинальные ЛС - ЛС, поступившие в обращение с зарегестрированными собственными названиями ( инновационные) Воспроизведённые ЛС – ЛС, поступившие в обращение после истечения срока действия исключительных патентных прав на оригинальные ЛС.

8 Новое: фальсифицированное лекарственное средство - лекарственное средство, сопровождаемое ложной информацией о его составе и (или) производителе; недоброкачественное лекарственное средство - лекарственное средство, не соответствующее требованиям фармакопейной статьи либо в случае ее отсутствия требованиям нормативной документации или нормативного документа; контрафактное лекарственное средство - лекарственное средство, находящееся в обороте с нарушением гражданского законодательства;

9 Наркотические ЛС – ЛС, включённые в перечень наркотических средств, составленный и обновляемый в соответствии с Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года и законодательством Российской Федерации. Психотропные вещества – вещества, включённые в перечень, составленный и обновляемый в соответствии с Конвенцией о психотропных веществах 1971 года и законодательством Российской Федерации.

10 ФЗ « О лекарственных средствах» Статья 16. Маркировка и оформление ЛС Лекарственные средства поступают в обращение, если на внутренней и внешней упаковках хорошо читаемым шрифтом на русском языке указаны: 1.МНН и торговое наименование 2.Название предприятия – производителя ЛС 3.Номер серии и дата изготовления 4.Способ применения 5.Доза и количество доз в упаковке 6.Срок годности 7.Условия отпуска 8.Условия хранения 9.Меры предосторожности при применении

11

12 «Серый импорт»

13 На Украине введена обязательная маркировка лекарств шрифтом Брайля.

14 Все ЛС, полученные из крови, плазмы крови, органов и тканей человека, должны иметь надпись «Антитела к вирусу иммунодефицита человека отсутствуют» ЛС для лечения животных – надпись «Для животных». ЛС, полученные из растительного сырья имеют надпись «Продукция прошла радиологический контроль» ЛС, зарегестрированные как гомеопатические имеют надпись «Гомеопатические»

15 Требования к инструкции по применению ( на русском языке ) 1.Название и юридический адрес предприятия – производителя 2.МНН и название ЛС 3.Сведения о компонентах, входящих в состав ЛС 4.Область применения 5.Противопоказание к применению, в т.ч. возраст 6.Побочные действия 7.Взаимодействие с другими ЛС 8.Дозировки и способ применения 9.Срок годности 10.Указание, что ЛС по истечении срока годности не должно применяться 11.Указание о необходимости хранения в местах, недоступных для детей 12.Условия отпуска

16 Назначение ЛС по официально незарегистрированным показаниям (off – label) Должно быть исключением, а не правилом Основанием применения может быть ложное умозаключение

17 ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У БОЛЬНЫХ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ (приказ МЗ и СР 494 от г) 3. В случае необходимости индивидуального применения по жизненным показаниям лекарственного средства, не зарегистрированного на территории Российской Федерации, решение о назначении указанного препарата принимается консилиумом федеральной специализированной медицинской организации, оформляется протоколом и подписывается главным врачом или директором федеральной специализированной медицинской организации. 4. Перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья. 5. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия..

18 Назначение «взрослых» ЛС у детей Небезопасно Невозможно соблюдать точность дозировок 70% осложнений требуют медикаментозной коррекции Летальные исходы – 0,32% С.К. Зырянов, РГМУ

19 Назначение нимесулида (Найз) у детей Детям в возрасте старше 2 лет препарат назначают в форме суспензии, детям в возрасте старше 3 лет - в форме диспергируемых таблеток или суспензии, детям в возрасте старше 12 лет препарат можно назначать в форме таблеток (100 мг 2 раза в день). Рекомендуемая доза мг/кг массы тела 2-3 приема. Максимальная доза - 5 мг/кг/ сут в 2-3 приема.

20 ФЗ « О лекарственных средствах» Глава 11. Информация о лекарственных средствах. Реклама лекарственных средств. Статья 43. Информация о лекарственных средствах. 1.Информация о лекарственных средствах осуществляется в соответствии с требованиями государственного информационного стандарта ( ТКФС www. regmed. ru )

21 2. Информация о лекарственных средствах, отпускаемых без рецепта врача, может содержаться в публикациях и объявлениях средств массовой информации, специализированных и общих печатных изданиях, иных изданиях субъектов обращения ЛС.

22 3. Информация о лекарственных средствах, отпускаемых по рецепту врача, допускается только в специализированных печатных изданиях, рассчитанных на медицинских и фармацевтических работников ( монографии, справочники, научные статьи, доклады на конгрессах и др, а так же инструкции к применению, предназначенной для врачей)

23 5.При рекламе ЛС не допускается его сравнение с другими ЛС в целях усиления рекламного эффекта 6.Реклама не должна создавать впечатление ненужности медицинских консультаций или хирургических операций 7.Реклама не должна содержать утверждений о том, что действие ЛС гарантированно

24 Об организации формулярной системы на уровне лечебно-профилактического учреждения

25 Создание эффективной инфраструктуры лекарственного обеспечения - одна из самых сложных проблем мирового здравоохранения.

26 Структура системы лекарственного обеспечения система управления фармацевтической деятельностью производство, контроль качества медикаментов оптовую и розничную оценка доступности и эффективности лекарственных средств оценка использования лекарственных средств

27 Потери ресурсов, связанные с неэффективной работой системы лекарственного обеспечения из-за неправильного отбора слишком дорогих лекарственных средств -10%; неправильного определения потребности в них - 14%; нерационального назначения лекарственных средств - 15%; просчетов в системе распределения лекарственных средств - 19%; недостатков в системе закупок лекарственных средств - 27%. Белоусов Ю.Б., Быков А.В. Фармакоэкономика: оптимальный выбор для формуляров // Фарматека. –

28 Современные подходы к организации рационального лекарственного обеспечения Формулярная система АВС/VEN – анализ Частотный анализ ATC/DDD-анализ Краткая оценка медицинских технологий

29 Формулярная система информационно-методологическую доктрина, целью которой является развитие социально- ориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., В.С. Шухов РМЖ 1936

30 Причины развития формулярной системы Ограничение средств для закупки лекарственных средств Постоянное увеличение числа лекарств – аналогов Неправильное назначение и использование лекарственных средств Наличие на рынке лекарств сомнительного качества Преобладанием рекламной и недостаточной распространенностью объективной информации о лекарственных препаратах Несовершенство процесса преемственности на этапах лечебного процесса Косарев В.В., Бабанов С.А. // Экономика здравоохранения

31 Основные функции гарантия обеспечения больных качественным лечением; определение и разработка проблемно-ориентированных и совершенных методов рациональной фармакотерапии распространенных заболеваний; определение наиболее клинически и экономически эффективных и безопасных лекарственных препаратов; обеспечение контроля правильности использования препаратов и принятия мер по предотвращению и исправлению ошибок фармакотерапии; широкое распространение объективной доказательно обоснованной медико- фармацевтической информации среди всех участников процесса здравоохранения; ведение системного профессионального образования. Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., В.С. Шухов РМЖ 1936

32 Организация формулярной системы в России письмо Министерства Здравоохранения РФ 2510/1684 – 32 от г. «О примерном положении формулярной комиссии». Формулярный комитет РАМН Формулярный комитет МЗ РФ Формулярный комитет субъектов РФ Формулярный комитет ЛПУ

33 Красноярский край Формулярный комитет Министерства здравоохранения Красноярского края Формулярные комитеты во всех стационарах Ежегодное утверждение МЗ Красноярского края формулярных списков всех лпу За 2009г АВC/VEN- анализ представили 28 лпу г.Красноярска и 25 краевых лпу Из них правильно – 12 лпу (22,6%)

34 Основные элементы формулярной системы Формулярный комитет Формулярный список Формулярный справочник

35 Формулярный комитет ККБ Состав и положение о ФК утверждены приказом главного врача ККБ 86 от г. Председатель: Зам главного врача по лечебной работе Секретарь: Врач - клинический фармаколог Состав: Зав аптекой Клинические фармакологи Сотрудники кафедры клинической фармакологии Заведующие отделениями

36 Заседания ФК 1 раз в неделю (четверг 13ч) + по мере необходимости Ведение журнала протоколов ФТК Функции : Формирование формуляра ККБ Работа с медицинскими представителями Утверждение заявок на закуп ЛС и ИМН Решение текущих вопросов лекарственного обеспечения

37 Формулярный список Специально разработанный, периодически обновляемый ограничительный список ЛС для первоочередного назначения в ЛПУ Формуляр НЕ аналогичен перечню жизненно важных лекарственных средств Ежегодное согласование в МЗ Красноярского края и утверждение приказом главного врача ККБ Основа для работы аптеки

38 Формуляр ККБ - основа для формирования заявок на ЛС Закуп ЛС, не входящих в формуляр – по протоколу ФТК Формулярный список отделений Отпуск ЛС, не входящих в формулярный список отделений – за подписью врач - клинического фармаколога

39 Преимущества формулярной системы Сокращение номенклатуры используемых ЛС Оптимизация фармакотерапии Упрощение и удешевление обеспечения ЛС

40 НО, принятие формулярного списка не гарантирует рационального использования входящих в него ЛС

41 Контроль за рациональным использованием ЛС Ежедневный анализ требований отделений на ЛС Анализ УКФТ - По отделениям - По нозологиям - Умерших больных - По жалобам Анализ затрат на ЛС -АВС/VEN- анализ ежегодно -Анализ затрат по группам ЛС (АБ, инфузионные растворы, антикоагулянты и дезагрегеанты, ….)

42 Порядок назначения лекарственных средств

43 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 12 февраля 2007 г. N 110 О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ I. Порядок назначения лекарственных средств 1.1. Назначение лекарственных средств при амбулаторном и стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении (медицинской организации), независимо от организационно- правовой формы, производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного (далее - лечащий врач), в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную в установленном порядке.

44 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 12 февраля 2007 г. N 110 О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ I. Порядок назначения лекарственных средств 1.3. В случаях типичного течения болезни назначение лекарственных средств осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным Минздравом России в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее - программа госгарантий), утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от N 1096, протоколам и стандартам диагностики и лечения (далее - стандарт) и в соответствии с базовыми перечнями (формулярами) лекарственных средств.

45 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 12 февраля 2007 г. N 110 О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ I. Порядок назначения лекарственных средств 1.5. Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема/введения, обоснование назначения лекарственных средств, не входящих в стандарты, территориальные и/или формуляры аналоговой замены, утвержденные в порядке, установленном п.1.3. настоящей Инструкции (далее - аналоговые формуляры) и пр.) фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.).

46 Утверждаю ______________________ Главный врач ККБ Б.П. Маштаков Стандарт оформления медицинской карты стационарного больного (истории болезни) В КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

47 В дневниках должно быть: Обоснование терапии Обоснование смены терапии Назначения на латинском языке Осмотр через день при стабильном состоянии пациента …….

48 Наименование препарата, форма выпуска, разовая доза, частота и путь введения Дата назначе- ния Дата отмены Числа месяца врач Мед. сестра ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ ФИО больного_____________ ИБ__________ Стол________ Режим__________ Tab. Enalaprili 0,01 по 1 таб. 2 раза в день +++ Иванов12345общийпалатный Ежедневно подписывается лечащим врачом и медицинской сестрой Заполняется врачом Вклеен в ИБ

49 Наименование клинического, лабораторно-инструментального обследования Числа месяца Подпись медицинской сестры Подпись врача ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЙ ФИО больного _____________________________ ИБ_______________

50 Отделе- ние, поста НАЗНАЧЕНО ЛС, форма выпуска, доза, путь введения Дата, время Фамилия врача, назначив шего НС и ПВ Подпись врача ВВЕДЕНО ЛС, форма выпуска, доза, путь введения Дата, врем я Фамилия мед. сестры Подпись мед. сестры Фамилия врача, подтверждаю- щего введение НС и ПВ Подпись врача ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ФИО больного _____________________________ ИБ_______________

51 Ошибки оформления назначений в истории болезни и листах назначения Назначения на русском языке Использование химических формул Не указана форма выпуска ЛС Не указана разовая доза ЛС Не указана кратность введения в сутки М/с повторяют ошибки врачей + делают свои

52 Латинский язык – неотъемлемый атрибут медицинского работника Создание личного мини – справочника (шпаргалка), в том числе в электронном виде Ошибки «шаблонов»: Тиражирование ошибок Копирование «чужой» даты Неполное заполнение шаблона

53 Пример нарушения правил оформления назначений ЛС Анальгин + димедрол (кетонал) Ципрофлоксацин 1 фл 2 раза в день Кеторол – 21 день ( в листе нет даты отмены) Несоответствие даты отмены ЛС в истории болезни и листе назначения

54 Ошибки патогенетической терапии Не назначен аспирин при ишемическом инсульте Назначение 5% глюкозы при лечении ОНМК Не назначена плановая терапия при ГБ III риск IV, только кордафлекс ситуационно Отсутствие соблюдения циркадных ритмов при назначении ГКС Гипотиазид + эналаприл + верапамил на фоне АД 100/70

55 Полипрагмазия Вит В1, В6 при лечении эписиндрома Супрастин на фоне антибактериальной терапии Вит С при лечении ОНМК, ЖКБ Амписид + метрогил Лазолван + бромгексин Викалин + омепразол для профилактики поражений жкт Эналаприл + гипотиазид + аспаркам

56 Передозировка ЛС ПримерМаксимальная суточная доза Р-р Анальгина 50% по 2мл 3 раза в день в/м Р-р Анальгина 50% по 2мл 2 раза в день в/м Р-р Кетонал по 2 мл 4 раза в деньР-р Кетонал по 2 мл 3 раза в день Р-р Никотиновой кислоты 1% - 6мл в/вР-р Никотиновой кислоты 1% - 3мл в/в

57 Неадекватно низкие дозы ЛС Амоксиклав 1,2 в/в раза в сут Кетонал – разовая доза 1 мл (должна быть 2 мл для взрослого)

58 Фармацевтическое взаимодействие ЛС Анальгин + димедрол в одном шприце Трентал + реополиглюкин Смесь Сальникова + дексаметазон

59 Одновременное назначение одногруппных препаратов Мексидол + реамберин (препараты янтарной кислоты) Нет отмены локрена – назначен эгилок Наоборот: клексан + этамзилат (дз- зчмт, разрыв купола диафрагмы, гемоперитонеум)

60 Опасные комбинации ЛС Трентал + аспирин + клексан + реополиглюкин Верошпирон + аспаркам + р-р хлорида калия в/в Гепарин + трентал + клексан необходимо определять вес больного для правильного режима дозирования ЛС

61 Одновременное назначение одногруппных препаратов Запись в истории болезни: Ибупрофен 1 т 2 раза в день свечи диклофенак 1 на ночь кетонал 1,0 1 раз в/м Подразумевается: табл.Ибупрофен 0,2 1 табл 2 раза в день свечи диклофенак 0,05 1 свеча ректально на ночь кетонал 1,0 1 раз в/м (утром? вечером?)

62 Сравнение доз назначенных ЛС

63 Безопасность лечения Отсутствие определения уровня калия крови при назначении ГКС, препаратов калия одномоментная отмена всей суточной дозы ГКС при длительности лечения более 7 дней назначение трентала, никотиновой кислоты при продолжающемся язвенном кровотечении На фоне приема БАБ нет контроля чсс Нет расчета дозы ЛС в соответствии с клиренсом креатинина

64 ИБ Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. Посттрахеостомический компенсированный стеноз нижней трети трахеи. ЛС Длитель- ность Стоимость (руб) Дексаметазон 4мг в/в 15189,9 Физ. р-р 200мл в/в 1590,75 Эуфиллин в/в 1370,2 Цефтриаксон в/в 1, ,45 + Линкомицин в/м 9130,4 + Метронидазол в/в 91131,48 Супрастин в/м 9284,94 Анальгин в/м 919,26

65 ЛС Длитель- ность Стоимость (руб) Дексаметазон 4мг в/в 15189,9 Физ. р-р 200мл в/в 1590,75 Эуфиллин в/в 1370,2 Цефтриаксон в/в 1, ,45 + Линкомицин в/м 9130,4 + Метронидазол в/в 91131,48 Супрастин в/м 9284,94 Анальгин в/м 919,26

66 Затраты на ЛС Всего: 2823,12 руб Полипрагмазия – 5 ЛС из 8 Стоимость полипрагмазии – 1067,4 руб (62% от стоимости лекарственной терапии)

67 МЗ Красноярского коая ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Организация работы врача – клинического фармаколога и внутриведомственная экспертиза качества фармакотерапии (методические рекомендации) 2009г. Расчет УКФТ Отчет врача – клинического фармаколога Регистрация НПР

68 Анализ рекомендаций пациентам - льготополучателям Соответствие рекомендованных ЛС диагнозу МНН Для каждого ЛС: разовая доза, кратность введения в сутки, длительность приема Без замечаний: ноябрь 2008г – 59% декабрь %

69 Несоответствие рекомендованных препаратов диагнозу ДиагнозЛС ИБС, фибрилляция предсердий, хроническая форма, ГБ III риск IV. ЯБЖ, ремиссия Винпоцетин, омепразол Вибрационная болезнь, остеохондроз ремиссия НПВП 2 раза в год Разущемленная паховая грыжа справаэгилок Полип прямой кишкиХилак- форте, ново-пассит, поливитамины БА, аллергический дерматитЛак для ногтей Батрафен

70 Рекомендации общими фразами ДиагнозРекомендации Облитерирующий атеросклерозКурс сосудистой терапии 2 раза в год – ангиопротекторы, дезагреганты, переливание низкомолекулярных растворов, витаминотерапия

71 Несоответствие современным рекомендациям ДиагнозРекомендации ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл. СН IIA ст. Изосорбида мононитрат (Эфокс –лонг) 10 мг на ночь постоянно Ревматоидный артрит. ЯБ ДПК, ремиссия. Преднизолон постоянно, омепразол 20мг 1 раз в день постоянно, маалокс по 1 таб 3 раза в день постоянно Таб. Сорбифер по 1т 2 раза в день до нормализации гемоглобина Облитерирующий тромбангиитПреднизолон запивать молоком

72 Бездумное переписывание рекомендаций узких специалистов Диагноз: Хронический пиелонефрит. С целью уточнения причины болей консультирована и обследована нейрохирургом: диагноз- остеохондроз п/крестцового отд с левосто- ронним болевым корешковым синдромом-Ь5.Грыжа дискаЬ4-5. Рекомендовано лечение: 1.целебрекс 200мг. 2раза,2.ДиклофенакЗ,0 в/м,З.Мовалис15мг.в/м,4. Баралгин5,0 на физ. р-ре,5.хондроксид или финалгон местно,6.кетонал 2,0 в/м,7.Берлитион300ед. на физ. р-ре в/в.

73 Чрезмерно насыщенные рекомендации, рекомендации ЛС для парентерального введения для амбулаторной практики Диагноз: Транзиторная ишемическая атака 2. Продолжить прием: т. Винпоцетин (Кавинтон) 5мг 1т х Зр/дн 1 месяц, т. Пирацетам (Луцетам, Ноотропил) 0,8 1т - 1т - От 1 месяц, т. Мексидол 125 мг 1 т х 2 р/дн 1 месяц. 3. Курсовой прием 2 раза в год нейропротекторов - Церебролизин 10 мл, в\в кап 10 или Актовегина 800 мг. в\в кап. 10 или Кортексин 10 мл. в\м 10, Мексидол 4 мл. в\в кап. 10 или в таб. 0,125 х 1 таб. 3 раза в день 1 мес, т. Холина альфосцерат (Глиатилин) 1000мг. в\в кап. 10 или таб. 400 мг. х 1 таб. 3 раза в день 1 мес. 4. Курсовой прием 2 раза год ноотропов - Пирацетам (Луцетам, Ноотропил) 10 мл. в\в кап. 10 или таб.800мг. х 2 таб в день 1 мес. 5. Курсовой прием 2 раза в год сосудистых - Пентоксифиллин (Вазонит, Трентал) 0,4 по 1 таб. 3 раза в день 1 месяц, или - Винпоцетин (Кавинтон) 0,005 по 1 таб х 3 раза в день 1 месяц. 6. Рекомендации кардиолога: Контроль АД, ЧСС, диета с ограничением соли, жиров животного происхождения, прием т. Эналаприл (Ренитек, Энап, Энам) 0,01 по 1 таб х 2 раза, т. Метопролол (Эгилок, Корвитол, Беталок) 0,1 по 1 таб х 2 раза, т. Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон) 0,025 по 1 таб в обед, т. Фуросемид 0,04 по 1 таб в обед + т. Калия и магния аспартат (Аспаркам), т. Изосорбида динитрат (Кардикет, Нитросорбид) 0,04 по 1 таб х 2 раза, т. Нитроглицерин 0,25 по 1 таб под язык (при болях в сердце), т. Симвастатин (Зокор, Вазилип) 0,02 по 1 таб вечером длительно с контролем липидного спектра, ACT, АЛТ, билирубина. Повторить MHO на г. Начать прием т. Варфарин при снижении MHO менее 3,0 в дозе по ЪА таб (1,9 мг/сут) в MHO контроль на следующий день поле назначения MHO, затем каждые 3-5 дней до нормализации MHO (титровать дозу на участке у кардиолога по V* таб) - (целевой уровень MHO 2,0-3,0).

74 Модификация экспертизы качества медицинской помощи

75 Качество оказания медицинской помощи – это «та степень, с которой медицинское обслуживание отдельных пациентов и популяции в целом повышает вероятность достижения желательных исходов лечения и соответствует современным профессиональным знаниям». определение IOM (США)

76 Требования к качественной медицинской помощи I. Эффективность II. Безопасность III. Направленность на пациента IV. Своевременность V. Достаточность VI. Равноправие (справедливость)

77 Главная цель здравоохранения Повышение качества оказания медицинской помощи Доступность медицинской помощи

78 Методика проведения оценки качества медицинской помощи Положение о контроле качества медицинской помощи на территории Красноярского края Приказ УЗ администрации Красноярского края 158 от и краевого ФОМС 142 от

79 Расчет УКЛ ОДМ х 0,5 + ОЛМ х 0,4 + ОД х 0,1 + ОКРх1 2

80 Экспертиза УКЛ При УКЛ выше 0,9 нет штрафных санкций При УКЛ 0т 0,8 до 0,89 – снимается 10% стоимости МЭСа При УКЛ 0т 0,7 до 0,79 – снимается 20% стоимости МЭСа При УКЛ 0т 0,6 до 0,69 – снимается 30% стоимости МЭСа

81 Экспертиза УКЛ При УКЛ = ниже 0,5 снимается 60% стоимости тарифа При нарушении оформления ИБ снимается 10% стоимости тарифа

82 Приложение к Положению о системе контроля качества ККБ Перечень штрафных баллов за нарушение правил оформления истории болезни Перечень разработан на основании наиболее частых замечаний экспертов

83 Перечень штрафных баллов КритерийШтрафной балл 1Отсутствие подписи з/о под назначением наркотических средств и психотропных веществ в истории болезни 3 2Отсутствие подписи з/о в листе назначения при одновременном назначении 5 и более ЛМ 3 3Нарушение оформления листа назначения ЛС (по утвержденной в ККБ форме) 1 4Отсутствие осмотра з/о при поступлении (в течение 1 сут при экстренной госпитализации, 3 сут – при плановой) 2 5Отсутствие или неинформативность этапных эпикризов1 6Необоснованное увеличение длительности предоперационного к/д 2 7Ятрогенные осложнения, сведения о которых не были поданы в установленном порядке 3 8Наличие дефектов, приводящих к уменьшению оплаты медицинской услуги 5

84 Отчет по экспертизе историй болезни Кол-во ИБ Средний УКЛ Количество ИБ с УКЛ 1,00,99- 0,98 0,97- 0,95 0,94- 0,9 0,89- 0,85 Ниже 0,85 ИБ ФИО лечащего врача по ИБ с УКЛ менее 0,95 Замечания – подробно (с указанием ИБ): ОДМ ОД ОЛМ, для хирург отд обязательно: антибиотикопрофилактика ИОХВ профилактика ТЭЛА Штрафные баллы в среднем по ИБ ; кол-во ИБ, имеющих штрафные баллы

85 Май историй болезни (по 10 и/б каждого отделения) Благодарность сотрудникам кафедры внутренних болезней 2 (зав кафедрой проф. Демко И.В.)

86 Средний уровень УКЛ

87 Доля историй болезни без замечаний (УКЛ =1)

88 УКЛ=1 КАРДИОХИРУРГИЯ УКЛотделение 0,99Комбустиология, микрохирургия, эндокринная хирургия, торакальная хирургия 0,981 ХО, нейрохирургия, гинекология, травматология, урология, ССХ, ЧЛХ 0,95- 0,96Колопроктология, ЛОР, НРС 0,9ортопедия

89 УКЛ по хирургии

90 45,5% историй болезни хирургических отделений имеют замечания Структура замечаний: 22,5% - ошибки диагностических мероприятий 11,3% - ошибки формулировки диагноза 19,7% - ошибки лечения 1,4% - неудовлетворительный конечный результат

91 Прогноз экономических потерь по хирургии

92 Штрафные баллы за нарушение оформления истории болезни (хирургические отделения) ПРОГНОЗ : оплата 90% стоимости тарифа

93 УКЛ=1 ГЕМАТОЛОГИЯ УКЛотделение 0,99Кардиология 1,2,3; гастроэнтерология, аллергология, нефрология, эндокринология, гемодиализ 0,98 0,95- 0,96Пульмонология, профпатология 0,9

94 УКЛ по терапии

95 31,8% историй болезни терапевтических отделений имеют замечания Структура замечаний: 11,43% - ошибки диагностических мероприятий 40% - ошибки формулировки диагноза 28,6% - ошибки лечения 2,9% - неудовлетворительный конечный результат

96 Прогноз экономических потерь по терапии 80%

97 Штрафные баллы за нарушение оформления истории болезни (терапевтические отделения) ПРОГНОЗ : оплата 90% стоимости тарифа

98

99 Структура штрафных баллов % кол-ва ИБ

100 Среднее количество ЛС на 1 пациента в день

101 Выводы На фоне высокого среднего уровня УКЛ всего лишь около 60% историй болезни имеют УКЛ =1 16,6% и/б хирургических отделений и 7,3% и/б терапевтических отделений могут быть оплачены менее 100% от стоимости тарифа Наиболее частая причина снижения УКЛ в хирургических отделениях – неполные диагностические мероприятия, в терапевтических отделениях – неверная формулировка диагноза. Неверные лечебные мероприятия имеют место у 9% больных любого профиля.

102 УКЛ по хирургии Прогноз: меньше экономических потерь 90% оплаты 60% оплаты НЕТ

103 УКЛ по терапии Прогноз: экономических потерь меньше 90% оплаты БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ

104 Медицина: стандарты или искусство?

105 Стандартизация – дополнительные возможности Защита прав пациента и врача Основа для расчета тарифа Основа для создания системы управления качеством медицинской помощи

106 25 января 2009г – открытие регионального сосудистого центра в ККБ – приказ МЗ Красноярского края «Об утверждении региональных стандартов медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга» (6 стандартов) Утверждены тарифы (6 тарифов)

107 РСЦ ККБ, 2009г Категория больныхКоличество больных Преходящее нарушение мозгового кровообращения278 Ишемический инсульт средней степени тяжести561 Ишемический инсульт тяжелой степени91 Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени 92 Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени с выраженными двигательными и вегетативными расстройствами 35 Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние средней степени тяжести 132

108 Насколько реальная практика соответствует стандартам лечения?

109 АВС/VEN – анализ затрат на ЛС ОРИТ РСЦ АВС/VEN – анализ затрат на ЛС отделения неврологии РСЦ АВС/VEN – анализ затрат на ЛС по МЭСам Частотный анализ

110 Доля затрат (%) в ОРИТ и отделении неврологии РСЦ (2009г)

111 Доля затрат (%) на ЛС и ИМН (база данных 1С: Аптека,2009г)

112 АВС/VЕN- анализ затрат на ЛС в ОРИТ РСЦ (2009) (V – лс, входящие в стандарты лечения N – лс, не входящие в стандарты лечения) VN А Общее кол-во ЛС:22 Количество ЛС:21 % затрат:79 Количество ЛС:1 % затрат:1,42 В Общее кол-во ЛС:40 Количество ЛС:29 % затрат:10,8 Количество ЛС:11 % затрат:4,2 С Общее кол-во ЛС:138 Количество ЛС:51 % затрат:1,8 Количество ЛС:87 % затрат:3,15 Общее кол-во ЛС:200 КоличествоЛС: 101 % затрат: 91,6 Количество ЛС:99 % затрат: 8,4

113 АВС/VЕN- анализ затрат на ЛС в отделении неврологии РСЦ (2009) (V – лс, входящие в стандарты лечения N – лс, не входящие в стандарты лечения) VN А Общее кол-во ЛС:9 Количество ЛС:8 % затрат:71,1 Количество ЛС:1 % затрат:8,3 В Общее кол-во ЛС:32 Количество ЛС:23 % затрат:10,78 Количество ЛС:9 % затрат:4,2 С Общее кол-во ЛС:138 Количество ЛС:51 % затрат:1,85 Количество ЛС:87 % затрат:3,5 Общее кол-во ЛС:179 Количество ЛС:82 % затрат: 83,7 Количество ЛС:97 % затрат:16,3

114 Как учитывать в стандарте сопутствующую патологию? Варианты: Включать наиболее часто назначаемые ЛС (так сделано в стандарте ОНМК, ОКС) Не включать ЛС для лечения сопутствующей патологии, но увеличить тариф на 20% Разработать систему «слияния» стандартов (очень трудно)

115 Наиболее точная оценка целесообразности затрат – по нозологиям НО! Для этого нужен персонифицированный учет ЛС и ИМН

116 Технология персонифицированного учета в РСЦ: внесение данных – АРМ старшей м/с отделения Подготовительный этап: подсчет кол-ва минимальных единиц ЛС (амп, табл), ИМН, лабораторных и функциональных обследований по листам назначения переведенных/выписанных больных Данные вносят: Приемный покой Кабинет КТ (рентгенконтрастные средства) Оперблок ОРИТ Клиническое отделение

117 Наименование препарата, форма выпуска, разовая доза, частота и путь введения Дата назначе- ния Дата отмены Числа месяца ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ ФИО больного_____________ ИБ__________ Стол________ Режим__________ Tab. Enalaprili 0,01 по 1 таб. 2 раза в день +++ Иванов12345общийпалатный Ежедневно подписывается лечащим врачом и медицинской сестрой Заполняется врачом Удобно считать количество

118 АРМ старшей м/с отделения Поиск пациента в базе данных: По истории болезни По Ф.И.О. По дате пребывания в стационаре

119 Основа – автоматизированный учет ЛС и ИМН в аптеке ККБ Механизм выгрузки ЛС и ИМН, полученных отделением в аптеке ККБ Актуализация данных on-line Инвентаризация и ввод остатков ЛС и ИМН на момент начала работы ДОСТУПНЫ ДАННЫЕ ТОЛЬКО «СВОЕГО» ОТДЕЛЕНИЯ

120 справочник полученных из аптеки ЛС, ИМН с указанием источника финансирования (вводимое количество не может превысить остаток) Общий Справочник лабораторных и функциональных методов обследования (рассчитана стоимость расходных материалов) Дез средства Вносятся равномерно по количеству больных

121 Отчеты По 1 пациенту: Общая сумма затрат Сумма по каждому источнику финансирования Сумма на ЛС, ИМН, кдл (отдельно и по источникам финансирования) Список всех ЛС, ИМН, лаб обследований, в том числе по источникам финансирования За период времени То же По 1 ЛС или ИМН Кто получил, на какую сумму

122 Внедрение персонифицированного учета в РСЦ (отделение неврологии, ОРИТ) – с 1 февраля 2010 Проведен анализ базы данных персонифицированного учета с 1 февраля 20 марта 2010 Исключены данные пациентов РСЦ, находившихся на лечении в нейрохирургии или других ОРИТ.

123 Пример: АВС/VEN- анализ затрат на ЛС для лечение б-х Ишемическим инсультом средней степени тяжести категорияVN % затрат96,53,5

124 ЛС категории N (торговые наименования) ЛС, входящие в стандарт лечения (мнн) Азафен, СтимулотонАмитриптилин, флуоксетин ЛокренБисопролол КарбамазепинВальпроевая кислота гипотиазидиндапамид Кетанов, кетонал, анальгин, найз Парацетамол (ОРИТ) феназепамДиазепам (ОРИТ)

125 Группа 1: Совпадение фактической и плановой частоты назначения ЛС

126 Группа 2: Фактическая частота выше плановой частоты назначения ЛС в 3 раза

127 Группа 3: Фактическая частота ниже плановой частоты назначения ЛС

128 Анализ затрат на ЛС по группам при лечении Ишемического инсульта средней степени тяжести

129 Предварительный анализ соответствия фактических и планируемых затрат (N – величина затрат в соответствии с тарифом) Транзиторная ишемическая атака > N ИИ тяжелой степени N ИИ средней степени тяжести: ИИ (ОРИТ+) N 30% ИИ (ОРИТ -) ˂ N 70%

130 Соответствие фактических и планируемых затрат ТИА > N ИИ тяжелой степени N ИИ средней степени тяжести: ИИ (ОРИТ+) N 30% ИИ (ОРИТ -) ˂ N 70% Изменить работу отделения Изменить стандарт лечения

131 Индикаторы качества оказания медицинской помощи ВРЕМЕННЫЕ: сроки выполнения стандарта ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ: объем выполнения стандарта ИНДИКАТОРЫ ИСХОДА: исходы стационарного лечения

132 Временные индикаторы Число случаев с выполненным диагностическим минимумом в течение 60 минут среди поступивших в пределах терапевтического окна в % от общего числа поступивших в этот период времени; Процент пациентов (за исключением поступивших в пределах терапевтического окна), которым был выполнен диагностический минимум в течение 6 часов от момента прибытия в стационар; Процент пациентов с ишемическим инсультом, получивших антитромбоцитарную терапию в течение первых суток от момента госпитализации, без учета получивших тромболизис; Процент пациентов, которым были начаты реабилитационные мероприятия в первые 24 часа от момента поступления.

133 Результаты экспертизы по временным индикаторам. (Протопопов А.В.) Число случаев с выполненным диагностическим минимумом в течение 60 минут среди поступивших в пределах терапевтического окна в % от общего числа поступивших в этот период времени – 100%; Процент пациентов (за исключением поступивших в пределах терапевтического окна), которым был выполнен диагностический минимум в течение 6 часов от момента прибытия в стационар – 100%; Процент пациентов с ишемическим инсультом, получивших антитромбоцитарную терапию в течение первых суток от момента госпитализации, без учета получивших тромболизис – 100%; Процент пациентов, которым были начаты реабилитационные мероприятия в первые 24 часа от момента поступления – 98%.

134 Процессуальные индикаторы Процент пациентов, находившихся на лечении в БИТ/реанимации; Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым был выполнен тромболизис; Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым не выполнялся тромболизис по причине отказа пациента или родственников; Процент пациентов с мерцательной аритмией, которым за время госпитализации был назначен варфарин; Медикаментозная терапия факторов риска: артериальная гипертония, сахарный диабет; Профилактика осложнений: компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины.

135 Результаты формальной экспертизы. Процессуальные индикаторы. (Протопопов А.В.) Процент пациентов, находившихся на лечении в БИТ/реанимации – 100%; Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым был выполнен тромболизис – 35%; Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым не выполнялся тромболизис по причине отказа пациента или родственников – 0%; Процент пациентов с фибрилляцией предсердий, которым за время госпитализации был назначен варфарин – 54,5%; Медикаментозная терапия факторов риска: артериальная гипертония, сахарный диабет – 100%; Профилактика осложнений: 100%.

136 Фрагмент стандарта Фармакотерапе втическая группа АТХ группа * Международное непатентованно е наименование Частота назначения ОДД ** ЭКД *** Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 0,8 Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства Ацетилсалицило вая кислота 1325 мг58500 мг Средства, влияющие на свертывающую систему крови0,2 Антиагреганты0,5 Клопидогрел0,175 мг13500 мг Тиклопидин0,4250 мг45000 мг Антикоагулянты 0,1 Варфарин15 мг900 мг Анестетики, миорелаксанты0,01 Миорелаксанты 1 Ботулинический токсин 1100 ЕД

137 Фрагмент стандарта Фармакотерапе втическая группа АТХ группа * Международное непатентованно е наименование Частота назначения ОДД ** ЭКД *** Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 0,8 Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства Ацетилсалицило вая кислота 1325 мг58500 мг Средства, влияющие на свертывающую систему крови0,2 Антиагреганты0,5 Клопидогрел0,175 мг13500 мг Тиклопидин0,4250 мг45000 мг Антикоагулянты 0,1 Варфарин15 мг900 мг Анестетики, миорелаксанты0,01 Миорелаксанты 1 Ботулинический токсин 1100 ЕД КТО ЭТИ ПАЦИЕНТЫ?

138 Антитромбоцитарная терапия при ишемическом инсульте с учетом сопутствующей патологии (План ведения больных ОНМК, ККБ) Нет сопутствующих заболеваний Монотерапия аспирином мг. Аспирин 75 мг + дипиридамол (лекарственная форма с модифицируемым высвобождением) 200 мг по 1 таб х 2 раза в сутки у больных с ишемическим инсультом атеротромботической (не кардиоэмболической) природы или преходящим нарушением мозгового кровообращения. Гипертоническая болезньМонотерапия аспирином мг ИБС. Стабильная стенокардия.Монотерапия аспирином мг ОИМ с Q Аспирин мг + Клопидогрель 75 мг – 1 месяц, но целесообразно до 1 года. ОИМ без Q и нестабильная стенокардия При консервативном ведении или стентировании (независимо от вида стента) - Аспирин мг + Клопидогрель 75 мг - 1 год Стентирование при стабильной стенокардии Металлический стент: Аспирин мг + Клопидогрель 75 мг - 1 месяц Стент с лекарственным покрытием: Аспирин мг + Клопидогрель 75 мг - 1 год Фибрилляция предсердий, митральный стеноз, механические протезы клапанов сердца, тромб в полости сердца, артериальные тромбоэмболии в анамнезе Неопределенно долгая терапия: Варфарин со значениями МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0, при механических протезах клапанов не должно быть менее 2,5 В анамнезе ОИМ + факторы риска тромбоэмболических осложнений (тромб в полости сердца, артериальные тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца) Варфарин (МНО 2,0-3,0) + малые дозы аспирина мг Стентирование коронарных артерий + факторы риска тромбоэмболических осложнений (тромб в полости сердца, артериальные тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца) Тройная антитромботическая терапия: варфарин (целевое МНО 2,0-2,5) + аспирин 75 мг в день + клопидогрель 75 мг в день. (Длительность приема клопидогреля см. выше).

139 План ведения больных ОНМК: гипотензивная терапия Исходный уровень АДТактика САД > 220 мм рт.ст.Гипотензивная терапия всем АД ˂ 220/120Гипотензивная терапия только при наличии патологии сердца: ХСН, ОСН, ОКС; расслаивающая аневризма аорты. При геморрагический инсульте – начало терапии при АД выше 160/100 мм рт ст Целевое АДЕсть АГ в анамнезе: / мм рт ст Нет АГ в анамнезе: / мм рт ст При геморрагическом инсульте: менее 160/100 мм рт ст Тромболизис: не более 185/110 мм рт ст Терапия при наличии гипотонии

140 План ведения больных ОНМК: лабораторные методы обследования Приемный покой 40 мин ОРИТ 1-5 сут Отделение неврологии Клинический анализ крови, тромбоциты, гематокрит + ежедневно1 раз в 10 дней СКТ головного мозга + по требованиюПо требованию ЭХО- КГ По требованию Холтеровское мониторирование При вероятной кардиоэмболической этиологии ОНМК Осмотр кардиолога В течение 3-х часов По требованию

141 Влияние плана ведения больных на частоту ошибок

142 План ведения больных ОНМК Утвержден Приказом главного врача ККБ

143 Выводы Структура стандарта должна содержать стандарты этапов оказания мед помощи Утверждение стандарта не гарантирует его выполнения Обязательное условие – разработка и утверждение плана ведения больных Пе р сонифицированный учет ЛС и ИМН позволяет проводить экспресс - мониторинг выполнения стандарта Возможна /необходима коррекция содержания стандарта и первоначального тарифа (1 раз в год).

144 Примеры индикаторов качества лечения

145 Индикаторы качества ведения больных при ОКС со стойким подъёмом сегмента ST (городской уровень) Назначение нагрузочной дозы аспирина и плавикса, а также бетаблокаторов при первом контакте с больным. Использование наркотических анальгетиков для обезболивания. Урежение ритма до ЧСС менее 65 в покое. Назначение ингибиторов АПФ (или сартанов) в первые сутки заболевания. Время с момента поступления до начала тромболитической терапии менее 30 минут. Проведение нагрузочного тестирования перед выпиской всем больным при отсутствии противопоказаний к нагрузочному тестированию. Начало терапии статинами и физической реабилитации в стационаре. Достижение нормогликемии у больных с сахарным диабетом в первые сутки.

146 Индикаторы качества лечения внебольничной пневмонии 1) рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации; 2) бактериологическое исследование мокроты до назначения АМП; 3) бактериологическое исследование крови до назначения АМП (у пациентов с тяжелой ВП); 4) введение 1,й дозы системного АМП в течение 4 ч с момента госпитализации; 5) соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям или локальным стандартам(при их наличии); 6) использование ступенчатой АБТ (для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении АМП); 7) рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной для пациентов из группы риска;

147 Рекомендуемые индикаторы качества медицинской помощи больным с ЖДА Доля больных, которым при установлении диагноза ЖДА не было сделано исследование уровня железа сыворотки крови, % Доля больных, получавших препараты железа в дозе менее 200мг Fe++ в сутки или менее 3-х недель