Принципы применения антибактериальной терапии в медицине критических состояний. Экстракорпоральная антибиотикотерапия Черний В.И., Шраменко Е.К., Кузнецова. - презентация

1

2 Принципы применения антибактериальной терапии в медицине критических состояний. Экстракорпоральная антибиотикотерапия Черний В.И., Шраменко Е.К., Кузнецова И.В., Логвиненко Л.В., Прокопенко Б.Б., Колесникова В.В., Колесников А.Н., Снегина М. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

3 Смертность, ассоциированная с неадекватной АБТ на старте у пациентов с тяжелыми инфекциями Luna et al Общая смертность Ibrahim et al Смертность от инфекций Kollef et al Общая смертность Rello et al Смертность от инфекций Смертность (%) Стартовая адекватная терапия Стартовая НЕАДЕКВАТНАЯ терапия Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200. Kollef et al. Chest 1998;113:412–420. Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685

4 Принципы эмпирической терапии Раннее начало адекватной АБТ (до получения результатов посева) – АБТ : максимально широкий спектр антибактериального действия немедленно после диагностики НПивл по клиническим признакам. – Выделение возбудителя из нижних дыхательных путей подтверждает диагноз ВАП и позволяет проводить целенаправленную АБТ – Максимально эффективные препараты (широкий спектр, учет фармакокинетических/ фармакодинамических показателей, доказанная клиническая эффективность)

5 Принципы эмпирической терапии Максимальная эффективность (подавление всех вероятных возбудителей) при назначении эмпирической и целенаправленной АБТ. – Эмпирическая терапия Гр- и Гр+ инфекции, с учетом вероятности резистентной флоры (MRSA), должна проводиться до тех пор, пока инфекция этими возбудителями не будет исключена лабораторно. – При выявлении Гр+ кокков (микроскопически) в трахеальном аспирате и БАЛ при ВАП, тейкопланин должен применяться у всех пациентов.

6 Экспертно-аналитическая система микробиологического мониторинга (EASMM) ЕАSММ – statistical part ЕАSММ – analytical part ЕАSММ – experts part EASMM - possibility

7 Мониторинг бактериального пейзажа аэробных бактериальных культур отделений ИТ ДОКТМО за период 1999 – 2007 г.г

8 Данные посевов из разных очагов инфекции в отделениях интенсивной терапии ДОКТМО

9 EASMM ОИТ областного реанимационного центра ДОКТМО

10 EASMM ОИТ областного центра акушерства и гинекологии ДОКТМО

11 КАНДИДОЗЫ Инфекции, вызванные грибами рода Candida, являются угрожающими для жизни пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Диссеминированный кандидоз в настоящее время является заболеванием, поражающим не только пациентов с иммуносупрессией, например, после трансплантации, или пациентов с нейтропенией, но и пациентов в ОИТ. За последние 10 лет число случаев диссеминированного кандидоза увеличилось, летальность при этом остается на уровне 50– 88%.

12 кандидозный сепсис Больная М., 35 лет находилась на лечении в отделении реанимации с 8.07 по г. Клинический диагноз: осн. Беременность V1, недель, привычная невынашиваемость беременности, самопроизвольный неполный аборт, обострение хронического аднексита, хр.эндометрита (кюретаж полости матки ), токсико- инфекционный шок, сепсис, ДВС- синдром, полиорганная недостаточность (РДСВ, почечно-печеночная, церебральная, сердечно-сосудистая, гастроэнтеропатия)

13 кандидозный сепсис – самопроизвольный аборт в сроке недель, кюретаж полости матки г. – развивается токсико- инфекционный шок, на его фоне больная прооперирована по жизненным показаниям (надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками и левой маточной трубой) Антибактериальная терапия: эмпирически назначен тиенам по 2г в сутки – трахеостомирована в связи с неадекватностью санации через эндотрахеальную трубку и необходимостью длительной ИВЛ. Развивается ДВС-синдром, РДСВ, ОПН.

14 кандидозный сепсис – нарастают явления отека-набухания головного мозга (тонико-клонические судороги, брадикардия в мин., осмолярность увеличивается до 420 мосмоль/л). Переведена в ОРЦ, проведена в течение нескольких часов преддиализная подготовка, направленная на восстановление свертываемости крови. Через 10 часов восстановилось свертываемость крови. Проведен гемодиализ. На следующий день после ГД снова зафиксировано отсутствие свертываемости крови.

15 кандидозный сепсис В полученных результатах бактериологического исследования, мазков из зева, влагалища, послеоперационной раны выделены Candida. Культура крови роста не дала. Антибактериальная терапия дополнена противогрибковым препаратом – дифлюканом повторный сеанс ГД с ультрафильтрацией. К концу сеанса гемодиализа, у больной развилось обильное кровотечение из носо- ротоглотки. Кровотечение не останавливалось, в связи с чем была выполнена передняя и задняя тампонада носа.

16 кандидозный сепсис Установлена активация местного фибринолиза в зоне поврежденной грибами рода Candida слизистой носа. К проводимой терапии добавили ингибитор фибринолиза – трансамчу, которая применялась в виде в/в инфузий и местного закапывания в носовые ходы. Кровотечение полностью остановилось через 3-е суток г у больной восстановилось самостоятельное адекватное дыхание – пациентка была переведена.

17 1 Candida. 2 Гр(+) микроорганизмы. 3. Гр(-). 1 Candida. 2 Гр(+) микроорганизмы, 3. Гр(-). Динамика изменений микрофлоры в ОИТ в зависимости от сроков заболевания В.В.Ерофеев и соавт. (1998)

18 Эмпирическая терапия грибковых инфекций С.parapsilosis + C.albicans + C.tropicalis = 70% – Флюконазол (ДИФЛЮКАН) (6 мг/кг/сутки в/в), Вориконазол (VFEND) в/в 6 мг/кг каждые 12 часов, затем 4 мг/кг каждые 12 часов – Амфотерицин В (0,6 мг/кг/сутки в/в) С.glabrata = 8% – Вориконазол (VFEND) в/в 6 мг/кг каждые 12 часов – Амфотерицин В (0,8-1,0 мг/кг/сутки в/в

19 Активность вориконазола In Vitro Активен против дрожжей и плесени Фунгицидность против широкого ряда волокнистых грибов, включая: – Aspergillus spp –Scedosporium spp –Fusarium spp Мощная фунгистатическая активность против Candida spp, включая C krusei и C glabrata

20 ВИФЕНД: дозировка и применение у взрослых Внутривенно Перорально (у пациентов > 40 кг)* Насыщающий дозировочний режим (первые 24 часа в 2 дозы) 6 мг/кг каждые 12 часов 400 мг каждые 12 часов Поддерживающий дозировочный режим (после первых 24 часов) 4 мг/кг в 2 раза в сутки 200 мг 2 раза в сутки *Пероральная дозировка для пациентов весом

21 Чувствительность бактериальных культур к антибактериальным препаратам по данным EASMM ДОКТМО ( )

22 МЕРОНЕМ Антибактериальный препарат группы карбапенемов ультраширокого спектра активности, устойчивый к бета-лактамазам, с быстрым бактерицидным действием, который можно применять для монотерапии как эмпирически, так и в случае, если возбудитель известен. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Септицемия Инфекции брюшной полости Пневмонии, в том числе госпитальные При подозрении на бактериальную инфекцию у взрослых больных с фебрильными эпизодами Менингит

23 МОНОТЕРАПИЯ МЕРОНЕМОМ ПРИ ТЯЖЁЛЫХ ИНФЕКЦИЯХ ОБЕСПЕЧИВАЕТ: Высокую эффективность Ультраширокий спектр антибактериальной активности Хорошее проникновение в ткани и жидкости организма. Хорошая альтернатива применения комбинации традиционных антибиотиков или имипенема/циластатина. Редкость возникновения бактериальной устойчивости. Хорошую переносимость Хорошая переносимость, даже для пациентов с нарушениями со стороны ЦНС и с почечной недостаточностью. Тошнота и рвота крайне редки, даже в случаях струйного внутривенного введения больших доз

24 РЕЖИМЫ ДОЗИРОВКИ МЕРОНЕМА Взрослые Дети

25 Inhibitors vs ß-lactamases Richmond and Sykes Classification

26 Исход лечения при инфекциях, вызванных продуцентами ESBL* Лечение% Летальности Антибиотики, не показавшие активности in vitro 71 Бета-лактамы (активные in vitro) 44 Фторхинолоны (активные in vitro) 36 АБ с ингибиторами ESBL 8 Paterson DL. IDSA *ESBL = БЛРС = бета-лактамазы расширенного спектра действия

27 Антибиотики, устойчивые к действию β -лактамаз Пиперациллин-тазобактам полусинтетический антибиотик группы пенициллинов с широким спектром антибактериальной активности + тазобактам Тикарциллин полусинтетический антибиотик группы пенициллинов с широким спектром антибактериальной активности + клавулановая Сульперазон Цефоперазон/сульбактам - парентеральный антибиотик для лечения тяжелых инфекций, который соединяет мощность цефалоспорина третьего поколения с ингибитором β - лактамаз (сульбактам)

28 Современные фторхинолоны Моксифлоксацин (Авелокс) Гатифлоксацин (Тебрис) и по данным EASMM ДОКТМО могут с успехом применяться для АБТ при инфекциях: - верхних дыхательных путей (преимущественно внебольничные пневмонии); -мочевыводящих путей; - раневой инфекции; - хирургической инфекции органов малого таза (преимущественно гинекология).

29 Авелокс- активность in vitro Грамположителльные возбудители МПК 90 (мг/л) Грамотрицательные возбудители МПК 90 (мг/л) Атипичные патогены МПК 90 (мг/л) Микобактерии МПК 90 (мг/л) Анаэробныевозбудители МПК 90 (мг/л) Bacteroides fragilis Fusobacterium spp Clostridium spp Peptostreptococcus spp Streptococcus pneumoniae (penicillin-sensitive) 0,12 Streptococcus pneumoniae (penicillin-resistant) 0,12 Staphylococcus aureus (MRSA) 0,12 Staphylococcus epidermidis 2,0 Staphylococcus pyogenes 0,25 Enterococcus sp. 1-4 Haemophilus influenzae (beta-lactamase-negative) 0,06 Haemophilus influenzae (beta-lactamase-positive) 0,06 Moraxella catarrhalis (beta-lactamase-negative) 0,12 Moraxella catarrhalis (beta-lactamase-positive) 0,12 Neisseria gonorrhoeae 0,016-0,03 Klebsiella spp. 0,12 E. Coli 0,008 Proteus spp. 0,25-0,5 Chlamydia pneumoniae 0,06 Chlamydia trachomatis 0,06 Mycoplasma pneumoniae 0,12 Ureaplasma urealyticum 0,06 Ureaplasma urealyticum 0,25 Legionella pneumophila 0,06 Mycobacterium tuberculosis 0.25 Mycobacterium kansasii Mycobacterium tuberculosis M-Res 0,5

30 Авелокс ( Моксифлоксацин) – «респираторний» + «антианаэробный фторхинолон широкого спектра действия Высокая биодоступность таблетированной формы Авелокса, сопоставимая с инфузионной

31 Ципро Лево Трова Гати Мокси AUC/MIC Сравнительная фармакодинамика фторхинолонов AUC/MIC в отношении пневмококков предиктор эффекта AUC/MIC > 30

32 Роль грамположительных бактерий в этиологии бактериемий в ОРИТ Грамположительные бактерии в 39% случаев являются возбудителями тяжелого сепсиса в ОРИТ Исследование более взрослых больных с бактериемией и тяжелым сепсисом в ОРИТ Относительный риск смерти при сепсисе, вызванном грамположительными микроорганизмами, в 1,8 раза выше, чем при сепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями (95% ДИ 1,3-2,5) Brun-Buisson C. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996; 154:

33 Основные проблемные возбудители внебольничных инфекций с точки зрения антибактериальной резистентности Streptococcus pneumoniae с множественной АБР. Haemophillus influenzae с наростающей резистентностю к макролидам и природной устойчивостью к цефалоспоринам 1-2 поколения. Mycobacterium tuberculosis с множественной АБР. Neisseria gonorrhoeae, резистентная к пенициллинам, тетрациклинам и хинолонам. Streptococcus pyogenes, резистентный к макролидам и тетрациклину. Е.coli с множественной АБР. Главные возбудители нозокомиальных инфекций Гр(+) – метициллин (оксациллин) резистентные золотистые стафилококки (MRSA), включая штаммы с гетерогенной резистентностью к ванкомицину (HRV MRSA) ванкомицинрезистентные энтерококки (VRE). Гр(-) – Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii.

34 Антибиотики, которые не должны применяться для лечения MRSA/MRSE Все доступные бета-лактамные антибиотики, включая цефалоспорины и карбапенемы !!! Клиндамицин/Линкомицин Аминогликозиды

35 S. aureus с природным уровнем резистентности РАЗНОВИДНОСТИ S. AUREUS С ПОЗИЦИЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Пенициллин Полусинтетические пенициллины Метициллин- чувствительный S. aureus (MSSA) Метициллин-резистентный S. aureus (MRSA) Гликопептиды

36 Динамика чувствительности S.aureus к АБП (ЭАСММ ДОКТМО ) 1- пенициллин; 2 - ампициллин; 3 - оксациллин; 4 - карбенициллин; 5 - стрептомицин; 6 - амицил; 7 - эритромицин; 8 - олеандомицин; 9 - канамицин; 10 - тетрациклин; 11 - доксициклин; 12 - рифампицин; 13 - левомицетин; 14 - амикин; 15 - цифран; 16 - заноцин; 17 - офрамакс; 18-локсоф; 19 - меронем; 20 - норбактин; 21 - линкомицин; 22 - офлоксацин; 23 - цефтазидим; 24 - рефлин; 25 -цефоперазон; 26 - цефалексин; 27 - ванкомицин; 28 - фурамаг.

37 Чувствительность MRSA-штаммов пациентов ОИТ к АБП (ЭАСММ ДОКТМО 2006)

38 возбудители Blood stream infection В ICU (ICARE, ) CDC NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1990-May 1999, issued June Am J Infect Control : ,3% 13,5% 12,6% 4,9% 3,8% 5,0% CoNS Enterococcus spp. S. aureus Enterobacter spp. P. aeruginosa C. albicans АКТУАЛЬНОСТЬ CoNS SENTRY ( ): коагулаз-негативные стафилококки являются доминирующим возбудителем blood stream infection у детей до 1 года *** Diekema DJ et al. Int J Antimicrobial Agents 2002;20:

39 ПОЛИМЕР-АССОЦИИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ КОАГУЛАЗ-НЕГАТИВНЫМИ СТАФИЛОКОККАМИ (CoNS) В/в катетер Искусственный калапан сердца Внутренний водитель ритма Вентрикулоатриальный церебральный шунт Перитонит Катетер для перитонеального диализа Вентрикулоперитонеальный церебральный шунт Вентрикулит Вентрикулярный церебральный шунт «Асептический» остеомиелит Искусственный сустав Эндофтальмит Внутриглазные имплантанты Фиброзная контрактура Силиконовый протез молочной железы von Eiff C. et. al. Clin Microbiol Infect 1998;4(6): ; Heilmann C. et al., 2000; Huebner J, Goldmann DA. Annu Rev Med 1999;50: Септицемия и эндокардит Септицемия и эндокардит

40 Павильон катетера Контаминация павильона Размножение м/о Защитный биослой S. epidermidis является причиной 50-70% катетер-связанного сепсиса Частота blood stream infection во взаимосвязи с полимером центрального в/в катетера составляет 45 на 100 дней нахождения катетера у больного ИТ общего профиля, 146 на 100 дней у больного с ожогами РОЛЬ CoNS В РАЗВИТИИ КАТЕТЕР-СВЯЗАННОГО СЕПСИСА von Eiff C. et al. Postg. Med ; Peters G. et al. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg : ; Herrmann M, Peters G., 1997; Herrmann M. et al. J Infect Dis : ; Heilmann C. et al. Mol Microbiol : ; Hussain M. et al. Infect Immun :519-24

41 Таргоцид (тейкопланин) –мощный гликопептидный антибиотик Тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к Таргоциду грампозитивными микроорганизмами, в том числе резистентными к метициллину, цефалоспоринам и карбапенемам Сепсис/септицемия Инфекционный эндокардит Фебрильная нейтропения Остеомиелит Инфекции дыхательных путей Инфекции кожи и мягких тканей Инфекции мочевых путей Перитонит, ассоциирующийся с хроническим перитонеальным диализом Жизнеугрожающий псевдомембранозный колит (внутрь), вызванные C. difficile Инфекции, вызванные Гр(+) бактериями, у больных с аллергией на β–лактамы При абдоминальных инфекциях – только в случаях документированной инфекции MRSA или ампициллинорезистентными энтерококками Катетерные инфекции – при невозможности удаления катетера (напр., у больных с тромбоцитопенией) Профилактика инфекционного эндокардита у больных с аллергией на β–лактамы Профилактика одной дозой при хирургических вмешательствах с имплантацией протезов Schaison G. et al. J. Chemother. 2000; 12 Suppl. N.5: 26-33

42 Зивокс оказывает слабое действие на Гр(-) бактерии, поэтому при выделении последних следует к лечению присоединить цефалоспорин III–IV поколения или фторхинолон. В качестве средства эмпирической терапии зивокс может рассматриваться как средство выбора при тяжелых инфекциях – остеомиелите, эндокардите или протезировании клапана, катетерассоциированной бактериемии или сепсисе, перитоните у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. У больных с нейтропенической лихорадкой зивокс может назначаться на втором этапе лечения при неэффективности стартовой терапии. В стационарах с высокой частотой MRSA зивокс может рассматриваться в качестве средства эмпирической терапии тяжелых больных (ОРИТ, пневмония на ИВЛ, гемодиализ, ожоговая травма). Линезолид (Зивокс) применяется для лечения инфекций различной локализации у взрослых и детей, вызванных Гр(+) микроорганизмами (стафилококками, пневмококками,энтерококками)

43 Коломицин – это победа над мультирезистентными Грам(-) инфекциями Современный оригинальный антибиотик группы полимиксинов английской компании Forest Lab. Высокоэффективен в лечении тяжёлых Грам-отрицательных инфекций, резистентных к цефалоспоринам, карбапенемам и фторхинолонам. Препарат выбора при инфекциях дыхательных путей, вызванных Pseudomonas aeruginosa у пациентов с муковисцидозом. Хорошая переносимость и безопасность доказана в клинических исследованиях* В дополнение бактериальной активности, Коломицин,связываясь с Липидами А, которые являются бактериальным эндотоксином, нейтрализует биологический эффект ЛПС* ( 1 mg Коломицина связывает – 5 mg эндотоксина!) *J-L Vincent Intravenous Colistin for the treatment of multiresistant gram negative bacilli. Brussels, Erasme Hospital.

44 Коломицин (Colistin) Антибактериальная активность полимиксинов распространяется только на грамотрицательную микрофлору : Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus influenzae, Brucella spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.

45

46 СТРУКТУРА ОБЛАСТНОГО РЕАНИМАЦИОННОГО ЦЕНТРА ОБЛАСТНОЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ ЦЕНТР Отделение интенсивной терапии Отделение активных методов детоксикации (с применением аппарата «искусственная почка»)) Отделение гипербарической оксигенации Лаборатория гуморальной диагностики

47 ВЫПОЛНЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

48 За 2008 год курс ЭКАБТ в кабинете эфферентных методов клиники акушерства и гинекологии (отделение акушерской реанимации) был проведен у 147 пациенток.. Нозологическая форма количество пациентов Кесарево сечение 39 Аднексит 40 Эндометрит 15 Послеродовой сепсис 6 Фибромиома 10 Гнойный бартолинит 2 Поликистоз яичников 14 Гнойное воспаление придатков матки 3 Киста яичников 18

49 Данные EASMM клиники акушерства и гинекологии ДОКТМО (2008 год) Количество высевов (n=131) Pseudomonas3% НГОБ0% Enterobacteriaceae32% Прочие Гр(-)0% Staphylococcus20% Streptococcus5% Enterococcus30% Прочие Гр(+)0% Candida10% Гр(-)35% Гр(+)55% Грибки10%

50 Экстракорпоральная фармакотерапия (ЭКФТ) – это использование клеток аутокрови с целью изменения их свойств для направленного транспорта лекарств. Клетки, используемые для направленного транспорта, называют фармакоцитами.

51 Преимущества ЭКФТ: сочетание максимальной эффективности с минимальной токсичностью («точечный бомбовый удар»); создание в очаге поражения высокой концентрации вводимого препарата; максимальное снижение побочных эффектов препарата; снижение терапевтической дозы препарата; снижение кратности введения препарата;

52 Клетки-контейнеры: эритроциты; лейкоциты; тромбоциты.

53 Органоспецифичность клеточных носителей: Эритроциты тропны к печени и селезенке; Лейкоциты мигрируют в очаг воспаления; Тромбоциты способны к адгезии на поврежденных участках интимы сосуда;

54 254 больным проведено 1067 сеансов ЭКАТ Эндокардит9 Острая пневмония56 Гнойно-деструктивные процессы в легких, средостении 54 Деструктивный панкреатит, забрюшинная флегмона 12 Острый пиелонефрит7 Острый перитонит8 Нагноительные заболевания лор-органов 28 Гнойные заболевания кожи и придатков 71 Остеомиелит9 ИТОГО254

55 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ 8 больным острым разлитым перитонитом при резистентности к лечению было проведено 32 сеанса ЭКАТ Причиной перитонита у 7 больных была перфорация кишечника различного генеза: ущемленная диафрагмальная грыжа – 2 сегментарный тромбоз тонкой кишки – 1 рак сигмовидной кишки – 1 болезнь Крона – 1 ятрогенная перфорация во время криминального аборта – 1 У 1 пациента деструктивный холецистит

56 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ Причина резистентности к проводимой ранее терапии – микробная ассоциация из грам-положительных и грам- отрицательных микроорганизмов (E.coli, E.ferogenes, P.aeruginosa, E.faecalis, E.faecium, C.xerosis) с ограниченной чувствительностью к антибиотикам, в т.ч. широкого спектра действия. У 4 больных, получавших в виде монотерапии тиенам (1), меронем (2), тиментин (1), был добавлен колмицин. Для воздействия на патогенную флору у 4 пациентов комбинировались новые препараты более узкого спектра действия: таргоцид с коломицином. У 1 пациента – таргоцид. Один из этих препаратов вводился путем экстракорпоральной антибиотикотерапии, второй согласно инструкции.

57 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ЭКАТ была начата от 3 до 14 суток (в среднем 4,6±2,3) после выполненного оперативного вмешательства (резекция кишки с наложением анастомоза – у 2 больных, резекция некротизированного участка кишки с наложением энтеростомы -1, колостомы – 3, выведение участка перфорации в виде цекостомии -1, холецистэктомия– 1) Сеансы экстракорпоральной антибиотикотерапии с 1 разовой дозой антибиотика выполнялись через 48 часов. Было выполнено от 3 до 6 сеансов ЭКАТ, в среднем 4,0±0,5 одному больному Все больные выжили Применение экстракорпоральной антибиотикотерапии позволило редуцировать в раз дозу вводимых препаратов, снизить риск развития побочных эффектов лечения, снизить количество релапаротомий у больных с тяжелым разлитым перитонитом

58 У 94 больных ЭКАТ сочеталась с УФОК Больной Ж., 62 г. Диагноз: Правосторонний гнойный псоит, сакроилиит. Деструкция правого тазобедренного сустава. Сепсис.

59 МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКАТ В/в инфузия 400 мл физиологического р-ра + 5 тыс.Ед гепарина; Эксфузия мл крови в контейнер гемакон с глюгициром; Сепарация плазмы на аппарате РС-6 при 2000 об/мин и - 5°С в течение 15 мин; Введение в клеточную массу высшей разовой дозы АБ и 2 мл 1 % раствора АТФ; Инкубация клеточной массы с АБ в течение 50 мин при температуре 37°С; Реинфузия клеточной массы пациенту в течение 30 мин. Повторение сеансов каждые 48 час (3-7 раз).

60 Антибиотики, использованные для ЭКАТ

61 Рентгенограмма больной С. Диагноз: абсцесс легкого при поступлении после дренирования полости после 3 сеансов ЭКАТ

62 Рентгенограмма (больной Щ., 66 лет, при поступлении. Диагноз: внегоспитальная двусторонняя пневмония, ДН III ст. на фоне сахарного диабета, тип II)

63 Рентгенограмма больной Щ. после 5 сеансов ЭКАТ

64 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКАТ Положительный клинический эффект в 95,9 % случаев на суток быстрее нормализовалась температура тела по сравнению с контрольной группой, уменьшался лейкоцитоз, СОЭ у 85,7 % случаев тенденция к нормализации клеточного иммунитета: CD3+, CD4+, CD8+,CD22+, CD16+ эффект отсутствовал у 2 больных с деструктивными формами острого панкреатита с неадекватным дренированием флегмоны забрюшинного пространства Результат не оценен у 2 больных с флегмонами шеи и 1 с медиастенитом: ЭКАТ прекращена из-за кровотечения в ранах

65 Вид плазмы при гнойно- септических состояниях Гепаринизация Золотой стандарт - нефракционированный гепарин Низкомолекулярные гепарины (НМГ) Надропарин (фраксипарин) Соотношение анти-Х/анти IIа фраксипарина -3,6. Эноксапарин (клексан) Соотношение анти-Ха/анти IIа клексана – 4,1. Клексан (в/в) - элиминация анти-II- активности происходит через 1,5 часа, анти-Х-активности - через 4,6 часа. Поэтому в/в клексан целесообразно вводить за 2 часа до операции. Клексан (в/в) - элиминация анти-II- активности происходит через 1,5 часа, анти-Х-активности - через 4,6 часа. Поэтому в/в клексан целесообразно вводить за 2 часа до операции.

66 УСЛОВИЯ УСПЕШНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ЭКАТ Адекватное дренирование очага инфекции Правильный подбор антибиотика с учетом микробного пейзажа отделения, локализации воспалительного процесса и результатов бактериального посева Коррекция нарушений гомеостаза: гиповолемии, анемии, гипопротеинемии и пр.

67 12 больным острой почечной недостаточностью с гнойно-септическими осложнениями, получавшим диализное лечение, проведен 51 сеанс ЭКАТ

68 Выводы Вифенд - первый противогрибковый препарат, показавший преимущества по показателю «выживаемости» при инвазивном аспергиллезе в сравнении с амфотерицином. Обладает широким спектром активности, включающий кроме Aspergilluus spp., инвазивные инфекции вызванные устойчивыми к флуконазолу Candida spp., инфекции вызванные Fusarium spp., и Scedosporium spp.

69 По данным ЭАСММ ДОКТМО препаратами первого ряда для деэскалационной АБТ являются карбопенемы (Меронем) и фторхинолоны (Авелокс), к которым в годах выявляется высокая чувствительность микроорганизмов Выводы

70 Из возбудителей внутрибольничных инфекций природную устойчивость к карбапенемам проявляют только три микроорганизма: Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, а также MRSA штаммы Staphylococcus spp. Клинически важно, что вторичная устойчивость госпитальных штаммов микроорганизмов к карбапенемам развивается крайне редко. В случаях, когда стартовая деэскалационная терапия меронемом была неэффективна в течение часов, то данный факт расценивали как наличие MRSA штаммов и изменяли тактику АБТ на применение гликопептидов – ТАРГОЦИДА.

71 Появление антибактериальных препаратов класса гликопептидов – ТАРГОЦИДА и класса оксазолидинонов – Линезолида (Зивокса) может качественно решить проблему терапии MRSA-инфекций в ОИТ Выбор антибактериальных препаратов в ОИТ определяется только по данным бактериального мониторинга Выводы

72 ВЫВОДЫ Применение эфферентных методов в комплексе интенсивной терапии позволяет существенно улучшить результаты лечения Выполнение эфферентных методов наиболее целесообразно в специализированных отделениях с соответствующим штатом и медицинским оборудованием ЭКФТ – высокоэффективный и экономически выгодный метод лечения больных с различными критическими состояниями.

73 Гонка за «чудо-лекарством», способным победить «супермикроба», уводит от реальности. Реальным решением является устранить ненадлежащее использование антибиотиков.

74 Агата Кристи Великое преимущество врача заключается в том, что он не обязан следовать своим советам

75