Анестезия и периоперационная интенсивная терапия у пациентов с заболеваниями почек. - презентация

1 Анестезия и периоперационная интенсивная терапия у пациентов с заболеваниями почек

2 КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА Тяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛ Обширная онкологическая операция или операция дольше 6 ч Политравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полости Острая массивная кровопотеря (более 2 л) Возраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органов Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 ч ОДН: PaO 2 0,4 или ИВЛ >48 ч Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение) ОПН: мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л Запущенная сосудистая патология с вовлечением аорты Шок: среднее АД 70 лет и ограничение резервов одного или более органов Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 ч ОДН: PaO 2 0,4 или ИВЛ >48 ч Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение) ОПН: мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л Запущенная сосудистая патология с вовлечением аорты Шок: среднее АД

3 Предсердный натрийуретический пептидПредсердный натрийуретический пептид Ренин-ангиотензин-альдостероновая системаРенин-ангиотензин-альдостероновая система Антидиуретический гормонАнтидиуретический гормон Локальный синтез простагландиновЛокальный синтез простагландинов ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ДИУРЕЗА

4 ВазопрессорыВазопрессоры Аспирин и НПВС (Pg-дефицит)Аспирин и НПВС (Pg-дефицит) Аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин ВАминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В Ингибиторы АПФИнгибиторы АПФ Опиаты – полные агонисты (через АДГ)Опиаты – полные агонисты (через АДГ) ГлюкокортикоидыГлюкокортикоиды Цисплатин, метотрексат, циклоспоринЦисплатин, метотрексат, циклоспорин Соли литияСоли лития Rö-контрастыRö-контрасты ОПАСНЫЕ препараты

5 Блокировка катетера!!!Блокировка катетера!!! Нестабильная гемодинамикаНестабильная гемодинамика Синдром абдоминальной компрессииСиндром абдоминальной компрессии Варианты ПН…Варианты ПН… Причины олигурии

6 КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА

7 СКФ падает более чем на 50%, прежде чем реагирует креатининСКФ падает более чем на 50%, прежде чем реагирует креатинин Тест очень специфичен!Тест очень специфичен! Динамика теста сильно зависима от мышечной массыДинамика теста сильно зависима от мышечной массы В острых случаях СКФ не всегда отражает глобальную функцию почекВ острых случаях СКФ не всегда отражает глобальную функцию почек Очень важно выяснить, хроническая ситуация или острая (К + плазмы?)Очень важно выяснить, хроническая ситуация или острая (К + плазмы?) КРЕАТИНИН

8 ВАРИАНТЫ: Преренальная (гипоперфузия)Преренальная (гипоперфузия) Ренальная (острый тубулярный некроз)Ренальная (острый тубулярный некроз) Постренальная (чаще обструкция)Постренальная (чаще обструкция)ЛЕТАЛЬНОСТЬ: Олигурическая 50-80%Олигурическая 50-80% Неолигурическая 10-40%Неолигурическая 10-40% Периоперационная ОПН

9 ФАКТОРЫ РИСКА: Сепсис (особенно абдоминальный)Сепсис (особенно абдоминальный) Длительная гипотензия или гиповолемияДлительная гипотензия или гиповолемия Периоперационная дегидратацияПериоперационная дегидратация Пожилой возрастПожилой возраст Нефротоксичные препараты, свободный миоглобинНефротоксичные препараты, свободный миоглобин СД, ГБ, ХНК, рабдомиолиз, СДР, СПК, ЕРН-гестозСД, ГБ, ХНК, рабдомиолиз, СДР, СПК, ЕРН-гестоз Хирургия аорты и почечных сосудовХирургия аорты и почечных сосудов Фоновая ХПН («ОПН на ХПН»)Фоновая ХПН («ОПН на ХПН») Гепаторенальный синдромГепаторенальный синдром Периоперационная ОПН

10 ГИПОПЕРФУЗИЯ: Na мочи 500 мосмоль/кгNa мочи 500 мосмоль/кг Ответ на пробную инфузиюОтвет на пробную инфузию ОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ: Na мочи >20 ммоль/л, 20 ммоль/л,

11 Петлевые диуретикиПетлевые диуретики Кальций (хлорид 10%: мл в/в)Кальций (хлорид 10%: мл в/в) При ацидозе – NaHCO 3 с расчетом по ВЕПри ацидозе – NaHCO 3 с расчетом по ВЕ Гемодиализ или гемофильтрация (K + >6 ммоль/л)Гемодиализ или гемофильтрация (K + >6 ммоль/л) Глюкоза 10% 200 мл + инсулин 15 ЕД за мин в/вГлюкоза 10% 200 мл + инсулин 15 ЕД за мин в/в Ионообменная смола (Kayexalate, Ca 2+ resonium)Ионообменная смола (Kayexalate, Ca 2+ resonium) β-миметики (сальбутамол 5 мг небулайзером)β-миметики (сальбутамол 5 мг небулайзером) БОРЬБА С ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ

12 Мониторировать преднагрузкуМониторировать преднагрузку Предупредить гиповолемию инфузией кристаллоидовПредупредить гиповолемию инфузией кристаллоидов Выдерживать ЦВД см Н 2 О, АД % рабочего и нормальный ВЭБ!Выдерживать ЦВД см Н 2 О, АД % рабочего и нормальный ВЭБ! Решительно применять инотропную поддержкуРешительно применять инотропную поддержку Катетеризация пузыря, мониторинг диуреза и ВБДКатетеризация пузыря, мониторинг диуреза и ВБД Поддерживать диурез 1 мл/кг в чПоддерживать диурез 1 мл/кг в ч При олигурии – маннитол 0,5-1 г/кг (тест!!!) или фуросемид мгПри олигурии – маннитол 0,5-1 г/кг (тест!!!) или фуросемид мг Не применять диуретики при неадекватных АД и ЦВД!Не применять диуретики при неадекватных АД и ЦВД! Не бояться высоких доз фуросемида (250 мг/ч, до 3 г/сут)Не бояться высоких доз фуросемида (250 мг/ч, до 3 г/сут) Избегать НПВС и других нефротоксичных препаратовИзбегать НПВС и других нефротоксичных препаратов Продумать тактику с нефрологом и быть готовым к ГДПродумать тактику с нефрологом и быть готовым к ГД ОПН:

13 В мочевой катетер ввести 50 мл и измерить ВБДВ мочевой катетер ввести 50 мл и измерить ВБД 47 см Н 2 О – оперативная декомпрессия Синдром абдоминальной компрессии (САК)

14 «Причинное» заболевание«Причинное» заболевание Главный уремический токсин?Главный уремический токсин? АнемияАнемия К + бывает и высоким, и низкимК + бывает и высоким, и низким Низкие Na + и Ca 2+Низкие Na + и Ca 2+ Нарушения ритмаНарушения ритма ТромбоцитопатияТромбоцитопатия ИммуносупрессияИммуносупрессия Полный желудокПолный желудок Вирусные гепатиты В, С, D!!!Вирусные гепатиты В, С, D!!! ХПН – главные проблемы:

15 Занимает несколько часов 3-4 раза в неделюЗанимает несколько часов 3-4 раза в неделю Двухпросветный катетер или постоянная АВ- фистула, которую надо беречь!Двухпросветный катетер или постоянная АВ- фистула, которую надо беречь! При АВ-фистуле очень высокий МОК!При АВ-фистуле очень высокий МОК! Сеанс ГД за несколько часов до операции (К + !)Сеанс ГД за несколько часов до операции (К + !) После сеанса – относительная гиповолемия и гепаринизацияПосле сеанса – относительная гиповолемия и гепаринизация Часто на индукции резко падает ОПССЧасто на индукции резко падает ОПСС Сукцинилхолин поднимает K + на 0,5-1 ммоль/лСукцинилхолин поднимает K + на 0,5-1 ммоль/л Если возможно, отсрочить ГД на 2-3 суток после операции из-за опасности кровотеченийЕсли возможно, отсрочить ГД на 2-3 суток после операции из-за опасности кровотечений ГЕМОДИАЛИЗ

16 Перитонеальный диализПеритонеальный диализ Ионообменная смолаИонообменная смола Декапсуляция почкиДекапсуляция почки «АЛЬТЕРНАТИВЫ» ГЕМОДИАЛИЗУ

17 Временные или постоянные (Tenckhoff) катетерыВременные или постоянные (Tenckhoff) катетеры Водный баланс менее «жесткий», чем при ГДВодный баланс менее «жесткий», чем при ГД Полностью убрать диализат во избежание ОДН!Полностью убрать диализат во избежание ОДН! В диализе возможен перерыв до 48 чВ диализе возможен перерыв до 48 ч При абдоминальных операциях – перевод на ГДПри абдоминальных операциях – перевод на ГД Не портить сосудистые доступы!Не портить сосудистые доступы! ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

18 Главное - преднагрузка и АДГлавное - преднагрузка и АД Тщательно выдерживать ВЭБТщательно выдерживать ВЭБ Беречь АВ-фистулыБеречь АВ-фистулы Избегать К + -содержащих средИзбегать К + -содержащих сред Избегать ацидозаИзбегать ацидоза Избегать нефротоксичностиИзбегать нефротоксичности Избегать антидурезаИзбегать антидуреза Прогнозировать фармакокинетикуПрогнозировать фармакокинетику ХПН – основные правила:

19 Можно мидазолам, пропофол, тиопентал-Na, этомидатМожно мидазолам, пропофол, тиопентал-Na, этомидат Можно галотан, изофлуранМожно галотан, изофлуран Можно атракуриум, цис-атракуриум, прозеринМожно атракуриум, цис-атракуриум, прозерин Можно парацетамолМожно парацетамол Можно РА – лучше периферические блоки и бупивакаинМожно РА – лучше периферические блоки и бупивакаин Опиоиды – осторожно (лучше «короткие»!)Опиоиды – осторожно (лучше «короткие»!) Нельзя энфлуран, севофлуранНельзя энфлуран, севофлуран Нельзя сукцинилхолин и бензилизохинолиныНельзя сукцинилхолин и бензилизохинолины Нельзя большинство НПВСНельзя большинство НПВС ХПН – выбор препаратов:

20 Если она работает, ВЭБ обычно грубо не нарушенЕсли она работает, ВЭБ обычно грубо не нарушен Помнить об иммуносупрессии!Помнить об иммуносупрессии! Перерыв в иммуносупрессии опасен для трансплантатаПерерыв в иммуносупрессии опасен для трансплантата Длительный прием стероидов: надпочечниковая недостаточность, остеопороз, острые язвы…Длительный прием стероидов: надпочечниковая недостаточность, остеопороз, острые язвы… Избегать НПВС и нефротоксичных препаратов!Избегать НПВС и нефротоксичных препаратов! Удерживать системное АД 65…125% рабочегоУдерживать системное АД 65…125% рабочего Избегать компрессии трансплантата!Избегать компрессии трансплантата! ПЕРЕСАЖЕННАЯ ПОЧКА

21 Джин-тоникДжин-тоник ЛапароскопияЛапароскопия Спонтанный перитонеальный диализСпонтанный перитонеальный диализ «Геморрагический цистит»«Геморрагический цистит» Клинические ситуации