Проф. Никола Александров, д.м.н. - клиника Токсикологии ВМА, София, Болгария Д-р Даниела Петрова – медицинский центр «Эвроздоровье», ВМА, София, Болгария. - презентация

1 Проф. Никола Александров, д.м.н. - клиника Токсикологии ВМА, София, Болгария Д-р Даниела Петрова – медицинский центр «Эвроздоровье», ВМА, София, Болгария

2 Наркомания – болезнь нашего времени. Сегодняшнее общество живет под девизом: Потреблять надо максимально быстро и максимально много. Если не будешь потреблять максимально много и в короткие сроки, не будешь иметь понимания у окружающих, изолируешься от них, будешь жить со страхом, что ты не с ними. Общество производит на человека огромное давление, и в определенный момент некоторые не выдерживают. Они ищут альтернативные способы социальной интеграции - наркотики, алькоголь, азартные игры, секты. (7,8); Согласно ВОЗ от 1956 г. диагноз наркотической зависимости ставится, когда есть привыкание, абстинентные симптомы ( физическая зависимость) и выраженное влечение (психическая зависимость). Эти критерии используются большинством врачей во всем мире. С развитием науки и накоплением практического опыта в настоящее время установлен основной диагностичекий критерий для постановки диагноза сформированной наркотической зависимости - потеря контроля над дозой. Влечение к наркотикам вызвано дисрегуляцией деятельности головного мозга и провоцируется физиологичекими и средовыми факторами. (1,3,7,8). Нет другого такого заболевания, на которое общество реагирует так неразумно и эмоционально, как наркомания. Люди, зависящие от наркотиков до сих пор считаются преступниками. Даже врачи проявляют пренебрежительное отношение к наркоманам, считают их частью криминального мира. Наркомания - это тяжелое хроническое заболевание. Наркотически зависимые люди – это объект дискриминации от незнания. Людей, которые страдают от наркотической зависимости, следует рассматривать как пациентов, имеющих хроническое рецидивирующее заболевание и главной целью их лечения должна стать их адаптация в окружающем обществе. (2,3,5,7) В течение последних 50 лет в большинстве европейских стран запрещалось на определенные периоды употребление опиатов для лечения наркотической зависимости. Это привело к резкому увеличению смертности среди больных наркоманией как от самого наркотика, так и от инфекций, передающихся через кровь - гепатит, СПИД и др.

3 ГЛАВА I ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ ОТРАВЛЕНИЙ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 126 больных с острыми отравлениями наркотиками, 8 из них - с отравлением морфином, 118 – с отравлением героином. У всех 126 больных отравление установлено по данным клинического обследования и было подтверждено токсохимическим анализом. Больные лечились в клинике острых отравлений Военно-медицинской академии в г.Софии в периоде с г. по года. Распределение больных по половому признаку представлено в таб.1 ТАБЛИЦА 1 Количество больныхМужчиныЖенщины (70,6%)37(29,4%)

4 У 108 больных (85,7%) определялись признаки внутривенного введения наркотиков, а у остальных 18 больных (14,3%) прием наркотиков осуществлялся путем ингаляции героина. Возраст пациентов был от 15 до 33 лет (средний возраст - 18,2 лет) Распределение больных по симптомам, синдромам и по возникновению осложнений после отравлений представлено в таблице 2: ТАБЛИЦА 2 Изменения сознанияКоличество больныхИзменения дыхания КОМА88 (69,8%)Апноэ 58 (46,03%) СОПОР21 (16,6%)Брадиапноэ 68 (53,97%) СОМНОЛЕТНОСТЬ17 (13,6%)

5 Распределение больных по изменениям кислотно-щелочного равновесия: ТАБЛИЦА 3 У 9 пациентов (7,1%) были установлены клинические и рентгенологические данные отека легких, у 29 пациентов (23%) определялись застойные явления. У 24 больных (19,04%) были установлены низкие показатели АД (систолического менее 80 мм рт.столба и диастолического - менее 50 мм рт. столба). У 58 больных (46,3%) было установлено значительное и продолжительное по времени увеличение трансаминаз крови. Эти больные употребляли героин более 1 года. Все 126 пациентов были обследованы на наличие гепатита. У 97 больных (76,98%) установлены следующие показатели: 15 больных (11,9%) - гепатит В 78 больных (61,91%) - гепатит С 4 больных (3,17%)- гепатит В и С У 8 пациентов ( 6,34%) определялась положительная реакция Вассермана, при этом в одном случае отмечалось свежее заражение. У 2-х больных установлено ВИЧ инфицирование. Компенсированный дыхательный ацидоз 72 больных (67,1%) Смешанный некомпенсированный ацидоз 54 больных (32,9%)

6 Больным предложена следующая схема комплексного лечения: 1. Специфическое лечение налоксоном гидрохлоридом внутривенно в начальной дозировке 0.4 мг, затем в дозировке от 0.4 до 2,4 мг было применено у 102 пациентов (80,96%). После восстановления дыхания и сознания лечение в первые 24 часа после отравления проводилось инфузионным введением налаксона с 5% моносахаридным раствором со скоростью в зависимости от состоянии дыхания и сознания в дозировке 0,4-0,8-1,2 мг. У остальных 24 пациентов (19,04%), у которых определялась более легкая степень интоксикации, налаксон гидрохлорид применялся внутримышечно в дозировке 0.4 мг, а затем применялся каждые 4,6 или 8 часов в той же дозировке в первые 12 часов после отравления. У 2 из них, которые остались без назначения налоксона, после первичной апликации препарата, отмечалась вторичная депрессия дыхания, что потребовало повторной инъекции 4 мг налоксона и применение инфузии антидота по уже описанной схеме. У 12 из наших пациентов, которые поступили в состоянии комы, после потребление героина в конце первичной апликации в общей дозировке 0,8 мг налоксона отмечался тремор, гиперемия кожных покровов, психомоторное возбуждение, динамическое изменение ширины зрачков, были позывы на рвоту. Вышесказанные изменения постепенно исчезали в течение минут после окончания лечения антидотом.

7 2. Антихолинэстеразные средства - препарат НИВАЛИН (Nivalin, Sofarma) в дозировке до 20 мг/сутки преимущественно от 5 до 10 мг в первые часы после отравления. 3. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге - препарат Пирацетам -(Sofarma) в дозировке до 30 г/сутки каждые часов в первые часов после отравления и затем в среднем по 12 ампул в сутки. Примененное комплексное лечение привело к восстановлению частоты дыхания до физиологической нормы во время периода от 1 до 7 минуты после начала лечения и до появления автономного дыхания у пациентов, у которых наблюдались апноэ и интоксикация. Одновременно с восстановлением дыхания отмечалось и быстрое улучшение общего состояния больных. Дополнительно в комплексном лечении применялись: Липотропные препараты: Витамин В1, В6 до 500 мг/сутки; внутривенно капельно вводились моносахаридные растворы с инсулином, в среднем 100 г. в сутки; водно-электролитные растворы перорально или внутривенно из расчета от 4 до 6 литров в сутки. Лечение кислородом применялось только у некоторых пациентов. Все пациенты оставались в клинике и наблюдались от 24 до 48 часов до купирования токсических изменений сознания, дыхания и восстановления гемодинамики.

8 На основании полученных результатов можно сделать следующие заключения: Героин занимает основное место среди наркотиков, и его потребление увеличилось за счет так называемых традиционных наркотиков как морфин, фентанил, лидол и другие. В комплексной схеме лечения отмечается «взаимный синергизм» между отдельными лекарствами и более конкретно между специфическим антидотом Nalaxon, антихолинэстеразным препаратом Nivalin и ноотропным препаратом Pyracetam. Эти лекарства действуют совместно более эффективно и лучше влияют на деятельность головного мозга. Острые отравления героином, в первую очередь поражают головной мозг, а своевременное лечение позволяет предотвратить дальнейшие поражения нервной системы и остальных жизненно важных органов и систем. При медикаментозном лечении у наших больных не отмечались побочные эффекты. Лечение у всех заканчивалось выздоровлением, несмотря на сравнительно высокие дозы и продолжительность применения героина.

9 ГЛАВА II ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НАРКОТИЧЕСКИХ ОТРАВЛЕНИЙ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 36 больных с наркотической зависимостью от героина, которые лечились в Клинике Токсикологии и Аллергологии ВМА г. Софии и в медицинском центре «Эвроздоровье» АО ВМА г. Софии за период с г по г. Возраст пациентов был от 19 до 35 лет, среди них было 22 мужчины ( 66,7%) и 14 женщин ( 33,3%). Длительность применения наркотика была от 2 до 18 лет со средней дозировкой в день 1-6 грамм героина. У 28 больных ( 77,8%) героин употреблялся внутривенно. Период катамнестического наблюдения составил от 1,5 до 2 лет. Диагноз наркотическая зависимость от героина ставился на основании данных анамнеза о суточной дозе потребления героина, на основании невозможности со стороны пациентов самим прервать потребление героина и клинико-лабораторных исследований, подтверждающих применение опиатов. Все пациенты декларировали в письменном виде свое желание избавиться от наркозависимости и изменить свой образ жизни. У обследуемых пациентов определялись следующие синдромы: 1. Острый абстинентный синдром был выявлен у всех больных (100%) с соответствующими клиническим проявлениями. 2. Синдром токсического повреждения головного мозга и периферической нервной системы- был выявлен у 35 пациентов(97,2% ) - нарушение координации движений, выраженный или незначительный тремор, нарушения сна, чувство холода и полинейропатия

10 3. Синдром токсического повреждения желудочно-кишечного тракта - рвота, понос, гастродуодениты и дисбактериоз кишечника были выявлен у 27 пациентов (75%). 4. Синдром токсического повреждения печени отмечался из-за прямого токсического действия героина на мембрану гепатоцитов, а также из-за инфекционно-воспалительных осложнений, возникших вследствие передачи инфекции через кровь-HVC, HBS Ag. У 22 (61,1%) больных с наркотической зависимостью отмечался положительный тест на HVC. У 31 пациентов (86,1%) клинико-лабораторные данные и данные УЗИ показали наличие жировой инфильтрации печени (стеатоза печени) и признаки хронического гепатита. 5. Синдром токсического поражения головного мозга и периферической нервной системы - нарушение координации движений, выраженный или незначительный тремор, нарушение сна, чувство холода и полинейропатия установлены у 35 пациентов ( 97,2%) 6. Синдром токсического повреждения сердечно - сосудистой системы- нарушения сердечного ритма, сердцебиения, склонность к артериальной гипотонии зарегистрирована у 12 больных (33,3%). 7. Нарушения обмена белков, жиров, углеводов и минералов - гипопротеинемия, нарушение трофики кожных покровов, волос и суставной синдром отмечался у 31 пациентов (86,1%) 8. Инфекционно-воспалительные осложнения - тромбофлебиты, абцессы, нарушения иммунной системы - изменения клеточного и гуморального иммунитета и повышенный риск развития инфекций имели место у 24 пациентов (66,7%). 9. Нарушение функции половой системы - дисменорея, аменорея наблюдались у 12 женщин (85,7%), у которых отмечались по УЗИ данные гипоплазии матки.

11 Параллельно с соматическими изменениями определялись признаки социальной дезинтеграции со следующими проявлениями: 1. Непрерывное желание в потребление героина. 2. Создание сообществ наркоманов со своей субкультурой, жаргонами, и ритуалами, связанными с употреблением героина. 3. Уменьшение или прекращение физического и нервнопсихического развития. Пациенты отстают в физическом развитии, мышление и психика больных не соответствует их возрасту. 4. Наркозависимые становятся криминогенно опасными для общества. Кражи, обманы и занятия проституцией осуществляются с целью получить очередную дозу наркотика. 5. Уменьшение полового влечения и импотенция. У больных с хронической зависимостью была применена следующая схема комплексного лечения. А.Заместительная терапия в период детоксикации (в среднем дней) с Morphini hidrohloridi (Sofarma). Начальная дозировка Morphini hidrohloridi определялась в зависимости от индивидуальной потребности пациента, степени выраженности абстиненции, от суточной дозы героина и давности зависимости. При давности злоупотребления более 2 лет и дневной дозе героина более 2 г, первоначальная дозировка Morphini hidrohloridi равнялась мг/cутки подкожно, распределена равномерно на 3-4 приема.

12 При дневной дозе героина более 4-5 г и давности злоупотребления более 5 лет суточная доза лечения с Morphini hidrohloridi может достигнуть 600 мг подкожно, в соответствии с индивидуальной потребностью пациента. При дневной дозировке героина 1-1,5 г и давности злоупотребления 1-2 года, начальная доза Morphini hidrohloridi была мг подкожно, разделеная на 3-4 приема. После окончания периода детоксикации заместительная терапия продолжалась двумя видами Morphin – Morphini hidrohloridi, Morphini sulfatis (Doltard). Morphini hidrohloridi применялся у пациентов, которые употребляли героин внутривенно, а Doltard применялся у тех больных, которые использовали героин ингаляционно Дозировка Morphini hidrohloridi соответствовала таблетированной форме Doltard умноженная на три. Дозировка уменьшалась на мг каждые 7-14 дней в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов. Morphin выписывался ежедневно пациентам и таким образом осуществлялся контроль за приемом препарата. Б.Медикаментозная терапия Антихолинэстеразные средства - Nivalyn (Sofarma) в дозировке до 30мг/сутки в течение дней; Pyracetam (Sofarma) в дозировке до 20 г/сутки в течение 3-4 и более месяцев. Нарушения сна и неврозы удалось купировать применением четырехцикличного антидепресанта Раroxat (Sofarma) по 1 tb. (20-30ml) утром, вечером применялись барбитураты среднего и длительного действия.

13 Hexadorm Ca 1-2 tb, Radedorm 1-2 tb. и Phenobarbital мг/сутки. При тяжелых формах зависимости в медикаментозное лечение подключались препараты производные фенотиазина (Carbomazepin 3x мг/сутки). Дозировка Morphin hidrohlorid уменьшаласьна mg каждые 3-4 или 7-8 дней в зависимости от индивидульной потребности пациента. У пациентов с сопутствующими инфекционно - воспалительными процессами примененялись дополнительно антибиотики, антикуагулянты, анальгетики, проводилась хирургическая обработка. Трое пациентов (8,3%) были вынуждены покинуть программу в связи с тем, что позволили себе дополнительную дозировку наркотика, несмотря на запрет. В периоде детоксикации, который продолжался около 30 дней, абстинентная зависимость пациентов, была полностью купирована. Пациенты вернули себе возможность социальной адаптации - нормальный контакт с окружающими, интерес к любимым занятиям –интернет, книги, музыка, желание работать. Медикаментозное лечение продолжалось теми же средствами, которые использовались в периоде детоксикации, однако дозировка уменьшалась в зависимости от индивидуальных потребностей пациентов. В. Пищевая терапия В схеме лечения были добавлены пробиотики и синбиотики Biomilk и Lactera, (производство фирмы Daflorn, Болгария), содержащие живые клетки Lactobacillus Bulgaricus, а также экстракты лечебных растений, содержащих Silymarin (Carsil – Sofarma Lactera - Daflorn). Снижение значений AСT и AЛT и изменения данных УЗ исследования печени указаны соответственно в таблицах 4 и 5.

14 ТАБЛИЦА 4 ТАБЛИЦА 5 Увеличение значений AСT и AЛT До 100%От 100 до 300 %Свыше 300 % Количество пациентов В момент приема4 (12,9%)20 (64,5%)7 (22,6%) Через 3 месяца21 (67,7%)2 (6,5%)1 (3,2%) Через 6 месяцев4 (12,9%)0 (0%)1 (3,2%) Данные УЗИ исследования печени Стеатоза печени Хронический гепатит Цирроза печени Количество пациентов В момент приема26 (83,8%)5 (16,2%)0 Через 3 месяца14 (45,1%)1 (3,2%)0 Через 6 месяцев2 (6,5%)1 (3,2%)0

15 Изменение значений титра антител к HVC у 22 пациентов, которые лечились с Biomilk hepanorm и Silymarin в течение 6 месяцев показано на графике 1 ГРАФИК 1

16 Новое поколение синбиотиков Biomilk, Lactera – это уникальное сочетание миллиардов живых клеток Lactobacillus bulgaricus, олиго-, сахаро, дипептидов, эссенциальных аминокислот, простых полиненасыщеных жирных кислот, молочные витамины, минералы, микроэлементы, пектин и растительные экстракты. Они имеют исключительно благоприятный лечебный эффект на функции всех органов и систем. Живые клетки Lactobacillus bulgaricus нормализируют микрофлору кишечника и являются антогонистами патогенных микроорганизмов, стимулируют иммунную систему и вместе с пектином выводить экзо- и эндотоксины из организма. Олиго-, дипептиды и свободные аминокислоты оптимизируют и восстанавливают функции печеночных и мозговых клеток, уменьшают выраженные проявления гипопротеинемии. Полиненасыщенные жировые кислоты регулируют обмен липидов. Молочные минералы ( Са, К, Р, Fe), витамины ( A, B1, B2, D, C, E) и микроэлементы ( Cu, Zn) регулируют обмен кальция и фосфора и улучшают состояние опорно-двигательного аппарата, ногтей и волос. Эффект растительных экстрактов усиливается многократно, так как свободные аминокислоты действуют как быстрый транспортный носитель, стабилизируют мембрану клеток и оказывают влияние на внутриклеточные структуры, такие как микросомы, рибосомы, лизосомы. Наше исследование показывает, что пищевая терапия с синбиотиками, даже в сочетании с медикаментами, которые могут вызвать нарушения функции печени, оказывает мембраностабилизирующий эффект и восстанавливает функции печеночных клеток. У 22 пациентов, у которых определялась наркотическая зависимость от героина, и имели положительный титр на HVC, титр антител нормализовался после 3-6 месячного курса синбиотиков. Психотерапевтическая программа проводилась индивидуально с пациентами от 1 до 3 раз в неделю. Амбулаторная программа лечения наркотической зависимости к героину продолжалась от 6 месяцев до 1,5 года, а при наличии тяжелых форм зависимости и более 1,5 лет. 5 пациентов покинули программу на 6-9 месяце. Одна пациентка, у которой определялась 18 летная наркотическая зависимость, уже 3-й год в программе. Остальные 25 (75%) пациентов закончили успешно нашу программу и они прекратили прием героина. 18 (50%) из них начали работу на 3-6 месяце после лечения.

17 ВЫВОДЫ Мы видим новый подход в комплексном лечении наркотической зависимости, которой включает в себе применение следующих новых методов и средств в таком сочетании: - Ноотропные препараты в больших дозах увеличивают энергетические возможности организма и обеспечивают его детоксикацию. - Пищевая терапия с синбиотиками восстанавливает функции печени, системы пищеварения, обмена веществ белков, жиров и минералов, является мощным иммуностимулятором. - Заместительная терапия с естественными опиатами способствует возвращению к нормальной жизни в обществе. - Индивидуальная психотерапия способствует эмоциональной устойчивости пациентов к восприятию позитивных и негативных событий В заключение можно сказать, что у 75% пациентов, страдающих наркоманией, этим хроническим и рецидивирующим заболеванием, наблюдался стойкий терапевтический эффект.

18 Список литературы: 1.Александров Н., Миланов М.- Клиническая и специальная токсикология, ВИ,С., Александров Н.-Скорая помощь при острых отравлений, Св.Кл.Охридски, С, Александров Н., Бояджиев Н.- Клиника и лечение острых наркотических отравлений с героином в комбинации с конкурентными антагонистами и ноотропными препаратами, Военно-медицинский журнал, т.2,1995, стр Маркова, И., В. Афанасиев – Клиническая токсикология детей и подростков, Интермедика, М., Фридман, Л., Н. Флеминг. Наркология, Бином, М., Шабанов, П. – Руководство по наркологии, Медицина, М., Madlung – Kratzer; F. Alenstrasser – Retardierte Morphine in der stationaren Opiatentzugsbehandulung, Psiychopraxis 4/01, Springer Wien, New York. 8.Spitzer, B- Methadon versus Substitol ® ret, Psiychopraxis 4/01, Springer Wien, New York.