Диагностика и лечение негонококкового уретрита у мужчин Щеплев П.А. Мартазинова С.К. Тюмень 2009г. - презентация

1 Диагностика и лечение негонококкового уретрита у мужчин Щеплев П.А. Мартазинова С.К. Тюмень 2009г

2 Использованная литература 1.Warner L, Newman DR. Project RESPECT Study Group.Condom effectiveness for reducing transmission of gonorrhea and chlamydia: the importance of assessing partner infection status. Project RESPECT Study Group.Condom effectiveness for reducing transmission of gonorrhea and chlamydia: the importance of assessing partner infection status. Am J Epidemiol Am J Epidemiol Glenn S. Gerber Gardnerella vaginalis: A Prevalent and Potentially Serious Uropathogen in Men Gardnerella vaginalis: A Prevalent and Potentially Serious Uropathogen in Men Maeda S, Yasuda M, Ito S, Seike K, Ito S, Deguchi T. Azithromycin treatment for nongonococcal urethritis negative for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, and Ureaplasma urealyticum. Azithromycin treatment for nongonococcal urethritis negative for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, and Ureaplasma urealyticum. 4. Int J Urol Takahashi S, Takeyama K, et al. Takahashi S, Takeyama K, et al. Detection of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, and Ureaplasma parvum DNAs in urine from asymptomatic healthy young Japanese men. J.Infect Chemother Detection of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, and Ureaplasma parvum DNAs in urine from asymptomatic healthy young Japanese men. J.Infect Chemother Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Keane FE. Detection of several Mycoplasma species at various anatomical sites of homosexual men. // Detection of several Mycoplasma species at various anatomical sites of homosexual men. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis Eur J Clin Microbiol Infect Dis Данные центра по контролю по заболеваниями (Centers for Disease Control and Prevention - CDC,USA) 2006 (Centers for Disease Control and Prevention - CDC,USA) H.Hunter Hadsfield. Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases Cris Sonnex Sexual Health and Genital Medicine in Clinical Practice Sexual Health and Genital Medicine in Clinical Practice Springer-Verlag, London Limited, Springer-Verlag, London Limited, M.Adler., F. Cowan., P. French., H. Mitchell, J. Richens ABC of Sexually Transmitted infection, fifth edition, BMJ BOOKS, London, 2005 ABC of Sexually Transmitted infection, fifth edition, BMJ BOOKS, London, 2005

3 Негонококковый уретрит – воспаление мочеиспускательного канала, вызванное инфекциями, передаваемыми половым (кроме Neisseria gonorrhoeae) Уретрит у мужчин является основным проявлением мочеполовых инфекций. Из-за анатомических особенностей (короткая и широкая уретра) воспаление мочеиспускательного канала у женщин встречается гораздо реже чем у мужчин. Lindberg СЕ., 2003; Huang Y., 2004.

4 По данным ВОЗ ежегодно в мире ИППП заболевают 340 млн. человек ! количество инфицированных составляет свыше 1 млрд! WHO, 2004 WHO, 2004

5 Классификация уретрита 1. Гонококковый (обнаружение N.gonorrhoeae) (обнаружение N.gonorrhoeae) 2. Некогонокковый уретрит (отсутствие N.gonorrhoeae) (отсутствие N.gonorrhoeae) 3. Негонококковый хламидийный уретрит ( выделен в связи с важной патогенной ролью C.trachomatis) ( выделен в связи с важной патогенной ролью C.trachomatis) 4. Нехламидийный негонококковый уретрит (При отсутствии N.gonorrhoeae, C.trachomatis) (При отсутствии N.gonorrhoeae, C.trachomatis)

6 Международная классификация болезней 10 пересмотра 2006г. различает следующие заболевания уретры Международная классификация болезней 10 пересмотра 2006г. различает следующие заболевания уретры A54.1 Гонококковыйуретрит A54.1 Гонококковыйуретрит A56.0 Хламидийный уретрит A56.0 Хламидийный уретрит A59.0 Трихомонадный уретрит A59.0 Трихомонадный уретрит B37.4 Кандидозный уретрит B37.4 Кандидозный уретрит N34.0 Уретрит и уретральный синдром N34.0 Уретрит и уретральный синдром N34.1 Неспецифический уретрит N34.1 Неспецифический уретрит N34.2 Другие уретриты N34.2 Другие уретриты УРЕАПЛАЗМОЗ, МИКОПЛАЗМОЗ

7 Классификация этиологических агентов Классификация этиологических агентов 1. Бактерии (Сhlamydia trachomatis, Ureaplasma species, Mycoplasma sp., Gardnerella vaginalis и др.) (Сhlamydia trachomatis, Ureaplasma species, Mycoplasma sp., Gardnerella vaginalis и др.) 2. Вирусы (HSV 1-2, HPV, CMV) (HSV 1-2, HPV, CMV) 3. Грибы (Candida species) (Candida species) 4. Простейшие ( (Trichomonas vaginalis) 5. Эктопаразиты (Дерматозоонозы) (Sarcoptes Scabiei, (Sarcoptes Scabiei,Phthirus pubis) Pediculosis pubis Scabies Scabies чесотка чесотка лобковый педикулез вирусы бактерии Candida sp. Candida sp. T.vaginalis

8 Этиологические факторы НГУ Meyers D.S., Luckhaupt S., 2007 Chlamydia trachomatis % Патогенные микроорганизмы: У 95% мужчин протекают бессимптомно У 95% мужчин протекают бессимптомно !!!

9 Этиологические факторы НГУ Мycoplasma genitalium % Trichomonas vaginalis 5-11 % Патогенные микроорганизмы: 70% случаев трихомониаз не имеет клинических проявлений!!!

10 Этиологические факторы НГУ Ureaplasma urealyticum 20-40% Ureaplasma urealyticum 20-40% (многие авторы считают патогеном) (многие авторы считают патогеном) Ureaplasma parvum 5-10% Ureaplasma parvum 5-10% Mycoplasma hominis Mycoplasma hominis (чаще в сочетании c Ureaplasma sp., M.genitalium) (чаще в сочетании c Ureaplasma sp., M.genitalium) Herpes simplex virus 1-2 Herpes simplex virus 1-2 adenovirus 10% adenovirus 10% Условно-патогенные микроорганизмы:

11 Этиологические факторы НГУ Candida albicans Candida albicans Cytomegalovirus Cytomegalovirus Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis Haemophilus Haemophilus Bacteroides urealyticus (anaerobes) Bacteroides urealyticus (anaerobes) Adenovirus Adenovirus (передается при оральном сексе) (передается при оральном сексе) E.coli E.coli (обычно вызывает цистит, но может являться причиной уретрита у гомосексуалистов) (обычно вызывает цистит, но может являться причиной уретрита у гомосексуалистов) Условно-патогенные микроорганизмы:

12 Вагинальная гарднерелла (Gardnerella vaginalis) Вагинальная гарднерелла (Gardnerella vaginalis) Анаэробная грамотрицательная бактерия Анаэробная грамотрицательная бактерия Впервые выделена у женщины с вагинитом и описана Gardner и Dukes в 1955г как Впервые выделена у женщины с вагинитом и описана Gardner и Dukes в 1955г как Haemophilus vaginalis Haemophilus vaginalis В 1980 г. была названа в честь открывателя Gardnerella vaginalis. В 1980 г. была названа в честь открывателя Gardnerella vaginalis.

13 Вагинальная гарднерелла (Gardnerella vaginalis) Вагинальная гарднерелла (Gardnerella vaginalis) Более патогенна для женщин, чем для мужчин. Более патогенна для женщин, чем для мужчин. До 25 % здоровых сексуально-активных женщин являются стойкими носителями вагинальных гарднерелл. Высокий риск развития бактериального вагиноза. Высокий риск развития бактериального вагиноза. Инфицирование половых партнеров Инфицирование половых партнеров В отличии от женщин для мужчин характерно временное носительство гарднерелл (от нескольких часов до недель) Но при этом они являются источниками заражения для половых партнеров. Стойкое носительство (позитивность) наблюдается реже и свидетельствует о неблагополучии в мочеполовых органах мужчины – предшествующий хронический уретрит, хронический простатит и т.д. Австралийские ученые Iser P, Read TH (2005) считают причиной Австралийские ученые Iser P, Read TH (2005) считают причинойI в 14% негонококковых уретритов Gardnerella vaginalis. в 14% негонококковых уретритов Gardnerella vaginalis.

14 Вирус папилломы человека (Human papillomavirus infection (HPV) Инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызванное папилломавирусами. Инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызванное папилломавирусами. У человека обнаружено более 100 типов папилломавирусов У человека обнаружено более 100 типов папилломавирусов 34 типа поражают мочеполовые органы и передаются при половых контактах. 34 типа поражают мочеполовые органы и передаются при половых контактах. Около 6 миллионов людей, ежегодно инфицируются новой ВПЧ инфекцией. Около 6 миллионов людей, ежегодно инфицируются новой ВПЧ инфекцией.

15 Классификация ВПЧ Классификация ВПЧ Неонкогенные папилломавирусы - Неонкогенные папилломавирусы - подошвенные, плоские, вульгарные бородавки. подошвенные, плоские, вульгарные бородавки. Онкогенные папилломавирусы низкого риска (5,6,7,8,11,12,14,15,17,19,20,21,22,23,24,25,4 2,43,44) аногенитальные бородавки, ларингеальный папилломатоз, бородавчатая эпидермоплазия Онкогенные папилломавирусы низкого риска (5,6,7,8,11,12,14,15,17,19,20,21,22,23,24,25,4 2,43,44) аногенитальные бородавки, ларингеальный папилломатоз, бородавчатая эпидермоплазия Онкогенные папилломавирусы высокого риска (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 и 68) интраэпителиальная неоплазия Онкогенные папилломавирусы высокого риска (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 и 68) интраэпителиальная неоплазия шейки матки. шейки матки.

16 Этиологические факторы НГУ Ассоциации возбудителей По данным различных авторов в 85% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях. Наиболее часто влагалищная трихомонада встречается в ассоциации с - микоплазмами (до 40%), - гонококком (около 30%), - бактериальным вагинозом (30%), - уреаплазмами (20%), - хламидиями (15 -20%), - кандидами ( %)

17 Этиологические факторы НГУ Возможно возникновение уретритов при инородных телах уретры, катетеризациях, химических ожогах после инстилляций в уретру Возможно возникновение уретритов при инородных телах уретры, катетеризациях, химических ожогах после инстилляций в уретру Реактивный уретрит (синдром Рейтера) Реактивный уретрит (синдром Рейтера)

18 Пути передачи инфекции Вагинальный секс Вагинальный секс Орально – генитальный секс Орально – генитальный секс Анально – генитальный секс Анально – генитальный секс Орально –анальный секс Орально –анальный секс Контактно-бытовой Контактно-бытовой

19 Орально-генитальный секс Способствует передаче Способствует передаче Chlamydia trachomatis, Neisseria meningitidis, adenovirus Chlamydia trachomatis, Neisseria meningitidis, adenovirus А также респираторных микроорганизмов – Streptococos., Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae А также респираторных микроорганизмов – Streptococos., Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae Куннилингус приводит к рецидивному вагинальному кандидозу. Куннилингус приводит к рецидивному вагинальному кандидозу. Возможность орально-генитальной передачи Возможность орально-генитальной передачи трихомониаза маловероятна. трихомониаза маловероятна. С биологической точки зрения возможна передача ВИЧ через орально- генитальный секс от пениса ко рту и от вагины ко рту. С биологической точки зрения возможна передача ВИЧ через орально- генитальный секс от пениса ко рту и от вагины ко рту. Однако эпидемиологические свидетельства показывают, что при орально- генитальном сексе риск передачи ВИЧ значительно ниже, чем при вагинальном и анальном контакте. Однако эпидемиологические свидетельства показывают, что при орально- генитальном сексе риск передачи ВИЧ значительно ниже, чем при вагинальном и анальном контакте.

20 Орально-генитальный секс Возможна передача генитальных микоплазм ! Возможна передача генитальных микоплазм ! Bradshaw CS, Tabrizi SN (2006) доказали, что M. hominis явилась причиной 9% негонококковых уретритов, возникших после орального секса. Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Keane FE. (2003) сообщили о выделении U. urealyticum,Mycoplasma hominis и Mycoplasma penetrans из ротовой полости и уретры у 10 гомосексуальных мужчин с острым негонококковым уретритом

21 Пути передачи (Gardnerella vaginalis) Пути передачи (Gardnerella vaginalis) Половой-генитальный контакт - основной путь передачи Половой-генитальный контакт - основной путь передачи есть данные о передаче при: есть данные о передаче при: орально-генитальном контакте, анальном сексе (орально-анальный контакт с последующим орально-генитальном) у лесбиянок, (гарднерелла определялась в смывах из прямой кишки и задней стенки глотки) (гарднерелла определялась в смывах из прямой кишки и задней стенки глотки) Контактно-бытовой путь заражения также спорен, Контактно-бытовой путь заражения также спорен, но развитие бактериального вагиноза и обнаружение вагинальных гарднерелл у девственниц, позволяет его предполагать. но развитие бактериального вагиноза и обнаружение вагинальных гарднерелл у девственниц, позволяет его предполагать.

22 При орально-анальном сексе происходит передача различных бактериальных, протозойных и гельминтных инфекций. При орально-анальном сексе происходит передача различных бактериальных, протозойных и гельминтных инфекций. Также может происходить заражение гепатитом А и Б. Передача других вирусов при орально-анальном сексе возможна, но не доказана. Также может происходить заражение гепатитом А и Б. Передача других вирусов при орально-анальном сексе возможна, но не доказана. В таких случаях пациентам рекомендуется использование дентальных резиновых защитных прокладок для снижения риска заражения. В таких случаях пациентам рекомендуется использование дентальных резиновых защитных прокладок для снижения риска заражения. Орально-анальный секс пути передачи инфекции

23 Анально-генитальный секс пути передачи инфекции Группа ученых из Сан-Франциско в журнале Sexually Transmitted Diseases December (2008) опубликовала сенсационное исследование о передачи вагинальной трихомонады и генитальной микоплазмы при анальном сексе. Исследовав образцы взятые из прямой кишки у 500 гомосексуальных мужчин M.genitalium была выявлена у 27 (5.4%),T. vaginalis у 3 (0.6%),C.trachomatis у 50 (10%), N. gonorrhoeae в 57 (11.4%). Группа ученых из Сан-Франциско в журнале Sexually Transmitted Diseases December (2008) опубликовала сенсационное исследование о передачи вагинальной трихомонады и генитальной микоплазмы при анальном сексе. Исследовав образцы взятые из прямой кишки у 500 гомосексуальных мужчин M.genitalium была выявлена у 27 (5.4%),T. vaginalis у 3 (0.6%),C.trachomatis у 50 (10%), N. gonorrhoeae в 57 (11.4%). Taylor-Robinson D, Gilroy CB (2003) сообщили о выделении Mycoplasma hominis,Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma fermentans,Mycoplasma genitalium Mycoplasma penetrans из прямой кишки у гомосексуальных мужчин. Taylor-Robinson D, Gilroy CB (2003) сообщили о выделении Mycoplasma hominis,Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma fermentans,Mycoplasma genitalium Mycoplasma penetrans из прямой кишки у гомосексуальных мужчин. SUZANNA C. FRANCIS, MPH, CHARLOTTE K. KENT, PHD,JEFFREY D. KLAUSNER, MD,MPH Sexually Transmitted Diseases, December 2008, Vol. 35

24 Пути передачи инфекции Контактно-бытовой путь передачи Контактно-бытовой путь передачи Инфицирование мочеполовой системы с поверхности объектов внешней среды Инфицирование мочеполовой системы с поверхности объектов внешней среды (белье, одежда, ванные,унитазы, медицинский инструментарий и.т.п.), (белье, одежда, ванные,унитазы, медицинский инструментарий и.т.п.), которые могут содержать жизнеспособные микроорганизмы. которые могут содержать жизнеспособные микроорганизмы.

25 Контактно-бытовой путь передачи исследованы образцы взятые со 100 туалетных сидений исследованы образцы взятые со 100 туалетных сидений (50 в мужских туалетах и 50 в женских). (50 в мужских туалетах и 50 в женских). микроорганизмов определяли 2 методами микроорганизмов определяли 2 методами 1 метод - ПЦР выборочной первичной культуры 1 метод - ПЦР выборочной первичной культуры 2 метод - прямой ПЦР образцов взятых перед культивированием. 2 метод - прямой ПЦР образцов взятых перед культивированием. Результаты Результаты На сидениях мужских унитазов 1 методом выявлены: На сидениях мужских унитазов 1 методом выявлены: M. hominis 6%, U. urealyticum 4%, и M. Hominis – 2%. M. hominis 6%, U. urealyticum 4%, и M. Hominis – 2%. 2 методом выявлены: 2 методом выявлены: M. hominis 20%, U. urealyticum 16%, в 4% обнаружены оба микроорганизма. M. hominis 20%, U. urealyticum 16%, в 4% обнаружены оба микроорганизма. Хуже обстояли дела в женских туалетах! Хуже обстояли дела в женских туалетах! 1 методом выявлено на сиденьях женских унитазов: M. hominis 38 %, U. urealyticum 14%, в 10% были выявлены оба микроорганизма. M. hominis 38 %, U. urealyticum 14%, в 10% были выявлены оба микроорганизма. 2 методом выявлено: M. hominis 50%, U. urealyticum 48% и 34% для обоих микроорганизмов. M. hominis 50%, U. urealyticum 48% и 34% для обоих микроорганизмов. Авторы делают заключение о выживаемости генитальных микоплазм на сидениях туалетов и о возможном неполовом инфицировании ими при посещении общественных уборных. Авторы делают заключение о выживаемости генитальных микоплазм на сидениях туалетов и о возможном неполовом инфицировании ими при посещении общественных уборных. Yeon JW, Chang MW, Kim KH 2002 г. (Ю.Корея)

26 Контактно-бытовой путь передачи Генитальные микоплазмы выживают на сидениях унитазов и возможно инфицировании ими при посещении общественных туалетов !!! Генитальные микоплазмы выживают на сидениях унитазов и возможно инфицировании ими при посещении общественных туалетов !!! Yeon JW, Chang MW, Kim KH 2002 г. (Ю.Корея) Yeon JW, Chang MW, Kim KH 2002 г. (Ю.Корея) Возможно! заражение контактно-бытовым путем

27 Контактно-бытовой путь передачи Папилломавирусы являются антропонозными возбудителями - т.е. передача их возможна только от человека к человеку Есть вероятность сохранения вирусов в отшелушивающих клетках кожи определенное время - поэтому для некоторых заболеваний,вызываемых вирусом вероятен контактно-бытовой путь заражения при условии микроповреждений кожи. Однако основным путем заражения вирусами папилломы человека низкого и высокого онкогенных типов является половой путь заражения (включая орально - генитальные контакты и анальный секс). Инкубационный период длительный от 3-х месяцев до нескольких лет !!! папилломавирусная инфекция

28 Защищают ли презервативы от ИППП ? 100% защиты от ИППП нет ! Презерватив в 5-8% случаев даже не предотвращает беременность. ( данные ВОЗ 2005 г.) Презерватив в 5-8% случаев даже не предотвращает беременность. ( данные ВОЗ 2005 г.) Результаты исследования научной группы Результаты исследования научной группы "Scientific Evidence on Condom Effectiveness for Sexually Transmitted Disease (STD) Prevention ". Института здоровья (USA),проведенному в гг. "Scientific Evidence on Condom Effectiveness for Sexually Transmitted Disease (STD) Prevention ". Института здоровья (USA),проведенному в гг. Не подтверждены данные о полной эффективности презервативов от гонококковой, хламидийной и микоплазменной инфекции Не подтверждены данные о полной эффективности презервативов от гонококковой, хламидийной и микоплазменной инфекции Риск заражения при использовании презерватива при анальном сексе выше, чем при вагинальном. (9% VS 6%) Риск заражения при использовании презерватива при анальном сексе выше, чем при вагинальном. (9% VS 6%) Выбор вида презерватива не является определяющим для его эффективности. Выбор вида презерватива не является определяющим для его эффективности.

29 Защищают ли презервативы от ИППП ? 100% защиты от ИППП нет ! Pingmin W, Yuepu P, Jiwen Z. (2005) провели обследование 300 проституток на генитальные инфекции (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,Mycoplasma genitalium) (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,Mycoplasma genitalium) Результаты Постоянно использующие презервативы – ИППП выявлено в 16,7% Нерегулярно использующие презервативы – ИППП выявлено в 34,7% Никогда не использующие презервативы – ИППП выявелно в 77,8%

30 Защищают ли презервативы от ИППП ? 100% защиты от ИППП нет ! Почему! Презерватив может оказаться неэффективным при неправильном его хранении в торговой сети. Презерватив может оказаться неэффективным при неправильном его хранении в торговой сети. Для сохранения целостности латекса необходим определенный температурный режим и влажность окружающей среды. Для сохранения целостности латекса необходим определенный температурный режим и влажность окружающей среды. Презервативы имеют срок годности. Презервативы имеют срок годности. Неправильное использование Неправильное использование Более высокая вероятность повреждения при оральном и анальном сексе Более высокая вероятность повреждения при оральном и анальном сексе

31 Экстренная профилактика ИППП ( преимущества и недостатки) Антисептики не всегда эффективны ! Во время эрекции у мужчин открываются уретральные железы, выделяющие так называемую уретральную слизь, основной функцией которой является облегчение пенетрации. Вследствие этого патогенные микроорганизмы в процессе коитуса попадают не на слизистую уретры но и в в уретральные железы, которые закрываются, когда эрекция прекращается. Антисептики не всегда эффективны ! Во время эрекции у мужчин открываются уретральные железы, выделяющие так называемую уретральную слизь, основной функцией которой является облегчение пенетрации. Вследствие этого патогенные микроорганизмы в процессе коитуса попадают не на слизистую уретры но и в в уретральные железы, которые закрываются, когда эрекция прекращается. Введенный антисептик уничтожает микробы, осевшие на слизистой уретры, но часть микроорганизмов, попавших в уретральные железы недоступны для его действия. Введенный антисептик уничтожает микробы, осевшие на слизистой уретры, но часть микроорганизмов, попавших в уретральные железы недоступны для его действия. Важным фактором является сложное взаимодействие между физико- химическом составом среды половых органов и антисептиком. Важным фактором является сложное взаимодействие между физико- химическом составом среды половых органов и антисептиком. Высокая кислотность влагалища здоровой женщины является агрессивной средой и может нейтрализовать щелочные антисептики. Высокая кислотность влагалища здоровой женщины является агрессивной средой и может нейтрализовать щелочные антисептики.

32 Экстренная профилактика ИППП (ОСЛОЖНЕНИЯ) Опасность для женщин Опасность для женщин При частом применении антисептиков происходит уничтожение нормальной лактофлоры влагалища и развитие бактериального вагиноза. При частом применении антисептиков происходит уничтожение нормальной лактофлоры влагалища и развитие бактериального вагиноза. Опасность для мужчин Опасность для мужчин Постоянное применение антисептиков ведет к возникновению аллергических уретритов. Постоянное применение антисептиков ведет к возникновению аллергических уретритов. Мужчины, регулярно применяющие антисептики, чаще заражаются транзиторной микрофлорой. Мужчины, регулярно применяющие антисептики, чаще заражаются транзиторной микрофлорой. Химический ожог уретры является причиной возникновения стриктур уретры. Химический ожог уретры является причиной возникновения стриктур уретры.

33 Симптоматика НГУ Выделения из уретры Выделения из уретры Гиперемия и отек наружного отверстия уретры Гиперемия и отек наружного отверстия уретры Дизурия Дизурия Баланопостит Баланопостит Часто бессимптомное течение !!!

34 Диагностика уретрита Микроскопия мазка, окрашенного по Граму (содержащий >5 ПМЯЛ в п/3 Микроскопия мазка, окрашенного по Граму (содержащий >5 ПМЯЛ в п/3 Чувствительность зависит от промежутка последнего мочеиспускания (не менее 4 часов) Двухстаканная проба Двухстаканная проба Культуральное исследование Культуральное исследование Молекулярно-биологический метод: Молекулярно-биологический метод: ПЦР, ПЦР- Real-time, ПЦР, ПЦР- Real-time, NASBA в реальном времени NASBA в реальном времени Уретроскопия, Уретроскопия, как метод диагностики уретритов, как метод диагностики уретритов, имеет очень ограниченное значение. имеет очень ограниченное значение. Ренгенологические методы диагностики и УЗИ уретры строго по показаниям. Ренгенологические методы диагностики и УЗИ уретры строго по показаниям. ПМЯЛ*-полиморфноядерные лейкоциты

35 ПЦР в реальном времени (Real-Time PCR) В настоящее время внедряется новая технология ПЦР в реальном времени позволяющая проводить комплексное исследование с одновременной видовой дифференцировкой и осуществлять количественную оценку содержания ДНК в исследуемом материале. В настоящее время внедряется новая технология ПЦР в реальном времени позволяющая проводить комплексное исследование с одновременной видовой дифференцировкой и осуществлять количественную оценку содержания ДНК в исследуемом материале. Метод позволяет определять количество любых микроорганизмов, но наиболее актуален для Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis – микроорганизмов, которые могут присутствовать в небольших количествах у здоровых людей. Метод позволяет определять количество любых микроорганизмов, но наиболее актуален для Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis – микроорганизмов, которые могут присутствовать в небольших количествах у здоровых людей. Лечение необходимо, если их число превышает допустимую норму. Лечение необходимо, если их число превышает допустимую норму. Точное определение количества микробов позволяет избежать неверной постановки диагноза и излишнего лечения Точное определение количества микробов позволяет избежать неверной постановки диагноза и излишнего лечения

36 Количественная оценка микоплазм Концентрация микоплазм более 10^4 микробных тел в 1 мл или 1 г отделяемого может иметь диагностическое значение, особенно при наличии конкретного заболевания, такого как вульвовагинит, цервицит у женщин, уретрит у мужчин, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах микоплазмы (кроме патогенных видов) могут обнаруживаться у здоровых людей. Концентрация микоплазм более 10^4 микробных тел в 1 мл или 1 г отделяемого может иметь диагностическое значение, особенно при наличии конкретного заболевания, такого как вульвовагинит, цервицит у женщин, уретрит у мужчин, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах микоплазмы (кроме патогенных видов) могут обнаруживаться у здоровых людей.

37 ПЦР-Nasba (Nucleic Acids Seaquencence Amplification). В настоящее время наиболее чувствительным тестом, применяем для диагностики различных инфекций, является реакция транскриптационной амплификации РНК –NASBA тест - метод определения РНК вирусов. В настоящее время наиболее чувствительным тестом, применяем для диагностики различных инфекций, является реакция транскриптационной амплификации РНК –NASBA тест - метод определения РНК вирусов. Метод обладает очень высокой чувствительностью, поскольку мишенью для исследования являются молекулы РНК рибосом микроорганизмов. Количество рибосом в одной бактериальной клетке доходит до нескольких десятков тысяч. Это позволяет выявить возбудитель в минимальных количествах.. Тем самым данный метод обладает преимуществом перед ПЦР. Это актуально в случаях латентного, скрытого течения инфекции. Метод обладает очень высокой чувствительностью, поскольку мишенью для исследования являются молекулы РНК рибосом микроорганизмов. Количество рибосом в одной бактериальной клетке доходит до нескольких десятков тысяч. Это позволяет выявить возбудитель в минимальных количествах.. Тем самым данный метод обладает преимуществом перед ПЦР. Это актуально в случаях латентного, скрытого течения инфекции. Для ПЦР диагностики используется ДНК, молекула которой обладает стабильностью. Молекула РНК в отличие от ДНК нестабильна и быстро разрушается при гибели микробов. Поэтому метод NASBA и следует использовать в для контроля эффективности лечения, поскольку нередки случаи ложноположительных результатов ПЦР после лечения. Для ПЦР диагностики используется ДНК, молекула которой обладает стабильностью. Молекула РНК в отличие от ДНК нестабильна и быстро разрушается при гибели микробов. Поэтому метод NASBA и следует использовать в для контроля эффективности лечения, поскольку нередки случаи ложноположительных результатов ПЦР после лечения.

38 ДИАГНОСТИКА Сhlamydia trachomatis ДИАГНОСТИКА Сhlamydia trachomatis Культуральный метод (чувствительность 40-60%) – не является «золотым стандартом» Культуральный метод (чувствительность 40-60%) – не является «золотым стандартом» Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) – определение антигенов хламидий, Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) – определение антигенов хламидий, (чувствительность 50-90%) (чувствительность 50-90%) Молекулярно-биологический метод: Молекулярно-биологический метод: ПЦР-выявление ДНК хламидий ПЦР-выявление ДНК хламидий ПЦР-NASBA в реальном времени – выявление РНК хламидий - «золотой стандарт» диагностики ПЦР-NASBA в реальном времени – выявление РНК хламидий - «золотой стандарт» диагностики ( Выявляет возбудитель в тех случаях, когда его количество недостаточно для выявления методом ПЦР) ( Выявляет возбудитель в тех случаях, когда его количество недостаточно для выявления методом ПЦР)

39 ДИАГНОСТИКА Ureaplasma urealyticum/U.parvum, Mycoplasma hominis Культуральный метод Культуральный метод Молекулярно-биологический: Молекулярно-биологический: ПЦР, ПЦР Real-time – определение количественного содержания микроорганизмов ПЦР, ПЦР Real-time – определение количественного содержания микроорганизмов Мycoplasma genitalium Мycoplasma genitalium ПЦР ПЦР NASBA Real-time NASBA Real-time

40 ДИАГНОСТИКА Trichomonas vaginalis Микроскопическое исследование (мазок) Микроскопическое исследование (мазок) Культуральное исследование Культуральное исследование ПЦР ПЦР NASBA Real-time NASBA Real-time ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ПЦР с идинтифицикацией на отдельные типы ВПЧ. ПЦР с идинтифицикацией на отдельные типы ВПЧ. (аногенитальные бородавки в 90% случаев ассоциируются с другими урогенитальными инфекциями (аногенитальные бородавки в 90% случаев ассоциируются с другими урогенитальными инфекциями

41 Группы антибактериальных препаратов применяемых для лечения НГУ Тетрациклины: доксициклин Макролиды: азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), джозамицин (вильпрафен) Фторхинолоны: офлоксацин, таривид, моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник)

42 Лечение хламидийного уретрита Лечение хламидиоза зависит от длительности заболеваний и наличия осложнений (Национальный центр по контролю за заболеваниями – CSC, USA, 2006) Лечение неосложненного уретрита: Лечение неосложненного уретрита: Азитромицин 1,0 г внутрь однократно Азитромицин 1,0 г внутрь однократно или или Доксициклин – 100 мг х 2 раза в течение 7 дней Доксициклин – 100 мг х 2 раза в течение 7 дней Альтернативные схемы: Альтернативные схемы: Эритромицин 500 мг х4 в течение 7 дней Эритромицин 500 мг х4 в течение 7 дней или или Офлоксацин 300 мг Х 2 раза в день в течение 7 дней Офлоксацин 300 мг Х 2 раза в день в течение 7 дней или или Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней

43 Схема лечения длительнотекущего и/или осложненного хламидиоза (продолжительность - 20 дней) I этап - 10 дней I этап - 10 дней Доксициклин – 100 мг х 2 раза в день II этап - 10 дней II этап - 10 дней Левофлоксацин (таваник) 500 мг 1 раз в день в течение 10 дней или или Моксифлоксацин (авелокс) 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней

44 Схема длительно текущего и/или осложненного хламидиоза Модифицированная схема 15 дней Модифицированная схема 15 дней I этап 5 дней Азитромицин в 1 день 1,0 г внутрь однократно, 4 дня 0,5г 1 раз в день II этап 10 дней Левофлоксацин (таваник) 500 мг 1 раз в день в течение 10 дней или или Моксифлоксацин (авелокс) 400 мг 1 раз вдень в течение 10 дней

45 Лечение уреаплазменной и микоплазменной инфекций Азитромицин 1,0 г внутрь однократно Азитромицин 1,0 г внутрь однократно или или Доксициклин – 100 мг х 2 раза в течение 7 дней Доксициклин – 100 мг х 2 раза в течение 7 дней Альтернативные схемы: Альтернативные схемы: Эритромицин 500 мг х4 в течение 7 дней Эритромицин 500 мг х4 в течение 7 дней или или Офлоксацин 300 мг Х 2 раза в день в течение 7 дней Офлоксацин 300 мг Х 2 раза в день в течение 7 дней или или Левофлоксацин 500 мг 1 раз вдень в течение 7 дней Левофлоксацин 500 мг 1 раз вдень в течение 7 дней

46 Лечение урогенитального трихомониаза Неосложненного: Неосложненного: Метронидазол 2 г однократно Метронидазол 2 г однократно или или Тинидазол 2 г однократно Тинидазол 2 г однократно или или Орнидазол 0,5 х 2 раза в день в течение 5 дней Орнидазол 0,5 х 2 раза в день в течение 5 дней или или Метронидазол 0,5 х 2 раза в день в течение 7 дней Метронидазол 0,5 х 2 раза в день в течение 7 дней (производные 5-нитроимидазола)

47 Лечение хронического, осложненного, рецидивирующего трихомониаза, а также носительства Принцип лечения: Принцип лечения: препараты используются в увеличенной дозировке и по длительным схемам. Орнидазол 0,5 х 2 раза в день в течение 10 дней Орнидазол 0,5 х 2 раза в день в течение 10 дней Метронидазол или тинидазол 2 г х 1 раз в сутки в течение 5 дней Метронидазол или тинидазол 2 г х 1 раз в сутки в течение 5 дней

48 Лечение вируса папилломы человека Средств лечения ВПЧ с достоверно доказанной эффективностью в настоящее время нет. Средств лечения ВПЧ с достоверно доказанной эффективностью в настоящее время нет. Системная терапия папилломавирусной инфекции не разработана. Системная терапия папилломавирусной инфекции не разработана.

49 Лечение вируса папилломы человека При отсутствии половых бородавок, лечение не рекомендуется При отсутствии половых бородавок, лечение не рекомендуется Генитальная папилломавирусная инфекция часто исчезает самостоятельно, но при этом нет такого лечения, которое может полностью излечить от этой инфекции. Генитальная папилломавирусная инфекция часто исчезает самостоятельно, но при этом нет такого лечения, которое может полностью излечить от этой инфекции. Эффективность и безопасность применения препаратов ликопид,амиксин,панавир,индинол,изопринозин,виферон, циклоферон,имунофан для лечения папилломавирусной инфекции не доказана, так как в большинстве случаев происходит самоизлечение (что возможно на фоне приема этих препаратов) и эти препараты в международной медицинской практике не применяются. Эффективность и безопасность применения препаратов ликопид,амиксин,панавир,индинол,изопринозин,виферон, циклоферон,имунофан для лечения папилломавирусной инфекции не доказана, так как в большинстве случаев происходит самоизлечение (что возможно на фоне приема этих препаратов) и эти препараты в международной медицинской практике не применяются.

50 Лечение вируса папилломы человека Удаление физико-химически-механическими методами проявлений ПВИ (кондилом и папиллом) Удаление физико-химически-механическими методами проявлений ПВИ (кондилом и папиллом)

51 Рецидивирующий уретрит Причины Причины Плохая комплаентность организма на лечение Плохая комплаентность организма на лечение Реинфекция новых или прежных но нелеченных партнеров Реинфекция новых или прежных но нелеченных партнеров Персистирующая инфекция Персистирующая инфекция Сохранение симптоматики после лечения причины Тактика Тактика повторный курс лечения со сменой групп антибиотиков Избегать сексуальной активности на время лечения Реже ощупывать половые органы, не заниматься мастурбацией, избегать острой пищи и избыточного алкоголя чтобы не вызвать аггравацию симптомов. Если уретрит персистирует – больного необходимо подвергнуть уретроскопии, УЗИ уретры или уретрографии.

52 Рецидивирующие уретриты Тактика Тактика если рецидив уретрита произошел, при отсутствии сексуальных контактов или пара пролечена и находится в моногамном браке: -дальнейшего лечения партнерши не требуется -рекомендуется провести повторный курс лечения мужчины Иногда причина рецидивирующих уретритов заключается в иммунной гиперчувствительности на предшествующую инфекцию, что приводит к персистирующей воспалительной реакции

53 Правила лечения сексуальных партнерш Сексуальная партнерша должны быть обследована и пролечена, даже если ее анализы показали отрицательный результат Сексуальная партнерша должны быть обследована и пролечена, даже если ее анализы показали отрицательный результат (попадание хламидий в женский организм вызывает асимпоматическое воспаление органов малого таза и приводит к бесплодию или внематочной беременности) (попадание хламидий в женский организм вызывает асимпоматическое воспаление органов малого таза и приводит к бесплодию или внематочной беременности) Если у мужчины рецидивирующий НГУ и оба партнера моногамные, повторное или дополнительное лечение сексуальной партнерши нецелесообразно Если у мужчины рецидивирующий НГУ и оба партнера моногамные, повторное или дополнительное лечение сексуальной партнерши нецелесообразно (причина кроется в мужчине) (причина кроется в мужчине) Если у мужчины реинфекция и НГУ вызван новыми сексуальными партнершами - они обязательно должны быть пролечены Если у мужчины реинфекция и НГУ вызван новыми сексуальными партнершами - они обязательно должны быть пролечены (презерватив не гарантия от ИППП) (презерватив не гарантия от ИППП) Sexual Health and Genital Medicine in Clinical Practice, Springer-Verlag, London Limited, 2007

54 Уретральные ипохондрики. Для пациентов, всецело поглощенных своей уретрой, именно это становится настоящей болезнью. Для пациентов, всецело поглощенных своей уретрой, именно это становится настоящей болезнью. Они упорно ходят от врача к врачу с характерными жалобами, а подчас разъезжают по стране, стремясь найти «настоящего специалиста», который наконец обнаружит у них какие-нибудь патологические изменения в уретре. Они упорно ходят от врача к врачу с характерными жалобами, а подчас разъезжают по стране, стремясь найти «настоящего специалиста», который наконец обнаружит у них какие-нибудь патологические изменения в уретре. Они активно добиваются все новых и новых урологических обследований и подвергаются множеству специфических процедур, настойчиво требуя новых уретроскопий. Они активно добиваются все новых и новых урологических обследований и подвергаются множеству специфических процедур, настойчиво требуя новых уретроскопий. Искусственным «выжиманием» они часами выдавливают из уретры каплю секрета и усердно занимаются своеобразной уроскопией. Искусственным «выжиманием» они часами выдавливают из уретры каплю секрета и усердно занимаются своеобразной уроскопией. Занимаясь «без надобности» своими мочеполовыми органами, «они живут, постоянно созерцая свой мочеиспускательный канал», приходят в ужас от реальных или предполагаемых изменений цвета или состава мочи и очень охотно прибегают к инъекциям, катетеризациям, различного рода лекарствам и «советам людей сомнительной компетенции». Занимаясь «без надобности» своими мочеполовыми органами, «они живут, постоянно созерцая свой мочеиспускательный канал», приходят в ужас от реальных или предполагаемых изменений цвета или состава мочи и очень охотно прибегают к инъекциям, катетеризациям, различного рода лекарствам и «советам людей сомнительной компетенции». Жизнь этих «больных невропатов» становится в конце концов совершенно невыносимой м для них самих, и для окружающих Жизнь этих «больных невропатов» становится в конце концов совершенно невыносимой м для них самих, и для окружающих Уход в болезнь с отрывом от действительности

55 Синдром Рейтера.

56 Ганс рейтер – «человек – синдром» Кто он? Родился в 1881 году, Родился в 1881 году, в 1918 году назначен главой кафедры Института гигиены в Ростоке. в 1918 году назначен главой кафедры Института гигиены в Ростоке. В 1916 году опубликовал статью, содержащую описание случая артрита, уретрита и конюктивита пациента, перенесшего дизентерию. Через 25 летописанная Рейтером болезнь стала носить его имя. В 1916 году опубликовал статью, содержащую описание случая артрита, уретрита и конюктивита пациента, перенесшего дизентерию. Через 25 летописанная Рейтером болезнь стала носить его имя. В 1936 пишет хороши известную в Германии книгу по расовой гигиене. В 1936 пишет хороши известную в Германии книгу по расовой гигиене. Автор более 200 научных работ, превосходный лектор, очень популярный среди студентов. Автор более 200 научных работ, превосходный лектор, очень популярный среди студентов. Во время войны был сотрудником СС, руководил Институтом гигиены войск СС, принимал активное участие в проведении большого количества эвтаназий и принудительных стерилизаций в концлагере Бухенвальд. Во время войны был сотрудником СС, руководил Институтом гигиены войск СС, принимал активное участие в проведении большого количества эвтаназий и принудительных стерилизаций в концлагере Бухенвальд. После Нюрнбергского процесса был выслан в Америку, где отбывал 10-летнее заключение. После Нюрнбергского процесса был выслан в Америку, где отбывал 10-летнее заключение. После освобождения вернулся в Германию, продолжил занятия наукой, остаавался уважаемым ученым медицинских кругах того времени. После освобождения вернулся в Германию, продолжил занятия наукой, остаавался уважаемым ученым медицинских кругах того времени. Умер в 1969 году в Хессене (Германия) Умер в 1969 году в Хессене (Германия) В 1977 году международной медицинской общественной организацией организована компания по запрету «нацисткого» термина. В 1977 году международной медицинской общественной организацией организована компания по запрету «нацисткого» термина.

57 Синдром Ганса Рейтера Причиной синдроме Рейтера являются вирусные и бактериальные инфекции, а также наследственные особенности иммунной системы человека патологическая реакция на внедрение определенного возбудителя). Причиной синдроме Рейтера являются вирусные и бактериальные инфекции, а также наследственные особенности иммунной системы человека патологическая реакция на внедрение определенного возбудителя). Синдром Рейтера впервые был описан как осложнение кишечной инфекции.(дизентирии в 1925 году) Синдром Рейтера впервые был описан как осложнение кишечной инфекции.(дизентирии в 1925 году) В настоящее время известно, что его причиной могут стать не только сальмонеллы и шигеллы, но и возбудители половых инфекций - хламидии и гонококки. В настоящее время известно, что его причиной могут стать не только сальмонеллы и шигеллы, но и возбудители половых инфекций - хламидии и гонококки. Впрочем, иногда случается, что связь между синдромом Рейтера и инфекцией установить не удается. Чаще всего синдром Рейтера вызывают хламидии, которые попадают в организм при сексуальном контакте без презерватива. Затем микроорганизмы разносятся с током крови по другим органам и системам. Впрочем, иногда случается, что связь между синдромом Рейтера и инфекцией установить не удается. Чаще всего синдром Рейтера вызывают хламидии, которые попадают в организм при сексуальном контакте без презерватива. Затем микроорганизмы разносятся с током крови по другим органам и системам.