Острая печеночная недостаточность у ребенка 5,5 мес. и ее этиологическая связь с инфекциями вирусами группы герпеса: цитомегаловирусом и вирусом герпеса. - презентация

1 Острая печеночная недостаточность у ребенка 5,5 мес. и ее этиологическая связь с инфекциями вирусами группы герпеса: цитомегаловирусом и вирусом герпеса человека 6 типа Санкт-Петербург, ДГБ г.

2 Актуальность проблемы Острая печеночная недостаточность у детей 1- го года жизни развивается довольно редко, однако летальность при этом страдании составляет % (Burdelski M., 1992). Острая печеночная недостаточность у детей 1- го года жизни развивается довольно редко, однако летальность при этом страдании составляет % (Burdelski M., 1992). Этиологические факторы при острой печеночной недостаточности у новорожденных и детей 1-го года жизни различны. Вирусные инфекции в 15% случаев являются причиной ее развития (Durand P., Debrey D., Mandel R., et al., 2002). Этиологические факторы при острой печеночной недостаточности у новорожденных и детей 1-го года жизни различны. Вирусные инфекции в 15% случаев являются причиной ее развития (Durand P., Debrey D., Mandel R., et al., 2002). Подходы к лечению грудных детей с острой печеночной недостаточностью отличаются от таковых для детей более старшего возраста (Whitington P.F., 1994; Sokol R.J., 1995). Подходы к лечению грудных детей с острой печеночной недостаточностью отличаются от таковых для детей более старшего возраста (Whitington P.F., 1994; Sokol R.J., 1995).

3 Цитомегаловирусная инфекция – она из возможных причин острой печеночной недостаточности у детей 1-го года жизни Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) – наиболее распространенная из внутриутробных инфекций. Частота выявления ЦМВ при обследовании новорожденных составляет 1 на Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) – наиболее распространенная из внутриутробных инфекций. Частота выявления ЦМВ при обследовании новорожденных составляет 1 на ЦМВ репродуцируется в лимфоцитах, моноцитах крови, персистирует в лимфоидных органах. Вирус имеет выраженный тропизм к клеткам эпителия протоков слюнных желез. Инфицирование слюнных желез ЦМВ происходит в результате трансэпителиальной миграции лимфоцитов и гистиоцитов (Самохин А.П., 1987). ЦМВ репродуцируется в лимфоцитах, моноцитах крови, персистирует в лимфоидных органах. Вирус имеет выраженный тропизм к клеткам эпителия протоков слюнных желез. Инфицирование слюнных желез ЦМВ происходит в результате трансэпителиальной миграции лимфоцитов и гистиоцитов (Самохин А.П., 1987). У детей инфицированных ЦМВ, возможно любое (или все) из следующих состояний: низкая масса при рождении, пневмония, менингоэнцефалит, гепатит, желтуха, тромбоцитопения (пурпура), хориоретинит, микроцефалия, паховая грыжа, атрезия желчных ходов, поликистоз почек, нарушения формирования дериватов I эмбриональной дуги (Доклад ВОЗ, 1984). У детей инфицированных ЦМВ, возможно любое (или все) из следующих состояний: низкая масса при рождении, пневмония, менингоэнцефалит, гепатит, желтуха, тромбоцитопения (пурпура), хориоретинит, микроцефалия, паховая грыжа, атрезия желчных ходов, поликистоз почек, нарушения формирования дериватов I эмбриональной дуги (Доклад ВОЗ, 1984). Поздние осложнения ЦМВ (по окончанию периода новорожденности): ДЦП, нейросенсорная глухота, атрофия зрительного нерва, ЗПМР, пневмосклероз, цирроз печени, нефротический синдром, сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др. (Шабалов Н.П., 2004). Поздние осложнения ЦМВ (по окончанию периода новорожденности): ДЦП, нейросенсорная глухота, атрофия зрительного нерва, ЗПМР, пневмосклероз, цирроз печени, нефротический синдром, сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др. (Шабалов Н.П., 2004).

4 Последствия цитомегаловирусной инфекции во время беременности (Stagno S., 1985) Беременные женщины с высоким доходом Беременные женщины с низким доходом 55% с рецидивирующей ЦМВ-инфекцией 45% первично инфицированных ЦМВ 15% первично инфицированных ЦМВ 85% с рецидивирующей ЦМВ-инфекцией 0,15% врожденных инфекций 1 - 4% первичных инфекций 0,5 – 1% врожденных инфекций в 40% передача инфекции плоду 0 -1% инфицированных детей могут иметь манифестную болезнь 0 -1% инфицированных детей могут иметь манифестную болезнь % инфицированных детей имеют манифестную болезнь % инфицированных детей не имеют каких-либо симптомов болезни в 10% нормальное развитие в 90% развиваются осложнения в 5 -15% развиваются осложнения в % нормальное развитие

5 Инфекция вирусами герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) составляет 5% причин острой печеночной недостаточности у грудных детей Исследования в различных регионах мира свидетельствуют о широком распространении ВГЧ-6 (85%) в человеческой популяции (Исаков В.А., 1991; Голубев А.Г., 1998). Исследования в различных регионах мира свидетельствуют о широком распространении ВГЧ-6 (85%) в человеческой популяции (Исаков В.А., 1991; Голубев А.Г., 1998). Установлено близкое родство ВГЧ-6 и ЦМВ (Stasey E., at al., 1992). ВГЧ-6 может постоянно инфицировать слюнные железы и выделяться из них; ВГЧ-6 может вызывать латентную инфекцию и персистировать в моноцитах и макрофагах человека. Установлено близкое родство ВГЧ-6 и ЦМВ (Stasey E., at al., 1992). ВГЧ-6 может постоянно инфицировать слюнные железы и выделяться из них; ВГЧ-6 может вызывать латентную инфекцию и персистировать в моноцитах и макрофагах человека. Доказан синергизм патогенного действия ВИЧ-1 и ВГЧ-6. ВГЧ-6 инфицирует Т4-лимфоциты человека и способен их убивать. Но он не вызывает общего имунодефицита. ВГЧ-6 способен активировать латентный провирус ВИЧ-1 (Gallo R.C., 1990). Доказан синергизм патогенного действия ВИЧ-1 и ВГЧ-6. ВГЧ-6 инфицирует Т4-лимфоциты человека и способен их убивать. Но он не вызывает общего имунодефицита. ВГЧ-6 способен активировать латентный провирус ВИЧ-1 (Gallo R.C., 1990). Внезапную экзантему у детей раннего возраста, синдром хронической усталости связывают с ВГЧ-6 (Koichi J., 1995). ВГЧ-6 выделяют у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, у иммунодепрессивных больных с гемобластозами (Гончар В.А. и др., 2003). Внезапную экзантему у детей раннего возраста, синдром хронической усталости связывают с ВГЧ-6 (Koichi J., 1995). ВГЧ-6 выделяют у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, у иммунодепрессивных больных с гемобластозами (Гончар В.А. и др., 2003). Имеются сведения о причастности ВГЧ-6 к развитию острых гепатитов у взрослых и детей, в т.ч. злокачественных форм с фульминантным течением (Asano Y., at al., 1990; Исаков В.А. и др., 1991). Имеются сведения о причастности ВГЧ-6 к развитию острых гепатитов у взрослых и детей, в т.ч. злокачественных форм с фульминантным течением (Asano Y., at al., 1990; Исаков В.А. и др., 1991).

6 Девочка, 1 мес. 2 дня 1-ая госпитализация в ДГБ Диагноз направления: Тромбоцитопатия. Множественные гематомы. Диагноз направления: Тромбоцитопатия. Множественные гематомы. Диагноз при поступлении: Коагулопатия? Диагноз при поступлении: Коагулопатия? Жалобы: Появление «синяков» в области спины на фоне нормального самочувствия. Жалобы: Появление «синяков» в области спины на фоне нормального самочувствия. Анамнез жизни: Девочка от I беременности с угрозой прерывания на 14 нед. Роды в срок. Плановое кесарево сечение (у матери миопия). Масса при рождении 2800 г, длина 51 см. Закричала сразу. Привита BCG и против гепатита В в роддоме. Выписана на 6 д.ж. На естественном вскармливании с рождения. Наследственность не отягощена. Анамнез жизни: Девочка от I беременности с угрозой прерывания на 14 нед. Роды в срок. Плановое кесарево сечение (у матери миопия). Масса при рождении 2800 г, длина 51 см. Закричала сразу. Привита BCG и против гепатита В в роддоме. Выписана на 6 д.ж. На естественном вскармливании с рождения. Наследственность не отягощена. Объективно: Вес Незначительная желтушность кожи и склер на фоне общей бледности. Геморрагические элементы на слизистой твердого неба. Экхимозы на спине 2,0x0,5 см. Печень +1 см; селезенка +0,5 см. Эндотелиальные пробы отрицательные. Стул желтый. Объективно: Вес Незначительная желтушность кожи и склер на фоне общей бледности. Геморрагические элементы на слизистой твердого неба. Экхимозы на спине 2,0x0,5 см. Печень +1 см; селезенка +0,5 см. Эндотелиальные пробы отрицательные. Стул желтый.

7 Динамика клинических и биохимических анализов крови Клин. анализы крови Гемоглобин, г/л Эритроциты, /л 3,73,2 Ретикулоциты, 0 / Цв. показатель, ед. 0,910,95 Тромбоциты, 10 9 /л Лейкоциты, 10 9 /л 12,610,2 палочкоядерные, % 20 сегментоядерные, % 1310 эозинофилы, % 15 базофилы,%01 лимфоциты, % 7173 моноциты, % 1310 СОЭ, мм/ч 7 Дл. кровотечения 2'00" ВСК начало 3'40" ВСК конец 4'00" Биохимические анализы крови АЛТ, ммоль/л 1,150,611,4 АСТ, ммоль/л 0,97 Общий белок, г/л 56 Билирубин общий, мкмоль/л Билирубин прямой, мкмоль/л Билирубин непрямой, мкмоль/л

8 Динамика показателей коагулограммы ПоказателиНормы Время свертывания крови ' 14'40" 8'8'8'8' 6'15" Время каолиновое " 148" 73" 78" Время тромбиновое 14 ± 5" 13,5" 14" 18" Фибриноген, г/л 2 – 4 г/л 2,72,52,4 Фибринолиз ' 180' АПТВ 0,8 – 1,1 1,950,980,99 Тромбоциты, 10 9 /л Протромбиновый индекс, %

9 Результаты дополнительных исследований УЗИ органов брюшной полости: печень, ВПД - 80 мм; воротная вена - 6 мм; общий желчный проток - 2 мм; поджелудочная железа – 6 мм x 6 мм x 11 мм; селезеночная вена - 4 мм; селезенка - 52 мм x 29 мм. Заключение: Гепатоспленомегалия. УЗИ органов брюшной полости: печень, ВПД - 80 мм; воротная вена - 6 мм; общий желчный проток - 2 мм; поджелудочная железа – 6 мм x 6 мм x 11 мм; селезеночная вена - 4 мм; селезенка - 52 мм x 29 мм. Заключение: Гепатоспленомегалия. Маркеры на ВГВ, ВГС, ВГА отрицательные. Маркеры на ВГВ, ВГС, ВГА отрицательные. Заключение невролога: Асимметрия глазных щелей (DS). Легкая сглаженность носогубной складки справа. Варусная установка стоп. УЗИ головного мозга: Патологии не выявлено. Заключение невролога: Асимметрия глазных щелей (DS). Легкая сглаженность носогубной складки справа. Варусная установка стоп. УЗИ головного мозга: Патологии не выявлено. Заключение окулиста: Передние отделы, средние и дно обоих глаз без патологии. Заключение окулиста: Передние отделы, средние и дно обоих глаз без патологии. Копрограммы (3): жирные кислоты +++. Копрограммы (3): жирные кислоты +++.

10 Лечение (1-ая госпитализация) Викасол 0,5 мл, 1 раз в день, 3 дня. Викасол 0,5 мл, 1 раз в день, 3 дня. Аллохол ¼ табл., 3 раза в день. Аллохол ¼ табл., 3 раза в день. Но-шпа ¼ табл., 3 раза в день. Но-шпа ¼ табл., 3 раза в день. ФТЛ. ФТЛ. Основной диагноз при выписке: Геморрагическая болезнь новорожденных, поздняя форма. Сопутствующий диагноз: Затянувшаяся желтуха новорожденных. Физиологическая анемия. Гиперферментемия неясной этиологии. ВУИ?

11 Классификация геморрагических расстройств у новорожденных (Шабалов Н.П., 2004) Первичные геморрагические расстройства: Первичные геморрагические расстройства: - геморрагическая болезнь новорожденных (ранняя и поздняя формы); - геморрагическая болезнь новорожденных (ранняя и поздняя формы); - наследственные коагулопатии; - наследственные коагулопатии; - тромбоцитопенические пурпуры (врожденные и наследственные); - тромбоцитопенические пурпуры (врожденные и наследственные); - тромбоцитопатии (врожденные, медикаментозные, наследственные) - тромбоцитопатии (врожденные, медикаментозные, наследственные) Вторичные геморрагические расстройства: Вторичные геморрагические расстройства: - декомпенсированный ДВС-синдром; - декомпенсированный ДВС-синдром; - тромбоцитопенический (симптоматический) геморрагический синдром; - тромбоцитопенический (симптоматический) геморрагический синдром; - коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах; - коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах; - витамин-К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах; - витамин-К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах; - медикаментозный тромбоцитопатический синдром. - медикаментозный тромбоцитопатический синдром.

12 Лабораторные данные при наиболее распространенных приобретенных геморрагических синдромах у новорожденных (Шабалов Н.П., 2004) Показатели и их нормальные значения у здоровых доношенных новорожденных Геморраг. болезнь новорожд. Патология печени (печеночн. коагулопат.) ДВС с-м II-III ст. Тромбоци- топения Гемофилия Количество тромбоцитов · 10 9 /л нормальноенормальноесниженосниженонормальное Протромбиновое время " увеличеноувеличеноувеличенонормальноенормальное Тромбиновое время " нормальноеувеличеноувеличенонормальноенормальное Парциальное тромбопластиновое время " увеличеноувеличеноувеличенонормальноеувеличено Фибриноген 1,5 – 3,0 г/л норма норм. или снижен сниженнорманорма Продукты деградации фибрина (ПДФ) 0 – 7 мг/мл норма норм. или повышен более 10 г/мл норманорма

13 Провоцирующие факторы выявления и развития поздней формы геморрагической болезни новорожденных (2-8 неделя жизни, реже до 6 мес.) Диарея с мальабсорбцией жиров длительностью более 1 недели Диарея с мальабсорбцией жиров длительностью более 1 недели Атрезия желчевыводящих путей Атрезия желчевыводящих путей Гепатит Гепатит Холестатические желтухи другого происхождения Холестатические желтухи другого происхождения Кистафиброз поджелудочной железы Кистафиброз поджелудочной железы Массивная антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия Массивная антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия Дефицит α 1 -антитрипсина Дефицит α 1 -антитрипсина Абеталипопротеинемия Абеталипопротеинемия Целиакия Целиакия

14 Девочка, 4 мес. 1 день 2-ая госпитализация в ДГБ Диагноз направления: Желтуха неясной этиологии. Атрезия ЖВП? ВУИ? Гепатолиенальный синдром. Диагноз направления: Желтуха неясной этиологии. Атрезия ЖВП? ВУИ? Гепатолиенальный синдром. Диагноз при поступлении: Внутриутробный гепатит? Атрезия ЖВП? Портальная гипертензия? Диагноз при поступлении: Внутриутробный гепатит? Атрезия ЖВП? Портальная гипертензия? Жалобы: Иктеричность, обесцвеченный стул, темная моча. Увеличение размеров живота. Жалобы: Иктеричность, обесцвеченный стул, темная моча. Увеличение размеров живота. Анамнез болезни: В 3 мес. АЛТ 218 ед/л (в N= 35 ед/л); билирубин 231 мкмоль/л (прямой 158,6 мкмоль/л). С 3,5 мес. на искусственном вскармливании (Нутрилон). Анамнез болезни: В 3 мес. АЛТ 218 ед/л (в N= 35 ед/л); билирубин 231 мкмоль/л (прямой 158,6 мкмоль/л). С 3,5 мес. на искусственном вскармливании (Нутрилон). Объективно: Состояние тяжелое. Вялая. Склеры иктеричны. Кожа с лимонным оттенком. Живот увеличен в объеме. Расширены подкожные вены передней брюшной стенки. Печень см, селезенка см. Моча темная. Стул светло- желтый. Объективно: Состояние тяжелое. Вялая. Склеры иктеричны. Кожа с лимонным оттенком. Живот увеличен в объеме. Расширены подкожные вены передней брюшной стенки. Печень см, селезенка см. Моча темная. Стул светло- желтый.

15 Динамика клинических и биохимических анализов крови Клин. анализы крови Гемоглобин, г/л Эритроциты, /л 3,73,35 Ретикулоциты, 0 / Цв. показатель, ед. 0,950,84 Тромбоциты, 10 9 /л Лейкоциты, 10 9 /л 12,66,0 палочкоядерные, % 95 сегментоядерные, % 1014 эозинофилы, % 13 базофилы,%00 лимфоциты, % 7270 моноциты, % 75 плазматические кл.,% 10 СОЭ, мм/ч 30 Биохимические анализы крови АЛТ, ммоль/л 4,594,59 АСТ, ммоль/л 2,0 Общий белок, г/л 7259 Билирубин общий, мкмоль/л Билирубин прямой, мкмоль/л Билирубин непрямой, мкмоль/л Мочевина2,82,4 Щелочная фосфатаза мкмоль/л 14,0 Холестерин, ммоль/л 4,56 Липопротеиды, ед. 44 Калий4,29 Натрий136,2 Кальций ++ 1,23

16 Показатели коагулограммы ПоказателиНормы Время свертывания крови ' 7'00" Время каолиновое " 81" Время тромбиновое 14 ± 5" 22" Фибриноген, г/л 2 – 4 г/л 1,4 Фибринолиз ' 180' АПТВ 0,8 – 1,1 0,97 Тромбоциты, 10 9 /л Протромбиновый индекс, %

17 Диагностика ВУИ Маркеры на ВГВ, ВГС, ВГА отрицательные. Маркеры на ВГВ, ВГС, ВГА отрицательные. Серологические исследования: 1) Ig M на ЦМВ – отр.; Ig G на ЦМВ – полож.; 2) Ig G на хламидийную инф. у ребенка – полож.; титр АТ у матери – 1:22; 3) титр АТ к микоплазменной инф. - 1:13 у ребенка и 1:12 у матери; 4) титр АТ к краснухе - 1:17 у ребенка и 1:21 у матери. Серологические исследования: 1) Ig M на ЦМВ – отр.; Ig G на ЦМВ – полож.; 2) Ig G на хламидийную инф. у ребенка – полож.; титр АТ у матери – 1:22; 3) титр АТ к микоплазменной инф. - 1:13 у ребенка и 1:12 у матери; 4) титр АТ к краснухе - 1:17 у ребенка и 1:21 у матери. ПЦР крови ребенка и матери на ЦМВ – отр. ПЦР крови ребенка и матери на ЦМВ – отр.

18 Девочка, 5 мес. 20 дней 3-ая госпитализация в ДГБ (в отделение реанимации) Жалобы и анамнез: Резкое ухудшение состояния с декабря 2004 г., увеличение объема живота, усиление желтухи. Нарастание АЛТ, АСТ, билирубина, появление асцита, жидкости в плевральной полости. Жалобы и анамнез: Резкое ухудшение состояния с декабря 2004 г., увеличение объема живота, усиление желтухи. Нарастание АЛТ, АСТ, билирубина, появление асцита, жидкости в плевральной полости. Результаты обследования в стационаре Изменения в клиническом анализе крови: анемия, субтромбоцитопения, сдвиг формулы до промиелоцитов. Изменения в клиническом анализе крови: анемия, субтромбоцитопения, сдвиг формулы до промиелоцитов. Изменения в биохимическом анализе крови: АЛТ МЕ/л, АСТ – 311 МЕ/л, билирубин общ мкмоль/л, прямой мкмоль/л, непрямой мкмоль/л. Изменения в биохимическом анализе крови: АЛТ МЕ/л, АСТ – 311 МЕ/л, билирубин общ мкмоль/л, прямой мкмоль/л, непрямой мкмоль/л. Изменения в коагулограмме: ВСК 15', протромбиновый индекс - 37,5%, фибриноген - 0,8 г/л, СРБ Изменения в коагулограмме: ВСК 15', протромбиновый индекс - 37,5%, фибриноген - 0,8 г/л, СРБ УЗИ: печень поджата, однородная, желчный пузырь не визуализируется. Большое количество жидкости в плевральной и брюшной полостях. Жидкости в полости перикарда нет. УЗИ: печень поджата, однородная, желчный пузырь не визуализируется. Большое количество жидкости в плевральной и брюшной полостях. Жидкости в полости перикарда нет.

19 Динамика состояния больной в стационаре Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось был наложен лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось был наложен лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости. Отмечалось нарастание неврологической симптоматики с переходом в сопор. На УЗИ головного мозга признаки кровоизлияния в правую теменную область, начальные признаки отека мозга. Отмечалось нарастание неврологической симптоматики с переходом в сопор. На УЗИ головного мозга признаки кровоизлияния в правую теменную область, начальные признаки отека мозга Состояние терминальное, признаки отека и набухания головного мозга, кома III. В отсутствие сердечной деятельности. В зарегистрирована смерть Состояние терминальное, признаки отека и набухания головного мозга, кома III. В отсутствие сердечной деятельности. В зарегистрирована смерть. Клинический диагноз: Внутриутробный гепатит неуточненной этиологии с исходом в цирроз. Осложнения: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода. Асцит. Печеночная недостаточность. Отек и набухание головного мозга. Кома III. Клинический диагноз: Внутриутробный гепатит неуточненной этиологии с исходом в цирроз. Осложнения: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода. Асцит. Печеночная недостаточность. Отек и набухание головного мозга. Кома III.

20 Протокол патологоанатомического вскрытия Основной диагноз: Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с преимущественным поражением слюнных желез, печени (хронический гепатит с исходом в мелкоузелковый цирроз), легких. Основной диагноз: Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с преимущественным поражением слюнных желез, печени (хронический гепатит с исходом в мелкоузелковый цирроз), легких. Осложнения: Желтуха. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Дистрофические изменения внутренних органов. Респираторный дистресс-синдром. Отек легких. Фибринозные тромбы в сосудах головного мозга и почек. Очаговые кровоизлияния в миокард, легкие, в мозговой слой надпочечников. Буллезная эмфизема правого легкого. Эмфизема средостения, пневмоперикард. Отек и набухание головного мозга. Осложнения: Желтуха. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Дистрофические изменения внутренних органов. Респираторный дистресс-синдром. Отек легких. Фибринозные тромбы в сосудах головного мозга и почек. Очаговые кровоизлияния в миокард, легкие, в мозговой слой надпочечников. Буллезная эмфизема правого легкого. Эмфизема средостения, пневмоперикард. Отек и набухание головного мозга. Сопутствующий диагноз: О. респираторная РНК- вирусная инфекция. Сопутствующий диагноз: О. респираторная РНК- вирусная инфекция.

21 ПЦР секционного материала на ВУИ (печень) Гепатит С - РНК: отр. Гепатит С - РНК: отр. Вирус герпеса 6 типа (HHV6) - ДНК: полож. Вирус герпеса 6 типа (HHV6) - ДНК: полож. Вирус простого герпеса 1 и 2 типа - ДНК: отр. Вирус простого герпеса 1 и 2 типа - ДНК: отр. Цитомегаловирус (HHV5) - ДНК: отр. Цитомегаловирус (HHV5) - ДНК: отр. Вирус Эпштейна-Барр (HHV4) - ДНК: отр. Вирус Эпштейна-Барр (HHV4) - ДНК: отр.

22 Перспективы и проблемы ведения больных с острой печеночной недостаточностью Лечение детей и взрослых с острой печеночной недостаточностью значительно улучшилось в связи с появлением возможности экстренной ортотопической трансплантации печени (Durand P., Debrey D., Mandel R., et al., 2002). Лечение детей и взрослых с острой печеночной недостаточностью значительно улучшилось в связи с появлением возможности экстренной ортотопической трансплантации печени (Durand P., Debrey D., Mandel R., et al., 2002). У детей раннего возраста подобная операция сопряжена с проблемами доступности донорской печени, сложностью хирургической процедуры и предоперационной подготовки больных ( Devictor D., Desplanques L., Debrey D., et al., 1992). У детей раннего возраста подобная операция сопряжена с проблемами доступности донорской печени, сложностью хирургической процедуры и предоперационной подготовки больных ( Devictor D., Desplanques L., Debrey D., et al., 1992). При этом улучшение прогноза у пациентов с острой печеночной недостаточностью после экстренной ортотопической трансплантации печени остается сомнительным. По данным разных авторов 1-годичная выживаемость после такой операции колеблется от 65 до 92% (Bismuth H., et al., 1995; Rivera-Penera T., et al., 1995). При этом улучшение прогноза у пациентов с острой печеночной недостаточностью после экстренной ортотопической трансплантации печени остается сомнительным. По данным разных авторов 1-годичная выживаемость после такой операции колеблется от 65 до 92% (Bismuth H., et al., 1995; Rivera-Penera T., et al., 1995). Кроме того, у детей 1-го года жизни не всегда имеются показания к проведению ортотопической трансплантации печени (Bonatti H., Muiesan P., Connolly S., et al., 1997). Кроме того, у детей 1-го года жизни не всегда имеются показания к проведению ортотопической трансплантации печени (Bonatti H., Muiesan P., Connolly S., et al., 1997).

23 Причины острой печеночной недостаточности у 80 детей 1-го года жизни по данным 14-летнего опыта Парижского центра трансплантации печени (2002). Причины острой печеночной недостаточности Выжили без операции (24%) Прооперированы(28%) Выжили после операции (52%) Умерли(48%) Митохондриальные нарушения (n=34; 42,5%) Тирозинемия 1 типа (n=12) 5522 Митохондриальная цитопатия (n=17) Нарушения цикла мочевины (n=2) 1001 Галактоземия (n=2) 2000 Наследств. непереносимость фруктозы (n=1) 1000 Неонатальный гемохроматоз (n=13; 16,2%) Этиология неизвестна и Синдром Рея (n=13; 16,2%) 4336

24 Причины острой печеночной недостаточности у 80 детей 1-го года жизни по данным 14-летнего опыта Парижского центра трансплантации печени (2002). Причины острой печеночной недостаточности Выжили без операции (24%) Прооперированы(28%) Выжили после операции (52%) Умерли(48%) Острый вирусный гепатит (n=12; 15%) Гепатит В (n=6) 1223 Вирус Herpes simplex 1-го типа (n=2) 0002 Вирус Herpes 6-го типа (n=4) 0422 Передозировка парацетамола (n=1) 1000 Аутоиммунный гепатит (n=3) 0312 Лейкоз новорожденных (n=1) 0001 Семейный лимфогистиоцитоз (n=2) 0002 Несемейный гемофагоцитоз (n=1) 1000

25 Ограничения показаний для ортотопической трансплантации печени у детей 1-го года жизни (Dubern B., et al., 2001; Dhawan A., et al., 2001; Goncalves I., et al., 1995) Быстрое прогрессирования печеночной недостаточности с полиорганной недостаточностью или сепсисом. Быстрое прогрессирования печеночной недостаточности с полиорганной недостаточностью или сепсисом. Высокий риск сосудистых и инфекционных осложнений. Высокий риск сосудистых и инфекционных осложнений. Отставание в развитии, низкий прирост окружности головы, миоклонус-эпилепсия, изменения состава цереброспинальной жидкости, изменения мышц. Отставание в развитии, низкий прирост окружности головы, миоклонус-эпилепсия, изменения состава цереброспинальной жидкости, изменения мышц. Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, неонатальный лейкоз. Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, неонатальный лейкоз.

26 Возможности трансплантации печени в России В настоящее время существуют 4 центра, в которых возможно подобное вмешательство. В настоящее время существуют 4 центра, в которых возможно подобное вмешательство. С 1990 года в них было выполнено не более 70 трансплантаций печени. С 1990 года в них было выполнено не более 70 трансплантаций печени. В Российском Научном Центре Хирургии РАМН наряду с внедрением в практику ортотопической трансплантации печени, проф. Готье С.В. выполняет операции детям, подросткам и взрослым по трансплантации части печени (правой доли) от живого донора, что является приоритетным для мировой практики и позволяет преодолевать жесточайший дефицит донорских органов. В Российском Научном Центре Хирургии РАМН наряду с внедрением в практику ортотопической трансплантации печени, проф. Готье С.В. выполняет операции детям, подросткам и взрослым по трансплантации части печени (правой доли) от живого донора, что является приоритетным для мировой практики и позволяет преодолевать жесточайший дефицит донорских органов.