Современные представления о контроле бронхиальной астмы Чита, 24 мая 2012 Доцент кафедры терапии 2 Иркутской государственной медицинской академии последипломного. - презентация

1 Современные представления о контроле бронхиальной астмы Чита, 24 мая 2012 Доцент кафедры терапии 2 Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Е.В. Григорьева

2 «Учиться это всё равно, что грести против течения: только перестанешь и тебя гонит назад.» Китайская поговорка

3 GINA - основной согласительный документ по лечению БА Пересмотр 2006 – 2011гг

4 Ступень 1Ступень 2Ступень 3Ступень 4Ступень 5 GINA: Ступенчатая терапия бронхиальной астмы Обучение пациента Контроль над окружающей средой β 2 -агонист с быстрым началом действия по потребности Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Выберите одно Добавьте один или несколько Добавьте одно из двух или оба ИГКС в низких дозах ИГКС в низких дозах плюс ДДБА ИГКС в средних или высоких дозах плюс ДДБА Пероральный глюкокортикостероид (наименьшая доза) Антилейко- триеновый препарат ИГКС в средних или высоких дозах Антилейко- триеновый препарат Анти-IgE-терапия ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного высвобождения Снижать Повышать ИГКС: ингаляционный глюкокортикостероид ДДБА: β 2 -agonist длительного действия Регулярное назначение β 2 -агонистов короткого и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

5 Вариабельность тяжести астмы Calhoun WJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: пациенты (%) Интермитирующая недели Средняя и тяжелая Легкая 0 n = 85, 12 нед

6 GINA Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2011:

7 GINA 2006: уровни контроля Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from: Параметры, по которым оценивается контроль над БА Уровень контроля КонтролируемаяЧастично контролируема я Не контролируемая Симптомы днемНЕТ (2 в нед)> 2 раз в недТри и более признака частичного контроля в любую неделю Ограничение активности НЕТЛЮБОЕ Симптомы ночью / пробуждения НЕТЛЮБЫЕ Потребность в ингаляциях бронхолитиков НЕТ (2 в нед)> 2 раз в нед Спирометрия (ОФВ1 или ПСВ) НОРМА

8 Полный Частичный Нет контроля Обострение Уровень контроля астмы На фоне терапии Время (месяцы) Варианты контроля бронхиальной астмы

9 Классификацию по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Для принятия решения о текущей терапии используется периодическая оценка уровня контроля над БА: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА. GINA 2006 *В России степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных целей. РРО, 2007

10 Сравнение результатов применения двух подходов к лечению бронхиальной астмы % пациентов, достигших контроля над БА по критериям GINA Терапия в соответствии со степенью тяжести Терапия в соответствии с уровнем контроля Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеванием в десятки раз чаще, чем лечение в соответствии со степенью тяжести Rabe K.F. et al. 2000; Bateman E.D. et al. 2004

11 Тяжесть и контроль (GINA 2006) Тяжесть: Выраженность заболевания до терапии Контроль: Выраженность заболевания во время терапии; как близко находится больной к «цели» GINA 2006:

12 Reddel HK, et al, ARJCCM 2009 : 180: 59-99

13 Контроль и тяжесть (GINA 2009) Контроль Контроль астмы определяется как тот уровень уменьшения или исчезновения проявлений астмы, который может быть достигнут с помощью терапии Контроль включает 2 компонента: 1) контроль астмы в настоящее время и 2) снижение риска проявлений астмы в будущем Тяжесть астмы Тяжесть астмы определяется как сложность контроля астмы с помощью терапии. Тяжесть отражает требуемый уровень терапии и активности заболевания во время лечения Reddel HK, et al, ARJCCM 2009: 180: 59-99

14 GINA 2006 г: концепция достижения контроля Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from: симптомы показатели спирометрии активность потребность в КДБД контроль сейчас

15 GINA 2009 г: концепция достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра» Taylor DR et al, ERJ 2008; 32: Reddel HK, et al, ARJCCM 2009:180:59-99 симптомы показатели спирометрии активность потребность в КДБД контроль сейчас прогресси- рование ремоделиро- вание бронхов НЛР обострения снижение риска в будущем Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from:

16 Ситуация в России по данным аудита клинической практики Недостаточное использование классификации БА по уровню контроля Недостаточное знание тестов оценки астмы среди врачей и пациентов У 82% больных с неконтролируемой БА терапия не пересматривается ГФК Русь, 2009

17 GINA Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2011:

18 «Если Вы не можете что-то измерить, Вы не сможете это улучшить»

19 Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике? По выраженности симптомов? По шкалам (тестам)?

20 Иркутск Красноярск Новосибирск Челябинск Екатеринбург Пермь Уфа Ростов-на-Дону Краснодар Н.Новгород Москва Санкт-Петербург 26 центров в 12-ти городах России 1000 больных астмой Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011г)

21 Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше, чем он есть на самом деле контроль частичный контроль неконтролируемая астма

22 Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше, чем он есть на самом деле контроль частичный контроль неконтролируемая астма

23 Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике? По выраженности симптомов? По шкалам (тестам)?

24 Наиболее популярные тесты оценки контроля астмы ТестАвторвозможное число баллов Asthma Control Questionnaire ACQ Juniper et al oт 0 до 6 (5-7 пунктов) Asthma Control Test ACT Nathan et al oт 5 до 25 (5 пунктов)

25

26 Juniper EF, OByrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999;14:902–907.

27 Опросник ACQ-5 прост и удобен в использовании¹, ² < 0.75 баллов – контролируемая астма 0.75 –1.5 баллов – частично контролируемая астма >1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: Juniper J.E. Eur Respir 2010; 36:

28 Исходное значение ACQ является четким предиктором обострений в будущем Контроль над БА по критериям GОAL Исходное значение ACQ-5 Число обострений в год Хороший контроль 1,50,36** Bateman ED et al. ERS 2009 * - p

29 Исходный уровень контроля по ACQ-5 Bateman ED et al. ERS 2009 Среднее число обострений Дни лечения иГКС+ДДБА ACQ-5 на момент начала лечения Исходная величина ACQ-5 сохраняет прогностическое значение для риска обострений БА длительное время Анализ SMILE, COMPASS, AHEAD (n=7898)

30 Основные различия между опросниками Тест Asthma Control Questionnaire ACQ Asthma Control Test ACT Дневная активность Одышка Ночные пробуждения Использование КДБА Хрипы Самооценка больного нет ФВД *нет Оценка воспаления ДП нет *ACQ - 7

31 Доля пациентов, % Уровень контроля астмы по мнению пациентов полный хороший Выраженность симптомов астмы по данным последних 4-х недель тяжелые среднетяжелые легкие Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003 Пациенты неадекватно оценивают степень контроля своей болезни Пациенты переоценивают свое состояние даже при тяжелых проявлениях бронхиальной астмы

32 Роль специализированных опросников в диагностике контроля над астмой Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: р=0.13 р

33 Каков реальный уровень контроля астмы?

34 Контроль астмы вчера Субоптимальный контроль Хороший контроль Только у 5% пациентов астма хорошо контролировалась Rabe et al. Eur Respir J 2000;16:802–807 5%

35 50% неконтролируемая 50% хорошо контролируемая Demoly et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 112, 105–112 Контроль астмы сегодня Великобритания – 41% Голландия – 31% США – 21% Австралия – 45% Канада – 23%

36 Контроль астмы сегодня РКИ комбинированных препаратов – контроль в 74% случаев Bateman et al., 2009 Широкомасштабные эпидемиологические исследования (AIRCEE, AIA, AIRAP): контроль астмы - только в 5-23% случаев ! Klaus et al., 2004, Neffen H et al., 2005

37 Уровень контроля астмы в России?

38 В России растет уровень контроля над астмой: 2006 г - 4% больных (Россия) 2007 г - 20% больных (Москва) 2009 г - 21% больных (Ярославль) 2010 г - 30% больных (Иркутск) (Данные эпидемиологического исследования) Чучалин А.Г., 2005, Архипов В.В., 2007, Поярков Н.А., 2009, Секретарева Л.Б., Уровень контроля астмы в России (динамика)

39 Иркутск Красноярск Новосибирск Челябинск Екатеринбург Пермь Уфа Ростов-на-Дону Краснодар Н.Новгород Москва Санкт-Петербург 26 центров в 12-ти городах России 1000 больных астмой Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011)

40 Уровень контроля над симптомами по критериям GINA, 2010 Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: контроль частичный контроль неконтролируемая астма Только 23% российских пациентов с БА достигают полного контроля заболевания (НИКА, 2011)

41 Контроль над астмой в РФ в 2011 по сравнению с 2005 и в сравнении с западными странами (1,2,3,4,5) 1.Цой АН с соавт. Пульмонология, 2006; 2: Demoly Р et al. Eur Respir Rev 2009; 18 (112): Fuhlbrigge A et al. Allergy Asthma Proc. 2009; 30(5): Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Контроль над астмой в РФ Доля больных с неконтролируемой астмой РФ vs США и Европа

42 Среди больных, у которых на момент осмотра отмечалось контролируемое течение астмы, 42% имели госпитализации по поводу астмы или тяжелые приступы, требовавшие вызова скорой помощи. Общего контроля над астмой (= контроль над симптомами + отсутствие обострений в течение года) – достигли только 13.4% больных. Основная цель оказания медицинской помощи больным астмой – достижение общего контроля над астмой. Основная цель оказания медицинской помощи больным астмой – достижение общего контроля над астмой. Контроль над астмой не гарантирует больному полное отсутствие обострений (НИКА 2011) 1. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Reddel H. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 59–99.

43 Непрямые показатели контроля бронхиальной астмы Уровни медицинской помощи Консультации в первичном звене Врач первичного звена, личная встреча Медицинская сестра первичного звена, личная встреча Телефонная консультация Визит на дом «Плановая» консультация по инициативе врача/медицинского работника Консультация по инициативе пациента Незапланированное использование вторичной медицинской помощи Применение системных кортикостероидов Данные об экономике здравоохранения

44 Почему достижение контроля астмы имеет значение? Пациенты с плохим контролем: Госпитализируются приблизительно в 2 раза чаще, чем пациенты с хорошим контролем 1 Имеют повышенный риск будущих обострений 2 1. GINA Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

45 Как достичь полного контроля симптомов астмы?

46 Как добиться контроля над симптомами? Ингаляционные ГКС Комбинация иГКС + ДД ß 2 -агонистов – более эффективная тактика Серетид и Симбикорт обеспечивают сходный уровень контроля над астмой «сейчас»

47 Роль ГКС и LABA в достижении контроля Pauwels RA et al N Engl J Med

48 Комбинированная терапия астмы Хороший контроль Хороший контроль у 74 % больных ¹ у 43 % больных(Швейцария) ² у 38% (РФ)³ больных Клинические исследования Те же препараты в реальной жизни Данные получены у больных, которых наблюдают специалисты-пульмонологи 1-Bateman ED еt аl ERS 2009# Leuppi et аl Curr med Res Opin Vot Секретарева Л.Б., 2010

49 Симбикорт и Серетид обеспечивают одинаковый уровень контроля над астмой «сейчас» Dahl R. et al. Respir Med, 2006; Vol. 100: 152–1162. Aalbers R at al. Current Med Res and Opinion 20, NO. 2, 2004, 225–240 Kuna P et al. Abstract presented at the ERS Congress 2006 Bousquet J. et al. Abstract presented at the ERS Congress 2008 Vogelmeier C. et al. Eur Respir J 2005; 26: 819–828 Способ оценки контроля ИсследованиеСеретидСимбикорт Доля больных с хорошим контролем астмы EXCEL (фиксированная доза Симбикорта) 70 SUND (гибкое дозирование Симбикорта) 5054 Доля бессимптомных дней COMPASS43,741,3 AHEAD48,146,7 Шкала ACQ 5 COSMOS1,871,86

50 Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007 Изменение общего балла по ACQ Симбикорт ЕИ САЛМ/ФЛУ Нед. Исследование COSMOS 2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой Улучшение контроля

51 Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007 Изменение общего балла по ACQ Симбикорт ЕИ САЛМ/ФЛУ Нед. Исследование COSMOS 2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой Улучшение контроля В группе Симбикорта, по сравнению с Серетидом: риск обострений БА на 33% ниже риск госпитализации на 31% ниже ср. доза ГКС на 32% ниже Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе

52 КОНТРОЛЬ «СЕЙЧАС» СНИЖЕНИЕ РИСКА В БУДУЩЕМ Симбикорт = др. иГКС + ДДБА Симбикорт в режиме ЕИ более эффективен, чем альтернативные виды терапии, включая иГКС+ДДБА 2009 г: достижение концепция «сегодня» и снижение риска «завтра»

53 Demoly et al. Respir Med 2009; 103: Симбикорт для базисной терапии и по потребности обеспечивает более высокие показатели контроля, чем соблюдение существующих рекомендаций Исследование CHAMPION 18 стран – 7855 больных

54

55 Сроки улучшения клинических параметров течения астмы* * Woolcock et al. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: Годы Месяцы ДниНедели Нет ночных симптомов Нормализация утренней ПСВ Нормализация ОФВ1 Уменьшение бронхиальной гиперреактивности Нет потребности в короткодействующих 2 агонистах Доля пациентов, имеющих улучшение, % Начало терапии ИГКС Вывод: эффективную противовоспалительную терапию при астме необходимо проводить длительно (в течение месяцев и даже лет), даже в отсутствие каких-либо симптомов астмы

56 Заключение В Согласительных рекомендациях ATS/ERS, 2009 даны новые определения понятия контроль и тяжесть астмы Рекомендовано использование современных тестов оценки контроля астмы В зависимости от выявленного уровня контроля необходима коррекция фармакотерапии Достижение контроля «сейчас» одинаково возможно с помощью фиксированных комбинаций (Серетид, Симбикорт) Снижение риска «завтра» более эффективно при использовании симбикорта в режиме «единого ингалятора» для базисной терапии и по потребности Поддержание контроля должно осуществляться длительно (месяцы, годы)

57 Заключение В Согласительных рекомендациях ATS/ERS, 2009 даны новые определения понятия контроль и тяжесть астмы Рекомендовано использование современных тестов оценки контроля астмы В зависимости от выявленного уровня контроля необходима коррекция фармакотерапии Необходимо стремиться к достижению общего контроля над астмой, т.е. не только купировать симптомы, но и предотвращать обострения заболевания.

58 Дальнейшее улучшение мониторинга БА индивидуализация плана ведения и простота для пациента; новейшие технологические разработки: - портативный цифровой пикфлоуметр, - использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов, - интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз. John Rees, British Medical Journal, 2006; 332:

59 Благодарю за внимание!