БольБольБыло бы здорово понимать, что такое боль во всех её значениях. Петер Мере Латам (1789-1875) Петер Мере Латам (1789-1875) - презентация

1 Боль

2 Было бы здорово понимать, что такое боль во всех её значениях. Петер Мере Латам ( ) Петер Мере Латам ( )

3 Согласно определению International Association of the Study of Pain Б оль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое больным в терминах такого повреждения.

4 Боль - понятие клинически и патогенетически очень сложное. Боль у конкретного человека в реальной жизненной ситуации – это целый комплекс стереотипных физиологических и патологических реакций и процессов, сильнейшим образом модулируемых особенностями личности, душевным и физическим состоянием пациента.

5 виды боли по временному фактору Острая Хроническая не злокачественная Хроническая злокачественная

6 Развитие острой боли Повреждение Временем действия повреждающего фактора Локальный характер

7 Хроническая боль Боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления" и длится более 3 мес.

8 Типы боли Соматогенные Неврогеные Психогенные Вегетативные Сочетанные

9 По месту локализации Цефалгии Прозопалгии Цервикалгии Люмбалгии Кокцигодинии

10 По механизму формирования болевых ощущений Ноцицептивная (артрит, боль в нижней части спины, посттравматическая, миопатии) Нейропатическая (периферическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминии, центральные постинсультные боли) Психогенная (психогенный ревматизм)

11 Формирование поведенческих реакций на боль опыт перенесенной собственной боли фактор социальной и финансовой выгоды генетические и этнические особенности опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного

12 Измерительные методы оценки боли схемы распределения по дерматомам цифровые рейтинговые шкалы визуально-аналоговые шкалы словесные рейтингововые шкалы опросники Мак-Гилла неонатальная детская шкала для регистрации острой боли шкала Oucher неонатальная лицевая кодирующая система цветовая шкала (красные и черные круги) педиатрический опросник боли Varni / Thompsona и др.

13 Применение новейших электронных систем

14 Хронический характер боли вынуждает принимать средства, подавляющие их развитие непрерывно

15 IL-1 PG E 2 IL-6 IL-8 TNF-α Задачи противовоспалительной терапии LT

16 Максимальная ингибиция провоспалительных цитокинов (PG, IL, LT и др.) Максимальная ингибиция провоспалительных цитокинов (PG, IL, LT и др.) Отсутствие отрицательного действия на хрящ Отсутствие отрицательного действия на хрящ Отсутствие влияния на регенерацию костной ткани Отсутствие влияния на регенерацию костной ткани Минимизация рисков побочных эффектов (гастроинтестинальных и кардиоваскулярных) Минимизация рисков побочных эффектов (гастроинтестинальных и кардиоваскулярных) Обеспечить максимально раннюю активизацию больного Обеспечить максимально раннюю активизацию больного Сочетание системных и топикальных форм НПВП Сочетание системных и топикальных форм НПВП

17 Cелективность ketorolac Warner et al. FASEB J. 2004:18: flurbiprofen ibuprofen tolmetin naproxen aspirin indomethacin ketoprofen fenoprofen etoricoxib rofecoxib valdecoxib celecoxib nimesulide diclofenac etodolac meloxicam ЦОГ-2 селективность > 50 ЦОГ-2 селективность 5-50 ЦОГ-2 селективность < 5 Распределение препаратов по степени селективности в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (log 10 IC 50 COX-2/COX-1) Увеличение ЦОГ-2 селективности Увеличение ЦОГ-1 селективности lumiracoxib Повышение гастроинтестинальной токсичности Повышение кардиоваскулярной токсичности

18 ЦОГ-1ЦОГ-2 Экспрессия ЦОГ-1 максимально выражена в синовиальных клетка при ревматоидном артрите и остеоартрозе Заживлении язв верхних отделов ЖКТ ЦОГ-1 – основной источник ПГ при бурсите Регуляция овуляции, функции поджелудочной железы, сосудистого тонуса У мышей, лишенных гена ЦОГ-2 (knock-out), воспалительный ответ такой же, как и у нормальных мышей Ремоделирование и регенерация костной ткани Роль ЦОГ в организме 1. Smith WL, Langen BR. Why there are two cyclooxygenase isoenzymes. J Clin Invest 2001;107: Wallace JL. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Am J Med 1999;107(6A): Simon LS. Are the biologic and clinical erfects of the COX-2-specific inhibitors an advance compared with the effects of traditional NSAIDs? Curr Opin Rheumatol 2000;12: Wallace, J.L. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). Am. J. Med., S-16S, McCormack K. Novel aspects of pain management, Opioids and beyond. J. Sawynok, A. Cowan (eds.). New York: John Wiley & Sons Inc

19 CLASS (Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study) Целекоксиб vs ибупрофен (800мг х 3р/сутки) – 15 месяцев Целекоксиб vs диклофенак (75мг х 2р/сутки) – 12 месяцев 3987 пациентов (средний возраст - 60,6 лет), получали целекоксиб 3981 пациент (средний возраст - 59,8 лет), получали ибупрофен или диклофенак Ацетилсалициловую кислоту принимали 22 % пациентов Исследование CLASS. ГИ-переносимость.

20 Сопоставимое количество язвенных осложнений в группах сравнения Сопоставимое количество язвенных осложнений в группах сравнения Почти все язвы, которые возникли во второй половине исследований, наблюдались в группе целекоксиба Почти все язвы, которые возникли во второй половине исследований, наблюдались в группе целекоксиба У пациентов, получавших целекоксиб и ацетилсалициловую кислоту, частота осложненных и симптоматических язв оказалась в 4 раза выше, чем у пациентов, получавших один целекоксиб У пациентов, получавших целекоксиб и ацетилсалициловую кислоту, частота осложненных и симптоматических язв оказалась в 4 раза выше, чем у пациентов, получавших один целекоксиб При использовании запланированного FDA определения осложнений, связанных с язвой, была выявлена недостоверная тенденция в пользу большей безопасности диклофенака. При использовании запланированного FDA определения осложнений, связанных с язвой, была выявлена недостоверная тенденция в пользу большей безопасности диклофенака. Исследование CLASS. ГИ-переносимость.

21 Побочные эффекты НПВП-гатро и энтеропатии НПВС-ассоциированные тромбоэмболические осложнения

22 Факторы риска НПВП ОпределенныеВероятные Возраст старше 65 лет Наличие определенного заболевания Наличие патологии ЖКТ в анамнезеЖенский пол Прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких НПВП (за исключением низких доз аспирина) Курение Сочетанный прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов Прием алкоголя Длительность лечения НПВП (не менее 3-х месяцев) Helicobacter pylori

23 Методы профилактики Использование НПВП с минимальной гастротоксичностью Использование препаратов с коротким периодом полувыведения Использование оптимальных терапевтических дозировок Комбинация с ИПП или синтетическими простагландинами Оптимально короткие курсы НПВП

24 Методы профилактики 537 пациента; (-) H pylori, длительно принимающие НПВС, в анамнезе - ЯБ Misoprostol 200 mcg qid Lansoprazole 30 mg qd Lansoprazole 15 mg qd Placebo qd Длительность терапии (недели) P

25 Риски ГИ-осложнений

26 Сбалансированный ингибитор ЦОГ Достоверно более высокая эффективность, чем у селективных ингибиторов ЦОГ-2 Не уступает в переносимости современным селективным ингибиторам ЦОГ-2 Не влияет на метаболизм хряща Наличие всех лекарственных форм Единственный из НПВП, доказавший высокую гастроинтестинальную безопасность в комбинации с аспирином Преимущества

27 При неэффективности консервативной терапии аппликации на болевые участки кожи гелей и мазей местного раздражающего действия местного анальгезирующего действия

28 Интервенционные Методы Лечения Черезкожная нуклеопластика,адгезиолизис, симпатиколиз….. Блокады различной степени сложности….

29 Желание пациента – избавиться от боли как можно быстрее. Задача врача – избавить пациента от боли максимально быстро, эффективно и безопасно. Лучшее сочетание высокой скорости, эффективности и безопасности – главные требования к современному анальгетику. Желание пациента – избавиться от боли как можно быстрее. Задача врача – избавить пациента от боли максимально быстро, эффективно и безопасно. Лучшее сочетание высокой скорости, эффективности и безопасности – главные требования к современному анальгетику. быстрее…быстрее…эффективнее…эффективнее… безопаснее…безопаснее…

30 Литература Kurtais, Y.; Exercise and cognitive-behavioral treatment in fibromyalgia syndrome; Current Pharmaceutical Design; 2006; Vol. 12; Issue 1. Thorn, Beverly & Melissa Kuhajda; Group cognitive therapy for chronic pain; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11. Frischenschlager, O.; Psychological management of pain; Disability And Rehabilitation; May 2002; Vol. 24; Issue 8. Adams, Nicola, Poole, Helen & Clifford Richardson; Psychological approaches to chronic pain management: part I; Journal of Clinical Nursing; Mar 2006; Vol. 15; Issue 3. Tan, Gabriel; Alvarez, Julie & Mark Jensen; Complementary and alternative medicine approaches to pain management; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11. Mohammad, Almajed; Integrating interventional pain therapy and cognitive-behavioral therapy: what comes first?; Internet Journal of Anesthesiology; 2007; Vol. 11; Issue 2. Kerns, Robert, Marcus, Kelly & John Otis; Cognitive- behavioral approaches to pain management for older adults; Topics on Geriatric Rehabilitation; Mar 2001; Vol. 16; Issue 3

31 Д олженкова И.М. ревматолог – консультант, член I.A.I.M Евстратов Е. П. член Международной Ассоциации Изучения Боли, анестезиолог кардиоваскулярной хирургии клиники Святой Екатерины