МЕДИЦИНА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Отдел стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением. - презентация

1 МЕДИЦИНА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Отдел стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова Общество фармакоэкономических исследований

2 Качество медицинской помощи - ЕДИНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕТ ЕСТЬ НАБОР ХАРАКТЕРИСТИК, КОТОРЫЕ В СОВОКУПНОСТИ ОПРЕДЕЛЯЮТ КАЧЕСТВО соответствие современному уровню развития науки оптимальное (эффективное) использование ресурсов соответствие достигнутого результата ожидаемому удовлетворение потребностей и ожиданий пациентов соответствие установленным требованиям, стандартам КАЧЕСТВО - совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности (1994 г., Международный стандарт ISO 8402) Стандартизация – важная но не единственная составляющая системы управления качеством

3 Теоретические основы управления качеством Элементы КМП по А. Донабедиану результативность эффективность оптимальность приемлемость законность справедливость Параметры качества согласно ВОЗ выполнение профессиональных функций; использование ресурсов; контроль степени риска; удовлетворенность ожиданий пациентов «Триада» А. Донабедиана Структура Процессы Результаты Методы оценки качества Статистический Экспертных оценок Социологический опрос Комплексный Этапы развития управления качеством Тотальный контроль Всеобщее обеспечение Непрерывное управление Модели управления качеством Профессиональная Бюрократическая Индустриальная Информационно- коммуникативная

4 Элементы качества медицинской помощи по А. Донабедиану результативность эффективность оптимальность приемлемость законность справедливость Важнейший вопрос – каждому должна быть оказана та помощь, в которой он нуждается – полностью и вовремя!

5 Параметры качества по ВОЗ выполнение профессиональных функций; использование ресурсов; контроль степени риска; удовлетворенность ожиданий пациентов Рациональное использование ресурсов – экономичность – вложение средств с наибольшей пользой для получения результата у КАЖДОГО пациента

6 Важно различать в толпе лица

7 Пусть даже эти лица - маски

8 Во главу угла Интересы больного – фокус на пациента Это значит – медицина для больного, а не больной для медицины Это значит, что определяют развитие медицины потребности пациента

9 А что мы знаем про наших больных? Нет единых клинических и статистических классификаций Нет персонифицированного учета больных Не известно, с какими состояниями, синдромами учтенные немногочисленные больные Не известен объем затрат ресурсов на конкретных больных ни в единицах, ни в деньгах Нельзя сделать адекватный прогноз потребности в ресурсах ни на каком уровне А не знаем мы про них ничего!

10 В 1997 г. нами была поставлена цель: формирование методологии нормативно-правового, методического и информационного обеспечения системы управления качеством в здравоохранении

11 Задачи Совершенствование процессов разработки, внедрения и актуализации нормативно-правовых документов в системе управления качеством (в т.ч. стандартов медицинской помощи, протоколов ведения больных). Создание и актуализация системообразующих нормативно-правовых документов в системе управления качеством. Создание и актуализация функциональных нормативно-правовых документов в системе управления качеством (Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденных стандартов, протоколов ведения больных). Совершенствование методов оценки качества медицинской помощи на различных уровнях системы здравоохранения с использованием стандартов и индикаторов качества. Разработка методики формирования стандартов медицинской помощи на уровне медицинских организаций. Формирование методики оценки медицинских технологий на основе концепции медицины, основанной на доказательствах, и клинико- экономического анализа. Создание и совершенствование системы рационального применения медицинских технологий.

12 Этапы развития управления качеством Тотальный контроль Всеобщее обеспечение Непрерывное управление Наладить тотальный контроль в здравоохранении нельзя – нужно больше доверия Сколько не вкладывай денег, без системного изменения структуры и функций толку не будет Качество – главный элемент современного менеджмента

13 ОТ 3-х МОДЕЛЕЙ УПРАВЛЕНИЯ в ХХ веке к 4-й в ХХI веке Бюрократическая Профессиональная Индустриальная Информационно- коммуникативная? (new)

14 ХХ век – торжество бюрократической модели управления в здравоохранении «Простые» проблемы – ликвидации эпидемий Задача – четкие правила – тотальная мобилизация – повсеместный контроль Ликвидация эпидемий усложнение системы, сбой модели управления

15 Документы бюрократической модели управления в здравоохранении для решения стоящих задач Приказы Инструкции Методические письма Приказы в существующей системе здравоохранения давно не работают

16 Бюрократическая модель управления ограничена простотой проблем и принимаемых решений – достаточно чиновника – незаменимых нет и т.д. В результате – с х годов получила развитие профессиональная модель управления

17 Основные направления развития профессиональной модели управления Переливание крови Онкология Нейрохирургия Гематология Ревматология Кардиохирургия Кардиология Реаниматология Пульмонология Гастроэнтерология

18 Вершина развития профессиональной модели и ее тупик Клинические рекомендации Мы – профессионалы - рекомендуем, мы знаем как надо Не обсуждаются вопросы ресурсов, финансов и образования Сможете ли вы делать – нас не касается – нужно делать так и все!!!

19 Проблемы настоящего времени: Умеем диагностировать и лечить Не можем распространить умения: 1.Нет технологий распространения 2.Нет бизнес-плана вложения средств В профессиональной системе нет «фокуса на пациента» Характеристика «профессиональной» модели менеджмента в здравоохранении

20 Строго говоря, бюрократическая и профессиональная модель – суть одно и то же: Нет фокуса на потребителя – пациента Не соблюдается принцип справедливости

21 Индустриальная модель менеджмента Здравоохранение – индустрия здоровья – «завод по производству здоровья» справедливостьВсе равны – справедливость в распределении медицинской помощи, требования к качеству одинаковые Все решения – системные – взаимосвязь и взаимовлияние, место в системе и т.д. ПАЦИЕНТАПОТРЕБНОСТИ ПОТРЕБИТЕЛЯ - ПАЦИЕНТА - ОПРЕДЕЛЯЮТ РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

22 Индустриальная модель менеджмента Требуются правила на всех этапах производства здоровья Требуются критерии качества на всех этапах производства здоровья Это предпосылки создания стандартов и внедрения системы управления качеством

23 ИНДУСТРИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ W.E.Deming Качество нужно обеспечить, им можно управлять – его мало контролировать Непрерывное повышение качества на каждом рабочем месте Участие в управлении качеством всего персонала Вместо контроля – самоконтроль и оценка ключевых этапов процесса

24 ИНДУСТРИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ W.E.Deming Интегрирует в себя профессиональную и бюрократическую модели

25 На рубеже ХХ-ХХI веков произошла технологическая революция Коснулась как техники, так и бытаКоснулась как техники, так и быта Стремительно – от суперЭВМ к наладонным ПКСтремительно – от суперЭВМ к наладонным ПК Спутниковая связь шагнула из романов фантастов на кухнюСпутниковая связь шагнула из романов фантастов на кухню Интернет и Инет - от экзотики через шаговую доступность к персональному мобильникуИнтернет и Инет - от экзотики через шаговую доступность к персональному мобильнику Видеокамера на каждом углу и в каждом телефонеВидеокамера на каждом углу и в каждом телефоне

26 Информационно-коммуникативная модель Реализация задач, ставящихся перед здравоохранением индустриальными подходами не возможна без использования современных компьютерных систем, передачи и обработки данных – аналоговых, цифровых, видео

27 Информационно-коммуникативная модель Связь – у кого сегодня нет сотового телефона Видео – у кого сегодня нет камеры в телефоне Интернет, WI-FI, 3G, иные сетевые ресурсы Базы данных научные, регистры пациентов Советующие системы, справочные системы, наконец – доступ к стандартам в автоматическом режиме Консультации с использованием телемедицины Все эти реалии сегодняшнего дня должны изменить управленческую модель

28 Информационно-коммуникативная модель управления ставит новые задачи по реализации: Единообразное представление информацииЕдинообразное представление информации Стандартизация режимов обмена даннымиСтандартизация режимов обмена данными Ответственность в выборе и представлении информации: выбор – за немногими, использование - всемиОтветственность в выборе и представлении информации: выбор – за немногими, использование - всеми

29 Ишемия нижних конечностей - бюрократическая модель Болезнь не очень частая Болеют в основном пожилые, «возврат в строй» исключен Радикального лечения нет Лечить дорого, оперировать на сосудах еще дороже, специалистов ангиохирургов мало Вывод: ампутировать ноги для спасения жизни

30 Ишемия нижних конечностей - профессиональная модель Реконструкция сосудов высокоэффективна Жизнь человеческая бесценна, возраст «не играет значения» Консервативное лечение направлено на подготовку к операции Вывод: нужно больше ангиохирургических отделений, научить врачей первичного звена отбирать и своевременно направлять больных к ангиохирургу

31 Ишемия нижних конечностей - индустриальная модель Половине больных нельзя выполнить реконструктивную операцию – им остается или консервативная терапия или ампутация Гангрена, диабетическая стопа нередко следствие неправильной стрижки ногтей, мозолей, потертости обувью Эффективно устранение «бытовых» проблем и рациональной гигиены Нужны схемы терапии, направленные на поддержание микроциркуляции и восстановление коллатерального кровотока Реконструктивные операции по показаниям и после взвешивания всех «за и против» Вывод: нужны стандартные технологии, выполнимые врачем-неспециалистом и медицинской сестрой

32 Ишемия нижних конечностей - информационно-коммуникативная модель Создание базы данных – регистра всех пациентов с факторами риска Компьютерное моделирование процесса прогрессирования заболевания у конкретного больного Выделение ведущих факторов риска, влияние на них, с учетом психологических ограничений (например - отказ от курения) Настройка модели по результатам и отработка на новых группах пациентов Автоматизированный анализ результативности применения медицинских технологий – лекарств, операций и др. Вывод: необходимы компьютеры на столах врачей, создание программ – баз данных, моделей и т.д.

33 Железодефицитная анемия - бюрократическая модель Болезнь очень частая Болеют в основном молодые женщины Лечить дорого, профилактировать железом дешевле и эффективнее Вывод: Проводить железнение хлеба для тотального спасения нации всем беременным - железо

34 Железодефицитная анемия - профессиональная модель Для правильного лечения нужен правильный диагноз: ферритин, трансферрин, растворимые рецепторы к трансферрину Всегда нужна точная оценка объемов кровопотери Лечение с применением препаратов с большим содержанием железа Вывод: Необходимо открыть лаборатории по оценке «железного статуса» и радиоизотопного исследования кровопотери

35 Железодефицитная анемия - индустриальная модель Профилактика неэффективна, но делается всем беременным «Железным хлебом» нельзя устранить ЖДА В большинстве регионов не делают сывороточное железо, «железный статус» смотрят в единичных учреждениях Повсеместно назначают препараты с малым содержанием железа, короткими курсами Вывод: нужны стандартные технологии упрощенной диагностики (хотя бы – сывороточное железо), и выбор наиболее эффективных препаратов железа

36 Новым направлением информационно-коммуникативной модели является концепция персонифицированного здравоохранения: Создание регистров пациентов Планирование на основании учета персональной потребности Оценка эффективности у каждого пациента Система уже выстраивается в проблеме редких болезней и сиротских (орфанных) технологий

37 Важнейший элемент системы управления качеством Принятие оптимальных решений

38 Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

39 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

40 Внешние (вмешивающиеся) факторы или внешние эффекты неспецифические влияния, взаимозависимости двух и более экономических агентов, которая не улавливается рыночными отношениями, но могут существенно влиять на результаты взаимодействия экономических агентов

41 Если говорить о глобальных вмешивающихся факторах то: мы живем в переходный период

42 Демографический переход взаимосвязанные изменения в структуре населении: снижение рождаемости сокращение фертильности, сокращение общей смертности, увеличение ожидаемой продолжительности жизни численность взрослого населения растет быстрее, чем населения в целом, и среднего возраста населения

43 Эпидемиологический переход от преимущественно инфекционной патологии как основной причины смертности и заболеваемости к хроническим неинфекционным заболеваниям в связи с улучшением благосостояния, урбанизацией, уменьшением рождаемости, увеличением продолжительности жизни и старением населения

44 Переход здоровья изменения в подверженности факторам риска, таким как урбанизации, индустриализации, изменения в образе жизни, и бесконечным мероприятия по предотвращению риска, например, улучшение качества питьевой воды, санитарных условий и совершенствование системы транспорта

45 Переход питания существенные изменения в питании: снижение частоты недостаточного питания рост частоты переедания недостаточное питание и переедание могут иметь место в одной и той же семье исчезновение из диеты традиционных продуктов

46 Переход питания Разорваны пищевые цепочки от грядки до желудка: еще недавно продукты были натуральными, а сейчас не молоко, а молочный напиток, не мясо, а соевый белковый продукт, не масло, а жир пищевой, геномодифицированные продукты

47 Переход медицинской помощи Появление новых жизнеспасающих технологий – от антибиотиков и вакцин до препаратов таргетной терапии От экстренного лечения к плановой, превентивной (профилактической) терапии Углубление разрыва между первичной и специализированной помощью

48 СУБЪЕКТ – ОБЪЕКТНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: НАСЕЛЕНИЕ ГОЛОСУЕТ ПРОТИВ МЕДИЦИНЫ НОГАМИ

49 Теневая медицина, ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ Млрд.руб.% ВВПМлрд.руб.% ВВП 1Государственный бюджет 75,12,9364,42,4 2Взносы работодателей на ОМС 18,30,7120,00,75 3Общие расходы государства (1+2) 93,43,6484,43,14 4Расходы населения на медицинские услуги 32,51,2738,11,42 5 Расходы населения на приобретение лекарств в аптеках 71,72,883,13,1 6Расходы населения на ДМС 0,90,030,40,01 7Общие расходы населения на медицинские нужды 105,14,1121,64,53 8Всего (3+7) 198,57,75206,07,67

50 Кто содержит медицину? Размер гос.финансирования здравоохранения в гг вырос в 1,8 раза (с 255 до 454 млрд. руб.) Объем платных медицинских услуг в гг увеличился в 2,3 раза (с 38 до 86 млрд. руб.), Расходы населения на услуги и лекарства увеличились в гг почти в 10 раз (с 2,7 до 21,4 млрд. руб.) Стародубов 2006, Росстат 2008

51 Скорость роста расходов на здравоохранение превышала в начале XXI века скорость роста государственных расходов в развитых странах на 20%, в Италии почти в 10 раз в США – в 7 раз в Великобритании – в 5 раз во Франции более чем в 2 раза

52 Рынок медицинской помощи в России Государственное финансирование (бюджеты, ОМС) - не менее 20 млрд. долларов Население тратит (по данным Минздравсоцразвития на 2005 г – без учета серых схем и негосударственных структур) около 10 млрд. Эксперты: население реально тратит в 1,2-1,5 раза больше государства, т.е млрд. долларов. ИТОГО: рынок медицинской помощи не менее млрд. долларов

53 Провалы рынка неспособность рыночных механизмов удовлетворительно решать важные для общества социально- экономические проблемы; фиаско рыночных отношений, не обеспечивающих рациональное распределение и использование ресурсов, свидетельствующее о необходимости государственного вмешательства в экономику

54 Мы живем в эпоху вакханалии биологических добавок, антиоксидантов, циркониевых браслетов, гадания на высушенных биологических жидкостях, гемокода, выдуманных болезней и других суррогатов медицины - а говорим о медицине доказательств!

55 Неэффективные лекарства Ноотропы Вытяжки из скотских тканей – церебролизин, актовегин, солкосерил Многочисленные мази – крем Уны, троксавазин и др. 60% витаминных препаратов (особенно – комплексных) не имеют доказательств эффективности БАДы – средство обогащения врачей и опустошения кошелька пациентов

56 Неэффективные нелекарственные технологии Электромагнитные воздействия на организм (кроме локальных ритмоводителей) Большинство световых воздействий (ультрафиолет и др.) «Торсионные поля» и другие жульничества от науки Очищение организма Системы похудания И т.д., и т.п.

57 Закон Ломоносова-Лавуазье Если где-то убыло, то где-то – прибыло То, что для кого-то убыток, для других - прибыль

58 Если есть лекарство – нужно изобрести болезнь Самые «модные» болезни – инфекционные (вирусные, прионовые и др.): Сегодня есть лекарства от всех болезней, но не всегда от них есть эффект Синдром хронической усталости Медленные вирусы Коровье бешенство Вирусная теория рака «Импотенция и простатит» Хламидиаз Запор и засорение кишечника Атипичная пневмония Курий грипп ЧТО ТАКОЕ: ИБС и Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки? «Нобелевская» бактерия вызывает РАК?!!!

59 За всем этим стоят деньги Коровье бешенство гг. – фунт стерлингов подешевел на 30%, а Сорос провел спекуляцию в Англии Смешен и грустен одновременно куриный грипп – стратегические запасы арбидола, прививки мутной жижей птиц (15 сек на тушку) «Клеточные технологии» - прививки лимфоцитов, стволовых клеток, омоложение пуповинной кровью, стволамин – этому тысячи лет, за этим – раки, инфекции, реакции – и деньги, деньги… Академия заказных наук

60 НОВАЯ ПАРАДИГМА МЕДИЦИНЫ ЛЕЧИМ ОТ РИСКА: вирус гепатита, ВИЧ-инфекция, высокий холестерин, высокий протромбин, но и гипертония ГДЕ ОНА – ИСТИНА?

61 Еще одна напасть - неболезнь Облысение Мешки под глазами Морщины Сера в ушах Избыточный вес Плохое поведение Плохой сон Плохой аппетит Аллергия на 21 век Синдром хронической усталости Засорение организма Нарушение функции евстахиевой трубы Целлюлит (всего более 200 позиций) Подробнее сайт BMG от всего этого есть если не лекарства, то биологически активные вещества - добавки

62 Неболезнь не существующая или чрезмерно акцентированная опасность (индивидуальная или социальная) возбудителя или состояния организма, сопровождающаяся доказательствами необходимости материальных затрат

63 Медикализация общества Запугивание отдельных индивидов или общества в целом мнимыми болезнями и рисками с целью предписания приема или применения лекарств для лечения или профилактики несуществующей болезни или ее опасности

64 Все вышеуказанное «Отжимает» больше половины бюджета здравоохранения, и может быть «пущено» на развитие действительно необходимых спасающих жизнь технологий Многое здесь зависит от нас!

65 Зачем нужна экономическая оценка Появление новых драматических жизнеспасающих технологий и лекарств Рост потребностей населения (лучше диагностика, выше знания) Рост затрат на здравоохранение Мутность информационного потока

66 Появление новых жизнеспасающих технологий и лекарств Ингибиторы АПФ устраняют гипертонию, сердечную недостаточность, ангиопатию при диабете Домашнее (профилактическое) лечение гемофилии VIII фактором позволяет быть здоровым Выздоровление и длительные ремиссии при большинстве онкогематологических заболеваний – таргетная терапия (при ХМЛ выздоравливают до 80% больных), трансплантация костного мозга

67 Появление новых жизнеспасающих технологий и лекарств - вопросы Массовое лечение аденомы простаты таблетками вместо операции Появление антител к факторам воспаления Медленная, но неуклонная динамика в лечении астмы, сахарного диабета, ишемии нижних конечностей: иАПФ, генные инсулины, алпростадил, арикстра Расцвет и стагнация ЦОГ-2 ингибиторов Надежды и неясность будущего ингибиторов АТ-1 рецепторов разнойУвеличение числа генериков с разной эффективностью Таргетные и биологические препараты

68 Рост потребностей населения Смена болезней: от инфекций в начале ХХ века к сосудистой патологии и онкологии к его концу Значительное постарение население и увеличение числа больных людей и числа болезней Те, кто раньше умирал, теперь долго живут и получают лечение

69 Рост затрат на здравоохранение Относительно не дорогое, но массовое лечение Широкое применение не эффективных лекарств Использование крайне дорогих, но редких (сиротских) лекарств

70 Альтернативные затраты 14 млн. льготников в течение года будут получать по 1 пузырьку корвалола по 4,50 руб. в месяц (756 млн. руб. в год), ИЛИ человека пролеченных Тромбо Асс человек пролеченных плавиксом – или все больные со стентированием

71 ФОРМАЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Март 2003 г.: Коллегия Минздрава утвердила Программу управления качеством в здравоохранении: Предполагался переход стандартизации в практическую плоскость: Стандартизация и лицензирование Стандартизация и аккредитация Региональная стандартизация Стандартизация в медицинских организациях Введение мониторинга и индикаторов эффективности Реформа система управления в стране в 2004 г. поставила крест на этой программе – надо начинать сначала

72 Совершенствование процессов разработки, внедрения и актуализации нормативно-правовых документов в системе управления качеством (в т.ч. стандартов медицинской помощи, протоколов ведения больных) Образован и работает ТК по стандартизации «Медицинские технологии» 466. Утверждена актуализированная версия документа, определяющего правила формирования протоколов (Национальный стандарт - ГОСТ Р «Протоколы ведения больных. Общие положения») Создан Совет по стандартизации МЗСР, проводится актуализация приказа Внесены в Основы законодательства изменения по функциям МЗСР – разработка стандартов медицинской помощи и стандартов оснащения медицинских организаций (2007 г.) Разработан проект Методических рекомендаций по применению стандартов медицинской помощи в субъектах Федерации и медицинских организациях

73 Формирование методики оценки медицинских технологий на основе концепции медицины, основанной на доказательствах, и клинико-экономического анализа. Совершенствование системы рационального применения медицинских технологий Работа Формулярного комитета РАМН – создание Негативного перечня, Сиротского перечня, Педиатрического перечня лекарств, формуляра амбулаторного и стационарного, выпуск ежегодного Справочника Формулярного комитета (доказательства, экономика) Мониторирование ДЛО, критика, включение и исключение препаратов Вычленение из ДЛО 17 сиротских препаратов в отдельную программу Создание Профессиональной службы по общественному мониторингу реализации программы 17 орфанных препаратов для 7 редких болезней Создан проект Государственной Программы по редким болезням

74 Актуализация функциональных нормативно-правовых документов в системе управления качеством (Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденных стандартов, протоколов ведения больных) Проведена актуализация Номенклатуры работ и услуг, в утверждении МЗСР отказано Продолжается работа над протоколами ведения больных (утверждаются как национальные стандарты ГОСТ Р) Созданы и утверждены Минздравсоцразвития России стандарты помощи: амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, дорогостоящей (высокотехнологичной) [пытались увязать с финансированием!!!], скорой, специализированной, по редким болезням (расчет натуральных и финансовых потребностей) утверждено около 500, разработано еще около 300 Утверждение приостановлено с декабря 2007 г. Разработаны около 60 стандартов сестринских технологий (ГОСТ Р), 8 переданы в РОСТЕХРЕГУЛИРОВАНИЕ

75 Актуализация функциональных нормативно-правовых документов в системе управления качеством (Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденных стандартов, протоколов ведения больных) Разработаны и частично утверждены стандарты – переводы ИСО по лабораторной практике (ГОСТ Р) Разработаны и частично утверждены стандарты по службе крови – Европейские рекомендации (ГОСТ Р) Разработан проект Технического регламента безопасности крови и ее компонентов Утвержден ГОСТ «Электронная история болезни» Готовится проект ГОСТ Р по оценке медицинских технологий, включая исследования с использованием регистров

76 Таким образом Качество – сложная теоретическая проблема, трудная для реализации Ее решение требует создания системы стандартизации и системы управления на каждом этаже медицины Практические шаги должны осуществляться совместно клиницистами, управленцами, экономистами, пациентами и др.