Башлакова Екатерина Евгеньевна ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ ТЭЛА Москва - 2013. - презентация

1 Башлакова Екатерина Евгеньевна ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ ТЭЛА Москва

2 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): В мире ежегодно регистрируется более 680 тыс. случаев ТГВ и 430 тыс. случаев ТЭЛА; В России – 240 тыс. ТГВ и 100 тыс. ТЭЛА; (Савельев В.С., 1999г) 70% всех тромбозов развивается в возрасте старше 60 лет, у 20,3% – после хирургических вмешательств, 17% из них заканчивается летальным исходом – 59 лет в 6,8% случаев - 60 – 69 лет в 27,1% случаев - 70 – 79 лет в 36% случаев - 80 лет и старше – 19% случаев. (Lankeit M. et al. Clinics in chest medicine, 2010, Яковлев В.Б., 2005.)

3 Источник ТЭЛА: 1) 75–95% случаях–система нижней полой вены: - подколенно–бедренный сегмент – 36,2% - подвздошный (паховый) сегмент – 63,8% 2) Правое предсердие – 5–25%, правый желудочек – 0,5–2% 3) Верхняя полая вена 4) Первичная локализация тромба неизвестна – 10–15%; В год 15,6% смертей в стационаре от ТЭЛА. Из них послеоперационных – 18–30%; Локализация тромбоэмбола – в 65% артерии нижних долей обоих легких, в 20% – правое легкое, в 10% – левое легкое; Массивная ТЭЛА – 55,8%, долевая и сегментарная – 17,1%, мелких ветвей – 27,1%; Летальность среди нелеченных пациентов с диагностированной ТЭЛА – 40%, при терапии – 10%, при проведении первичной тромбопрофилактики – 2,8%;

4 Факторы риска 1) Обусловлены операцией (хирургические вмешательства, травмы, длительная иммобилизация) – 50%; 2) Определены состоянием больного (возраст, онкологические заболевания, полиморбидность и прочее) – 20%; 3) Идиопатические – 30% (генетические нарушения свертывающей системы крови – 25–50%). Стуров В.Г. Наследственные дисфибриногенемии: современное состояние проблемы клинико – лабораторной диагностики и направленной терапии. Новосибирск, Док. Дис.

5 - Общехирургические операции – 29% (14 – 59%); - Большие гинекологические операции – 15 – 40%; - Большие урологические операции – 15 – 40%; - Нейрохирургия – 15 – 40%; - Травматология (перелом бедра) – 53%; - Ортопедия (протезирование тазобедренного сустава) 59% (40 – 80%); - Политравма – 40 – 80%; - Травма спинного мозга – 60 – 80%. William H. Geerts, Charles M. Samama, David Bergqvist, John A. Heit et al. Prevention of Venous Thromboembolism, ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133; 381S-453S

6 1) 76% случаев послеоперационного венозного тромбоэмболизма отмечается после выписки из стационара. (A.J.F.A. Kerst, 2002) 2) Активация свертывающей системы крови продолжается 4 недели; 3) Повышенный риск развития ТЭЛА – не менее 3 месяцев.

7 1) Развитие осложнений: * Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: - распространенный тромбоз вен голени – 25% - поражение сосудов голени и бедра – 46% - илеофеморальный тромбоз – 90-98% * Хроническая постэмболическая легочная гипертензия – 10–15% выживаемость 10 – 30% * Рецидивы: до 6 месяце – 21 – 34% в течение 5 лет – 22% в течение 10 лет – 30,4% в отсутствие лечения – 50% 2) Увеличение сроков госпитализации; 3) Рост расходов на диагностику, лечение заболевания и его осложнений; Франция, 2006 г. – лечение 1 случая ВТЭ – 8265 евро; США 2003 г. – доллара; посттромботические осложнения – 1 случай долларов; 4) Ухудшение исходов заболеваний; 5) Летальный исход;

8 Анализ затрат Расчет затрат на ведение пациента (n=14) в стационаре с развившимися после проведения оперативного вмешательства венозными тромбоэмболическими осложнениями.

9 затраты на ведение пациента Лабораторные Консультации Инструментальные методы обследования Лекарственные Другие медицинские Питание препараты услуги

10 Расчет затрат С = А х В х 3; С - суммарные затраты на услуги; А- число выполненных услуг каждого вида; В - стоимость каждой отдельной услуги; N = M х Е; N - суммарные затраты на лекарственные препараты M - суммарная доза каждого полученного препарата; Е - стоимость препарата; * Для определения цен на медицинские услуги использовались тарифы системы обязательного медицинского страхования на ; * Для определения цен на медицинские препараты – медиана оптовых цен фирм – дистрибьюторов на г ;

11 Материал анализа и результаты 1)Пациенты (n=14) в стационаре с развившимися после проведения оперативного вмешательства венозными тромбоэмболическими осложнениями (0,26%); 2)Всего проведено 5345 общехирургических и ортопедических операций за период январь – сентябрь 2012 г.; 3)Средний возраст пациентов – 74,63±4,04 лет; 4)Все 14 пациентов имели высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (наличие тяжелой сопутствующей патологии, злокачественных новообразования, ортопедические операций и т.д.); 5)Тромбопрофилактика – гепарин 5 тыс. ЕД 3раза в день подкожно; надропарин 0,3 мл однократно в сутки подкожно; эноксапарин 0,4 мл однократно в сутки подкожно; 6)Развитие тромбоэмболии легочной артерии – на 28,14±7,89 сутки послеоперационного периода; 7)В 13 случаях (92,9%) источник ТЭЛА – ТГВ (дуплексное сканирование вен нижних конечностей). 1 случай ТЭЛА, вероятно, связан с онкологическим заболеванием (синдром Труссо); 8)В 9 случаях из 14 (64,3%) развитие ТЭЛА завершилось смертельным исходом.

12 Показатель ТЭЛА (5 дней), (руб) ТЭЛА (8 дней), (руб) ТЭЛА (8 дней), (руб) ТЭЛА (110 дней), (руб) Лабораторные методы обследования 5025, , , ,9 Инструментальные методы обследования 1809,04290,93490, ,41 Консультации специалистов 181,351340,52772,296760,8 Лекарственные препараты , , , ,22 Другие медицинские услуги ,09925,927398, ,97 Питание 1370, , ,40 ВСЕГО , , , ,7

13 Показатель ТЭЛА (33 дня), (руб) ТЭЛА (50дней), (руб) ТЭЛА (27дней), (руб) ТЭЛА (18 дней), (руб) Лабораторные методы обследования , , , ,14 Инструментальные методы обследования ,667263,033052,92 Консультации специалистов 2110,53614,42335,5164,28 Лекарственные препараты , , , ,97 Другие медицинские услуги , , , ,12 Питание 4634, ,553543,646284,1 ВСЕГО , , , ,53

14 Показатель ТЭЛА (63 дня), (руб) ТЭЛА (7 дней), (руб) ТЭЛА (28 дней), (руб) Лабораторные методы обследования ,176482, ,47 Инструментальные методы обследования 9239,193398,018942,67 Консультации специалистов 3306,0602,25898,05 Лекарственные препараты , , ,85 Другие медицинские услуги , , ,91 Питание 28694, ,76 ВСЕГО , , ,71

15 Показатель ТЭЛА (11 дней), (руб) ТЭЛА (1 день), (руб) ТЭЛА (25 дней), (руб) Лабораторные методы обследования 8 489,64 525, ,35 Инструментальные методы обследования 2 974,951494, ,32 Консультации специалистов 488,22304,982243,31 Лекарственные препараты ,452529, ,66 Другие медицинские услуги ,042774, ,03 Питание 396, ,59 ВСЕГО , , ,26

16 Показатель Суммарные затраты, рублей Средняя величина суммарных затрат, рублей ТЭЛА (5 дней) ,79 ТЭЛА (8 дней) ,62 ТЭЛА (8 дней) ,15 ТЭЛА (110 дней) ,7 ТЭЛА (33 дня) ,06 ТЭЛА (50 дней) ,87 ТЭЛА (27 дней) ,76 ТЭЛА (18 дней) ,53 ТЭЛА (63 дня) ,45 ТЭЛА (7 дней) ,87 ТЭЛА (11 дней) ,57 ТЭЛА (1 день) 7629,64 ТЭЛА (25 дней) ,26 ТЭЛА (28 дней) , ,71

17 ПоказательВсего затрачено (руб) Всего затрачено (%) Лабораторные методы обследования ,426,69% Инструментальные методы обследования ,153,18% Консультации специалистов ,480,72% Лекарственные препараты , 436,31% Другие медицинские услуги ,553,5% Питание91 847,63,01% ВСЕГО ,98

18 Анализ структуры затрат на ведение больных. АВС (activity-based costing) анализ: оценка объемов затрат на препараты и медицинские услуги – группа А – 80% затрат, группа В – 15% затрат и группа С – 5% затрат; VEN (vital, essential, non-essential) анализ: оценка жизненной важности препаратов по сравнению с перечнем жизненно необходимых лекарственных средств, утвержденных Правительством РФ от 30 июля 2012 г 1378-р (формальный анализ). ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1.Выкопировка историй болезни, обработка полученных результатов. 2.Оценка затрат на ведение больных

19 Медицинская услугаЗатраты (руб)Затраты (%) «А» (80% затрат на прочие медицинские услуги) – 3 услуги Искусственная вентиляция легких ,8435,06% Внутривенные вливания ,1432,39% Выдача таблетированных форм лекарственных средств ,449,79% «В» (15% затрат на прочие медицинские услуги) – 4 услуги Подкожные и внутримышечные инъекции ,888,41% Эндотрахеальный наркоз48 661,482,98% Забор крови из вены47 643,422,92% Артропластика28 748,961,76% «С» (5% затрат на прочие медицинские услуги) – 28 услуг Резекция толстого кишечника, удаление опухоли средостения, межпозвоночных дисков, простатэктомия, холецистэктомия, аппендэктомия, резекция щитовидной железы, трахеостомия, катетеризация центральной вены, интубация трахеи ,336,64% Катетеризация мочевого пузыря, периферической вены, введение назогастрального зонда, бактериологические исследования и посевы, внутривенная и спинальная анестезия 5 929,740,35%

20 VEN-анализ Международное непатентованное название Торговое название Затраты рубли% Лекарственные средства группы «А» V спирт этиловый спирт этиловый 70% ,516,5 V Имипенема моногидрат Тиенам ,98,94 N Надропарин Фраксипарин ,898,78 V Пропофол Диприван71 942,046,5 V Эртапенем Инванз ,01 V эноксапарин натрия Клексан54 522,024,92 V Нутризон смесь энтерального питания нутризон ,164,67 V Ванкомицин ванкомицин ,13,76 N Перфлоксацин абактал29 865,992,7 V Цефоперазон натрия сульперазон ,56 V гидроксиэтилкрохмал НАЕS21 965,521,98 V Омепразол ,761,96 V калия и магния аспарагинат Калия и магния аспарагинат 500 мл19 317,481,74 V Альбумин альбумин 20% ,63 V Альбумин альбумин 10% ,28 V Ропивакаин наропин10 888,60,98 V Фамотидин Квамател ,98 V Допамин допамин ,060,94 V Меропенем меропенем ,60,94 V натрия хлорид натрия хлорид 0,9% мл ,40,93 N Севофлуран севоран жидкость для ингаляций9 858,860,89 V Амиодарон p-p кордарон8 866,030,8 N Глюкоза глюкоза 20% 250 мл 910,80,08 V Aмикацин амикацин880,150,08 V Лактулоза дюфалак854,370,08 V калия и магния аспарагинат папангин 10 мл 796,050,07

21 VEN-анализ Международное непатентованное название Торговое название Затраты рубли% Лекарственные средства группы «В» V Нитроглицерин нитроглицерин 0,1% 10 мл 7669,20,69 V Иобитридол ксенетикс7380,270,67 V Аминокислоты aминовен7073,130,64 V Декстран реополиглюкин6413,590,58 V гепарин натрий гепарин ,080,56 V Ципрофлоксацин ципрофлоксацин 100 мл. 6005,450,54 N атракурия бензилат Транкрум 59200,53 V натрия хлорид натрия хлорид 0,9% 1000 мл 5614,850,51 V амоксициллин+клавулановая кислота амоксиклав 50500,46 N Глюкоза глюкоза 10% 200 мл 4707,040,43 N Глюкоза глюкоза 40% 10 мл 4642,240,42 V Инсулин инсулин, 100 ед.4618,80,42 N ЕР – масса эритроцитарная масса 250 мл4587,30,41 V калия хлорид калия хлорид, 4%10 мл4441,320,4 V амоксициллин+клавулановая кислота аугментин 4179,030,38 V Хартман xартман4047,450,37 N стрептокиназа 38610,35 V парацетамол перфалгани 3758,480,34 V Трисоль трисоль 3642,420,33 V Амброксол амбробене3379,530,31 V метоклопрамид Церукал 3211,750,29 N Дормикум дормикум 3188,020,29

22 V аминокапроновая кислота 3012,480,27 V Сальбутамол вентолин 2966,920,27 V цефтриаксон Цефтриаксон 2894,760,26 N Aрдуан ардуан 2877,990,26 V Будесонид пульмикорт 2655,60,24 V лидокаин+хлоргексидин лидокаин+хлоргексидин гель 2541,440,23 V Сульпирид Эглонил 2525,40,23 V Клопидогрел Плавикс2418,460,22 N Диоксидин диоксидин 2354,950,21 V меглюмина натрия сукцинат Реамберин23320,21 V Фентанил фентанил2306,70,21 N Глюкоза глюкоза 5% 1000 мл 2253,90,2 N СЗП СЗП 950 мл 2039,640,18 V Левомеколь левомеколь2029,50,18 V аминостерил 2023,620,18 V Цефтазидим цефтазидим 1961,630,18 V Октрид остреотид 1949,750,18 V Трамадол трамадол 1937,390,17 V Бупивакаин маркани1823,160,16 N Клемастин тавегил1800,960,16 V Рингер рингер1794,870,16 V калия перманганат калия перманганат 100 мл17220,16 V повидон-йод бетадин1683,880,15

23 VEN-анализ Международное непатентованное название Торговое название Затраты рубли% Лекарственные средства группы «С» V Кетопрофен Кетонал1596,180,14 V Флюконозол дифлюкан 100 мг1575,390,14 V метронидазол метрогил 100 мл 1563,10,14 V транексановая кислота транексам1511,410,14 V Дротаверин но-шпа 1453,20,13 V парацетамол перфалгани 100 мл1452,140,13 V МакроголФортранс1422,080,13 V левофлоксацин 1419,840,13 V калия хлорид калия хлорид, 3% 80 мл1353,420,12 V преднизолон преднизалон 25 мг1319,760,12 V эноксапарин натрия клексан 0,8 ед1302,240,12 V Бактисубтил бактисубтил 1270,20,11 V Железо феррум лек1209,520,11 V Протамин протамина сульфат1172,270,11 V Цефотаксим цефотаксим 1065,480,1 N Глюкоза глюкоза 5% 200 мл 1033,160,09 V Ивабродин кораксан986,920,09 V хлоргексидин 979,70,09 N спирт камфорный спирт камфорный 10% 930,60,08 V Линекс линекс 926,520,08 N Актовегин актовегин 5 мл 914,760,08 V Симвастатин симгал. 910,860,08 N Глюкоза глюкоза 20% 250 мл 910,80,08

24 V Aмикацин амикацин880,150,08 V Лактулоза дюфалак854,370,08 V калия и магния аспарагинат папангин 10 мл 796,050,07 V дексаметазон 7680,07 V Цефазолин цефазолин 7540,07 V Бисопролол коронал, 10 мг 715,440,06 V Кеторолак кетанов 1 мл679,560,06 V Урографин урографин663,120,06 V трамадол+парацетамол залдиар661,320,06 V лаппаконитина гидробромид аллопинин 654,720,06 V Амиодарон kордарон 200 мг таб.623,720,06 V магния сульфат 573,230,05 V Фуросемидлазикс571,690,05 V Эналаприлэнап 1,25 мг555,390,05 N Медомекси медомекси 555,30,05 V аминофиллинэуфиллин545,380,05 V натрия гидрокарбонат натрия гидрокарбонат 5% 200 мл 544,350,05 V диклофенак свечи 526,080,05 V гепарин натрий гепарин ,860,05 V Беродуал беродуал 505,940,05

25 V Энтерол энтерол497,120,04 N суксаметония хлорид листенон 4950,04 N Троксерутин троксевазин гель 2%. 440,440,04 V гидроксиэтилкрахмал волювен422,520,04 V хлоропирамин супрастин 417,440,04 V ипратропиум бромид атровент394,460,04 V престариум А 393,90,04 V де – нол де-нол 371,30,03 N Спазмалгон спазмалгон 323,40,03 V Винпоцетин кавинтон 2 мл 322,580,03 V Лизиноприл диротон, 10 мг317,210,03 V Бисопролол конкор 2,5 мг314,760,03 V Индапамид индопамин 1,5 мг310,930,03 N Нимесулид найз 307,50,03 N Эфедрин эфедрин302,50,03 V Лидокаин лидокаин 2% 300,560,03 V Железо сорбифер дурулес288,60,03 V Адреналин адреналин286,520,03 V феназепам 1 мг феназепам281,960,03 V кальция глюконат кальция глюконат 10% 10 мл2800,03 V Диазепам реланиум 2 мл2680,02 N хемотрипсин 10 мг хемотрипсин 265,20,02 V Тиопентал тиопентал 258,720,02 V Железо мильгамма 247,170,02 N Промедол промедол240,870,02 N cульфокамфорная кислота+Прокаин сульфакамфокаин 2400,02 V ацетилцистин флумуцил 3 мл 209,550,02 N масло вазелиновое 205,920,02 N Дальтепарин фрагмин 202,990,02 N Новокаин новокаин201,510,02 V Флюконозол флюконозол 50 мг195,160,02 V аскорбиновая кислота аскорбиновая кислота,193,20,02 V Пирацетамноотропил191,70,02 N Мезатон мезатон185,420,02 N Актовегин актовегин гель 182,380,02 V Эналаприл эналаприл 10 мг 182,310,02 V Маннитол маннитол 179,680,02 N фуразолидон 178,530,02 V Пиридоксим Витамин В6178,20,02 V Кеторолак кеторолак170,20,02 N Сиднофарм молсидомин1670,02 V Окситоцин окситоцин 166,350,02 N Дипроспан дипроспан 157,150,01 V Тиоридазин сонапакс152,960,01 V Диазепам релиум таб150,750,01 V Диазепам сибазон148,720,01 N Симетиколин эспумизан 147,060,01

26 V Тиамин Витамин В1141,440,01 V Варфарин варфарин140,40,01 V Этамзилат дицинон135,140,01 V Kетамин кетамин126,90,01 V изосорбид динитрат кардикет 40 мг.126,670,01 V ацетилцистеин флуимуцил 125,730,01 N бриллиантовая зелень 124,560,01 V спиронолактон верошпирон123,750,01 N метамизол натрия анальгин123,440,01 V перекись водорода 1190,01 V Дроперидол дроперидол117,240,01 V Атропин атропин 116,820,01 N Димедрол димедрол 113,520,01 V Пирацетам луцетам 105,50,01 V эпоэтин A эпокрин102,340,01 N Фестал фестал101,750,01 V изосрбида мононитрат моносан 20 мг95,920,01 N Прозерин прозерин94,840,01 V Верапамил изоптин 2 мл 94,680,01 V Диклофенак диклофенак 3 мл 910,01 V ацетилсалициловая кислотатромбо-асс 100 мг,89,780,01 V Диазепам седуксен82,650,01 V натрия тиосульфат натрия тиосульфат 30% 10 мл 76,590,01 N Mоэксиприл Моэкс 700,01 N Баралгин баралгетас 69,580,01 N Диосмин детралекс 68,670,01 N Аммиак аммиак 66,960,01 V Атенолол Тенокс 640,01 V натрия хлорид натрия хлорид 0,9% 400 мл 63,760,01 V Изоптин верапамил таб 58,080,01 V Диазепам сибазон 57,20,01 V Диклофенак диклофенак мазь 54,340,01

27 «А» (80% затрат на медикаментозное лечение) – 22 лекарственных средства: Лекарственное средствоЗатраты (руб)Затраты (%) Антисептики и дезинфицирующие средства (этиловый спирт) ,516,5% Антимикробные средства (имипенем, эртапенем, меропенем) , , ,06 14,89% Антикоагулянты (надропарин, эноксапарин) , ,02 13,70% Другие антимикробные препараты (цефоперазон, пефлоксацин, ванкомицин) , ,1 9,02% Средства для внутривенной анестезии (пропофол) ,04 6,5% Питательные смеси для парентерального питания (нутризон) ,16 4,67% Средства для лечения органов ЖКТ (омепразол) ,76 1,96% Минеральные добавки (калия и магния аспарагинат) ,48 1,74% Растворы для внутривенного введения (альбумин) ,63% Антиаритмические препараты (амиодарон) 8 866,03 0,8% (N) Перфлоксацин, Севофлуран, Надропарин , , ,89 12,37%

28 «В» (15% затрат на медикаментозное лечение) – 45 лекарственных средств: Лекарственное средствоЗатраты (руб)Затраты (%) Кровезаменители и перфузионные растворы (натрия хлорид, декстраны, глюкоза, калия хлорид, Хартман, трисоль, Рингер ) ,33,61% Антимикробные средства (цефтазидим, цефтриаксон, ципрофлоксацин, амоксициллин+клавулановая кислота) ,371,82% Средства для наркоза (бупивакаин, ардуан, октрид, дормикум) ,621,63% Смеси для парентерального питания (амнинокислоты, аминостерил) 9096,750,82% Вазодилятаторы (нитроглицерин)7669,20,69% Антикоагулянты (НФГ)6226,080,56% Препараты, применяемые при бронхиальной обструкции (будесонид, сальбутамол) 5622,520,51 (N) – глюкоза, ардуан, дормикум, клемастин19 508,052,11%

29 «С» (5% затрат на медикаментозное лечение) – 123 лекарственных средств: Лекарственное средствоЗатраты (руб)Затраты (%) Антимикробные и противогрибковые средства (левофлоксацин, цефотаксим, амикацин, цефазолин, фуразолидон, флюконазол, метронидазол) 7631,300,61% Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, нимесулид, ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, парацетамол 4667,510,42% Гемостатические средства (транексамовая кислота)1511,410,14% Слабительные средства (маркогол)1422,080,14% Антигипертензивные средства (бисопролол, эналаприл, лизиноприл, амлодипин, ивабродин, верапамил, моэксипин, атенолол) 2059,310,25% Венотоники, антисептики, протеолитические, активизирующие обмен веществ, нестероидные противовоспалительные, спазмолитики, противоаллегические) 7263,20,69%

30 Клинико-экономический анализ эффективности применения препарата ривароксабан (Ксарелто) в сравнении с дабигатраном (Прадакса) и эноксапарином (Клексан) для профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) при эндопротезировании крупных суставов *Воробьев П.А. и соавт. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика, 2011, Том 4, 2, С

31 1.Разработать модель профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов при проведении обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях; 2.Рассчитать затраты на тромбопрофилактику ривароксабаном, дабигатраном и эноксапарином после обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях; 3.Провести фармакоэкономический анализ применения ривароксабана в сравнении с дабигатраном и эноксапарином для тромбопрофилактики с использованием метода «затраты-эффективность».

32 Вид операции Дата расчета ривароксабан (Ксарелто) дабигатран (Прадакса) эноксапарин (Клексан) Эндопротезиров ание тазобедренного сустава руб руб руб Эндопротезиров ание коленного сустава руб руб руб

33 ОсложненияДата расчета ривароксабан (Ксарелто) дабигатран (Прадакса) эноксапарин (Клексан) Эндопротезирование тазобедренного сустава ТГВ ТЭЛА Эндопротезирование коленного сустава ТГВ ТЭЛА

34 1. Затраты на ведение пациента (n =14) в стационаре при развитии ТЭ осложнений после проведения оперативного вмешательства – ,98 руб, в среднем на 1 пациента – ,71 руб. 2. Наибольшие затраты – затраты на лекарственные средства (этиловый спирт, антимикробные препараты, антикоагулянты) и прочие медицинские услуги (искусственная вентиляция легких, внутривенные вливания, выдача таблеток) – ,4 и ,5 руб соответственно. 3. Затраты на профилактику – от до руб.

35 Благодарю за внимание!