Климат и здоровье: история и современность Moisei Shraga, Professor, North(Arctic) Federal University named after M.V.Lomonosov. - презентация

1 Климат и здоровье: история и современность Moisei Shraga, Professor, North(Arctic) Federal University named after M.V.Lomonosov

2 Актуальность проблемы По оценкам ВОЗ в Европе ежегодно климатические изменения являются причиной от 1 до 10% смертей среди старших возрастных групп, а в мире - более 150 тысяч дополнительных смертей и 5,5 млн. лет нетрудоспособности в год. Это составляет 0,3% общего числа смертельных исходов и 0,4% общего количества лет нетрудоспособности соответственно[i].[i] К 2050 году ожидается дальнейшее увеличение числа смертельных исходов, связанных с потеплением климата еще примерно на 1-1,5%. Экономический ущерб от дополнительной смертности в результате климатических изменений в мире колеблется в большом интервале - от 6 до 88 млрд.долларов в год.

3 Древнейшая отрасль медицины Нет более древней отрасли медицины, за исключением, пожалуй, питания, чем изучение влияния климата на здоровье человека. С древних времен люди эмпирически накапливали сведения о влиянии погоды на здоровье человека. Уже в сочинениях Гиппократа (5-4 вв. до н.э.) содержится краткая оценка влияния сезонных, погодных и различных географических факторов на течение болезней и общее состояние людей. Рекомендации об использовании природно-климатических факторов для лечения некоторых болезней приведены в трудах А. Цельса (1 в.), К. Галена (2в.) и др.

4 Отечественная традиция В России научные исследования в области медицинской географии появились ещё в 18 в., и они связаны с именами О. Гуна, А. П. Владимирского и Я. А. Чистовича. A. Л. Чижевский провел анализ общей смертности в Российской империи с 1800 по 1900 гг. и по Санкт- Петербургу с 1764 по 1900 гг. Это позволило выявить столетнюю цикличность смертности, названную им «вековым ходом».Он связал проходящие на Земле циклические процессы с солнечной активностью. С 20-х гг. XX в. в СССР резко возрос интерес к медицинской климатологии, что было обусловлено созданием широкой санаторно-курортной базы и интенсивной миграцией населения. Развитие науки привело к выделению в ней основных самостоятельных научных направлений климатофизиологии, климатопатологии, климатотерапии и медицинской метеорологии.

5 Усиление систематических научных исследований по Северу В 50-ые гг. XX в. ряд исследователей Севера выступили с предложениями об усилении и организации систематических научных исследований по Северу. Привлечение больших людских ресурсов потребовало усиления научных исследований по акклиматизации и адаптации человека в суровых природно- климатических условиях Севера. В Женеве в 1962 г. состоялась первая международная научная конференция ВОЗ по проблемам медицины и здравоохранения в Арктике и Антарктиде. Стали проводиться международные конгрессы по приполярной медицине под эгидой Международного союза по приполярной медицине.Международного союза по приполярной медицине

6 Научные концепции и школы Сформулированы концепции о: «северном гипоксическом синдроме» (Авцын, Марачев, 1975); «синдроме полярного напряжения» (Казначеев, 1980); «полярном метаболическом типе» (Панин, 1978), «циркумполярном гипоксическом синдроме» (Авцын и др., 1979); «северной пневмопатии» (Милованов,1981); «северной адаптационной легочной гипертензии» и «северной гипертрофии правого желудочка» (Авцын, Милованов, 1982). Особо отметим архангельскую школу ученых-физиологов, изучавших адаптацию человека в условиях Русского Севера (Грибанов А. В., Губкина 3. Д., Рогозин И. А.; Теддер Ю.Р., Ткачев А.В., и др. В 1978 году в Архангельске был образован филиал Института морфологии человека АМН СССР, который с 2000 года преобразован в Институт физиологии природных адаптаций Уральского отделения Российской академии наук (ИФПА УрО РАН).

7 Концепция потепления климата В последние два десятилетия ХХ века в мире возникло и широко распространилось некое предощущение опасности, связанной с глобальным потеплением из-за антропогенного усиления парникового эффекта в атмосфере. Политическим результатом этой обеспокоенности стала Рамочная конвенция ООН об изменении климата РКИК (1992 г.) и Киотский протокол, который Россия под сильным давлением извне подписала в 1994 году. В 2007 года А. Гору была присуждена Нобелевская премия мира за работу по защите окружающей среды и исследованиям по проблеме изменения климата. Кроме того, его фильм «Неудобная правда» о воздействии человека на климат получил два Оскара

8 Другая точка зрения Специалист в области ураганов Уильям Грей охарактеризовал теорию, за которую Гор получил премию, как смехотворную: «Мы пудрим мозги нашим детям. Прогноз о непрерывном потеплении климата не оправдывается, считает председатель Объединенного ученого совета наук о Земле СО РАН академик Николай Добрецов[1]. то, что нас ждет непрерывное потепление уже очевидно, что это легенда».[1] Мы же не будем ни педалировать, ни опровергать опасности, связанные с глобальным потеплением из-за якобы рукотворного усиления парникового эффекта, а обсудим методологию доказательства такой парадигмы в общественном здравоохранении в некоторых научных публикаций последних лет.

9 «Школа» профессора Б.А. Ревича Профессор Б.А. Ревич[i],[ii],[iii],[iv],[v],[vi] является, несомненно, наиболее горячим сторонником, и последовательным проводником идеи опасности для здоровья людей глобального потепления из-за антропогенного усиления парникового эффекта в атмосфере.[i][ii][iii][iv][v][vi] Ученый, который с 2004 г. работает в составе группы «Здоровье» Межправительственной группы экспертов по изменению климата[vii], также провел ряд, как он считает эпидемиологических исследований по оценке влияния «волн жары и холода» на смертность населения.[vii] Он убежден, что существует научно обоснованная причинно- следственная связь между изменениями температуры воздуха и состоянием здоровья и смертностью[viii].[viii]

10 В «температурных кривых смертности», выражающие зависимость ежедневной смертности от среднесуточной температуры воздуха, Ревич видит доказательство этому. У него зависимость между температурой и смертностью нелинейна по всему температурному диапазону, а, для смертности от всех естественных причин и сердечно- сосудистых заболеваний она имеет вид V или U образной кривой, с минимумом в определенной точке, окрестность которой он считает областью температурного комфорта. Б. А. Ревич в 2009 году[i] подвел определенный итог, высказав утверждение, что происходящие изменения климата оказывают существенное влияние на здоровье населения:[i] 1) потепления климата как фактора риска по ряду инфекционных заболева-ний, в т. ч. лихорадки Западного Нила в Астраханской и Волгоградской областях; 2) увеличение числа смертельных исходов в Твери и Москве, особенно среди пожилых людей, во время температурных тепловых и холодовых волн. Он обосновывал необходимость разработки Национального плана действий по защите здоровья населения от климатических изменений..

11 Осмысление содержания безальтернативного взгляда Бесспорно, что количество публикаций и их объем, подготовленных на эту тему Б.А. Ревичем и его соавторами должен производить на читателей сильное впечатление. Любопытно, что работы позиционируются как эпидемиологические. Они соответственно призваны убеждать научную общественность России. Но убеждать в чем? И здесь должна начинаться безпредвзятая работа по осмыслению содержания безальтернативного взгляда этих исследований[i].[i] Во-первых, начнем с уточнения используемых понятий.

12 Эпидемиология медицинская наука У Дж. М. Ласту, эпидемиология (epedemiology) представляется как «наука[1] о распространении относящихся к здоровью (человека) состояний или событий в определенных популяциях и их детерминант, а также применение этих исследований в контроле над проблемами здоровья[2].[1][2] Особо отметим это «раздел медицинской науки, изучающий эпидемии». И это однозначно свидетельствует, что статистика не есть эпидемиология. Это разные науки, они не тождественны. Очень важным в этой связи является понятие «когерентности эпидемиологической» критерий биологической правдоподобности причинной связи в эпидемиологии, т.е. степень соответствия биологических, клинических или социологических данных эпидемиологическим доказательствам[3].[3] Путем проверки гипотез о причинах возникновения болезней и способах их предупреждения устанавливаются причинно-следственные связи. Эпидемиология и инструмент, помогающий принимать управленческие решения в сфере общественного здравоохранения, основанные на научных данных, вскрытых причинно-следственных[4].[4]

13 Синтаксические конструкции в школе Б.А. Ревича Отдельно обсудим смысл некоторых синтаксических конструкций (слово- сочетаний), используемых в школе Б.А. Ревича, как-то: «температурные кривые смертности»; «область температурного комфорта» для смертности»; «временные ряды ежедневной смертности (ежедневные показатели смертности, температуры и загрязнения атмосферного воздуха); температурный стресс; «физиологические различия «патогенного действия высоких и низких температур». Происходящее в Москве потепление климата, оказывает влияние на уровень смертности населения от всех причин (кроме внешних) [1].[1] При этом под «областью температурного комфорта» для смертности», принимается температура (для г. Москвы от -20 до +20 °С.), при которой регистрируются минимальные показатели смертности. «Синтаксическая конструкция «температурная кривая смертности» не приводится в «Методических рекомендациях МР ». Нет этого понятия и в эпидемиологическом словаре Дж. Ласта (2009 г.).

14 Синтаксическая конструкция «область температурного комфорта для смертности» по нашему мнению не является умозаключением, которое отличается логикой. Температура физическая величина, характеризующая состояние термодинамического равновесия макроскопической системы (жилище, тело животного и пр.). В естественных условиях поверхности Земли температура атмосферного воздуха изменяется от -88 до +60 С[1].[1] Можно сказать, что человек, ощущающий температурный комфорт не задумывается о том, холодно ему или тепло. Комфортная с точки зрения температуры среда является идеальной средой для работы. Для человека область температурного комфорта окружающей среды зависит от категории тяжести выполняемых работ (легкая, средняя, тяжелая), от периода года и некоторых других параметров микроклимата, одежды, рациона питания и т.д.

15 Так, при выполнении легкой работы зона комфорта: летом это С, зимой С; при тяжёлой С, зимой С. Отклонение температуры окружающей среда от комфортных значений на ± (2 - 5) С допустимо! Опасная зона температуры окружающей среда: от 26 – 40 С и 40 С и

16 О температурном стрессе Говоря о температурном стрессе, то нужно уточнить характер стресса острый или хронический. Острый стресс, если он не сверхсильный, как правило, не переходит в дистресс. Если же речь идет о хроническом стрессе, то такой сценарий меньше всего адекватен ситуациям, обсуждаемых в работах. Понятие «смертность» в медицинской статистике частота случаев смерти среди определённой совокупности населения, определяемая, как правило, числом умерших за определённый период (обычно за год) на 100 тыс. населения. То есть это математическая абстракция. Понятие «комфорт (англ. comfort)» обозначает бытовые удобства; благоустроенность и уют жилищ, общественных учреждений, средств сообщения и т. п.

17 Изменение климата или изменчивости климата? Словосочетание «температурная кривая смертности» предстает в исследованиях Б.Б. Ревича и его сподвижников как результат статистического исследования сравнения коэффициента корреляции Пирсона, критерия Фишера, t-тестах индивидуальных регрессионных коэффициентов и др. статистических критериев. Мы должны, обсуждая вопроса "изменение климата и здоровье", различать как последствия погоды, изменчивости климата и изменения климата. Климат (греч. κλιμα, κλιματος наклон) многолетний статистический режим погоды, характерный для данной местности в силу её географического положения и статистика за 30 лет используется для его определения.

18 Довольно большие временные интервалы необходимы для того, чтобы заметить разницу в климате между двумя периодами. Погода же это постоянно изменяющееся состояние атмосферы за период от нескольких минут до нескольких недель. Изменчивость климата – это колебания вокруг среднего климата, включая сезонные колебания и крупномасштабные региональные циклы в круговоротах в атмосфере и океане.

19 Во-вторых, мы будем настаивать, что понятие «количество смертей» не тождественно понятию «смертность». Первое понятие дает лишь общее представление об объеме явления, второй же указывает на вероятность явления. В статистическом плане они подчиняются разным распределениям: первые как дискретный ряд, во втором случае непрерывный ряд частот. Но более того обсуждая число дополнительных случаев в июле 2010 года по сравнению с июлем 2009 года на территориях РФ в пределах Т- аномалии выше +5ºС, Б.Б. Ревич и др. сопоставляют их прирост в процентах, что противоречит целям эпидемиологического исследования и статистически недопустимо, ибо отсутствие меры вероятности явления не позволяет оценить эту информацию.

20 Многомерные временные ряды не обсуждались В-третьих, что же изучали авторы в работе Ж. Л. Варакиной и др. («Экология человека», ), в которой, наиболее последовательно реализуется статистическая парадигма исследования медицинских последствий изменения (потепления) климата, многомерные временные ряды не обсуждались? Они подчеркивают новизну такого подхода: «относительный вклад эффекта жатвы рассчитывался на основе линейной модели с распределенными лагами» [1].[1] Однако дополнительно проводилась и параболическая аппроксимация температурной зависимости, если «параболическая аппроксимация лучше описывает зависимость, чем линейная».

21 Где же физиология? Линейная модель [linear model] модель, отображающая состояние или функционирование системы таким образом, что все взаимозависимости в ней принимаются линейными.модель состояниефункционирование системы В этом контексте смысл «патогенного действия высоких и низких температур», очевидно, должен пониматься как прямое действие температурного фактора на организм человека. Но в этом случае, мы к группе тепловых поражений должны бы отнести: тепловой и солнечный удар ( Т67.0), тепловой обморок (Т67.1), тепловая судорога ( Т67.2), тепловое истощение, обезвоживание (Т67.3), тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей в организме ( Т67.4), тепловое утомление преходящее ( Т67.6) и тепловой отек ( Т67.7)[1].[1] В их основе физиологические процессы, запускаемые в организме при повышении температуры воздуха до 33°С (что равно температуре кожи).

22 В этих условиях отдача тепла совершается только путем испарения, что в конечном итоге приводит к задержке тепла и запуску патогенеза. Говоря, же о «патогенном действии низких температур» мы должны были отнести к ним: острое поражение холодом (замерзание, отморожение; отморожение) и хроническое поражение холодом (холодовой нейроваскулит, ознобление). Т.е. речь должна идти о результатах истиной экстремальности, чрезвычайности, необычности, крайности. Б. Б. Прохоров утверждал, что при температуре воздуха около +35–40 ºС часто наступает тепловой удар, нарушается кровообращение, пищеварение, водно-солевой обмен в организме, а также обостряются сердечнососудистые заболевания (ССЗ)[1].[1]

23 Временной ряд Временной ряд упорядоченная во времени совокупность наблюдений случайной величины или процесса[1]. Упорядоченность элементов ряда является существенным свойством такой совокупности наблюдений, что отличает его от простого набора значений случайной величины и позволяет получить дополнительные, весьма ценные выводы.[1] Под временными рядами же можно понимать как значение какой-то одной переменной во времени, так и нескольких (например, мы ежедневно фиксируем число смертей, концентрации неких загрязнителей, а также температуру воздуха, давление и влажность, заболеваемость и пр.). Такие временные ряды называются многомерными!

24 Утверждение о глобальном потеплении? Без достаточного на то основание основания (при любых методических подходах) авторы утверждают о глобальном потеплении. Они прогнозируют, что «ущерб от тепловых волн соответственно постепенно увеличиваться от оценочной величины 110 смертей за десятилетие». Ученые сделали еще несколько выводов, в т.ч., о: «воздействие сезонных перепадов температур на смертность от всех внешних причин значительно сильнее, чем на смертность от всех естественных причин»; и «…если суммировать все дополнительные смерти за исследуемый период, то в среднем за год ущерб составил около 30 смертей». В связи с этим ученые считают очевидным, что «снижение климаточувствительной смертности в Архангельске должно стать одной из приоритетных задач местных органов самоуправления».

25 Возникают новые почему! Утверждается, что в рамках проекта «Воздействие изменений климата на здоровье населения и оценка возможности адаптации на севере Российской Федерации» проведен «анализ временных рядов для определения плавных зависимостей ежедневной смертности от температуры воздуха за период 1999–2008 годов в г. Архангельске». Но возникают новые почему! Где клинико-эпидемиологический анализ случаев заболеваний, которые привели к смертельным исходам? Роль лечебных учреждений в первую очередь первичной медико-санитарной помощи в таких исходах? Почему не изучена зависимость от качества диагностики причин смерти (квалификации врачей, состояний патологоанатомической службы). Наконец, где анализ случаев смертей, которые бы все равно имели место и без роли «волн жары и холода»?

26 Исключительно температура наружного воздуха? В-четвертых, почему в качестве независимой переменной (компонента окружающей среды) взята исключительно температура наружного воздуха. Разве все умершие работали или пенсионеры проводили основное свободное время на открытом воздухе? Как они были одеты по сезону и другие факторы, которые могли быть выяснены клинико-эпидемиологическим исследованием? К настоящему времени накоплены данные о влиянии повышенных значений факторов солнечной и геомагнитной активности на заболевания сердечно- сосудистой системы[1].[1] В.И. Хаснулин создал новое перспективное направление полярной медицины по изучению влияния космических и геофизических факторов высоких широт на здоровье человека и формирование патологических состояний.

27 Сильнее всего глобальное потепление проявляется в Арктике П.И. Сидоров др. представили документ: «Стратегия адаптации к воздействию изменения климата на здоровье населения для Архангельской области и Ненецкого автономного округа Российской Федерации», в котором не оставляют сомнений в необходимости самого серьезного отношения к выводам Международной группы экспертов по изменению климата на большей части земного шара». К сожалению, авторы используют неудачный термин адаптация (от лат. adaptatio - прилаживание, приспособление). Ибо это понятие имеет в науке несколько разные оттенки: 1) под адаптацией часто подразумевается сам процесс, в ходе которого организм приспосабливается к условиям окружающей среды, изменяя свое строение и функции (адаптация = процесс приспособления);

28 Проблема «климат и здоровье» сильно политизирована Таким образом, современный этап изучения междисциплинарной проблемы «климат и здоровье» сильно политизирован и ажиотирован. Эпидемиологический анализ подменен анализом недостаточных по длительности временных рядов и установлением статистических связей между температурой и числом смертей в г. Архангельске. Авторы не принимают во внимание необходимость следовать принципу биологического правдоподобия. Используемый понятийный аппарат характеризуется неопределенностью (влияния температуры воздуха, волн жары и холода, термальных стрессов на смертность) и подменой (количество смертей и смертность населения).

29 2) значение термина отражает степень соответствия между организмом и средой. 3) во всех случаях суть термина адаптация носит на себе печать биологизации. Все перечисленные проблемы находятся на стыке биологии человека и его социальных отношений[1]. Они могут быть объединены вокруг центрального понятия социальной адаптации индивидуума к группе или группы к другим группам и среде, как этнографической, так и социальной.[1] Терминологически оно не очень удачно, и следовало бы говорить о социальной адаптивности. Любой термин должен употребляться в строгом соответствии со своим значением в родном языке. В английском, откуда он перешел в русскую литературу, кроме термина "адаптация" (adaptation), существует термин "адаптивность" (adaptability) с тем самым значением, которое вкладывается выше в понятие социальной адаптации.

30 Далее авторы безосновательно утверждают, что «Сильнее всего глобальное потепление проявляется в Арктике, что сопровождается таянием и деградацией вечной мерзлоты». С другой стороны, насколько это актуально для населения Архангельской области, ибо как известно более 72% его проживает городах, в условиях агломераций и промышленных узлов?

31 Политизация и ажитация Современный этап изучения междисциплинарной проблемы «климат и здоровье» сильно политизирован и ажиотирован. Эпидемиологическая диагностика подменена анализом недостаточных по длительности временных рядов и установлением статистических связей между температурой и числом смертей в г. Архангельске. Авторы не принимают во внимание необходимость следовать принципу биологического правдоподобия. Используемый понятийный аппарат характеризуется неопределенностью (влияния температуры воздуха, волн жары и холода, термальных стрессов на смертность) и подменой (количество смертей и смертность населения).