Кафедра анестезиологии и реаниматологии Общая анестезиология Лекция 3 для слушателей по циклу Анестезиология и реаниматология Д.м.н., проф. Грицан А.И. - презентация

1 Кафедра анестезиологии и реаниматологии Общая анестезиология Лекция 3 для слушателей по циклу Анестезиология и реаниматология Д.м.н., проф. Грицан А.И. Красноярск, 2012г.

2 16 октября 1846 Уильям Мортон впервые провел эфирный наркоз в Массачусетской клинике Бостона (США) Это событие до сих пор считается одним из наиболее выдающихся в истории медицины

3 Классификация операций по срокам их проведения экстренная срочная отсроченная плановая

4 Плановая операция операция, дату которой можно отложить на несколько дней или месяцев, или отменить вовсе в случае ее опасности для жизни

5 Факторы, влияющие на периоперационный риск: 1.Характер предстоящей операции, показания к ней, срочность 2.Анамнестические данные, имеющие значения для анестезии 3.Клинические данные 4.Данные инструментального исследования и заключения специалистов 5.Функциональные способности сердца и легких 6.Гиповолемия 7.Метаболические расстройства и нарушения функции других органов 8.Длительное медикаментозное лечение

6 Основные принципы подготовки больного и сбор анамнеза: Сбор анестезиологического анамнеза Оценка состояния больного Клиническое обследование Проведение общепринятых исследований Назначение (при необходимости) дополнительных исследований и лечения Оценка анестезиологического риска

7 Основные принципы подготовки больного и сбор анамнеза: Выбор метода анестезии Разъяснительная работа с больным и получение согласия Уменьшение страха и возбуждения Назначение премедикации

8 Классификация периоперационного риска ASA Группа рискаПериоперационная летальность, (1 нед) I Органические заболевания отсутствуют, общее состояние не нарушено. Пациент практически здоров, за искл. его хирургического заболевания 0,1% II Легкие системные нарушения без ограничения активности (легкая анемия, компенсированный СД, умеренная АГ, начальная стадия эмфиземы легких, бронхит с легким течением, ожирение, пожилой возраст и возраст до 1 мес, III триместр беременности и пр.) 0,5% III Тяжелые системные нарушения с ограничением активности (умеренно выраженная анемия, тяжелый СД, тяжелая АГ, компенсированная СН, ИБС, состояние после ИМ, гнойный бронхит с тяжелым течением, почечная недостаточность, требующая гемодиализа, выраженное ожирение, кахексия…) 4,4% IV Опасное для жизни системное заболевание (тяжелая анемия, декомпенсированная СН, декомпенсированная ДН, тяжелая почечная недостаточность, тяжелые эндокринные нарушения, диффузный перитонит, шок любой этиологии, кома, политравма) 23,5% V Умирающий больной, которому осталось жить не более 24 часов независимо от того, будет он прооперирован или нет (разорвавшаяся аневризма аорты, массивная тромбоэмболия легочной артерии…) 50,8%

9 Алгоритм предоперационного обследования: ХИРУРГ: Отмена операции в связи с тяжелым сопутствующими заболеваниями, не поддающимися лечению Хирург: показание к операции Анестезиолог: Сбор анамнеза и клин. обследование Выявлены отклоне- ния Анализы ЭКГ, Rg гр. клетки Выявлены отклоне- ния Отклонений нет В зависи- мости от возраста и операции Откл. нет Доп. Методы ис - следования Консилиум Улучшение в результате лечения Разъяснительная беседа с больным. Получение согласия. ХИРУРГ: Назначение дня операции

10 Предоперационные исследования: Область головы и шеи, в том числе оценивают возможность интубации трахеи Дыхательные пути и легкие Сердечно-сосудистая система (в том числе ЭКГ) Центральная и периферическая нервная система Эндокринная система Почки и печень

11 Выбор метода анестезии: При выборе метода анестезии основываются на состоянии больного и факторах, связанных с хирургическим вмешательством (характер, локализация, длительность, срочность). По возможности учитывается желание больного.

12 Выбор метода анестезии: ПоказанияПротивопоказания Общее обезболивание Интубация трахеиОперации на органах грудной клетки, верхнего этажа бр. полости, положение больного на животе, полный желудок, длительныеоперации, симультантные операции Спонтанное дыхание без интубации Короткие операции (до 30 мин)Полный желудок, положение на животе, выраженное ожирение, лапаротомия, торакотомия Ларингеальная маскаОперации длительностью более 30 мин.См. выше Регионарная анестезияБольные, с которыми затруднен контакт, психически больные, расстройства сознания, дети (есть исключения), амбулаторныебольные(можно блокировать подмышечноесплетение) Блокада плечевого сплетения Операции на верхней конечности и ключицеКоагулопатии или антикоагулянтная терапия (особые условия) Спинальная, эпидуральная анестезия Операции на нижних конечностях, в области таза, нижнем этаже брюшной полости. Как компонент анестезии и п/оп обезболивания большинства операций (исключая операции на головеи шее) Коагулопатии иди антикоагулянтная терапия (особые условия), гиповолемия, шок, декомпенсированная серд. недостаточность.

13 Премедикация: «Предварительная (предоперационная) медикация». Специальная медикаментозная подготовка больного к проведению анестезии и хирургического вмешательства. Сегодня представления о премедикации более широкое, включает в себя кроме устранения страха и тревоги коррекцию гомеостаза, антистрессовое действие, и другие эффекты:

14 Премедикация: ЦельПрепараты АнксиолизБензодиазепины, клофелин СедацияБензодиазепины, барбитураты, нейролептики, клофелин АмнезияБензодиазепины Противосудорожный эффект Бензодиазепины, барбитураты Антипсихотический эффект Нейролептики Противорвотный эффектНейролептики, блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов, метоклопрамид, ондансетрон… Антигистаминный эффект Блокаторы Н 1 - и Н 2 - гистаминовых рецепторов, фенотиазины Антисаливационный эффект Парасимпатолитики Угнетение рефлексовПарасимпатолитики, клофелин АналгезияОпиоиды

15 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ОПРЕДЕЛЕНИЕ «Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции» Страчунский Л.С., Розенсон О.Л., 2002

16 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ АБП позволяет предупредить: развитие послеоперационных инфекций смерть от них АБП позволяет уменьшить: продолжительность стационарного лечения стоимость койко-дня в стационаре АБП позволяет достичь: накопления денежных средств, необходимых стационару на приобретение жизненно-важных дорогостоящих лекарств формирования имиджа стационара: «этот коллектив - с хорошим интеллектуальным потенциалом!»

17 17 ПАП в хирургии: основные принципы Dellinger E.P. Prophylactic Antibiotics in Surgery. КМАХ, 3, Т.3, 2001; с Mangram A.J., et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. КМАХ, 1, Т.5, 2003; с Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. В кн.: Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002, с.276 Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания Антибиотик следует вводить внутривенно, как правило, за минут до первого хирургического разреза (начало вводной анестезии) Обычно используется одна полная терапевтическая доза антибиотика

18 18 Влияние внедрение протоколов ПАП на частоту развития ИОХВ Shapiro. Infect Control 1982;3:38

19 19 ПАП в хирургических отделениях РОССИЯ: Частота развития послеоперационной раневой инфекции (ИОХВ) при абдоминальных операциях (Беденков А.В., 2003)

20 20 ПАП в хирургических отделениях Вопрос в пользу проведения периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) как одного из ведущих факторов предупреждения развития ИОХВ был решен в мире к концу 1970-х годов. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей. КМАХ, том 6, 2, 2004

21 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИОХВ КЛАСС (ТИП) ОПЕРАЦИИ ПО СТЕПЕНИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ КОНТАМИНАЦИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ НАЛИЧИЕ И КОЛИЧЕСТВО СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

22 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ЧИСТЫЕ ЧИСТО-КОНТАМИНИРОВАННЫЕ КОНТАМИНИРОВАННЫЕ ГРЯЗНЫЕ

23 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ТИП ОПЕРАЦИИХАРАКТЕРИСТИКА ЧИСТЫЕ Нет признаков воспаления Не затрагивают респираторный, пищеварительный или мочеполовой тракты Нет нарушений правил асептики

24 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ТИП ОПЕРАЦИИХАРАКТЕРИСТИКА ЧИСТО- КОНТАМИНИРОВАННЫЕ Респираторный, пищеварительный или мочеполовой тракты: вовлечены отсутствие их существенных повреждений

25 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ТИП ОПЕРАЦИИХАРАКТЕРИСТИКА КОНТАМИНИРОВАННЫЕ Острое (без гноя!) воспаление или Видимая контаминация раны ПРИМЕРЫ: Значительное повреждение внутренних органов во время операции Сложные/открытые переломы (до операции прошло < 4 часов)

26 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ТИП ОПЕРАЦИИХАРАКТЕРИСТИКА ГРЯЗНЫЕ Гной из перфорированных органов или Перфорированные органы (до операции прошло > 4 часов) Cложные/открытые переломы (до операции прошло > 4 часов)

27 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ИМПЛАНТАТОВ УГНЕТАЮЩЕЕ ВЛИЯНИЕ НА МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА МЕНЬШЕЕ КОЛИЧЕСТВО БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПАТОГЕНОВ НЕОБХОДИМО ДЛЯ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА РИСК ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВЫШАЕТСЯ

28 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ РИСК ИОХВ НАПРЯМУЮ СВЯЗАН С ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ОПЕРАЦИИ ОБЪЕДИНЕНИЕ РИСКОВ: РИСК ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ + РИСК КЛАССА ОПЕРАЦИИ

29 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФИЗИЧЕСКОГО СТАТУСА (по ASA - American Society of Anesthesiologists) ШКАЛА ASA ФИЗИЧЕСКИЙ СТАТУС

30 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ШКАЛА ASA ФИЗИЧЕСКИЙ СТАТУС 1Абсолютно здоровый пациент 2Легкое течение системных заболеваний 3Тяжелое течение системных заболеваний с ограничением активности. Трудоспособность сохранена 4 Нетрудоспособность вследствие системного заболевания. Постоянная терапия для обеспечения жизни 5Умирающий пациент. Шансов остаться в живых (с операцией или без нее) в течение суток нет

31 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ РИСК РАЗВИТИЯ ИОХВ ПОВЫШЕН: ПОКАЗАТЕЛЬ ШКАЛЫ ASA > 2 ОБЪЕДИНЕНИЕ РИСКОВ: РИСК по шкале ASA + РИСК ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ + РИСК КЛАССА ОПЕРАЦИИ

32 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ИОХВ RISK INDEX Индекс риска 0 = отсутствие факторов риска Индекс риска 1 = наличие одного из факторов риска Индекс риска 2 = присутствие двух факторов риска

33 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ИОХВ ТИП ОПЕРАЦИИ ИНДЕКС РИСКА 012 ЧИСТЫЕ 1,0%2,3%5,4% ЧИСТО- КОНТАМИНИРОВАННЫЕ 2,1%4,0%9,5% КОНТАМИНИРОВАННЫЕ 3,4%6,8%13,2%

34 34 Критерии выбора оптимального антибиотика для ПАП

35 35 ПАП: время, путь и кратность введения АМП

36 36 Оптимальная длительность ПАП В большинстве исследований показано, что 1 доза антибиотика также эффективна как и несколько Ни одно исследование не показало полезность продления ПАП свыше 72 часов ПАП не предотвращает развитие таких осложнений как вентилятор-ассоциированная пневмония; катетер- ассоциированные инфекции кровотока; инфекции, связанные с мочевым катетером

37 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ: ОПРЕДЕЛИМСЯ С ТЕРМИНАМИ !

38 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ЗНАЧИМОСТЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Ia Доказательства, полученные в результате мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований Ib Доказательства, полученные на основании одного, - как минимум, - рандомизированнщго контролируемого исследования IIa Доказательства, полученные на основании одного, - как минимум, - контролируемого исследования с адекватным дизайном, но без рандомизации IIb Доказательства, полученные на основании одного, - как минимум, - полуэкспериментального исследования другого типа, но с адекватным дизайном III Доказательства, полученные на основании не экспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном: а) сравнительные исследования; b) корреляционные исследования; с) исследования «случай – контроль» IV Доказательства, основанные на отчетах экспертных комитетов и/или опыте авторитетных специалистов

39 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ РАНГ РЕКОМЕНДАЦИЙ US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) А Требует, - как минимум, - наличия одного рандомизированного контролируемого исследования, относящегося к рекомендации, - при анализе литературного массива предельно хорошего качества и насыщенности ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ УРОВНИ – Ia, Ib В Требует наличия хорошо организованных клинических исследований, хотя и проведенных без рандомизации, - по теме рекомендации ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ УРОВНИ – IIa, IIb, III С Требует доказательств из отчетов/мнений экспертных комитетов и/или клинического опыта авторитетных специалистов. Свидетельствует об отсутствии относящихся к теме клинических исследований хорошего качества ДОКАЗАТЕЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ – IV

40

41 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ АБ-профилактика (АБП): отношение шансов (ОШ) Определяется как отношение шансов развития п/о инфекции при проведении АБП к шансам развития п/о инфекции при отсутствии проведения АБП: Шансы развития п/о инфекции при АБП Шансы развития п/о инфекции без АБП ОШ > 1 – АБП не снижает частоту п/о инфекций ОШ < 1 – АБП снижает частоту п/о инфекций

42 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ АБ-профилактика (АБП): количество пациентов для профилактики (КПП) КПП – количество пациентов, которым необходимо провести АБП с целью предотвращения одного случая раневой инфекции Cook R.J., Sackett D.L. / BMJ 1995; 310:452-4

43 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИЯРЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактики ОШКППИСХОД Доказательный уровень КАРДИОТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Водитель кардиоритма АДА0,2637Любая инфекция Ia Операции на открытом сердце, в т.ч.: В Операции на коронарных артериях ДА0,2014 Инфекции раны IIb Искусственный клапан Резекция легкого АДА0,265ИОХВIb

44 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактикиОШКППИСХОД Доказательный уровень ОПЕРАЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Голова и шея (чистые / чисто- контаминиро- ванные) АДА0,193Инфекции раны Ia Ухо (чистые)АНЕТРКИ-данных об эффективности нет IV Голова и шея (чистые) СНЕТРКИ-данных об эффективности нет IV Нос и синусыСНЕТРКИ-данных об эффективности нет Ib Тонзиллэк- томия СНЕТРКИ-данных об эффективности нет IV

45 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИЯРЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактики ОШКППИСХОД Доказательный уровень ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ КОЛО- РЕКТАЛЬНАЯ АВ высшей степени - ДА 0,375ИнфекцииIa 0,3817ЛетальныйIa АППЕНД- ЭКТОМИЯ АДА*0,6313Инфекции раны Ib Желчевыво- дящие пути (открытые операции) АДА*0,3010Инфекции раны Ia

46 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактикиОШКППИСХОД Доказательный уровень ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ Грудная железа СДА*Одно РКИ: эффективность (статистической значимости нет) IV Чисто- контаминиро- ванные (ЧК) СДА* Вывод основан на доказательствах эффективности при других ЧК-процедурах IV Эндоскопи- ческая гастростомия АДА*0,132 Перисто- мальные и др. инфекции Ib Гастродуоде- нальные АДА*0,044 Инфекции раны Ib

47 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактикиОШКППИСХОД Доказательный уровень ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ ПищеводСДА*Вывод основан на доказательствах эффективности при других ЧК-процедурах IV Тонкая кишкаСДА*Вывод основан на доказательствах эффективности при других ЧК-процедурах IV Грыжи: лапароскопичес- ки / не лапароскопичес- ки (осложн.) СДА*Вывод основан на доказательствах эффективности при других процедурах с использованием синтетических устройств IV

48 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактикиОШКППИСХОД Доказательный уровень ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ Грыжи: лапароскопичес- ки / не лапароскопичес- ки (не осложн.) АНЕТ Объединенные результаты двух РКИ: статистически значимого эффекта нет Ib Холецистэкто- мия (лапароскопи- ческая) СНЕТ РКИ-доказательств эффективности нет IIb

49 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактикиОШКППИСХОД Доказательный уровень НЕЙРОХИРУРГИЯ Краниотомия АДА0,1814Инфекции раны Ia СSF - шунтАДА0,5216Инфекции раны и шунта IаIа

50 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактики ОШКППИСХОД Доказательный уровень АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ А ДА*0,3517Инфекции раны Ia ГИСТЕРЭКТО- МИЯ абдоминальная АДА*0,378Инфекции раны IаIа ГИСТЕРЭКТО- МИЯ вагинальная АДА*0,114Инфекцион- ные осложнения / тазовые инфекции Ib ИСКУССТВЕН- НЫЙ АБОРТ АДА*0,5825Инфекции верхних отделов генитального тракта Ia

51 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактики ОШКППИСХОД Доказательный уровень ОРТОПЕДИЯ ИСКУССТВЕН- НЫЙ ТАЗОБЕДРЕН- НЫЙ СУСТАВ (+) А В высшей степени - ДА! 0,2742Инфекции сустава Ib ИСКУССТВЕН- НЫЙ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ (+) ВВ высшей степени - ДА! Данные исследований подтверждают эффективность IIа ФИКСАЦИЯ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ АДА0,4258«Глубокие» инфекции тканей Ia ФИКСАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА АДА0,4258«Глубокие» инфекции тканей Ib

52 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактики ОШКППИСХОД Доказательный уровень ОРТОПЕДИЯ СПИНАЛЬНЫЕ А ДА0,3020Инфекции раны (++) Ib ИСПОЛЬЗОВА- НИЕ СИНТЕТИ- ЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ (+) С ДА* Вывод основан на доказательствах эффективности при других процедурах с использованием синтетических устройств IV ХИРУРГИЯ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВА- НИЯ СИНТЕТИ- ЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ АНЕТРКИ-доказательств эффективности нет IV

53 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактикиОШКППИСХОД Доказательный уровень УРОЛОГИЯ БИОПСИЯ ПРОСТАТЫ (ТРАНСРЕК- ТАЛЬНО) АДА0,174БактериурияIb ЛИТОТРИПСИЯ КОРОТКОВОЛ- НОВАЯ АДА*0,4527ИМВПIa ТУРПАДА*0,427ИМВПIb ТУР опухолей мочевого пузыря СНЕТУбедительных РКИ не проводилось; доказательной базы нет IV

54 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ОПЕРАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ АБ-профилактикиОШКППИСХОД Доказательный уровень СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ Ампутация нижней конечности АДА0,325Инфекция раны Ib Операции на сосудах (абдоминальных и нижних конечностей) АДА0,0611Инфекция раны Ib

55 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ, ОСНОВАННЫЕ НА ХОРОШЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ! Рекомендации хорошей клинической практики основаны на клиническом опыте коллектива авторов Руководства Scottish Intercollegiate Guidelines Network Antibiotic Prophylaxis in Surgery A National Clinical Guideline This guideline was issued in July 2000 and reviewed in 2002

56 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИНЦИПЫ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ! Окончательное решение по вопросу бенефиты/риски АБП для конкретного пациента будет зависеть от: риска развития ИОХВ у пациента потенциальной тяжести последствий ИОХВ эффективности АБП для этой операции последствий АБП для пациента (например: > риск развития колита) ! Локальные авторы разработки АБ-политики способны давать рекомендации относительно режимов назначения АБ, опираясь на доказательную базу, микробиологические данные и ценовые характеристики АБ

57 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИНЦИПЫ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ ! Политика базируется на локальной эпидемиологической информации о резистентности АБ Следование политике АБП не должно автоматически запускать изменение политики АБ-терапии С Неадекватная пролонгация АБ-профилактики может быть предупреждена введением специальной регистрационной формы (листа назначений)

58 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: РЕКОМЕНДАЦИИ АНТИБИОТИКИ ДЛЯ В/В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВВЕДЕНИЯ С АБ должен покрывать спектр патогенов, чаще всего загрязняющих рану В Аллергия к пенициллину в анамнезе (АШ, крапивница, сыпь): бета-лактамы не назначаются! ! Должнен быть определен альтернативный выбор для пациентов с аллергией на пенициллины и цефалоспорины А В большинстве случаев АБП начинается перед операцией, идеально – за 30 минут до введения в наркоз А АБП должна быть назначена непосредственно перед вмешательством или в течение операции (кесарево сечение)

59 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: РЕКОМЕНДАЦИИ АНТИБИОТИКИ ДЛЯ В/В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВВЕДЕНИЯ ! АБ для профилактики назначается внутривенно ! АБ, вводимый однократно перед операцией, в большинстве случаев должен быть тем, который, вероятно, может примениться и для терапии В Дополнительная доза АБ для профилактики у взрослых не показана, за исключением случаев, когда потеря крови при операции достигает 1500 мл или показатель разведения крови приближается к 15 мл/кг ! Сменные емкости для инфузий не должны заполняться АБ, используемым для профилактики (риск контаминации и ошибок дозирования)

60 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ КАРДИОТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ АБ-профилактика рекомендуется: А Установка водителя кардиоритма В Операции на открытом сердце, в т.ч. – коронарная хирургия и операции с использованием искусственных клапанов А Резекция легкого

61 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ АБ-профилактика рекомендуется: А Хирургия головы и шеи (чисто-контаминированные/контаминированные операции) АБ-профилактика не рекомендуется: А Операции на ухе (чистые) С Хирургия головы и шеи (чистые операции) С Хирургия носа и синусов С Тонзиллэктомия

62 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ АБ-профилактика настоятельно рекомендуется: А Колоректальная хирургия АБП рекомендуется, но локальная АБ-политика может предусматривать исключения из правила: А Аппендэктомия А Билиарная хирургия (открытые операции) С Хирургия молочной железы С Чисто-контаминированные манипуляции

63 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ АБП рекомендуется, но локальная АБ-политика может предусматривать исключения из правила: А Эндоскопическая гастростомия А Гастродуоденальная хирургия С Хирургия пищевода С Хирургия тонкой кишки С Операции по поводу осложненных грыж (лапароскопические или нет)

64 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ АБП не рекомендуется: А Операции по поводу неосложненных грыж (лапароскопические или нет) С Лапароскопическая холецистэктомия

65 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ АБП рекомендуется: А Краниотомия А CSF - шунт

66 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ АБП рекомендуется, но локальная АБ-политика может предусматривать исключения из правила: А Кесарево сечение А Гистерэктомия (абдоминальная или вагинальная) А Искусственный аборт

67 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ ОРТОПЕДИЯ АБ-профилактика настоятельно рекомендуется: А Искусственный тазобедренный сустав (+) В Искусственный коленный сустав (+) АБ-профилактика рекомендуется: А Фиксация закрытых переломов А Фиксация переломов бедра А Спинальная хирургия

68 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ ОРТОПЕДИЯ АБП рекомендуется, но локальная АБ-политика может предусматривать исключения из правила: С Использование искусственных материалов (+) АБП не рекомендуется: С Ортопедические операции без использования искусственных материалов

69 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ УРОЛОГИЯ АБП рекомендуется: А Трансректальная биопсия простаты АБП рекомендуется, но локальная АБ-политика может предусматривать исключения из правила: А Коротковолновая литотрипсия А Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) АБП не рекомендуется: С Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря

70 АБ-ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ АБП рекомендуется: А Ампутация нижней конечности А Хирургия сосудов (абдоминальных или нижних конечностей)

71 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ВЫГОДЫ И РИСКИ ВЫГОДЫ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ Формирование кишечных анастомозов: снижение п/о летальности Доказательный уровень: III Искусственный тазобедренный сустав: уменьшение заболеваемости в долгосрочном аспекте Доказательный уровень: III Большинство операций с использованием АБ-профилактики: уменьшение заболеваемости в краткосрочном аспекте Доказательный уровень: III Хирургические инфекции увеличивают продолжительность госпитализации Доказательный уровень: III

72 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ВЫГОДЫ И РИСКИ ВЫГОДЫ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ В случае развития хирургических инфекций продолжительность госпитализации увеличивается: холецистэктомия, гистерэктомия – на 3 дня ортопедические операции – на дней Доказательный уровень: III АБП потенциально способна снизить продолжительность госпитализации Доказательный уровень: III Имеется ограниченное число исследований, подтверждающих прямую связь между АБП и скорым возвращением к активной жизни после выписки из стационара Доказательный уровень: III

73 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ВЫГОДЫ И РИСКИ РИСКИ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ АБ-резистентность: растет во всех стационарах распространенность зависит от доли популяции, получающей АБ растет в связи с тотальным влиянием АБ, не связанным с медициной Доказательный уровень: IIа Рост количества случаев псевдомембранозного колита (ПМК - C.difficile), зависящий от широкого использования АБ, в особенности – ЦС-III Доказательный уровень: IIа Эпидемиология: в случаях развития ПМК единственная наиболее частая индикация для использования АБ – АБ-профилактика в хирургии Доказательный уровень: IIа

74 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ВЫГОДЫ И РИСКИ РИСКИ АБ-ПРОФИЛАКТИКИ Исследование «случай-контроль»: C.difficile чаще выявляется у пациентов, получающих АБ > 24 часов (56% vs 17%) Доказательный уровень: IIа

75 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ЕВРОПЕЙСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (1996) Залог успеха АБ-профилактики – правильный выбор назначаемого препарата

76 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ЕВРОПЕЙСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (1996) Антибиотик для АБ-профилактики в идеале должен отвечать следующим требованиям: предупреждать послеоперационные (п/о) инфекции предупреждать смерть от п/о инфекционных осложнений уменьшать продолжительность стационарного лечения уменьшать стоимость стационарного лечения не оказывать неблагоприятного действия на больного не обладать угнетающим действием на нормофлору больного не влиять на внутрибольничную микрофлору

77 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ЕВРОПЕЙСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (1996) Достижение идеальной цели возможно, если антибиотик: активно действует против патогенов, наиболее часто загрязняющих рану обеспечивает адекватные дозы в течение времени, необходимого для создания эффективных концентраций в зоне разреза в период потенциальной контаминации является безопасным пригоден для эффективного использования в течение самого короткого времени (для снижения стоимости лечения и вероятности развития побочных эффектов)

78 АНТИБИОТИКИ «ЛЕК» для АБ-профилактики В ХИРУРГИИ: ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА), 2003 г. ВИД ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРЕПАРАТ ДОЗА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ Искусственный клапан, АКШ, операции на открытом сердце Ванкомицин* ЭДИЦИН 1 г в/в Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишкаВысокий риск** Ко-амоксиклав АМОКСИКЛАВ 1,2 г в/в Желчевыводящие путиВысокий риск*** Ко-амоксиклав АМОКСИКЛАВ 1,2 г в/в * При MRSA-проблемах в стационаре и/или аллергии к бета-лактамам ** Тяжелое ожирение; обструкция пищевода; сниженные кислотность желудочного сока или моторика ЖКТ *** Возраст >70 лет; острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь; механическая желтуха; камни общего желчного протока

79 АНТИБИОТИКИ «ЛЕК» для АБ-профилактики В ХИРУРГИИ: ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА), 2003 г. ВИД ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРЕПАРАТ ДОЗА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ Толстая кишкаКо-амоксиклав АМОКСИКЛАВ 1,2 г в/в Экстренные операцииКо-амоксиклав АМОКСИКЛАВ1,2 г в/в Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)Высокий риск*** Ко-амоксиклав АМОКСИКЛАВ 1,2 г в/в

80 АНТИБИОТИКИ «ЛЕК» для АБ-профилактики В ХИРУРГИИ: ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА), 2003 г. ВИД ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРЕПАРАТ ДОЗА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ ТРАКТ: Трансуретральная резекция простаты (ТУРП)Высокий риск* Ко-амоксиклав АМОКСИКЛАВ 1,2 г в/в Ударно-волновая литотрипсияВысокий риск* Ко-амоксиклав АМОКСИКЛАВ 1,2 г в/в * Положительное культуральное исследование мочи; наличие катетера перед операцией

81 АНТИБИОТИКИ «ЛЕК» для АБ-профилактики В ХИРУРГИИ: ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА), 2003 г. ВИД ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРЕПАРАТ ДОЗА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ Вагинальная или абдоминальная гистерэктомияКо-амоксиклав АМОКСИКЛАВ1,2 г в/в Кесарево сечениеВысокий риск* Ко-амоксиклав АМОКСИКЛАВ 1,2 г в/в * Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря

82 АНТИБИОТИКИ «ЛЕК» для АБ-профилактики В ХИРУРГИИ: ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА), 2003 г. ВИД ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРЕПАРАТ ДОЗА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ НЕЙРОХИРУРГИЯ КраниотомияВанкомицин* ЭДИЦИН1,0 г в/в * При MRSA-проблемах в стационаре и/или аллергии к бета-лактамам

83 АНТИБИОТИКИ «ЛЕК» для АБ-профилактики В ХИРУРГИИ: ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА), 2003 г. ВИД ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРЕПАРАТ ДОЗА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ ОРТОПЕДИЯ Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома Ванкомицин* ЭДИЦИН1,0 г в/в * При MRSA-проблемах в стационаре и/или аллергии к бета-лактамам

84 АНТИБИОТИКИ «ЛЕК» для АБ-профилактики В ХИРУРГИИ: ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА), 2003 г. ВИД ОПЕРАЦИИРЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРЕПАРАТ ДОЗА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ Грудная клетка (кроме сердца)Ванкомицин* ЭДИЦИН1,0 г в/в Вовлечение брюшной аорты, протезирование или паховый разрез Ванкомицин* ЭДИЦИН1,0 г в/в Ампутация нижней конечности по поводу ишемии Ванкомицин* ЭДИЦИН1,0 г в/в * При MRSA-проблемах в стационаре и/или аллергии к бета-лактамам

85 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ «ЕСЛИ ТЫ ЦЕНИШЬ СВОЮ ЖИЗНЬ, ПОМНИ, ЧТО И ДРУГИЕ НЕ МЕНЬШЕ ЦЕНЯТ СВОЮ» Еврипид, древнегреческий драматург

86 Список литературы: 1. «Анестезиология» под ред. Р.Шефнера 2009г. М.: ГЭОТАР 2. «Введение в анестезиологию-реаниматологию» Е.М. Левитэ 2007г. М.: ГЭОТАР 3. «Клиническая анестезиология» П.Бараш, Б.Куллен, Р.Стэлтинг 2010г. М. Медицинская литература 4. «Клиническая анестезиология» У.Харфорд, пер. под ред. В.А.Гологорского 2001г. М. ГЭОТАР-МЕД 5. «Руководство по стресспротекторной анестезии: в 2-х т.» И.П. Назаров 2009г. Красноярск, ЛИТЕРА-принт

87 Успехов в работе!